B ăGIÁOăD CăVÀă ÀOăT O
TR
NGă IăH CăTH NGăLONG
KHOAăKHOAăH CăS CăKH E
B ăMỌNă I UăD
NG

LÊ B OăNG C
Mã sinh viên: B00354

M TăS ă

Că I M

H IăCH NGăCHUY NăHịAă ăB NHăNHỂNă
THOÁIăHịAăKH PăG IăNGUYểNăPHÁT

ăTÀIăT TăNGHI PăC ăNHỂN I UăD

HÀ N I ậ Tháng 10 N m 2015

NG H VLVH


B ăGIÁOăD CăVÀă ÀOăT O
TR
NGă IăH CăTH NGăLONG
KHOAăKHOAăH CăS CăKH E
B ăMỌNă I UăD
NG



ng

Ễ H c Tể ng LỊng đã t Ị

đỄ u kỄ n gỄúị đ tôỄ trỊng quá trìnể ể c t ị.
-

GS-TS PH M TH MINH
d

ng – Tr

ng

C cùng các Tể y , Cô trỊng KểỊa

Ễ u

Ễ H c Tể ng LỊng đã tr c tỄ ị gỄúị đ tôỄ, trang b

nể ng kỄ n tể c cểỊ tôỄ trỊng su t quá trìnể ể c t ị.
-

Ban gỄám đ c và ban lãnể đ Ị, t ị tể bác s , đỄ u d

ng, ể lý kểỊa

Kểám Cể a B nể TểeỊ Yêu C u – B nể vỄên B cể MaỄ đã gỄúị đ , đ ng
vỄên, t Ị m Ễ đỄ u kỄ n tểu n l Ễ cểỊ tôỄ ể c t ị và tể c ểỄ n kểóa lu n.

Body Mass Index (Ch s kh i c th )

BN

B nh nhơn

T

ái tháo đ

ng

HCCH

H i ch ng chuy n hóa

NCEP

National Cholesterol Eduction Program

THA

T ng huy t áp

TCYTTG

T ch c Y t th gi i

THK


1.5. C ch b nh sinh c a thoái hóa kh p ................................................... 6
c đi m lơm sƠng vƠ c n lơm sƠng. .................................................... 6

1.6.

2. H i ch ng chuy n hóa ................................................................................ 8
nh ngh a ............................................................................................ 8

2.1.

2.2. D ch t h c ............................................................................................ 8
2.3. Tiêu chu n ch n đoán h i ch ng chuy n hóa ...................................... 8
2.4. Sinh b nh h c c a h i ch ng chuy n hóa............................................. 8
i u tr h i ch ng chuy n hóa ............................................................. 9

2.5.
CH

NG 2 -

IT

NG VÀ PH

a đi m, th i gian vƠ đ i t

1.

NG PHỄP NGHIểN C U............. 10


c đi m chung c a nhóm thoái hóa kh p g i......................................... 15
1.1.
c đi m v ch s nhơn tr c. ............................................................. 15
1.2. Phơn b đ i t

ng theo gi i ................................................................ 16

1.3. Phơn b đ i t

ng theo BMI............................................................... 16

1.4.

c đi m thoái hoá kh p g i .............................................................. 17
c đi m các thƠnh ph n c a hcch trong nhóm thoái hóa kh p g i. ....... 17

2.

2.1. Liên quan gi a THA v i THK g i ..................................................... 17
2.2. Liên quan gi a vòng eo vƠ THK g i .................................................. 18
2.3. Liên quan gi a glucose máu vƠ THK g i ........................................... 18
2.4. Liên quan gi a triglycerid máu vƠ THK g i....................................... 19
2.5. Liên quan gi a HDL-C máu vƠ THK g i ........................................... 19
CH
1.

NG 4 - BÀN LU N............................................................................. 20

c đi m h i ch ng chuy n hóa nhóm b nh nhơn nghiên c u ............. 20
1.1. Y u t gi i tính ................................................................................... 20

ph n trên 40 vƠ nam gi i trên 50 tu i. T ch c y t th gi i

nhanh
25% ng

ng

c tính kho ng

i giƠ trên 65 tu i b đau kh p vƠ tƠn ph do m c thoái hóa kh p. Thoái hóa

kh p g i lƠ nguyên nhơn gơy tƠn t t cho ng

i có tu i đ ng th hai sau b nh tim m ch.

Vi c đi u tr b nh hi n nay r t t n kém cho cá nhơn ng
hi u qu đi u tr nhi u khi ch a đ t đ

i b nh vƠ c xư h i, trong khi

c nh mong mu n. Các bi n pháp đi u tr n i

khoa vƠ ngo i khoa thoái hóa kh p g i c ng ch ch y u nh m đi u tr tri u ch ng
b nh [2].
Thoái hóa kh p lƠ b nh lý t n th
g m s n, x

ng d

ng toƠn b các thƠnh ph n c a m t kh p bao


ng đ n x

ng [13].

ng vƠ s n. Leptin do t bƠo m ti t ra s kích

i u nƠy g i ý béo phì có th tác đ ng đ n s hình

thƠnh thoái hóa kh p thông qua các y u t chuy n hóa khác nh t ng đ

ng máu, t ng

huy t áp, t ng triglycerid, t ng LDL-C, gi m HDL-C…
H i ch ng chuy n hóa (HCCH) bao g m m t nhóm các tri u ch ng vƠ d u hi u
th

ng g p trong các b nh “có tính ch t chuy n hóa”. Nh ng đ c đi m chính c a h i

ch ng chuy n hóa lƠ r i lo n dung n p đ

ng glucose, đ kháng insulin, béo b ng

(hay còn g i lƠ béo trung tơm, béo t ng), r i lo n lipid máu gơy v a x đ ng m ch vƠ
t ng huy t áp [6]. T i M , HCCH đang nh h

ng t i g n 25% ng

i tr


1. Mô t đ c đi m lâm sàng h i ch ng chuy n hóa

b nh nhân thoái hóa

kh p g i nguyên phát t i khoa Khám B nh Theo Yêu C u – B nh Vi n B ch Mai
n m 2015.
2. Mô t m i liên quan gi a các y u t c a h i ch ng chuy n hóa v i tình
tr ng thoái hóa kh p g i nguyên phát.

2

Thang Long University Library


CH

NGă1 - T NGăQUAN

1. Thoái hóa kh p g i
1.1.

nh ngh a thoái hóa kh p
Tr c kia thoái hoá kh p (còn g i lƠ h kh p) đ

c coi lƠ b nh lý c a riêng s n

kh p. N m 1994, t i M h i th o thoái hóa kh p đ a đ nh ngh a: Thoái hóa kh p lƠ
m t nhóm các b nh riêng bi t nh ng ch ng chéo nhau, do các nguyên nhơn khác nhau
nh ng có chung có ch sinh b nh, bi u hi n vƠ tiên l
nh h


nh y vƠ đ đ c hi u đ t kho ng 90%. Tri u ch ng lơm sƠng luôn có trong

ch n đoán lƠ đau kh p xu t hi n trong h u h t các ngƠy c a tháng tr

c.

i u nƠy

khác bi t v i ch n đoán thoái hóa kh p ch d a vƠo xquang. Có nhi u ca ch có t n
th

ng x quang nh ng không có tri u ch ng đau nên t l ch n đoán thoái hóa ch d a

vƠo x quang s cao h n khi áp d ng tiêu chu n ACR ch n đoán THK.
1.2. D ch t c a thoái hóa kh p
1.2.1. T n xu t
Thoái hóa kh p lƠ b nh th
80% ng

ng g p nh t trong các b nh c x

ng kh p. Trên

i trên 55 tu i có b ng ch ng x quang c a thoái hóa kh p, nh ng không ph i

t t c các ng

i nƠy đ u có tri u ch ng lơm sƠng. Ch có 10-20% ng


- Béo phì : t ng kh i l

ng c th lƠm t ng t l thoái hóa kh p. Theo s li u

trong nghiên c u Framingham ng

i tr b t ng cơn sau đó s xu t hi n các tri u

ch ng thoái hóa kh p. Th a cơn lƠ y u t tiên l

ng s xu t hi n thoái hóa kh p g i

sau 36 n m theo dõi. T i th i đi m ban đ u nghiên c u, nhóm có BMI cao nh t có
nguy c t

ng đ i thoái hóa kh p g i cao h n 1,5 l n

lo i thoái hóa kh p nguy c t

ng đ i t ng lên 1,9

nam, 2,1 l n

nam vƠ 3,2

n .

n .

m ts


i không b .

ó lƠ do

n , nam gi i thì k th a. T l h t Heberden

nam 10 l n. N m 1990 ng

i ta xác đ nh đ

c đi m đ t bi n

gen mư

hóa collagen type II, lƠm suy gi m ch c n ng s n kh p.
1.3. Gi i ph u kh p g i
Kh p g i lƠ kh p đ ng đi n hình nh t, đ
lƠ kh p ch u t i, m i ng

c nghiên c u nhi u nh t. Kh p g i

i có 2 kh p g i. Kh p g i dùng đ n i x

ng đùi vƠ x

ng

chày.
4

ó lƠ m t mƠng m ng

giƠu các m ch máu vƠ m ch b ch huy t,
m t h

ng vƠo khoang kh p nh n bóng

có l p t bƠo bi u mô bao ph . Các t bƠo
nƠy có nhi m v ti t ra d ch kh p. D ch
kh p có tác d ng bôi tr n

kh p, gi m

ma sát gi a các b m t s n khi kh p c
đ ng vƠ cung c p dinh d

ng cho s n

kh p.
Hình 1.1: Gi i ph u kh p g i

1.4. Tiêu chu n ch n đoán thoái hóa kh p g i theo ACR 1991 [2]
Tiêu chu n ch n đoán thoái hóa kh p g i
-

au kh p g i trong h u h t các ngƠy c a tháng.

-

L o x o khi c đ ng

B nh h c c a thoái hóa kh p bao g m quá trình h y s n kh p vƠ s ph n ng
v i s phá h y s n kh p nƠy. M i thay đ i đ i th quan sát đ

c

nh ng vùng s n

ch u t i tr ng. Trong các c ch gơy b nh đ u nh n m nh vi c m t s n kh p ho c s n
kh p có b t th

ng ch t l

- C cể gây t n tể

ng [2].
ng s n trỊng tểỊáỄ ểỊá kể ị

+ Lý tểuy t c ể c: d
x

i nh h

ng c a các t n công c h c, các vi g y

ng do suy y u các đám collagen d n đ n vi c h h ng các ch t

proteoglycan.
+ Lý tểuy t t bàỊ: t bƠo s n b c ng l i do t ng áp l c, gi i phóng các
enzym tiêu protein, enzym nƠy lƠm hu ho i d n các ch t c b n.
- C cể gây đau kể ị trỊng tểỊáỄ ểỊá kể ị

+ Các c b co kéo, nguyên nhơn t

ng t t n th

ng c a dơy ch ng.

1.6.
c đi m lâm sàng và c n lâm sàng.
*ăTri uăch ngălơmăsƠng:
-

au kh p th

ng liên quan đ n v n đ ng: đau âm , t ng khi v n đ ng, khi thay đ i

t th , gi m đau v đêm và khi ngh ng i.

au di n bi n thành t ng đ t ho c có th

đau liên t c t ng d n.
6

Thang Long University Library


- H n ch v n đ ng: các đ ng tác c a kh p b

c lên ho c b

c xu ng c u thang, đang

c nh ng t n th

ng thoái hoá c a s n kh p

các m c đ khác nhau. Có th k t h p sinh thi t màng ho t d ch làm các xét nghi m
t bào ch n đoán phân bi t v i các b nh khác.
- Siêu âm kh p: phát hi n đ

c tình tr ng h p khe kh p, tràn d ch kh p, tình tr ng

màng ho t d ch.
- Ch p c t l p vi tính: có th phát hi n s m các t n th
không th y rõ t n th
- Ch p c ng h

ng c a s n kh p tuy nhiên

ng c a màng ho t d ch.

ng t : phát hi n các t n th

cao và t n kém nên ng

ng c a s n kh p, nh ng đòi h i k thu t

i ta không dùng ph

ng pháp này đ ch n đoán thoái hoá

kh p.

ng

glucose, đ kháng insulin, béo b ng (hay còn g i lƠ béo t ng), r i lo n lipid máu gơy
v a x đ ng m ch vƠ t ng huy t áp..
2.2. D ch t h c
S ng i m c h i ch ng chuy n hóa hi n khá cao, theo th ng kê c a WHO thì
nam gi i

l a tu i d

55 là 23,0%.
tr

i 40 lƠ 11,0%;

nh ng n

l a tu i 40 - 45 lƠ 16,0%,

l a tu i l n h n

c phát tri n, t n su t HCCH chi m kho ng 20% dơn s

ng thƠnh vƠ t ng theo tu i.

nh ng n

c đang phát tri n trong đó có Vi t Nam, t

l ng

mô m , tình tr ng kháng insulin...
Theo tiêu chu n ch n đoán NCEP coi béo phì nh m t y u t chính lƠm t ng t
l HCCH. Béo phì còn lƠ y u t thu n l i góp ph n lƠm t ng huy t áp, t ng n ng đ
cholesterol máu, h th p n ng đ HDL-C, lƠm t ng n ng đ glucose máu. T t c
nh ng y u t nƠy k t h p l i lƠm t ng nguy c b nh lý tim m ch.
Trong các th béo phì, th béo b ng có liên quan v i h i ch ng chuy n hóa ch t
ch h n c . Các mô m th a lƠ ngu n phóng thích vƠo tu n hoàn các acid béo không
este hóa vƠ adiponectin. Các y u t nƠy đư lƠm t ng đ kháng insulin, t ng t o kh
8

Thang Long University Library


n ng gơy viêm c a l p t bƠo n i mô m ch máu, t o thu n l i cho m ng x v a hình
thƠnh vƠ phát tri n [6].
Béo phì lƠ k t qu c a s cơn b ng n ng l
trên nh ng t

ng d

ng tác ph c t p gi a các y u t môi tr

ng trong th i gian dƠi d a

ng vƠ gen. Các s n ph m ti n

viêm vƠ các ch t n i ti t khác nhau t mô m c a n i t ng phóng thích ra t
v i dòng thác phát tín hi u c a insulin có th đ

ng tác


2.5.

i u tr h i ch ng chuy n hóa [6]
S ph c t p c a HCCH khi n cho v n đ phòng ng a vƠ đi u tr g p không ít

khó kh n. H u h t các b nh nhơn THA vƠ/ho c T typ 2 c n ph i đ

c đi u tr b ng

thu c cho dù t t c các b nh nhơn nƠy đ u th c hi n t t các bi n pháp phòng ng a vƠ
thay đ i l i s ng. Thay đ i l i s ng, có ch đ dinh d

ng phù h p vƠ t ng ho t đ ng

th l c v n lƠ bi n pháp c b n đi u tr th a cơn vƠ béo phì. Vi c l y đi các m th a
b ng có tác d ng lƠm gi m béo phì vƠ lƠm c i thi n hi n t

ng đ kháng insulin vƠ

các thông s r i lo n chuy n hoá khác. Bên c nh gi m cơn, n gi m ch t béo vƠ t ng
ho t đ ng th l c, metformin, glitazones, statins đ
vi c c i thi n đ nh y c a insulin

c ch ng minh có hi u qu trong

nh ng b nh nhơn nguy c cao. Gi m cơn t 5-15%

cơn n ng lƠm gi m đáng k nguy c kèm theo



NGăVÀăPH

NGăPHÁPăNGHIểNăC U

ng nghiên c u

1.1.
a đi m nghiên c u:
- Nghiên c u đ c ti n hƠnh t i khoa KCBTYC b nh vi n B ch Mai.
- Các xét nghi m nghiên c u đ

c th c hi n t i khoa Hóa sinh BV B ch Mai

1.2. Th i gian nghiên c u:
Nghiên c u đ c ti n hƠnh trong 6 tháng (t tháng 5/2015 đ n 10/2015)
1.3.

it

ng nghiên c u

1.3.1. Tiêu chu n l a ch n
- LƠ nh ng b nh nhơn đ n khám b nh t i khoa khám b nh theo yêu c u B nh vi n
B ch Mai đ tiêu chu n ch n đoán thoái hóa kh p g i nguyên phát theo ACR 1991
trong đ tu i 40 đ n 70.
-

ng ý tham gia nghiên c u


10

Thang Long University Library


1.3.2. Tiêu chu n lo i tr đ i t ng
- Không đ tiêu chu n ch n đoán thoái hóa kh p g i nguyên phát.
- Các thoái hóa kh p g i th phát
+ Sau ch n th

ng

+ Sau các b nh lý x

ng s n: ho i t x

ng, hu ho i s n do viêm, viêm kh p

d ng th p, viêm c t s ng dính kh p, lupus ban đ h th ng, b nh t mi n khác, viêm
kh p nhi m khu n, b nh Paget.
+ B nh kh p tinh th : Goute mưn tính, can xi hoá s n kh p
+ B nh n i ti t: ái tháo đ

ng, to vi n c c, c

ng giáp tr ng, c

ng c n giáp.

+ Hemophilia


-

c tìm ra trong các nghiên c u tr

d sai s

cl

c đơy (p = 0,6)

ng: lƠ kho ng sai l ch mong mu n gi a t l thu đ

m u vƠ t l t qu n th , ch n d = 4% = 0,04
-

Z2 (1- /2) lƠ h s tin c y, v i m c  = 0,05 thì Z2 (1- /2) = 1,96
11

ct


T đó tính đ

c: n = 1,96 × 0,6 × 0,4 / 0,042 = 294 b nh nhơn.

Chúng tôi thu th p 305 b nh nhơn nghiên c u.
2.3. N i dung nghiên c u
Bác s khám xét toàn di n
i ud

ng
ng kh p

Các b nh khác kèm theo
+ B nh s : Th i gian b t đ u đau kh p g i, tính ch t đau, các tri u ch ng kèm theo.
- Khaiăthácăcácătri uăch ng:
+

c đi m chung: tên, tu i, gi i, ngh nghi p, đ a ch

+ Th i gian m c b nh: lƠ th i gian đ

c tính t khi đau kh p g i có tính ch t

c h c l n đ u tiên đ n th i đi m nghiên c u
+ Khai thác các tri u ch ng c n ng vƠ th c th t i kh p g i:

- Khám lâm sàng:
+ăCh ăs ăkh iăc ăth (BMI)
Cơn n ng (kg)
BMI =
Chi u cao 2 (m)
12

Thang Long University Library


+ă Kh oă sátă ch ă s ă nhơnă tr că chung: b ng ph
h


BMI = 18,5 ậ 22,9 Bình th

ng

BMI = 23 ậ 24,9 Th a cơn
BMI ≥ 25 Béo phì
* ánh giá m c đ thoái hóa kh p theo Kellgren vƠ Lawrence:
Giai đo n 1: gai x

ng nh ho c nghi ng có gai x

Giai đo n 2: m c gai x

ng

ng rõ

Giai đo n 3: H p khe kh p v a
Giai đo n 4: H p khe kh p nhi u kèm theo x x
* ánh giá ch s vòng b ng, vòng mông:
Vòng b ng nguy c c a ng

i ông nam Ễ
13

ng d

is n

ng vƠ

ngh a th ng kê khi giá tr p < 0,05.
2.4. Khía c nh đ o đ c c a đ tài
- B nh nhơn đ

c gi i thích, trao đ i đ h t nguy n tham gia nghiên c u

- B nh nhơn có quy n rút ra kh i nghiên c u b t c khi nƠo.
- Thông tin c a b nh nhơn đ

c tuy t đ i gi bí m t vƠ mư hóa d li u.

- Nghiên c u ch nh m m c đích đ m b o t t cho s c kh e c a b nh nhơn.

14

Thang Long University Library


CH

NGă3ă- K TăQU ăNGHIểNăC U

Qua nghiên c u 305 b nh nhơn thoái hóa kh p g i nguyên phát, t 40 đ n 70 tu i,
chúng tôi thu đ
1.
1.1.

c các k t qu sau:

c đi m chung c a nhóm thoái hóa kh p g i.


23,6 ± 3,3

18,5 - 32,5

B ngă3.2:ăCácăch ăăs ănhơnătr cătheo cácăgiaiăđo năthoáiăhoáăkh păg i
Thoái hoá kh p g i
Giai đo n 1

Giai đo n 2

Giai đo n 3

Giai đo n 4

(n=62 )

(n =68)

(n= 136)

(n=39)

Tu i (n m)

48,2 ± 5,6

53,5 ± 7,9

55,5 ± 7,1


21,7 ± 1,4

22,6 ± 2,2

24,3 ± 2,4

26,1 ± 6,1


2.

c đi m các thành ph n c a hcch trong nhóm thoái hóa kh p g i.

2.1. Liên quan gi a THA v i THK g i
B ngă3.5.:ăM iăliênăquanăTHAăvƠăgiaiăđo năTHKăg i
Thoái hoá kh p g i
G 1
G 2
G 3
G 4
THA (n = 195; 64%)

21

44

97

33

HA bình th

41

24

39

6



2.2. Liên quan gi a vòng eo và THK g i
B ngă3.6.:ăM iăliênăquanăvòngăeoăvƠăTHKăg i
Thoái hoá kh p g i
*

Vòng eo

G 1

G 2

G 3

G 4

T ng (n=158; 51,8)

2

15

102

39

Bình th

60

ng (n=147; 48,2%)

vòng eo bình th

ng

p

p

52,2

56,4

T l t ng đ

ng máu theo nhóm (%)

p
19,4

54,4

76,5

84,6

Triglycerid

47,1

67,6

84,6

p

p