BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH

VŨ ĐỨC QUÝ

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT NỘI SOI
CẮT ĐỐT TĂNG SẢN LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT
Ở NGƢỜI BỆNH CÓ TĂNG HUYẾT ÁP
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH THÁI BÌNH

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

THÁI BÌNH - 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH

VŨ ĐỨC QUÝ

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT NỘI SOI
CẮT ĐỐT TĂNG SẢN LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT
Ở NGƢỜI BỆNH CÓ TĂNG HUYẾT ÁP
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH THÁI BÌNH
Chuyên ngành

giảng viên bộ môn Ngoại trường ĐH Y Dược Thái Bình đã đóng góp những ý
kiến quý báu giúp tôi có hướng đi đúng đắn cho nghiên cứu của mình.
Đặc biệt, tôi xin bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Vũ
Sơn và TS. Đỗ Trọng Quyết những người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giúp
đỡ, chỉ bảo tận tình không kể ngày đêm để tôi thực hiện và hoàn thành luận
văn này.
Tôi xin chân thành cám ơn các thầy trong hội đồng chấm luận văn đã đóng
góp những ý kiến quý báu và tâm huyết để tôi hoàn thiện hơn luận văn này.
Tôi xin gửi lời biết ơn chân thành tới ban lãnh đạo bệnh viện Đa khoa
Đông Hưng, cùng các bạn bè, đồng nghiệp đã luôn ở bên, động viên, hỗ


trợ và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong quá trình học tập và
nghiên cứu.
Cuối cùng tôi xin gửi lời cám ơn sâu sắc nhất tới gia đình, đặc biệt là
người vợ Hiền của tôi đã vất vả sớm hôm, chăm sóc các con nhỏ trong suốt
hai năm tôi học tập và nghiên cứu dưới mái trường ĐH Y Dược Thái Bình.
Tôi xin trân trọng cảm ơn!
Thái Bình, ngày 28 tháng 10 năm 2017
HỌC VIÊN

VŨ ĐỨC QUÝ


LỜI CAM ĐOAN

Tên Tôi là: VŨ ĐỨC QUÝ.
Học viên khóa đào tạo trình độ: Cao Học Ngoại.
Chuyên ngành: Ngoại khoa, của Trƣờng Đại học Y Dƣợc Thái Bình.
Xin cam đoan:

- IPSS

(International Prostate Symptom Score)
Thang điểm triệu chứng tuyến tiền liệt.

- PSA

(Prostate Specific Antigen)
Kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt.

- QoL

(Quality of life)
Điểm chất lƣợng cuộc sống

- TSLT/TTL

Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt

- TTL

Tuyến tiền liệt

- TURP

Transurethral Resection of the Prostate)
Phẫu thuật nội soi qua niệu đạo cắt tuyến tiền liệt.

- VK




2.3. Kỹ thuật tiến hành và các biến số cần thu thập..............................................26
2.3.1. Kỹ thuật cắt đốt nội soi TSLT/TTL qua niệu đạo .........................26
2.3.2. Các biến số cần thu thập ...................................................................31
2.4. Xử lý số liệu .....................................................................................................37
2.4.1. Thu nhận số liệu ................................................................................37
2.4.2. Phân tích số liệu ................................................................................37
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 38
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu ......................38
3.1.1. Đặc điểm về tuổi ...............................................................................38
3.1.2. Chỉ số BMI.........................................................................................39
3.1.3. Lý do vào viện ...................................................................................39
3.1.4. Tình trạng huyết áp ...........................................................................40
3.1.5. Thể tích tuyến tiền liệt ......................................................................42
3.1.6. Xét nghiệm sinh hóa máu .................................................................43
3.1.7. Xét nghiệm nƣớc tiểu .......................................................................44
3.2. Kết quả điều trị .................................................................................................45
3.2.1. Thời gian phẫu thuật .........................................................................45
3.2.2. Ảnh hƣởng của một số chỉ số sinh hóa máu đến thời gian phẫu thuật ...46
3.2.3. Tai biến và biến chứng của phẫu thuật ...........................................47
3.2.4. Truyền máu ........................................................................................48
3.2.5. Sự thay đổi của một số chỉ số huyết học trƣớc và sau mổ ...........49
3.2.6. Thời gian rửa bàng quang sau phẫu thuật ......................................53
3.2.7. Đánh giá kết quả sau rút thông tiểu ................................................54
Chƣơng 4: BÀN LUẬN .................................................................................. 55
4.1. Về đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu ..............................................55
4.1.1. Tuổi. ....................................................................................................55
4.1.2. Chỉ số BMI ........................................................................................55
4.1.3. Lý do vào viện. ..................................................................................56


Nhóm BMI và tuổi của đối tƣợng nghiên cứu ............................ 39

Bảng 3.2.

Lý do vào viện và nhóm tuổi ...................................................... 39

Bảng 3.3.

Tiền sử tăng huyết áp và tuổi ...................................................... 40

Bảng 3.4.

HA tâm thu trƣớc khi tiền mê và tiền sử tăng HA...................... 41

Bảng 3.5.

HA tâm trƣơng trƣớc khi tiền mê và tiền sử tăng HA ................ 41

Bảng 3.6.

Thể tích TTL và tình trạng HA trƣớc khi tiền mê. ..................... 42

Bảng 3.7.

Thể tích TTL và tiền sử tăng HA ............................................... 42

Bảng 3.8.

Đƣờng huyết khi vào viện và tiền sử tăng HA ........................... 43

Bảng 4.1.

Thời gian phẫu thuật theo các tác giả ......................................... 62


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố độ tuổi ........................................................................... 38
Biểu đồ 3.2. Tình trạng HA trƣớc khi tiền mê ................................................ 40
Biểu đồ 3.3. Biến chứng sau mổ ..................................................................... 47
Biểu đồ 3.4. Số trƣờng hợp phải truyền máu trong quá trình điều trị ............. 48
Biểu đồ 3.5. Giai đoạn phải truyền máu trong quá trình điều trị .................... 48


DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1: Giải phẫu tuyến tiền liệt ................................................................. 3
Hình 1.2: Sự phân chia các vùng của TTL theo McNeal JE .......................... 5
Hình 1.3: Động mạch cấp máu tuyến tiền liệt ............................................... 6
Hình 1.4: Hình ảnh giải phẫu bệnh lý của TSLT/TTL ................................. 10
Hình 1.5: Phƣơng pháp HarisHrynschak ...................................................... 12
Hình 1.6: Phẫu thuật Millin .......................................................................... 13
Hình 2.1: Dụng cụ cắt đốt nội soi ................................................................. 27
Hình 2.2: Cách mổ ........................................................................................ 27
Hình 2.3: Hình ảnh TTL viêm xung huyết ................................................... 28
Hình 2.4: Hình ảnh bàng quang chống đối .................................................. 28
Hình 2.5: Kỹ thuật cắt thùy giữa .................................................................. 29
Hình 2.6: Kỹ thuật cắt từ trên xuống ............................................................ 29
Hình 2.7: Cắt cạnh ụ núi .............................................................................. 29
Hình 2.8: Cầm máu trong cắt đốt nội soi ..................................................... 30
Hình 2.9: Mảnh cắt tuyến tiền liệt ................................................................ 30


gian phẫu thuật kéo dài, những biến chứng do kéo dài thời gian phẫu thuật,
biến chứng tim mạch, nhiễm trùng niệu... những tai biến, biến chứng này vẫn
có thể xảy ra ngay cả khi đã đƣợc kiểm soát huyết áp một cách chặt chẽ [7],
[4] [23], [3], [9].


2
Điều trị ngoại khoa, đặc biệt là phƣơng pháp can thiệp ít xâm lấn đang là
những lựa chọn trở nên phổ biến và một số phƣơng pháp đã thành thƣờng quy
nhƣ: phẫu thuật nội soi cắt đốt TTL, laser làm bốc hơi TTL, sử dụng sóng cao
tần… cho đến nay cắt nội soi qua niệu đạo đƣợc coi là phƣơng pháp hữu hiệu
trong điều trị phẫu thuật bệnh lý TSLT/TTL, kĩ thuật này đã đƣợc áp dụng ở
hầu hết các bệnh viện tuyến tỉnh nhƣ một phẫu thuật thƣờng quy và có nhiều
nghiên cứu đã đƣợc công bố [6], [26], [60], [29], [8].
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình đã áp dụng kĩ thuật phẫu thuật nội soi
qua đƣờng niệu đạo trong điều trị bệnh TSLT/TTL từ đầu những năm 2003
với hơn 7000 ca phẫu thuật.
Tuy nhiên, đối với ngƣời bệnh TSLT/TTL có kèm tăng HA thì phẫu
thuật cắt đốt nội soi qua niệu đạo liệu có đạt kết quả tƣơng tự nhƣ nhóm đối
tƣợng không có tăng HA hay không?
Xuất phát từ giả thuyết trên chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài:
“Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi cắt đốt tăng sản lành tính
tuyến tiền liệt ở người bệnh tăng huyết áp tại bệnh viện đa khoa tỉnh Thái
Bình”
Với 2 mục tiêu:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh lý tăng
sản lành tính tuyến tiền liệt ở người bệnh có kèm theo tăng huyết áp,
2. Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi cắt đốt tăng sản lành tính
tuyến tiền liệt qua niệu đạo ở người bệnh có kèm theo tăng huyết áp.


Niệu đạo TTL đƣợc chia thành 2 đoạn: Đoạn gần và đoạn xa tạo
thành một góc 135°. Mỗi đầu niệu đạo TTL đƣợc bao quanh bởi một cơ thắt.
Cơ thắt trơn tại cổ bàng quang và cơ thắt vân tại đỉnh niệu đạo - ụ núi. Ụ núi
là một phần tổ chức nhô lên trên bề mặt niệu đạo, là mốc quan trọng trong quá
trình phẫu thuật cắt TTL nội soi qua niệu đạo. Nếu cắt quá ụ núi sẽ phạm phải
cơ thắt vân niệu đạo, gây tiểu tiện không tự chủ [33], [10], [1].
1.1.2. Sự phân chia các vùng của tuyến tiền liệt.
Mc. Neal, chia TTL thành 5 vùng:
- Vùng đệm xơ-cơ phía trƣớc. Chất đệm xơ-cơ chiếm tới gần 1/3 tổng
khối lƣợng của TTL nhƣng lại không chứa các phần tử tuyến. Khi tăng sinh
nó góp phần quan trọng gây ra TSLT/TTL và những rối loạn tiểu tiện (đái
khó, đái đêm, tia tiểu yếu, tồn đọng nƣớc tiểu trong bàng quang...).
- Vùng ngoại vi là tổ chức mô tiết. Chính vùng này chứa gần nhƣ toàn
bộ (gần 75%) các mô của TTL và là nơi xuất phát của phần lớn ung thƣ TTL.
- Vùng trung tâm, về mô học cách sắp xếp ở đây giống nhƣ ở túi tinh.
Tỷ lệ mắc ung thƣ ở vùng này rất thấp, chỉ ngang với tỷ lệ ung thƣ túi tinh.
- Vùng mô trƣớc (quanh niệu đạo), đây là vùng nhỏ nhất, phức tạp
nhất với sự xếp kề nhau của các tế bào vừa là tuyến vừa không phải là tuyến.


5
- Vùng chuyển tiếp, gồm những ống tuyến. Thƣờng các ống tuyến của
vùng này chỉ chiếm
+ Tia tiểu nhỏ, yếu, thậm chí không thành tia mà nhỏ thành từng giọt
ngay dƣới mũi bàn chân.
+ Bệnh nhân cảm giác muốn đi tiểu nhƣng chƣa đi đƣợc ngay, đang đi
tiểu khôngthể ngừng đái ngay mà còn nhỏ giọt ở cuối bãi tiểu, cảm giác đi
không hết nƣớc tiểu.
- Bàng quang phải tăng co bóp mỗi khi rặn tiểu làm cho lớp cơ của bàng
quang phì đại ở giai đoạn còn bù, có chỗ dày lên thành các cột cơ. Thành
bàng quang dày lên còn các điểm yếu của lớp cơ cùng với niêm mạc sẽ bị
thoát vị tạo thành các túi thừa. Ở ngƣời cao tuổi khi mà các lớp cơ thành bụng
rất yếu thì túi thừa bàng quang có thể thoát vị qua ống bẹn xuống hạ nang tạo
thành bàng quang hai ngăn. Những hình ảnh trên gọi là hình ảnh bàng quang
chống đối mà ta có thể thấy đƣợc khi soi bàng quang. Nếu tình trạng tắc
nghẽn kéo dài lớp cơ bàng quang bị biến đổi thành các sợi tạo keo, các tận
cùng thần kinh giao cảm thƣa dần trong khi các tận cùng thần kinh giải phóng
adrenalin tăng, thành bàng quang giãn mỏng không còn khả năng co bóp gây
nên ứ đọng nƣớc tiểu trong lòng bàng quang [25], [17], [16], [26].
- Bình thƣờng các niệu quản đổ vào bàng quang theo đƣờng xuyên vát
tạo thành một đƣờng ở lớp dƣới niêm mạc (đoạn trong thành bàng quang)
có tác dụng nhƣ một hệ thống van ngăn không cho nƣớc tiểu trào ngƣợc từ
bàng quang lên niệu quản. Do cổ bàng quang bị tắc nghẽn, thành bàng
quang giãn mỏng nên hệ thống van khép ở lỗ niệu quản bị yếu hoặc mất tác
dụng. Áp lực gia tăng ở trong bàng quang lan truyền lên niệu quản, lên các


8
xoang đài, bể thận làm cho nó bị phì đại bù trừ và sau đó giãn ứ niệu [26],
[19], [57].
- TSLT/TTL làm tắc nghẽn lƣu thông nƣớc tiểu, lƣợng nƣớc tiểu tồn dƣ
trong bàng quang tăng dần đó là nguy cơ gây nhiễm khuẩn niệu, nhất là khi đã
có biến chứng bí đái cấp phải đặt sonde tiểu. Túi thừa bàng quang, nƣớc tiểu

phẫu thuật điểm IPSS có thể cải thiện khoảng 87% [6], [22], [27].
b) Điểm chất lƣợng cuộc sống
Điểm chất lƣợng cuộc sống (QoL - Quality of life), đƣợc coi là câu
hỏi thứ 8 của điểm IPSS [51]. Tổng điểm QoL là 6 điểm, đƣợc phân loại nhƣ
sau: < 2 điểm đƣợc coi là nhẹ; 3-4 điểm đƣợc coi là trung bình; 5-6 điểm
đƣợc coi là nặng (Phụ lục 1).
Việc đánh giá kết quả dựa trên chỉ số QoL dễ dàng hơn, nhƣng tính
đặc hiệu không cao do bị ảnh hƣởng bởi các yếu tố khác ngoài bệnh cảnh của
TSLT/TTL. Điểm IPSS phản ánh trung thực hơn so với điểm QoL về mức độ
bệnh. Cùng có số điểm IPSS nhƣ nhau, nhƣng điểm QoL có thể khác nhau
[34], [37],[38].
c. Bí tiểu tiện
Một biến chứng quan trọng thƣờng gặp trong quá trình phát triển của
TSLT/TTL là bí đái cấp tính (AUR - acute urinary retention). Roehrbom
Claus G (2001), nghiên cứu theo dõi dọc nhóm đối tƣợng có hội chứng đƣờng
tiểu dƣới do TSLT/TTL nằm trong nhóm theo dõi và chờ đợi. Nghiên cứu sử
dụng định lƣợng nƣớc tiểu trong bàng quang để xác định bí đái. Nếu điểm
triệu chứng ở mức độ nhẹ: Nam giới 50 tuổi sống đến 80 tuổi thì tỷ lệ bị bí
đái cấp là 20%; nếu 60 tuổi sống đến 80 tuổi thì tỷ lệ bí đái cấp là 23%; và 70
tuổi sống đến 80 tuổi tỷ lệ bí đái cấp sẽ là 30% [8], [14], [12].
1.3.2. Chẩn đoán dựa vào khối lượng tuyến tiền liệt
Có rất nhiều phƣơng pháp xác định khối lƣợng TTL nhƣ: chụp cắt lớp
vi tính, chụp cộng hƣởng từ, chụp niệu đạo ngƣợc dòng, chụp niệu đồ tĩnh
mạch…
Siêu âm là phƣơng pháp khám nghiệm khách quan hơn. Siêu âm xác
định khối lƣợng TTL, đồng thời có thể phát hiện đƣợc khối tăng hoặc giảm


10
âm trong tuyến, giúp cho việc phân biệt với các bệnh lý khác của TTL. Siêu

sau [48], [39], [40], [57], [26], [61]:
- Theo dõi và chờ đợi (Watchfull waiting): Điểm IPSS 7; Điểm QoL
< 3; Không có yếu tố nguy cơ.
- Cần phải can thiệp Y tế (Medical Treatment): Điểm IPSS > 7; Điểm
QoL > 3; Có yếu tố nguy cơ.
- Các yếu tố nguy cơ bao gồm: TTL> 31 cm3; PSA>1,6 ng/ml; Nƣớc
tiểu tồn dƣ >39 ml; Tốc độ dòng tiểu tối đa < 10,6 ml/s.
- Can thiệp y tế có thể lựa chọn: Điều trị bằng thuốc (pharmaco
therapy); Điều trị can thiệp phẫu thuật (surgical treatment).
1.4.1 Điều trị nội khoa
Các thuốc điều trị TSLT/TTL đƣợc áp dụng rộng rãi hiện nay thuộc 3
nhóm sau:
- Các thuốc ức chế men 5 a-reductase.
- Các thuốc ức chế thụ thể anpha adrenergic (a-bloquers).
- Các thuốc đƣợc chiết xuất từ thảo dƣợc.
Cho đến nay chƣa có loại thuốc nào thực sự có hiệu quả đối với
TSLT/TTL, thời gian điều trị kéo dài, liều lƣợng phải tăng dần do sự nhờn
thuốc. Theo Rosette J và cộng sự (2001), điều trị bằng thuốc đắt hơn nhiều so
với điều trị bằng phẫu thuật [26], [2]. Theo Haylton J và cộng sự (2003), có
hai lựa chọn cho việc điều trị TSLT/TTL, đó là bằng thuốc và phẫu thuật.
Nhũng trƣờng hợp trải qua phẫu thuật sẽ hết các triệu chứng. Có 10-40% lựa
chọn thay đổi chế độ dinh dƣỡng và thuốc kéo dài 5 năm, rất khó đánh giá chi


12
phí cho việc điều trị [61], [60], [24], [20]. Theo Oelke M và cộng sự (2009),
điều trị bằng thuốc khối lƣợng TTL giảm đƣợc 20-30% và giảm đƣợc các
triệu chứng lâm sàng [20]. Ngƣợc lại Theo Vũ Lê Chuyên (2013), các thuốc
có tác dụng làm giảm nhanh các triệu chứng đƣờng tiểu dƣới, nhƣng ít có tác
dụng làm giảm khối lƣợng TTL [6].