B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH THU H

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM RốI LOạN ĐÔNG MáU
Và GIá TRị TIÊN LƯợNG CủA RốI LOạN ĐÔNG MáU
ở BệNH NHÂN NHIễM KHUẩN NặNG Và SốC
NHIễM KHUẩN
TạI KHOA ĐIềU TRị TíCH CựC, BệNH VIệN NHI
TRUNG ƯƠNG
Chuyờn ngnh : Nhi khoa
Mó s

: 60720135

CNG LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
TS. T Anh Tun


HÀ NỘI – 2019
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
APTT

: Activated partial thromboplastin time
(thời gian thromboplastin từng phần được hoạt hóa)


: Lipopolysacharide

MOFS

: Multiple organ failure syndrome

PAF

: Platelet agaregation factor
(yếu tố ngưng tập tiểu cầu)

PT

: Prothrombin time

PT%

: Tỷ lệ Prothrombin

SIRS

: Systemic Inflammatory Response Syndrome

PLT

: Platelet
(Số lượng tiểu cầu)

PICU

(2011) có khoảng 5-30% trẻ nhiễm khuẩn huyết sẽ diễn tiến tới sốc nhiễm
khuẩn và hội chứng này chiếm tới 63% trẻ bị nhiễm khuẩn tại PICU [2]
[3].Năm 2013, một nghiên cứu cắt ngang (SPROUT) được tiến hành tại 128
địa điểm ở 26 quốc gia cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết nặng là 8.2% tại
PICU với tỷ lệ tử vong tại viện tới 25%, không có sự khác nhau giữa tuổi,
giữa nước phát triển và đang phát triển [4][5].Tại Việt Nam, nghiên cứu tại
bệnh viện Nhi TW năm 2004 tỷ lệ tử vong là 81.6%[2]. Năm 2000-2003 tại
bệnh viện Nhi đồng 2, tỷ lệ tử vong do sốc nhiễm khuẩn cũng rất cao, là
86.5% [2][6]. Năm 2010, theo Phạm Văn Thắng, Lê Nam Trà và Trần Minh
Điển, tỷ lệ tử vong chung của bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn tại khoa Hồi sức
tích cực, bệnh viên Nhi TW là 65.7% [7].
Vậy, liệu có yếu tố nguy cơ độc lập nào có thể giúp tiên lượng tử vong
đối với các bệnh nhân nhiễm trùng nặng và sốc nhiễm trùng hay không? Gần
đây, một số yếu tố đã được chỉ ra như: tuổi, thời gian điều trị tại PICU, thời
gian chậm trễ chuyển bệnh nhân tới PICU, thang điểm PRISM, số lượng tổ
chức tạng suy, sự tăng nồng độ thrombomodulin trong huyết thanh, nồng độ
lactat máu, nồng độ CRP, procalcitonin... [8][9].Ngoài ra,rối loạn đông máu
cũng là một yếu tố quan trọng mà trong nhiều năm gần đây được nhiều nghiên
cứu đề cập đến với vai trò là một yếu tố tiên lượng trong nhiễm khuẩn nặng
và sốc nhiễm trùng. Tỷ lệ gặp rối loạn đông máu trong nhiễm khuẩn nặng và
sốc nhiễm khuẩn biến đổi theo từng nghiên cứu, nhưng đều rất cao chiếm từ
đến 67,5% đến 100%[10][11][12]. Trên thế giới, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra


7

rằng rối loạn đông máu có liên quan đến tiên lượng ở bệnh nhân nhiễm khuẩn.
Amarpreet Kaur và cộng sự 2015 khi nghiên cứu mối liên quan giữa giảm tiểu
cầu và tử vong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn tại PICU cho thấy, tử vong tăng cao
hơn rõ rệt với bệnh nhân có giảm tiểu cầu so với không giảm tiểu cầu, tỷ lệ

tạp thì các rối loạn đông máu trên các bệnh nhân này có đặc điểm gì mới hay
không? Mặt khác, các nghiên cứu trước đây cũng chưa chỉ ra rõ ràng với giá
trị bao nhiêu (cut-off point) thì các xét nghiệm đông máu này thực sự có ý
nghĩa phản ánh tiên lượng của bệnh nhân, xét nghiệm nào trong số các xét
nghiệm đông máu cơ bản có vai trò dự báo tiên lượng tốt nhất? Vì vậy, chúng
tôi sẽ nghiên cứu đề tài “Đặc điểm rối loạn đông máu và giá trị tiên lượng
của rối loạn đông máu ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm
khuẩn tại khoa điều trị tích cực, bệnh viện Nhi trung ương” để giải quyết
các khoảng trống còn lại trong các nghiên cứu trước đây với hai mục tiêu:
1.
Khảo sát giá đặc điểm rối loạn đông máu ở bệnh nhân nhiễm khuẩn
2.

nặng và sốc nhiễm khuẩn.
Tìm hiểu giá trị tiên lượng tử vong của rối loạn đông máu với nhiễm
khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn.

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn.
1.1.1.Dịch tễ học.
Nhiễm trùng huyết là một nguyên nhân quan trọng đã được công nhận
gây tử vong đáng kể, với tỷ lệ tử vong cao nhất xảy ra ở trẻ sơ sinh. Dữ liệu


9

gần đây nhất báo cáo 5,9 ca tử vong trên 100.000 dân ở trẻ sơ sinh, với tỷ lệ
tử vong giảm xuống 0,6 / 100.000 ở nhóm tuổi 1 đến 4 tuổi và 0,2 / 100.000 ở
nhóm tuổi 5 đến 14 tuổi. Như với hầu hết các bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn,

trùng huyết nặng ở các đơn vị PICU là 8.2% (CI 95%, 7.6%- 8,9%). Tuy
nhiên, tỷ lệ nhiễm trùng huyết thực sự ở trẻ em có khả năng bị đánh giá thấp
đáng kể do không được báo cáo đầy đủ và cách mà các bệnh nhiễm trùng
được mã hóa lâm sàng trong bệnh viện. [20]
Dữ liệu toàn cầu về nhiễm trùng huyết ở trẻ em là không đầy đủ, nhưng
ước tính rằng nhiễm trùng chiếm phần lớn các trường hợp tử vong ở trẻ em
dưới 5 tuổi. [21] Tổ chức Y tế Thế giới tuyên bố, năm 2016, các nguyên nhân
gây tử vong hàng đầu ở trẻ em dưới 5 tuổi là: biến chứng sinh non, viêm phổi,
biến chứng liên quan đến sinh thiết, tiêu chảy và bất thường bẩm sinh.Ở trẻ
em sau sinh dưới 5 tuổi, nguyên nhân chính gây tử vong là viêm phổi, tiêu
chảy và sốt rét. [21]
1.1.2.Các khái niệm và tiêu chuẩn chẩn đoán.
Hội nghị quốc tế thống nhất về nhiễm khuẩn trẻ em năm 2002
(International Pediatrics Sepsis Consensus Conference - IPSCC-2002) tại San
Antonio, Texas, Hoa Kỳ gồm các nhà hồi sức Nhi khoa của Canada, Pháp, Hà
Lan, Anh và Hoa Kỳ, đã thống nhất đưa ra các định nghĩa về hội chứng đáp
ứng viêm hệ thống, nhiễm trùng, tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn nặng,
sốc nhiễm khuẩn, và tiêu chuẩn chẩn đoán suy chức năng đa cơ quan.
Các định nghĩa trong nhiễm khuẩn:
1.1.2.1.Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (Systemic inflammatory response
syndrome – SIRS):
Có mặt ít nhất 2/4 tiêu chuẩn, 1 trong 2 tiêu chuẩn bắt buộc là có bất




thường về thân nhiệt và bạch cầu máu ngoại vi:
Thân nhiệt trung tâm > 380C hoặc < 360C.
Nhịp tim nhanh, trên 2 độ lệch chuẩn (SD) theo tuổi.
Tần số thở trên 2 độ lệch chuẩn (SD) theo tuổi hoặc phải thông khí nhân tạo


>34.0

>19.5 hoặc
180
>34
140 Không ý nghĩa
>22
130 Không ý nghĩa
>18
110 Không ý nghĩa
>14



Tình trạng nhiễm khuẩn nặng có:
Hạ HATT < 90 mmHg hoặc giảm > 40 mmHg so với huyết áp cơ bản của
bệnh nhân, không đáp ứng với bù dịch ( CVP = 8-12 cm H 2O) hoặc phải dùng










thuốc vận mạch để duy trì huyết áp.
Phối hợp với rối loạn chức năng ít nhất một cơ quan và/hoặc giảm tưới máu
tổ chức.
Trên lâm sàng, tiêu chí để chẩn đoán sốc nhiễm trùng gồm:
Nhiễm trùng huyết và
Hạ huyết áp cần phải dung vận mạch để duy trì huyết áp trung bình (MAP)
>= 65mmHg và
Lactat > 2mmol (> 18 mg/dl) dù đã bù đủ dịch.
Hoặc trên lâm sàng có thể chẩn đoán khi:
Dấu hiệu bất kỳ nào không đủ tưới máu mô: giảm tri giác, refil kéo dài >
2 giây, giảm trương lực mạch, chi lạnh ẩm, mạch nảy, trương lực mạch rộng,
giảm bài niệu < 1 ml/kg/giờ.
Hạ HA không phải là bắt buộc cho chẩn đoán lâm sàng SNK, tuy nhiên
nếu có hạ HA và gợi ý nhiễm khuẩn có thể khẳng định.



- Khởi động nhanh chóng gói cấp cứu trong 15 phút với các bệnh nhi gợi
ý SNK, kết hợp gói hồi sức và gói đánh giá trong vòng giờ đầu.


14

Bảng 1.3. Bảng phân loại / sàng lọc sớm sốc nhiễm khuẩn (Crit. Care Med 2017; 45: 1061-1093)
BN vào khoa cấp cứu với
biểu
hiện nhiễm trùng và/ hoặc
bất thường thân nhiệt
(ngay tại khoa hoặc trong
vòng 4 giờ biểu hiện
bệnh)

Không

Loại trừ khỏi biểu
Mẫu đánh giá sốc,
Tiếp tục phân loại
Bệnh theo thông lệ

Bảng 1. Bệnh nhân nhóm nguy cơ cao
- Ung thư
- Cắt lách (bao gồm SCD)
- Ghép tủy xương
- Có lưu Catheter/đường truyền trung tâm
- Ghép tạng
- MR/CP nặng

 Tri giác bất thường (bảng 3) …….
 Trương lực mạch bất thường (bảng 3)………
 Da bất thường (bảng 3) …….

Bệnh nhân
có hạ huyết áp
Không
BN có ≥ 3 dấu
hiệu trong 8 dấu
hiệu LS trên hoặc
BN≥2 dấu hiệu ở
trong nhóm nguy cơ
cao

Có

Tiến hành ngay
phác đồ/lưu đồ xử trí sốc
nhiễm khuẩn

Không

Tiếp tục theo
dõi và phân loại
tiếp

Có
Nhận định sớm là BN có tiêu chuẩn
phân loại là sốc nhiễm khuẩn, chuyển
đến ngay buồng điều trị cấp cứu và báo

190
>40
(năm)*2
140
>40
(năm)*2
140
>34
(năm)*2
140
>30
(năm)*2
≥ 10-13T
>100
>30
< 90
> 13 T
>100
>16

hoại tử bất kỳ
mặt)
nơi nào
Tri giác
Giảm tri giác,
kích thích, khóc
vô cơ, mệt xỉu,
lẫn lộn, kém
tương tác với
cha mẹ, li bì
và hôn mê


15



Gói 2: Gói cấp cứu và ổn định hồi sức giúp tuân thủ nguyên tắc thực hành tốt
nhất
Cấp cứu:
- Lấy đường truyền tủy xương hoặc tĩnh mạch trong 5 phút
- Bù dịch thích hợp trong 30 phút
- Kháng sinh phổ rộng trong 60 phút
- Cấy máu trước khi cho kháng sinh
- Sử dụng vận mạch đường truyền ngoại biên hoặc trung tâm trong 60 phút
Hồi sức:
- Các phương pháp theo dõi để hướng dẫn tốt cho bù dịch, nội môi, xử trí
tim mạch để đạt được áp lực tưới máu (MAP-CVP) bình thường theo tuổi,
55+1,5 x tuổi, ScvO2 > 70%, và/hoặc CI: 3,3-6,0 L/ph/m2.
- Cho kháng sinh thích hợp và kiểm soát ổ nhiễm khuẩn .

thường (dopamine > 5 μg/kg/phút hoặc dobutamine, epinephrine hoặc





norepinephrine ở bất kỳ liều nào).
Hai trong các triệu chứng sau:
Toan chuyển hoá không giải thích được, kiềm thiếu hụt > 5 mEq/l.
Tăng laclate máu động mạch trên 2 lần giới hạn trên.
Thiểu niệu: Bài niệu < 0,5 ml/kg/giờ.
Thời gian làm đầy mao mạch kéo dài > 5 giây.
Chênh lệch nhiệt độ trung tâm / ngoại biên trên 30C.
Suy hô hấp:
Có 1 trong các dấu hiệu sau:
PaO2 / FiO2 < 300 mmHg, không áp dụng cho trẻ bị bệnh tim bẩm sinh tím



hoặc bệnh phổi trước đó.
PaCO2 > 65 mmHg hoặc 20 mmHg trên giới hạn trước đó.
Cần FiO2 > 50% để duy trì SpO2 > 92%.
Phải thông khí nhân tạo xâm nhập hoặc không xâm nhập.
Suy thần kinh trung ương:
Có 1 trong 2 dấu hiệu sau:
Điểm Glasgow < 11 điểm.
Thay đổi tinh thần cấp mà có giảm điểm Glasgow ≥ 3 điểm so trước đó.
Rối loạn huyết học:
Có 1 trong 2 dấu hiệu sau:
Tiểu cầu < 80.000/mm3 hoặc giảm xuống 50% so giá trị trước đó 3 ngày ở kết



17

không hòa tan làm máu đông lại. Cục máu đông hình thành có tác dụng bịt
kín tổn thương một cách vững chắc. Sự cân bằng giữa những yếu tố đông máu
và những yếu tố ức chế đông máu đóng vai trò vô cùng quan trọng. Khi mất
cân bằng giữa hai hệ này sẽ gây huyết khối hoặc xuất huyết.Có bốn cơ chế
tham gia vào quá trình cầm máu hay còn gọi là 4 giai đoạn: co mạch tại chỗ,
tạo nút tiểu cầu, tạo cục máu đông, co cục máu đông và tan cục máu đông.
1.2.1. Các yếu tố đông máu và cơ chế đông máu.
Như đã đề cập đến bên trên, trong cơ thể bình thường luôn có sự cân
bằng của quá trình đông máu và ức chế đông máu, trong đó vai trò của các
yếu tố đông máu được xem là nền tảng.
Đa số các yếu tố đông máu có mặt trong huyết tương dưới dạng tiền
enzym chưa hoạt động, chúng sẽ được hoạt hóa và chuyển thành dạng enzyme
hoạt động bởi các yếu tố khởi phát quá trình đông máu nội sinh và ngoại sinh.
Năm 1954, Koller đã đề nghị dung các số La mã để đặt tên và kí hiệu từ I đến
XIII cho các yếu tố đông máu theo thứ tự. Tuy nhiên, sau khi nhận thấy một
số yếu tố đông máu: III, IV, VI không tương ứng với một protein riêng biệt
nào nên đã bị loại bỏ đi, đồng thời có them một số yếu tớ đông máu khác
được phát hiện thêm như prekallikrein, kininogen trọng lượng phân tử cao.
Dựa vào các đặc điểm tương đối giống nhau của một số yếu tố đông
máu, có thể chia các yếu tố đông máu thành ba nhóm:
Nhóm 1: gốm các yếu tố I, V, VIII, XIII có đặc điểm chung là chịu tác
động của thrombin, bị tiêu thụ trong quá trình đông máu cho nên không có
trong huyết thanh (trừ yếu tố VIII). Yếu tố V, VIII mất hoạt tính trong huyết
tương lưu trữ.
Nhóm 2: còn gọi là nhóm prothrombin gồm các yếu tố II, VII, ĨX, X có
đặc điểm chung là khi tổng hợp cần vitamin K, đòi hỏi Ca 2+ trong hoạt hóa,

Yếu tố IX
Yếu tố chống
Hemophilia B
Yếu tố Stuart
Yếu tố X
Yếu tố Stuart- Prower
Tiền Tromboplastin
huyết tương
Yếu tố XI
Yếu tố chống
Hemophilia C
Yếu tố Hageman
Yếu tố XII
Yếu tố tiếp xúc
Yếu tố XIII
Yếu tố ổn định Fibrin
Yếu tố tiểu cầu
Yếu tố III của tiểu cầu

Nơi sản xuất
Tế bào gan
Tế bào gan
Tế bào gan
Tế bào gan

Nơi khu trú
Huyết tương
Huyết tương
Mô
Huyết tương

Tế bào gan

Huyết tương
Tiểu cầu

Quá trình đông máu thực chất là chuỗi phản ứng hóa học của các yếu tố
đông máu được họat hóa liên tiếp nhau như một dòng thác của một hệ thống
khuyếch đại sinh học, trong đó từ một lượng rất nhỏ chất khởi đầu đã được
hoạt hóa có tác dụng khuếch đại những yếu tố tiếp theo. Khi đã được hoạt hóa
các yếu tố sau lại hoạt hóa yếu tố sau nữa để cuối cùng tạo nên một mạng lưới
fibrin lớn, bền vững, củng cố cho nút cầm máu ban đầu (nút tiểu cầu không
bền vững). Các yếu tố đông máu được hoạt hóa bằng phản ứng thủy phân


19

protein, đa số dạng hoạt động (khi đã được hoạt hóa) của các yếu tố đông máu

•

là men serin protease.
Quá trình đông máu diễn ra theo hai con đường là:
Con đường đông máu nội sinh
Là con đường đông máu có sự tham gia của đa số các yếu tố đông máu
và theo quy luật diễn tiến mở rộng do vậy mà rất cơ bản và bền vững. Có thể
xảy ra bên rong hoặc bên ngoài cơ thể với bước đầu tiên là sự hoạt hóa của
yếu tố XII. Trong cơ thể, sự hoạt hóa của yếu tố XII xảy ra khi tiếp xúc với

-


đường đông máy ngoại sinh xảy ra rất nhanh do các bước hoạt hóa để tạo
thành thrombin ngắn và trực tiếp hơn so với con đường đông máu nội sinh.
Khi máu tiếp xúc với mô bị tổn thương, yếu tố III của mô được giải phóng ra
sẽ tương tác với yếu tố VII có trong huyết tương và ion Ca 2+ tạo thành một tác
nhân hoạt hóa yếu tố X. Yếu tố X hoạt hóa (Xh) với sự có mặt của ion Ca 2+,
tương tác với yếu tố V trên các hạt mixen phospholipid của mô tạo ra phức
hợp protrombinase.
- Phức hợp yếu tố tổ chức- yếu tố VIIa (TF – VIIa)
Do TF có ái tính cao với yếu tố VII, cho nên khi có tổn thương mạch
máu với sự có mặt của Ca 2+ thì TF kết hợp với VII tạo nên phức hợp (TF-VII)
đẳng phân. Nhờ sự kết hợp này mà yếu tố VII được hoạt hóa (VIIa).
- Hoạt hóa yếu tố X và yếu tố ĨX.
Phức hợp yếu tố tổ chức và VIIa (TF-VIIa) có thể xúc tác để hoạt hóa
dduwwocj cả yếu tố X và yếu tố IX. Tuy nhiên ái tính với yếu tố X hay IX là
phụ thuộc vào nồng độ của TF.
+ Khi nồng độ TF cao thì phức hợp TF-VIIa sẽ hoạt hóa trực tiếp yếu tố X.
+ Khi nồng độ của TF thấp thì phức hợp TF-VIIa sẽ hoạt hóa yếu tố IX.
Yếu tố IXa với sự hiện diện của phospholipid và ion Ca 2+ sẽ hợp với
VIIIa để hoạt hóa X thành Xa. Yếu tố Xa hợp với Va với sự có mặt của Ca 2+
•

và phospholipid sẽ họa hóa II thành IIa (thrombin).
Sự tạo thành Fibrin
Thrombin được tạo ra qua hai con đường nội sinh và ngoại sinh là một
enzym chuyển fibrinogen thành fibrin. Thrombin đã cắt các mối liên kết
peptid của fibrinogen để tạo ra các chuỗi fibrin monomer. Các fibrin
monomer liên kết với nhau để tạo tành các fibrin polymer. Đây vẫn còn là các
liên kết chưa bền vững do có sự chuyển đổi diễn ra theo cả hai chiều và vẫn
còn một số fibrin monomer còn tồn tại ở dạng tự do.
Dưới tác dugnj của thrombin, yếu tố XIII được hoạt hóa thành XIIIa nhờ

động có xu hướng tự nhiên lan rộng. Để giữ cho cơ thể được an toàn luôn có
một cơ chế tự bảo vệ khác. Đó là cơ chế điều hòa đông máu thông qua việc
khống chế các chất đông máu đã hoạt hóa bằng cách hòa loãng chúng trong
tuần hoàn, rồi bất hoạt bằng những chất ức chế sinh lý trong huyết tương hay

-

trong tế bào.
Các yếu tố trên bề mặt nội mô: Các yếu tố ngăn cản đông máu quan trọng
nhất là:


22

+ Sự trơn nhẵn của nội mô ngăn cản sự hoạt hóa do tiếp xúc của con
đường đông máu nội sinh.
+ Lớp glycocalyx là một chất mucopolysaccharid được hấp phụ vào mặt
trong của nội mô, có tác dụng đẩy các yếu tố đông máu và tiểu cầu do đó
ngăn cản sự hoạt hóa của đông máu.
+ Trombomodulin là một protein của nội mô có tác dụng chống đông
theo cơ chế sau: phân tử này gắn với trombin làm cho trombin mất tác dụng.
Ngoài ra phức hợp trombomodulin-trombin còn có tác dụng hoạt hóa protein
C là một protein của huyết tương. Protein C hoạt hóa sẽ làm cho yếu tố Vh và
yếu tố VIIIh trở thành không hoạt động.
Khi mạch máu bị tổn thương, cả tính trơn nhẵn và lớp glycocalyx,
trombomodulin đều bị mất đi. Yếu tố XII và tiểu cầu được hoạt hóa gây ra
đông máu nội sinh. Nếu yếu tố XII và tiểu cầu tiếp xúc với các sợi collagen ở
-

lớp dưới nội mô thì sự hoạt hóa đông máu lại càng gia tăng.

-

bản thân α2-MG.
Hệ thống protein C, protein S và thrombomodulin: có tác dụng bất hoạt Va và
VIIIa, do đó gián tiếp kiểm soát sự tạo thành Xa và thrombin.

Sơ đồ 1.1: Cơ chế đông máu.
1.3.Rối loạn đông máu ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm
khuẩn.
1.3.1.Thay đổi hệ thống đông máu và cơ chế bệnh sinh ở bệnh nhân nhiễm
khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn.


24

Bình thường trong cơ thể luôn có sự cân bằng giữa quá trình đông máu
và tiêu fibrin. Khi có sự tác động của các yếu tố bệnh nguyên: nội độc tố của
vi khuẩn G(-) hay ngoại độc tố của vi khuẩn G(+)… vào bất cứ một khâu nào
của hệ thống này thì đều có thể xảy ra RLĐM. Nếu sự tác động này tạo ra
được một số lượng lớn thrombin và plasmin và với một phạm vi không khu
trú (lan tỏa) thì có hể dẫn đến RLĐM trầm trọng như DIC hoặc tiêu sợi huyết.
Khi khám nghiệm tử thi của bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng cho thấy
chảy máu lan tỏa với sự hình thành huyết khối vi mạch và tổn thương cơ quan
đích.Các nghiên cứu trên động vật sử dụng nội độc tố đã chỉ ra rằng khi tiêm
nội độc tố vào trong cở thể gây ra sự lắng đọng fibrin mạch máu dẫn đến suy
đa tạng.
Kiểm tra giải phẫu bệnh thấy có hiện tượng đông máu nội mạch ở vi tuần
hoàn hoặc nội tạng. Qua các thực nghiệm, các tác giả nhận thấy các rối loạn
đông máu xảy ra dó có sự can thiệp của nhiều yếu tố và có thể chia thành hai
-

từ đó qua vai trò của bradykinin làm giảm huyết áp, giãn mạch, tăng tính
thấm mao mạch dẫn đến sốc nhiễm khuẩn làm nặng thêm tình trạng rối loạn
đông máu.
•

Con đường đông máu ngoại sinh
Đây là con đường quan trọng vì nó xảy ra rất nhanh, do tạo ra thrombin
ngắn và trực tiếp hơn con đường nội sinh. Nội độc tố của vi khuẩn Gram(-)
hay ngoại độc tố của vi khuẩn Gram (+)… khởi động con đường đông máu
ngoại sinh thông qua việc bộc lộ yếu tố tổ chức có ngay trên màng tế bào
monocye hoạt hóa ở ngay trên các tế bào nội mạc bị tổn thương.

•

Vai trò của các monocyte hoạt hóa trogn việc khởi động con đường đông máu
ngoại sinh
Dưới tác động kích hoạt của nội độc tố vi khuẩn Gram (-) hoặc các ngoại
độc tố của vi khuẩn Gram (+), tế bào monocyte được hoạt hóa đã bộc lộ yếu
tố tổ chức có ngay trên màng tế bào của mình, tạo điều kiện thuận lợi cho việc
gắn phức hợp prothrombinase vào đó, thúc đẩy quá trình chuyển prothrombin
thành thrombin trogn huyết tương của bệnh nhân.
Qau các đầu tiếp nhận lipopolysaccharide của hệ thống tế bào thực bào
là CD14, sau khi đã kết hợp với một glycoprotein bình thường vẫn có trong
huyết tương (LPS bindingprotein), monocyte được hoạt hóa tiết ra một số chất
trung gian trong đó có 2 cytokine quan trọng là yếu tố hoại tử khối u (TNF)
và interleukin 1 (IL-1), từ đó lại hoạt hóa kích thích các yếu tố trung gian