1

ĐặT VấN Đề
Suy thận mạn là một bệnh mạn tính, đƣợc ví nhƣ “kẻ giết ngƣời thầm
lặng”. Suy thận mạn tiến triển qua nhiều giai đoạn trong một thời gian dài, vì
vậy nó có ảnh hƣởng lớn đến sức khỏe và chất lƣợng cuộc sống của ngƣời
bệnh. Nó là hậu quả của quá trình suy giảm số lƣợng và chức năng của
nephron, làm giảm từ từ mức lọc cầu thận, dẫn đến giảm chức năng của
thận, cuối cùng là tình trạng tăng nitơ phi protein máu. Điều hòa sản xuất
hồng cầu là một trong những chức năng chính của thận, vì vậy dù nguyên
nhân khởi bệnh là ở cầu thận, hay ống kẽ thận... thì khi thận suy đều gây
triệu chứng thiếu máu. Thận càng suy thì mức độ thiếu máu càng nặng.
Thiếu máu, ngay từ giai đoạn đầu của suy thận có thể làm bệnh nhân mệt
mỏi, suy giảm khả năng tập trung, suy giảm trí nhớ, làm ảnh hƣởng đến hiệu
quả công việc và cuộc sống hàng ngày của bệnh nhân. Ngoài ra, thiếu máu
có thể dẫn tới tăng huyết áp, suy tim, làm thúc đẩy sớm hơn tiến triển của
bệnh suy thận và gây ra hàng loạt những biến chứng về tim mạch, thần kinh,
…làm tăng nguy cơ tử vong cho bệnh nhân [16]. Vì vậy, chống thiếu máu là
một trong những mục tiêu cơ bản và quan trọng nhất của việc điều trị suy
thận mạn.
Tỷ lệ mắc suy thận mạn tiếp tục tăng lên trên toàn thế giới, đặc biệt là
suy thận giai đoạn cuối. Theo báo cáo của NHANES ở Hoa Kỳ về tỷ lệ suy
thận mạn gần đây nhất từ 1999 đến 2004 là 26 triệu (13%) trong khoảng 200
triệu dân Hoa Kỳ tuổi từ 20 trở lên. Trong số này có khoảng 65,3% mắc suy
thận giai đoạn III hoặc IV. Các báo cáo gần đây nhất của USRDS ƣớc tính
rằng, gần nửa triệu bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối tại Hoa Kỳ đã đƣợc


2

điều trị vào cuối năm 2004 và đến năm 2010 con số này dự kiến sẽ tăng

TổNG QUAN
1.1. Một số đặc điểm của suy thận mạn.
1.1.1. Sinh lý thận bình thƣờng.
Bình thƣờng, cơ thể mỗi ngƣời có hai quả thận nằm sau phúc mạc, dọc
theo hai bên cột sống. ở ngƣời trƣởng thành, thận chỉ chiếm 0,5 % trọng
lƣợng cơ thể nhƣng hoạt động của thận lại rất mạnh: hàng ngày, thận lọc
khoảng 1000-1500 lít huyết tƣơng và sử dụng 8-10 % lƣợng O2 của cơ thể.
Đơn vị cấu trúc và đơn vị chức năng của thận là nephron. Mỗi thận có
chứa khoảng từ 1 đến 1,3 triệu nephron. Mỗi nephron đều gồm cầu thận và
hệ thống ống thận. Tại các nephron, thận thực hiện các chức năng của nó,
bao gồm [1], [2], [4], [17], [18], [30]:
 Duy trì sự hẳng định của nội môi.
 Đào thải các chất cặn bã có hại hoặc không cần thiết cho cơ thể.
 Điều hòa huyết áp thông qua hệ thống Renin-Angiotensin…
 Điều hòa quá trình sản sinh hồng cầu thông qua quá trình sản xuất
erythropoietin (EPO) tại các tế bào quanh ống thận. Do đó, nếu thận suy
sẽ dẫn đến tình trạng thiếu máu.


4

 Điều hòa chuyển hóa Calcium thông qua sản xuất 1,25 dihydroxy
cholecalciferon.
 Điều hòa các chuyển hóa khác trong cơ thể thông qua các quá trình giáng
hóa và phân giải một số chất nhƣ: insulin, glucagon, calcitonin…
1.1.2. Khái niệm chung về suy thận mạn.
Suy thận mạn (STM) là hậu quả chung của các bệnh mạn tính của thận,
gây giảm sút từ từ số lƣợng nephron chức năng làm giảm dần mức lọc cầu
thận (MLCT) [5], [6].
Suy thận là sự giảm MLCT dƣới mức bình thƣờng tƣơng xứng với tuổi

 Bệnh mạch thận (tắc động mạch thận, hẹp tĩnh mạch thận hay viêm mạch
dị ứng..).
 Bệnh thận bẩm sinh, di truyền (thận đa nang, bệnh thận chuyển hóa…).
 Không rõ nguyên nhân.
Trên lâm sàng tại Việt Nam hiện nay, STM thƣờng do hai nguyên
nhân[16]:
 STM do bệnh cầu thận mạn tính.
 STM do viêm thận bể thận mạn tính.
1.1.4. Các triệu chứng của suy thận mạn.
STM là bệnh mạn tính, có diễn biến từ từ, nhiều trƣờng hợp khi đƣợc
chẩn đoán vào giai đoạn cuối nhƣng trên lâm sàng không xuất hiện triệu


6

chứng hoặc xuất hiện một số triệu chứng lâm sàng thoáng qua và không điển
hình.
STM ở giai đoạn đầu thƣờng có có triệu chứng nhẹ, rất mờ nhạt nhƣ: phù
nhẹ ở mí mắt hoặc mắt cá chân, thiếu máu nhẹ với biểu hiện chán ăn, mệt
mỏi, da xanh nhẹ… Vì vậy bệnh thƣờng không đƣợc phát hiện ở giai đoạn
này mà chỉ thƣờng tình cờ phát hiện khi bệnh nhân đi khám sức khỏe định
kỳ…
STM ở các giai đoạn sau, đặc biệt là giai đoạn cuối lại có các triệu chứng
ngày càng rầm rộ nhƣ: phù ở chân, tăng huyết áp, tim đập nhanh, khó thở,
đau thắt ngực…cùng với các biểu hiện thiếu máu ngày càng rõ rệt nhƣ da
xanh, niêm mạc nhợt, hoa mắt, chóng mặt…[17], [19].
Các triệu chứng cận lâm sàng:
 MLCT giảm từ từ và không hồi phục theo thời gian.
 Hemoglobin (HGB), hematocrit (HCT) giảm.
 Nitơ phi protein máu (gồm urê, creatinin, acid uric) tăng.


151 ± 6

0,44 ± 0,03

(18-59)

Nữ

4,66 ± 0,36

135 ± 5

0,41 ± 0,03

Nghỉ hƣu

Nam

4,43 ± 0,36

141 ± 13

0,41 ± 0,03

(60-80)

Nữ

4,38 ± 0,26

giảm xuống dƣới 2,0 T/L, HGB
giảm ở bệnh nhân STM [25].
Điều đó chứng tỏ thiếu máu trong STM có nguyên nhân là do nội tiết tố
EPO không đƣợc sản xuất đủ để kích thích tủy xƣơng sản sinh hồng cầu. Vì
vậy, thiếu máu là hậu quả tất yếu của STM. Thận càng suy thì thiếu máu
càng nặng và thiếu máu càng nặng thì góp phần làm thận càng suy [4], [20],
[25].
 Do giảm đời sống hồng cầu: Đời sống hồng cầu ở bệnh nhân STM
thƣờng giảm từ 120 ngày xuống còn 70-80 ngày. Đời sống hồng cầu giảm có


10

thể là do tác động của các yếu tố chuyển hóa hoặc do các yếu tố cơ học hoặc
cả hai. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy, hồng cầu của bệnh nhân STM khi
đƣợc truyền vào cơ thể ngƣời khỏe mạnh thì có đời sống bình thƣờng. Trong
khi đó, hồng cầu của ngƣời bình thƣờng khi đƣợc truyền cho bệnh nhân
STM lại có đời sống ngắn. Điều này gợi ý rằng có sự tồn tại một hoặc nhiều
chất hòa tan trong huyết thanh bệnh nhân STM làm rút ngắn đời sống hồng
cầu. Một số nghiên cứu cho thấy, đời sống hồng cầu trở về bình thƣờng sau
khi bệnh nhân STM đƣợc lọc máu tích cực.
Nhƣ vậy, môi trƣờng chuyển hóa ở bệnh nhân có urê máu cao là yếu tố
không thuận lợi đối với đời sống của hồng cầu [19], [20], [ 22], [25].
 Do mất máu: Sự mất máu có thể do xuất huyết dƣới da hay nội tạng
(đƣờng tiêu hóa, đƣờng tiết niệu…), do chấn thƣơng hoặc phẫu thuật…
Ngoài ra còn có một yếu tố quan trọng khác, đó là việc lấy máu làm xét
nghiệm nhiều lần trong quá trình lọc thận nhân tạo có thể góp phần gây thiếu
máu ở bệnh nhân STM, đặc biệt là ở giai đoạn cuối. Những bất thƣờng về
tiểu cầu làm kéo dài thời gian máu chảy [6], [19], [20], [25], [33].
 Do ức chế quá trình tạo hồng cầu: Một số yếu tố có thể ảnh hƣởng
đến mức độ thiếu máu và/hoặc giảm hiệu quả điều trị bằng rHu-EPO nhƣ:

một mức độ thiếu máu, nồng độ EPO trong huyết thanh bệnh nhân STM
thấp hơn ở bệnh nhân không có tình trạng tăng urê máu. Điều đó chứng tỏ
rằng, thiếu máu trong STM là do chức năng nội tiết của thận bị suy giảm,
EPO không đƣợc sản xuất đủ [24].


12

Năm 1974, Eslev đã chứng minh đƣợc rằng thận là nơi cung cấp EPO
cho cơ thể [19], [31], [32].
Năm 1977, Miyake và cộng sự tinh chế đƣợc EPO ngƣời.
Năm 1986, Lai cùng đồng nghiệp mô tả cấu trúc phân tử của EPO ngƣời
(rHu-EPO) [32].
EPO là một glycoprotein có trọng lƣợng phân tử là 34.000 dalton. EPO là
một nội tiết tố có tác dụng biệt hóa các tế bào tiền thân dòng hồng cầu.
Ngƣời trƣởng thành có 90 % EPO đƣợc sản xuất ở các tế bào quanh ống
thận, 5-10 % đƣợc sản xuất ở các cơ quan khác nhƣ: gan, não, tinh hoàn,
phổi và lách. Trong thời kỳ thai nhi, EPO đƣợc sản xuất chủ yếu tại gan
[32], [33].
Thận điều hòa sản xuất EPO theo một cơ chế đáp ứng nghịch (cơ chế
feedback) với lƣợng O2 cung cấp cho mô thận. Khi áp suất riêng phần của
oxy tại nhu mô thận giảm, thận sẽ tăng sản xuất EPO. Khi HCT giảm xuống
dƣới 20% thì nồng độ EPO trong huyết thanh sẽ tăng lên 100 lần hoặc hơn.
EPO sẽ đến gắn và hoạt hóa các tế bào tiền thân dòng hồng cầu (Erythroid
progenitor cells) ở tủy xƣơng. Khi đó tủy xƣơng sẽ tăng sản xuất hồng cầu,
từ đó làm tăng lƣợng O2 cung cấp cho các mô trong cơ thể. Khi đã đủ O2 cho
các mô thì thận lại đáp ứng nghịch, giảm sản xuất EPO [6], [34] (Sơ đồ 1.1).
EPO không đƣợc dự trữ trong thận cũng nhƣ trong cơ thể và cũng không
có bằng chứng nào cho thấy tỷ lệ thải sạch hormon là một kiểm soát sinh lý.
Điều này cho thấy bất kì sự thay đổi nào của nồng độ EPO trong huyết thanh

 Thyroid hormones
(T3, T4)




14

Sơ đồ 1.1. Cơ chế feedback trong quá trình điều hòa sản sinh
hồng cầu.


15

Trong quá trình sinh máu, tủy xƣơng có vai trò sản sinh các tế bào nguồn
dòng hồng cầu BFU-E (Burst forming Units - Erythroid) và CFU-E (Colony
forming Units - Erythroid).
Dƣới sự tác động của EPO, các tế bào này biệt hóa thành các tiền nguyên
hồng cầu (Proerythroblast) và tiếp tục quá trình biệt hóa để trở thành hồng
cầu trƣởng thành [5], [34].
Hiện nay, cơ chế tác dụng của EPO chƣa đƣợc thống nhất. Tuy nhiên,
ngƣời ta thấy EPO làm tăng HGB nhờ tác động lên các tế bào nguồn dòng
hồng cầu nhƣ BFU-E và CFU-E… Ngoài ra EPO còn làm tăng tính thấm
của tế bào với glucose, tăng cƣờng sao chép các gen của globin và các
receptor của transferrin. Khi EPO đƣợc sản xuất với một lƣợng lớn thì quá
trình sản sinh hồng cầu có thể tăng gấp 10 lần bình thƣờng. Đồng thời EPO
làm tăng quá trình vận đồng hồng cầu lƣới ra máu ngoại vi [6], [7], [14].
Do bệnh nhân STM có tổn thƣơng nhu mô thận không hồi phục nên thận
không còn đủ khả năng sản xuất đủ EPO nhƣ ngƣời bình thƣờng (2-3
IU/kg/ngày), dẫn đến sự suy giảm của quá trình biệt hóa dòng hồng cầu ở

Trong đó “

“ là vị trí tác động của EPO; CFU-GEMM (Colony

forming Units - Granulocyte, Erythrocyte, Macrophage, Megakaryocyte) là
tế bào gốc định hƣớng dòng tủy; BFU-E (Burst forming Units - Erythroid)
và CFU-E (Colony forming Units - Erythroid) là tế bào nguồn dòng hồng
cầu; HGB là hemoglobin.


17

1.3. Hậu quả của tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn tính.
ở bệnh nhân suy thận mạn, tình trạng thiếu máu làm cho chất lƣợng cuộc
sống của bệnh nhân giảm sút. Do số lƣợng hồng cầu giảm, lƣợng huyết sắc
tố giảm dẫn đến lƣợng O2 đƣợc vận chuyển đến các mô giảm và các sản
phẩm dƣ thừa, độc hại tích tụ quá nhiều trong cơ thể gây ức chế quá trình
trao đổi O2 của hồng cầu [19], [31], [33].
Một số hậu quả của tình trạng thiếu máu nhƣ:
 Mệt mỏi, lƣời vận động, khó thở ngay cả sau những hoạt động tối
thiểu, giảm ngon miệng, chán ăn dẫn đến giảm cân, giảm sức đề kháng
làm cho bệnh nhân dễ mắc các bệnh nhiễm khuẩn [9].
 Giảm cƣơng dục ban đêm ở nam giới, gây rối loạn kinh nguyệt ở nữ
giới [16].
 Suy giảm trí nhớ và khả năng tập trung làm ảnh hƣởng đến công việc
[31], [32].
 Thiếu O2 tới mô, cơ quan →? tim đáp ứng bằng cách tăng cung lƣợng
dẫn đến hồi hộp, đánh trống ngực, đau thắt ngực, tăng huyết áp, suy
tim…[19], [31].
Nhƣ vậy, thiếu máu có ảnh hƣởng rất lớn đến sức khỏe, đến sinh hoạt và

 Biểu hiện thiếu máu.
 Phù hoặc không.
 Tăng huyết áp hoặc không.
 Urê, creatinin, acid uric máu tăng.
 Chẩn đoán giai đoạn STM
 Dựa vào MLCT hoặc nồng độ creatinin máu theo Nguyễn Văn
Xang [16]:


20

Bảng 2.1. Phân loại giai đoạn STM theo Nguyễn Văn Xang
MLCT

Creatinin máu

(ml/phút/1,73m2)

(mol/l)

Thận bình thƣờng

120

70-106

STM giai đoạn I

60-41


Giai đoạn STM

MLCT
(ml/phút/1,73m2)

STM giai đoạn I

90-130

STM giai đoạn II

60-90

STM giai đoạn III

30-60

STM giai đoạn IV

15-30

STM giai đoạn V

0-15

2.1.2. Các chỉ số xét nghiệm trong nghiên cứu.
 Huyết học:
 Lƣợng huyết sắc tố (HGB).
 Hematocrit (HCT).



Nhẹ

90-120

Vừa

60- 90

Nặng


CHƢƠNG 3
Kết quả nghiên cứu
3.1 Đặc điểm của đối tƣợng nghiên cứu.
3.1.1. Phân bố đối tƣợng theo giai đoạn STM.
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng theo giai đoạn STM.
Giai đoạn STM

IIIa

IIIb

IV

Tổng

n

8

36

60

104

%

7,69

34,62

n

59

14

3

6

11

11

104

%

56,73

13,46

2,88

5,77

10,58

10,58