BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y
TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

CAO THỊ ANH ĐÀO

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM
RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU
Ở
BỆNH NHÂN ĐƯỢC
MỔ
CẮT GAN
LỚN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y
HỌC

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y
HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: GS. NGUYỄN THỤ
HÀ NỘI - 2011

Các chữ viết tắt
AAST American association for the surgery of trauma (đánh giá mức
độ nặng của chấn thương gan theo hội phẫu thuật chấn thương)
Atls
Advanced trauma life support (phân loại mất máu)
ACT Activatel clotting time (thời gian đông máu hoạt hoá)
ALI Acute lung injury (tổn thương phổi cấp)
APTT Activatel partial thromboplastin time

HCK Hồng cầu khối
HSSM Hồi sức sau mổ
HTTĐL Huyết tương tươi đông lạnh
Hb Hemoglobin
HC Hồng cầu
Hct Hematocrit
ISS Injury severity score (đánh giá mức độ nặng đa chấn thương)
INR International normalized ratio (chỉ số chuẩn hóa quốc tế)
ICG
15
Indocyanine green retention (đo độ thanh thải indocyanine)
KTC Khối tiểu cầu
NKQ Nội khí quản
OAP Oedème aigue pulmonaire (phù phổi cấp)
PT Prothrombin time (thời gian prothrombin)
PaO
2
Partial pressure of arterial oxygen
(áp lực riêng phần O
2
máu động mạch)
PaO
2
/FiO
2
Tỷ lệ oxy hoá động mạch
PaCO
2
Phân áp riêng phần của CO
2
Tác giả luận án
Cao Thị Anh Đào 1
Đặt vấn đề
Gan là tạng lớn nhất của cơ thể, được hình thành như một cơ quan mạch máu xốp,
nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, dưới cơ hoành. Gan có chức năng quan trọng và
đa dạng, về mặt sinh lý gan là tuyến ngoại tiết, tiết ra mật đổ vào ống tiêu hoá, đồng thời là
tuyến nội tiết tham gia vào nhiều chức phận (điều hoà đường máu, chống độc cho c
ơ thể và
là nơi chính để tổng hợp hầu hết các yếu tố đông máu ) [16],[42],[155].
Cắt bỏ gan là một trong những phẫu thuật lớn được chỉ định để loại bỏ các khối u
gan tiên phát hoặc thứ phát ngoài ra nó còn được chỉ định trong một số các trường hợp ung
thư đường mật trong gan, một số trường hợp áp xe đường mật, sỏi mật trong gan, u máu
gan, vỡ gan do chấn thương và ghép gan. Ngày nay ngoài vi
ệc hiểu biết rõ về giải phẫu
gan thì việc sử dụng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh trước mổ (CT.scan, MRI ), siêu
âm trong mổ xác định các bất thường về giải phẫu của hệ thống đường mật và giải phẫu
mạch máu gan cũng như ứng dụng dao siêu âm đã làm giảm bớt nguy cơ chảy máu trong
mổ [34],[35],[42],[150].
Cắt gan lớn (CGL) là phẫu thuật cắt bỏ trên ba hạ phân thu

chiếm trên 30%.
Trong lĩnh vực gây mê hồi sức ở Việt Nam hiện nay đã có một số NC về tình trạng
đông máu sau cắt gan nói chung nh
ưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá cụ thể về tình
trạng RLĐM ở BN được mổ CGL cả gan bệnh lý và gan chấn thương. Vậy những yếu tố
nguy cơ nào có ảnh hưởng thực sự tới RLĐM? Những tiêu chuẩn chẩn đoán cũng như điều
trị kịp thời tình trạng này nhằm góp phần giảm bớt những biến chứng và tỷ lệ tử vong x
ảy
ra sau phẫu thuật CGL. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài:
"Nghiên cứu một số đặc điểm rối loạn đông máu ở bệnh nhân được mổ cắt gan
lớn" nhằm 3 mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm rối loạn đông máu ở bệnh nhân được mổ cắt
gan lớn
2. Đánh giá kết quả điều trị đông máu rải rác trong lòng mạch
ở bệnh nhân được
mổ cắt gan lớn
3. Xác định một số yếu tố nguy cơ của đông máu rải rác trong lòng mạch ở bệnh
nhân được mổ cắt gan lớn

3
Chương 1
Tổng quan
1.1.Giải phẫu gan
1.1.1. Giải phẫu ngoại khoa của gan
Gan là một cơ quan lớn, nặng khoảng 1,2 - 1,5 kg ở người lớn, cấu tạo bởi hai thuỳ
phân tách bằng rãnh rốn và dây chằng liềm: thuỳ phải lớn và thuỳ trái nhỏ. Mặt dưới của
gan, vùng cuống gan nhận các mạch máu hỗn hợp bằng tĩnh mạch cửa và động mạch gan.
Máu rời khỏi gan ở ph
ần sau trên bằng tĩnh mạch trên gan và đổ vào tĩnh mạch chủ dưới
nằm tóm gọn trong khối gan. Tĩnh mạch trên gan có ba phần nằm ngoài nhu mô gan rất

cắt gan phải hay trái mở rộng. Năm 2000 tại Brisbane (úc) hội nghị phẫu thuật gan thế giới
có sự thống nhất về giải phẫu gan và phẫu thuật cắt gan [60],[66],[141].
Bả
ng 1.1. Tên gọi các phẫu thuật cắt gan [60]
Tên Việt nam Pháp Brisbane (2000)

5
giải phẫu
II,III,IV Cắt gan trái Hepatectomie gauche Left hemihepatectomy
V,VI,
VII,VIII
Cắt gan phải Hepatectomie droite Right hemihepatectomy
II,III Cắt thuỳ trái Lobectomie gauche Left lateral sectionectomy
VI,VII Cắt phân
thuỳ sau
Bisegmentectomie
posterieure droite
Bisegmentectomy VI – VII
V,VIII Cắt phân
thuỳ trước
Bisegmentectomie
anterieure droite
Bisegmentectomy V – VIII
I-II…VIII Cắt hạ
phân thuỳ
Segmentectomie Segmentectomy
IV,V,VI,
VII,VIII
Cắt thuỳ phải
Hepatectomie droite

máu, giảm mất máu trong mổ). Nhược điểm: Tìm các tĩnh mạch trên gan ở sau gan rất
nguy hiểm do đoạn tĩnh mạch rất ngắn nên dễ làm rách các tĩnh mạch này.
♦
Phương pháp cắt gan Bismuth: Khắc phục các nhược điểm của 2 phương pháp
cắt gan trên và tận dụng những ưu điểm của từng phương pháp.

Hình 1.5. Cắt gan phải theo phương pháp Bismuth
H. Bismuth đã phẫu tích các thành phần của cuống glisson ngoài gan như kỹ thuật
của Lortat-Jacob nhưng không thắt trước mà chỉ cặp lại để kiểm soát chảy máu từ diện cắt
gan. Cắt nhu mô gan và kiểm soát cuống glisson và tĩnh mạch gan trong nhu mô gan như
kỹ thuật của Tôn Thất Tùng [43].
1.1.4. Cách tính thể tích gan
♦
Cách thứ nhất: Dựa vào trọng lượng cơ thể. Lấy thể tích gan còn lại chia cho
trọng lượng cơ thể. Phần gan còn lại có trọng lượng > 0,8% trọng lượng cơ thể, ví dụ BN

8
nặng 60kg, muốn cắt gan phải thì phần gan còn lại phải có trọng lượng > 0,8% x 60 =
0,48kg = 480g tương đương với 480 cm
3
[43].
♦
Cách thứ hai: Dựa vào thể tích toàn bộ của gan. Thể tích toàn bộ gan tính theo
công thức Vauthey: TLV (cm
3
) = -794,41 + 1267,28 x BSA (m
2
)
Trong đó TLV (total liver volume) là thể tích toàn bộ gan, BSA (body surface area) là diện
tích da cơ thể. Tính thể tích gan còn lại (future liver remnant volume - FLV) phải đạt >

tượng “động mạch hoá tĩnh mạch cửa”, tức là tăng lượng oxy máu tĩnh mạch cửa. ở người,

9
có thể thắt động mạch gan để cầm máu trong mổ. ở gan bệnh lý, ngắt một trong hai luồng
máu trên có thể gây hoại tử tế bào gan [16].
♦
Cơ chế điều chỉnh lưu lượng máu gan
* Trong gan [16]
- Tự điều chỉnh áp lực - lưu lượng máu gan: áp lực động mạch gan bằng huyết áp,
khi huyết áp tăng thì sức cản động mạch gan cũng tăng nên lưu lượng máu gan không đổi.
Lượng máu tĩnh mạch cửa chủ yếu đến từ ruột 70% và lách 30% nhưng áp lực tĩnh mạch
cửa ít thay đổi để tránh cản tr
ở máu đến từ ruột và lách.
- Quan hệ động mạch gan - tĩnh mạch cửa: Tăng lưu lượng máu hệ này làm tăng
sức cản ở hệ kia để duy trì lưu lượng máu gan không đổi, nhưng cơ chế này không hiệu
quả nếu tắc hoàn toàn một luồng máu.
- Thành phần máu tĩnh mạch cửa và hệ thống động mạch cũng ảnh hưởng lưu lượng
máu gan: Thiếu ôxy động mạch (PaO
2
< 30 mmHg) làm tăng gấp đôi sức cản động mạch
gan, ưu thán và toan máu làm tăng lưu lượng máu tĩnh mạch cửa và động mạch gan.
* Ngoài gan [16]
- Động mạch gan có receptor co mạch
1
α
cũng như giãn mạch β
2
và DA
1


các trung gian hoá học khác. Tính thực bào này giúp loại bỏ các vi khuẩn khu trú và nội
độc tố vào máu qua tuần hoàn cửa [16].
1.2.2. Các chức năng chuyển hoá của gan
1.2.2.1. Chuyển hoá carbonhydrat
Tất cả các tế bào đều dùng glucose để sản xuất n
ăng lượng dưới dạng ATP. Gan giữ
vai trò quan trọng để duy trì glucose máu, là nơi dự trữ glucogen từ glucose hấp thụ sau
bữa ăn. Khi glucose máu giảm, gan giáng hoá glycogen để nâng glucose máu. Dự trữ
glycogen ở gan chỉ 70 g còn tiêu thụ glucose khoảng 150 g/ngày nên kho dự trữ glucogen
chỉ đủ 12 giờ [16].
1.2.2.2. Chuyển hoá mỡ
- Khi kho dự trữ carbohydrat đã đầy, gan chuyển carbohydat và protein dư thừa qua
ăn uống thành mỡ. Các acid béo tạo thành như vậy được dùng ngay để cung cấp năng
l
ượng hoặc dự trữ ở tổ chức mỡ hoặc gan để dùng sau này. Trừ hồng cầu và tuỷ thận chỉ
dùng glucose, còn hầu hết các tế bào dùng trực tiếp acid béo làm nguồn năng lượng [16].
- Acid béo lấy từ mỡ được ôxy hoá thành acetyl coenzym - A (acetyl - CoA) rồi lại
oxy hoá tiếp qua chu trình Krebs tạo ATP. Acetyl - CoA cũng được gan dùng để sản xuất
cholesterol và phospholipid cần cho tổng hợp màng tế bào khắp cơ thể. Tổng hợp liprotein
ở gan cũng quan trọ
ng trong vận chuyển lipid máu [16].
1.2.2.3. Chuyển hoá protein
- Không có chức năng chuyển hoá protein của gan, chỉ trong vài ngày cơ thể chết.
Các bước chuyển hoá gồm: (1) khử amin của acid amin, (2) tổng hợp urê, (3) chuyển đổi
giữa các acid amin không cần thiết, (4) tổng hợp protein huyết tương [16].
- Amoniac (NH
3
) tạo thành từ khử amin (hoặc do vi khuẩn sản xuất và hấp tụ từ
ruột, rất độc với tổ chức). Gan kết hợp 2 phân tử NH
3

thuốc tê loại ester.
- Gan cũng sản xuất các protein quan trọng khác như chất ức chế protease (anti
thrombin III,
2
α
- anti plasmin,
1
α
- anti trypsin), protein vận chuyển, bổ thể, protein phản
ứng C (CRP, amyloid A) [16].
1.2.2.4. Chuyển hoá thuốc
- Gan là cơ quan chính để chuyển hoá và loại trừ thuốc nhờ tế bào gan có nhiều hệ
men, nói chung nó biến thuốc thành chất ít hoặc hết tác dụng, ít độc hơn, dễ tan trong nước
để thải qua nước tiểu và bài tiết qua mật. Chuyển hoá thuốc ở gan thường có hai loại phản
ứng, phản ứng phase I biến đổi các nhóm hoá học có hoạt tính qua các men oxy hoá đa
n
ăng hoặc hệ men cytochrome P-450, dẫn tới oxy hoá khử, khử amin, oxy hoá lưu huỳnh,
khử alkyl, methyl hoá (barbiturate và benzodiazepin). Phản ứng phase II có thể sau hoặc
không sau phase I, là phản ứng kết hợp thuốc với glucuronid, sulfat, taurin, glycin và các
hợp chất kết hợp dễ loại trừ qua nước tiểu hoặc mật [16].
- Cảm ứng men: Một số men gan (hệ cytochrome P-450) hoạt động mạnh lên khi
dùng ethanol, barbiturat, ketamin, benzodiazepin, corticoid, kháng histamin nên bệnh
nhân chịu được liều thuốc cao hơn vì gan chuyển hoá thuốc mạ
nh hơn [16].

12
- Đôi khi phản ứng phase I tạo thành các chất tác dụng mạnh hơn hoặc độc hơn với
tế bào (acetaminophen, isoniazid, có thể cả halothane). Thuốc mê họ halogen có chuyển
hoá ở gan tạo thành flo vô cơ (F) với nồng độ có thể độc với thận [16].
- Chuyển hoá một số ít thuốc (lidocain, morphin, chẹn

và HCO
3
-
nhờ secretin.
- Acid mật và hấp thu mỡ: Acid mật do tế bào gan tạo thành từ cholesterol, nó làm
dễ hấp thu mỡ và các vitmin tan trong mỡ (A,D,E,K) vì kho dự trữ có hạn nên sau vài ngày
có thể thiếu vitamin K gây RLĐM.
- Bài tiết bilirubin: Bilirubin là chất chuyển hoá cuối cùng của hemoglobin, một
lượng nhỏ do huỷ myoglobin vận chuyển đến gan để kết hợp và bài tiết theo mật xuống
ruột. Tăng bilirubin máu dạng chưa kết hợp là do tăng sản xuất bilirubin (tan máu ) hoặc
dị
tật bẩm sinh ở gan [16].
1.3. Sinh lý đông máu và vai trò của gan
1.3.1. Sinh lý đông cầm máu
* Các giai đoạn của quá trình đông cầm máu [12],[22],[31].

13
Đông cầm máu là một quá trình sinh lý gồm toàn bộ những phản ứng đáp ứng của cơ
thể khi mạch máu bị tổn thương, có sự tác động lẫn nhau giữa 3 thành phần cơ bản, thành
mạch, tiểu cầu và protein huyết tương dưới hình thức của các phản ứng men dây truyền.
Mục đích cuối cùng của quá trình này không những làm hạn chế sự mất máu nơi tổn
thương thành mạch mà nó còn tham gia vào giữ
tính toàn vẹn của mạch máu và tình trạng
lỏng của máu [12].
* Quá trình này diễn ra qua 3 giai đoạn chính:
♦
Giai đoạn cầm máu ban đầu
Giai đoạn này bao gồm các hoạt động phối hợp giữa tiểu cầu, thành mạch và các
protein dính, dẫn đến hình thành đinh cầm máu bịt kín vết thương thành mạch nhỏ, trong
đó tiểu cầu đóng vai trò trung tâm. Khi thành mạch tổn thương, quá trình cầm máu ban đầu

14
lại hoạt hoá yếu tố tiếp sau nữa để cuối cùng tạo nên mạng lưới sợi fibrin, bền vững củng
cố cho nút cầm máu ban đầu [22].
Quá trình này gồm 3 thời kỳ [49],[53]:
- Hình thành thromboplastin hoạt hoá (phức hợp prothrombinase): Giai đoạn này có sự
tham gia của hầu hết các yếu tố đông máu huyết tương, ion canxi, phospholipid tiểu cầu và
yếu tố tổ chức.
- Hình thành thrombin: Được thực hiện do một phức h
ợp gọi là prothrombinase gồm
Xa, Va, Ca
++
và phospholipid. Yếu tố Xa thuỷ phân prothrombin với sự có mặt của Va,
Ca
++
và phospholipid (đồng yếu tố), kết quả là prothrombin (II) được chuyển thành
thrombin (IIa) - một yếu tố có vai trò rất quan trọng trong việc thúc đẩy quá trình đông
máu mở rộng.
- Hình thành fibrin và ổn định sợi huyết: Có sự tham gia của thrombin, yếu tố XIII,
ion canxi. Thrombin tác động thuỷ phân fibrinogen tách fibrinopeptid A và B ra khỏi chuỗi
Aα và Bβ của fibrinogen. Phân tử fibrinogen còn lại tạo thành các fibrinmonomer và được
trùng hợp tạo thành fibrinpolymer. Dưới tác dụng của yếu tố XIIIa, fibrinpolymer trở nên
bền vững và ổ
n định.
Quá trình đông cầm máu được tóm tắt theo sơ đồ sau:

15

Sơ đồ 1.1. Sơ đồ tóm tắt quá trình đông cầm máu [14]

♦

Tế bào gan Thrombin, kallikrein
α
1
antitripsin
Tế bào gan Thrombin, XIa, kallikrein
C1 ức chế Tế bào gan XIa, XIIa, kallikrein
Đồng yếu tố của heparin Tế bào gan Thrombin

- Nhóm 2: Gồm 2 protein huyết tương (protein C, protein S) và một protein màng
là thrombomodulin. Hệ thống này can thiệp bằng cách làm thoái hoá 2 đồng yếu tố của
phản ứng men: Va và VIII: C (bảng 1.3) [49].
Bảng 1.3. Các chất ức chế đông máu sinh lý nhóm 2 [49]
Hệ thống Nơi tổng hợp Chức năng
Protein C
Protein S
Tế bào gan với sự có mặt
vitamin K
Thrombomodulin Tế bào gan, nội mạc
- Zymogen của serinprotease, làm
thoái hoá Va và VIII: ca.
- Cùng thrombin hoạt hoá protein C
Ngoài ra, còn có chất ức chế con đường yếu tố mô (tissue factor pathway inhibiter -
TFPI): ức chế con đường đông máu ngoại sinh. Sự ức chế con đường này xảy ra qua 2 giai
đoạn: đầu tiên TFPI liên kết với Xa tạo thành phức hệ TFPI-Xa, sau đó liên kết tiếp với VIIa
tạo thành phức hợp bộ tứ, gồm Xa-TFPI-VIIa-TF (ở phức hợp này Xa, VIIa và TF không hoạt
động được) [49].
1.3.2. Vai trò của gan và đông máu

17
Gan đóng một vai trò quan trọng không những trong cơ chế dẫn đến sự đông máu mà

tiêu sợi huyết.
Chất thromboplastin được thải trừ ở gan, những yếu tố đông máu được hoạt hoá tại
chỗ, được làm loãng ra một cách nhanh chóng vào hệ thống tuần hoàn sau đ
ó được thải trừ
ở gan hoặc được trung hoà bởi yếu tố ức chế sinh lý ở trong huyết tương. Hiệu quả của quá
trình bảo vệ này thấy giảm ở những trường hợp xơ gan.
1.4. gây mê và hồi sức trong phẫu thuật cắt gan lớn
1.4.1. Đánh giá và chuẩn bị BN
1.4.1.1. Đánh giá trước mổ

18
Cũng giống như các phẫu thuật lớn của bụng như: Khám lâm sàng, làm các xét nghiệm
cơ bản, chụp phổi, ghi điện tim, siêu âm bụng và các xét nghiệm chuyên biệt: Protein, albumin,
bilirubin , transamin, phophatase kiềm, yếu tố đông máu, khí máu, CEA, CA 19-9 và HCV,
HBsAg…. Xác định rõ vị trí khối u gan, những vấn đề liên quan đến cắt gan, cặp cuống gan,
chụp cắt lớp vi tính và tính thể tích gan, chụp cộng hưởng từ đường mật [181].
Đối với một số BN trước m
ổ có RLĐM, rối loạn nước - điện giải, albumin thấp,
dịch màng phổi, cổ chướng… và một số bệnh kèm theo, cần phải cho BN vào viện sớm
để được điều trị tốt trước mổ, điều chỉnh các rối loạn, nâng cao thể trạng như: Truyền
huyết tương tươi đông lạnh (HTTĐL), truyền albumin, vitamin K, bù nước - điện giải,
truyền máu[7],[8],[181].
1.4.1.2. Chuẩn bị

♦
Chuẩn bị dụng cụ: Monitoring theo dõi, đo huyết áp động mạch liên tục, đặt sonde
bàng quang, đo nhiệt độ trung ương và các thiết bị dự phòng hạ thân nhiệt, máy đo độ giãn
cơ, sonde dạ dày.
Những trường hợp mổ CGL cần phải có thêm: Hệ thống lấy và truyền lại máu nếu
có thể. Hệ thống truyền máu nhanh và làm ấm máu. Đặt catheter Swan-Ganz hoặc siêu âm

Cặp cuống gan: Cặp cuống gan được Pringle mô tả năm 1906, bao gồm: Cặp
động mạch gan, tĩnh mạch cửa và ống mật, nhằm hạn chế chảy máu trong chấn thương
gan [146],[150],[160].
Hậu quả của cặp cuống gan là ảnh hưởng tới huyết động như làm giảm máu tĩnh
mạch trở về, giảm lưu lượng tim 20% nhưng tăng huyết áp tâm thu và tâm trương từ 10 -
30% đồng thờ
i tăng nhịp tim. Cặp cuống gan một thời gian gây nên sự kích thích giao cảm
liên quan với bộ phận nhận cảm áp lực tĩnh mạch cửa. Huyết áp sẽ tụt sau vài phút bỏ cặp
cuống gan do ứ trệ tuần hoàn hệ tiêu hoá, nhưng nó cũng sẽ ổn định và trở về bình thường.
Cặp cuống gan kéo theo thiếu máu gan, phương pháp cặp cuống gan ngắt quãng là tốt nhất
và hay được sử dụng. Đ
ây là phương pháp làm giảm biến chứng sau mổ nhưng không kiểm
soát chảy máu tĩnh mạch trên gan và kém hiệu quả với kiểm soát tắc mạch do khí, ngoài ra
nó có thể gây suy vành, suy tim mất bù [42],[149],[174].
♦
Loại trừ mạch máu gan (EVF: L’exclusion vasculaire du Foie)
Loại trừ mạch máu gan là cặp cuống gan và tĩnh mạch chủ dưới (phía trên và dưới
gan). Phương pháp này dẫn tới thay đổi về huyết động như: giảm lưu lượng tim khoảng
50%, tăng tần số tim, giảm áp lực động mạch. Các biểu hiện lâm sàng tuỳ thuộc vào từng
trường hợp. Cần làm test - EVF trước khi thực hiện cắt bỏ gan [149].

♦
Hội chứng tưới máu lại ở gan
Tưới máu lại ở gan sau cặp cuống gan hoặc EVF có thể kéo theo sự sửa đổi huyết
động quan trọng. Biểu hiện của hội chứng này là sự giảm HA trung bình > 30% so với giá
trị trước cặp và kéo dài trên 1 phút. Sinh lý bệnh của hội chứng này là do hậu quả của việc
kéo dài thời gian cặp, có lẽ nó gắn với cơ chế thiếu máu – tưới máu lại, với s
ự giải phóng
của các chất hoá học trung gian gây giãn mạch. Có nhiều chất gây giãn mạch đã được chỉ
ra (Ca, yếu tố kết dính tiểu cầu, PAI nhóm I và tình trạng toan ) [148],[149].

Sơ đồ 1.2. Sơ đồ của Mickey Koh [94]
1.4.3.3. Gây mê và hồi sức trong chấn thương gan
Chy mu
Ri lon ông
máu
Truyn dch
keo và in
g
ii
Gim oxy
máu
Toan húa mu
Gim thõn nhit
Pha loóng yu t
ông máu và tiu cu
Truynhng
cu khi
lng ln