Mục lục
ĐặT VấN Đề 1
CHƯƠNG 1: TổNG QUAN 3
1.1. Một số đặc điểm của suy thận mạn tính. 3
1.1.1. Sinh lý thận bình th-ờng. 3
1.1.2. Khái niệm chung về suy thận mạn tính. 4
1.1.3. Các nguyên nhân gây suy thận mạn. 5
1.1.4. Các triệu chứng của suy thận mạn. 5
1.2. Một số đặc điểm của thiếu máu trong suy thận mạn tính. 6
1.2.1. Khái niệm chung về thiếu máu. 6
1.2.2. Đặc điểm của thiếu máu trong suy thận mạn. 7
1.2.3. Cơ chế gây thiếu máu trong suy thận mạn. 8
1.2.4. Vai trò của thận trong quá trình sinh hồng cầu. 10
1.3. Hậu quả của tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn tính. 16
CHƯƠNG 2: Đối tƯợNG và ph-ơng pháp nghiên cứu 18
2.1. Đối t-ợng nghiên cứu. 18
2.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán. 18
2.1.2. Các chỉ số xét nghiệm trong nghiên cứu. 19
2.2. Ph-ơng pháp nghiên cứu. 20
2.2.1. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả xét nghiệm. 20
2.2.2. Ph-ơng pháp xử lý số liệu. 22
CHƯƠNG 3: Kết quả nghiên cứu 23
3.1. Đặc điểm của đối t-ợng nghiên cứu. 23
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn STM. 23
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân gây STM. 24
3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo giới. 25
3.1.4. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi. 26
3.1.5. Các triệu chứng lâm sàng. 27
3.2. Kết quả xét nghiệm. 28
Ban giám hiệu, Phòng đào tạo đại học và Bộ môn Huyết học- Truyền máu
Tr-ờng Đại học Y Hà Nội; Ban lãnh đạo Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã tạo
điều kiện thuận lợi giúp tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
Thạc sỹ- Bác sỹ Nguyễn Quang Tùng - Tr-ởng khoa Xét nghiệm Bệnh
viện Đại học Y Hà Nội, ng-ời thầy luôn tận tình chỉ bảo, hết lòng giúp đỡ tôi
trong suốt quá trình học tập và tiến hành thực hiện đề tài này.
Thạc sỹ-Bác sỹ Nguyễn Quốc Tuấn- Phó tr-ởng khoa Thận lọc máu
Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ tôi tận tình trong quá trình thu thập số
liệu.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn các thầy
cô trong hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã cho tôi nhiều ý kiến quý báu để
tôi có thể hoàn thành đề tài này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn tập thể cán bộ tại khoa Xét nghiệm, tập thể cán
bộ khoa Thận lọc máu Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều
kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới những ng-ời thân yêu trong gia
đình và bạn bè đã luôn động viên, khích lệ tôi trong mọi mặt trong cuộc sống
cũng nh- trên con đ-ờng học tập- nghiên cứu.
Hà Nội, tháng 5 năm 2011
Nguyễn Thị Lết LờI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đã tham gia nghiên cứu đề tài để hoàn thành
________
Chẩn đoán:
_______ 2.Biểu hiện lâm sàng
3.Kết quả xét nghiệm
Biểu hiện
có
Xét nghiệm huyết học
Phù Xét nghiệm
Kết quả
Xét nghiệm
Kết quả
Da-NM nhợt RBC (T/L)
GR%
THA HGB(g/l)
VTK ngoại vi RDW-SD(fL)
LY(G/L)
Hôn mê RDW-CV(%)
MO(G/L)
Mệt mỏi RET(%)
EO(G/L)
Chán ăn WBC(G/L)
BASO(G/L)
Buồn nôn-nôn
Xét nghiệm hóa sinh-miễn dịch máu
Urê (mmol/l)
Creatinin (mol/l)
Acid uric ((mol/l)
Sắt huyết thanh ((mol/l)
Ferritin (pmol/l) Số thứ tự
Mã bệnh án
Ch÷ viÕt t¾t
BFU-E
Burst forming Units- Erythroid
BT
B×nh th-êng
CFU-E
Colony forming Units- Erythroid
MLCT
Mức lọc cầu thận
NHANES
National Health and Nutrition Examination Survey
NM
Niêm mạc
RBC
Red blood cell
RDW-CV
Red cell Distribution Width- Coefficient of Variation
RDW-SD
Red cell Distribution Width- Standard Deviation
RET
Reticulocyte
rHu-EPO
Recombinant Human Erythropoietin
STM
Suy thận mạn
TĐN
Thận đa nang
TM
Thiếu máu
USRDS
United States Renal Data System
VCT-ĐTĐ
Viêm cầu thận - đái tháo đ-ờng
VCTM
Viêm cầu thận mạn
VTBTM
Viêm thận bể thận mạn
2
và bệnh suy tim. Thiếu máu có thể gây ra hoặc làm trầm trọng thêm bệnh suy
thận và suy tim. Do đó, việc xác định và giảm tỷ lệ mắc bệnh thận mạn tính
cùng với việc điều trị thiếu máu trong suy thận mạn đã trở thành một trong
những -u tiên quan trọng trong lĩnh vực y tế [45].
Trên thế giới, có rất nhiều công trình nghiên cứu về vấn đề thiếu máu trong
suy thận mạn để tìm hiểu về cơ chế bệnh sinh và các biện pháp điều trị hữu hiệu
cho bệnh nhân suy thận mạn. Một trong những thành tựu nổi bật nhất đó là việc
sản xuất và ứng dụng thành công Erythropoietin ng-ời tái tổ hợp (rHu- EPO) vào
việc điều trị thiếu máu trong suy thận mạn.
ở Việt Nam, có nhiều tác giả đã nghiên cứu về các đặc điểm lâm sàng và cận
lâm sàng của thiếu máu trong suy thận mạn. Để đóng góp thêm vào những hiểu
biết về đặc điểm thiếu máu của bệnh nhân suy thận mạn, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu với đề tài:
Đặc điểm hội chứng thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn tại Bệnh viện
Đại học Y Hà Nội.
Nhằm 2 mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của hội chứng thiếu máu
ở bệnh nhân suy thận mạn.
2. Tìm hiểu mối t-ơng quan giữa mức độ thiếu máu và các giai đoạn suy
thận của bệnh nhân suy thận mạn.
3
CHƯƠNG 1
TổNG QUAN
1.1. Một số đặc điểm của suy thận mạn.
1.1.1. Sinh lý thận bình th-ờng.
Bình th-ờng, cơ thể mỗi ng-ời có hai quả thận nằm sau phúc mạc, dọc theo
điển và không hồi phục, làm giảm MLCT xuống d-ới 50ml/phút/1,73m
2
rồi tiến
đến giảm hoàn toàn chức năng thận theo một nhịp điệu tiến triển khác nhau tùy
trờng hợp [6].
Đã có nhiều giả thuyết đ-a ra để giải thích cơ chế bệnh sinh của STM nh-ng
cho đến nay, thuyết nephron nguyên vẹn do Bricker đề xuất v chứng minh,
đợc đa số các tác gi khác thừa nhận. Nội dung của thuyết nephron nguyên
vẹn của Bricker đợc tóm tắt nh sau [5], [16], [18]:
Trong đa số tr-ờng hợp bệnh thận mạn tính có tổn th-ơng đến số l-ợng và
cấu trúc nephron nh-ng dù khởi phát ở cầu thận, ống thận hay hệ mạch thận thì
các nephron bị tổn th-ơng sẽ bị loại trừ khỏi chức năng sinh lý của thận. Chức
năng của thận chỉ đ-ợc các nephron nguyên vẹn còn lại đảm nhiệm. Khi số
l-ợng nephron chức năng bị tổn th-ơng quá nhiều, số nephron còn lại không đủ
khả năng thực hiện chức năng duy trì hằng định nội môi thì sẽ bắt đầu xuất hiện
các biểu hiện về rối loạn cân bằng n-ớc, điện giải, rối loạn về tuần hoàn, tiêu
hóa, thần kinh
5
1.1.3. Các nguyên nhân gây suy thận mạn.
STM là bệnh mạn tính do nhiều nguyên nhân gây nên. D-ới đây là 5 nhóm
nguyên nhân chính gây STM [16]:
Bệnh cầu thận mạn (nguyên phát hay thứ phát nh-: lupus, đái tháo đ-ờng).
Bệnh ống kẽ thận mạn tính (viêm thận bể thận mạn do nhiễm khuẩn tiết niệu
mạn tính, viêm thận kẽ do dùng thuốc giảm đau lâu dài).
Bệnh mạch thận (tắc động mạch thận, hẹp tĩnh mạch thận hay viêm mạch dị
ứng ).
Bệnh thận bẩm sinh, di truyền (thận đa nang, bệnh thận chuyển hóa).
Không rõ nguyên nhân.
Trên lâm sàng tại Việt Nam hiện nay, STM th-ờng do hai nguyên nhân[16]:
Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), thiếu máu là tình trạng giảm huyết sắc tố
trung bình l-u hành ở máu ngoại vi d-ới mức bình th-ờng so với ng-ời cùng
giới, cùng lứa tuổi và trong cùng một môi tr-ờng sống [13].
Theo Đỗ Trung Phấn và cộng sự (2000), một số chỉ số huyết học bình th-ờng
ở ng-ời Việt Nam đ-ợc nêu trong bảng sau [11]: 7
Bảng 1.1. Một số chỉ số huyết học ng-ời Việt Nam
Tuổi
Hồng cầu (T/L)
HGB (g/l)
HCT (l/l)
Lao động
(18-59)
Nam
5,05 0,38
151 6
0,44 0,03
Nữ
4,66 0,36
135 5
0,41 0,03
Nghỉ h-u
(60-80)
Nam
4,43 0,36
141 13
0,41 0,03
Giai đoạn STM
Hồng cầu (T/L)
HCT (l/l)
HGB (g/l)
1
3,5
33
0,88
2
3,1
26
0,83
3
2,3
17,5
0,61
4
1,9
16
0,48
Thiếu máu ở bệnh nhân STM th-ờng có đặc điểm là hồng cầu đẳng sắc, hình
thái hồng cầu bình th-ờng, kích th-ớc đồng đều nh-ng cũng có tr-ờng hợp hồng
cầu to nhỏ không đều. Hồng cầu có xu h-ớng nhỏ lại ở những bệnh nhân suy
thận mức độ nặng [16], [17].
1.2.3. Cơ chế gây thiếu máu trong suy thận mạn.
Ng-ời ta đã chứng minh đ-ợc rằng thiếu máu trong STM do nhiều nguyên
nhân gây nên, làm giảm đời sống hồng cầu, suy giảm chức năng tiểu cầu và gây
ức chế hoạt động của tủy x-ơng [31], [32], [33].
9
máu ở bệnh nhân STM, đặc biệt là ở giai đoạn cuối. Những bất th-ờng về tiểu
cầu làm kéo dài thời gian máu chảy [6], [19], [20], [25], [33].
Do ức chế quá trình tạo hồng cầu: Một số yếu tố có thể ảnh h-ởng đến
mức độ thiếu máu và/hoặc giảm hiệu quả điều trị bằng rHu-EPO nh-: giảm dự
trữ sắt, viêm nhiễm, c-ờng cận giáp thứ phát gây ức chế tủy x-ơng[7], [20],
[25], [33].
Một yếu tố đ-ợc đề cập đến nh- là một trong những nguyên nhân hoặc cần
phải loại trừ khi tìm nguyên nhân thiếu máu, đó là vấn đề suy dinh d-ỡng ở bệnh
nhân STM do thiếu các yếu tố nh-: acid amin thiết yếu, sắt, acid folic, vitamin
B
12
, B
6
, C, E[6].
Thiếu máu do thiếu sắt ở bệnh nhân STM đã đ-ợc nêu ra và có một số ý kiến
khác nhau. Esbach và cộng sự (1970) đã chứng minh rằng ở bệnh nhân STM,
quá trình hấp thu sắt ở ruột là bình th-ờng và có thể tăng theo nhu cầu cũng nh-
ng-ời bình th-ờng. Đối với bệnh nhân STM đ-ợc chạy thận nhân tạo có chu kỳ,
việc điều trị thiếu máu do thiếu sắt có mục đích cung cấp sắt để điều chỉnh lại sự
thiếu hụt HGB và làm đầy sắt dự trữ. Nh-ng trái lại, nguy cơ tích tụ quá nhiều
sắt cũng là một vấn đề cần đ-ợc quan tâm. ở những bệnh nhân này, cơ tim rất dễ
bị tổn th-ơng vì sắt tập trung nhiều ở cơ tim. Tuy nhiên, khi đứng tr-ớc một tình
trạng thiếu máu ở bệnh nhân STM, việc kiểm tra kho dự trữ sắt của bệnh nhân là
rất cần thiết và cần đ-ợc bổ sung tr-ớc khi có chỉ định điều trị bằng rHu-EPO
[6], [49].
1.2.4. Vai trò của thận trong quá trình sinh hồng cầu.
Năm 1906, hai nhà khoa học ng-ời Pháp là Carnot và De Flandre lần đầu tiên
đề xuất ý kiến cho rằng tồn tại một yếu tố thể dịch kích thích quá trình tạo máu.
11
cung cấp cho các mô trong cơ thể. Khi đã đủ O
2
cho các mô thì thận lại đáp ứng
nghịch, giảm sản xuất EPO [6], [34] (Sơ đồ 1.1).
EPO không đ-ợc dự trữ trong thận cũng nh- trong cơ thể và cũng không có
bằng chứng nào cho thấy tỷ lệ thải sạch hormon là một kiểm soát sinh lý. Điều
này cho thấy bất kì sự thay đổi nào của nồng độ EPO trong huyết thanh đều là
kết quả của sự thay đổi t-ơng ứng của quá trình sản xuất EPO của thận [31],
[32].
Thận th-ờng xuyên tổng hợp khoảng 2-3 IU/kg/ngày để duy trì nồng độ EPO
trong huyết thanh từ 8-18 mIU/ml (tức là khoảng 1000-1500 IU/tuần) [31]. Tất
cả những nguyên nhân gây thiếu oxy ở mô sẽ kích thích thận tăng c-ờng sản
xuất EPO trong vòng vài phút hoặc vài giờ và đạt tốc độ tối đa trong 24 giờ.
Trong quá trình sản sinh hồng cầu, EPO có những tác dụng chính sau [1], [10],
[20]:
Biệt hóa tế bào tiền thân dòng hồng cầu.
Tăng tốc độ cho quá trình sinh hồng cầu.
Kích thích tổng hợp HGB.
Tăng quá trình vận động của hồng cầu l-ới ra máu ngoại vi.
Ngoài ra, EPO còn có vai trò quan trọng trong quá trình kích thích phát triển
dòng tiểu cầu [14]. 13
14
Trong quá trình sinh máu, tủy x-ơng có vai trò sản sinh các tế bào nguồn
dòng hồng cầu BFU-E (Burst forming Units - Erythroid) và CFU-E (Colony
forming Units - Erythroid).
D-ới sự tác động của EPO, các tế bào này biệt hóa thành các tiền nguyên
hồng cầu (Proerythroblast) và tiếp tục quá trình biệt hóa để trở thành hồng cầu
tr-ởng thành [5], [34].
Hiện nay, cơ chế tác dụng của EPO ch-a đ-ợc thống nhất. Tuy nhiên, ng-ời
ta thấy EPO làm tăng HGB nhờ tác động lên các tế bào nguồn dòng hồng cầu
nh- BFU-E và CFU-E Ngoài ra EPO còn làm tăng tính thấm của tế bào với
glucose, tăng c-ờng sao chép các gen của globin và các receptor của transferrin.
Khi EPO đ-ợc sản xuất với một l-ợng lớn thì quá trình sản sinh hồng cầu có thể
tăng gấp 10 lần bình th-ờng. Đồng thời EPO làm tăng quá trình vận đồng hồng
cầu l-ới ra máu ngoại vi [6], [7], [14].
Do bệnh nhân STM có tổn th-ơng nhu mô thận không hồi phục nên thận
không còn đủ khả năng sản xuất đủ EPO nh- ng-ời bình th-ờng (2-3
IU/kg/ngày), dẫn đến sự suy giảm của quá trình biệt hóa dòng hồng cầu ở tủy
x-ơng và hậu quả cuối cùng là bệnh nhân bị thiếu máu. Do đó nguyên nhân
chính gây nên tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân STM là do thiếu EPO. Có thể
nói rằng, thiếu máu là một triệu chứng hằng định ở bệnh nhân suy thận mạn
[31], [32], [33].
15
CFU-E
Reticulocyte
Erythrocyte
16 1.3. Hậu quả của tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn tính.
ở bệnh nhân suy thận mạn, tình trạng thiếu máu làm cho chất l-ợng cuộc
sống của bệnh nhân giảm sút. Do số l-ợng hồng cầu giảm, l-ợng huyết sắc tố
giảm dẫn đến l-ợng O
2
đ-ợc vận chuyển đến các mô giảm và các sản phẩm d-
thừa, độc hại tích tụ quá nhiều trong cơ thể gây ức chế quá trình trao đổi O
2
của
hồng cầu [19], [31], [33].
Một số hậu quả của tình trạng thiếu máu nh-:
Mệt mỏi, l-ời vận động, khó thở ngay cả sau những hoạt động tối thiểu,
giảm ngon miệng, chán ăn dẫn đến giảm cân, giảm sức đề kháng làm cho
bệnh nhân dễ mắc các bệnh nhiễm khuẩn [9].
Giảm c-ơng dục ban đêm ở nam giới, gây rối loạn kinh nguyệt ở nữ giới
[16].
Suy giảm trí nhớ và khả năng tập trung làm ảnh h-ởng đến công việc [31],
[32].
Thiếu O
2
tới mô, cơ quan tim đáp ứng bằng cách tăng cung l-ợng dẫn
đến hồi hộp, đánh trống ngực, đau thắt ngực, tăng huyết áp, suy tim[19],
[31].
Nh- vậy, thiếu máu có ảnh h-ởng rất lớn đến sức khỏe, đến sinh hoạt và công
Urê, creatinin, acid uric máu tăng.
Chẩn đoán giai đoạn STM
Dựa vào MLCT hoặc nồng độ creatinin máu theo Nguyễn Văn
Xang [16]:
Copyright: Tài liệu đại học ©