Header Page 1 of 119.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
KHOA KHOA HỌC SỨC KHỎE
BỘ MÔN ĐIỀU DƯỠNG

LÊ BẢO NGỌC
Mã sinh viên: B00354

MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM
HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA Ở BỆNH NHÂN
THOÁI HÓA KHỚP GỐI NGUYÊN PHÁT

ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN ĐIỀU DƯỠNG HỆ VLVH

HÀ NỘI – Tháng 10 Năm 2015

Footer Page 1 of 119.


Header Page 2 of 119.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
KHOA KHOA HỌC SỨC KHỎE
BỘ MÔN ĐIỀU DƯỠNG

LÊ BẢO NGỌC
B00354

MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM
HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA Ở BỆNH NHÂN

Ban giám đốc và ban lãnh đạo, tập thể bác sỹ, điều dưỡng, hộ lý khoa
Khám Chữa Bệnh Theo Yêu Cầu – Bệnh viên Bạch Mai đã giúp đỡ, động
viên, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và thực hiện khóa luận.

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới Thạc sỹ, Bác sỹ
NGUYỄN THỊ THANH MAI đã định hướng học tập, nghiên cứu và tận tình
hướng dẫn để tôi hoàn thành khóa luận.
Tôi xin trân trọng biết ơn các Thầy, Cô trong Hội đồng đã đóng góp những ý
kiến quý báu giúp tôi hoàn thiện khóa luận.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới gia đình, bạn bè, cùng tập thể lớp
KTC6 – Trường Đại học Thăng Long đã động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học
tập và hoàn thành khóa luận.

Tác giả
Lê Bảo Ngọc

Footer Page 3 of 119.


Header Page 4 of 119.
Thuật ngữ viết tắt

ACR

American College of Rheumatology

BMI

Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)


World Health Organization: (Tổ chức Y tế thế giới)

Footer Page 4 of 119.

Thang Long University Library


Header Page 5 of 119.
MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN .......................................................................... 3
1. Thoái hóa khớp gối ..................................................................................... 3
1.1. Định nghĩa thoái hóa khớp .................................................................... 3
1.2. Dịch tễ của thoái hóa khớp ................................................................... 3
1.2.1. Tần xuất .......................................................................................... 3
1.2.2. Yếu tố nguy cơ của thoái hóa khớp ................................................ 4
1.3. Giải phẫu khớp gối ................................................................................ 4
1.3.1. Diện khớp ........................................................................................ 5
1.3.2. Màng hoạt dịch .............................................................................. 5
1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp gối theo ACR 1991 ................. 5
1.5. Cơ chế bệnh sinh của thoái hóa khớp ................................................... 6
1.6. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng. .................................................... 6
2. Hội chứng chuyển hóa ................................................................................ 8
2.1. Định nghĩa ............................................................................................ 8
2.2. Dịch tễ học ............................................................................................ 8
2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng chuyển hóa ...................................... 8
2.4. Sinh bệnh học của hội chứng chuyển hóa............................................. 8
2.5. Điều trị hội chứng chuyển hóa ............................................................. 9
CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............. 10

1.1. Yếu tố giới tính ................................................................................... 20
1.2. Yếu tố tuổi ........................................................................................... 21
1.3. Yếu tố thể chất .................................................................................... 21
2. Đặc điểm hội chứng chuyển hóa ở nhóm thoái hóa khớp gối. ................. 21
2.1. Liên quan giữa THA với THK gối ..................................................... 21
2.2. Liên quan giữa vòng eo và THK gối .................................................. 22
2.3. Liên quan giữa glucose máu và THK gối ........................................... 23
2.4. Liên quan giữa triglycerid máu và THK gối....................................... 23
2.5. Liên quan giữa HDL-C máu và THK gối ........................................... 24
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 25
1. Đặc điểm hội chứng chuyển hóa ở nhóm bệnh nhân thoái hóa khớp gối .... 25
2. Tỷ lệ các thành phần HCCH trong nhóm thoái hóa khớp gối. ................. 25

Footer Page 6 of 119.

Thang Long University Library


Header Page 7 of 119.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoái hóa khớp (THK) là bệnh thường gặp nhất trong nhóm bệnh lý xương
khớp. Bệnh thoái hóa khớp xuất hiện ở mọi lứa tuổi nhưng tỉ lệ thoái hóa khớp tăng
nhanh ở phụ nữ trên 40 và nam giới trên 50 tuổi. Tổ chức y tế thế giới ước tính khoảng
25% người già trên 65 tuổi bị đau khớp và tàn phế do mắc thoái hóa khớp. Thoái hóa
khớp gối là nguyên nhân gây tàn tật cho người có tuổi đứng thứ hai sau bệnh tim mạch.
Việc điều trị bệnh hiện nay rất tốn kém cho cá nhân người bệnh và cả xã hội, trong khi
hiệu quả điều trị nhiều khi chưa đạt được như mong muốn. Các biện pháp điều trị nội
khoa và ngoại khoa thoái hóa khớp gối cũng chỉ chủ yếu nhằm điều trị triệu chứng
bệnh [2].
Thoái hóa khớp là bệnh lý tổn thương toàn bộ các thành phần của một khớp bao

thoái hóa khớp gối nguyên phát” nhằm 2 mục tiêu
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng hội chứng chuyển hóa ở bệnh nhân thoái hóa
khớp gối nguyên phát tại khoa Khám Bệnh Theo Yêu Cầu – Bệnh Viện Bạch Mai
năm 2015.
2. Mô tả mối liên quan giữa các yếu tố của hội chứng chuyển hóa với tình
trạng thoái hóa khớp gối nguyên phát.

Footer Page 8 of 119.

2

Thang Long University Library


Header Page 9 of 119.

CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN

1. Thoái hóa khớp gối
1.1. Định nghĩa thoái hóa khớp
Trước kia thoái hoá khớp (còn gọi là hư khớp) được coi là bệnh lý của riêng sụn
khớp. Năm 1994, tại Mỹ hội thảo thoái hóa khớp đưa định nghĩa: Thoái hóa khớp là
một nhóm các bệnh riêng biệt nhưng chồng chéo nhau, do các nguyên nhân khác nhau
nhưng có chung có chế sinh bệnh, biểu hiện và tiên lượng lâm sàng”. Bệnh không chỉ
ảnh hưởng đến sụn khớp mà còn tổn thương toàn bộ khớp bao gồm: xương dưới sụn,
dây chằng, bao khớp, màng hoạt dịch và cơ cạnh khớp. Tổn thương cơ bản nhất là sụn
khớp bị thoái hóa với nứt, nẻ, loét, bề mặt sụn bị bào mỏng.
Tùy thuộc vào sự có mặt hoặc không các yếu tố bệnh nguyên hệ thống hoặc tại
chỗ, thoái hóa khớp được chia thành thoái hóa khớp nguyên phát (idiopathic hoặc
primary form) và thoái hóa khớp thứ phát (secondary form) [7].

nhiều giả thuyết cho rằng có thể liên quan đến hormon, gen hoặc các yếu tố chưa xác
định khác [2], [38].
- Béo phì : tăng khối lượng cơ thể làm tăng tỉ lệ thoái hóa khớp. Theo số liệu
trong nghiên cứu Framingham người trẻ bị tăng cân sau đó sẽ xuất hiện các triệu
chứng thoái hóa khớp. Thừa cân là yếu tố tiên lượng sự xuất hiện thoái hóa khớp gối
sau 36 năm theo dõi. Tại thời điểm ban đầu nghiên cứu, nhóm có BMI cao nhất có
nguy cơ tương đối thoái hóa khớp gối cao hơn 1,5 lần ở nam, 2,1 lần ở nữ. Ở một số
loại thoái hóa khớp nguy cơ tương đối tăng lên 1,9 ở nam và 3,2 ở nữ. Điều này cho
thấy béo phì là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất trong các nguyên nhân gây ra thoái hóa
khớp gối nghiêm trọng. Nếu loại trừ được béo phì sẽ làm giảm tỉ lệ thoái hóa khớp gối
khoảng 25-50%, thoái hóa khớp háng trên 25%. Ở nữ, nếu giảm được 5 kg cân nặng sẽ
giảm được 50% tỉ lệ thoái hóa khớp gối có triệu chứng.
- Nghề nghiệp: Mối liên quan giữa nghề nghiệp và thoái hóa khớp đã được đưa
ra trong nhiều nghiên cứu. Cơ chế vẫn chưa rõ ràng nhưng có thể do trọng lực quá tải
mà khớp phải chịu và tính chất công việc lặp đi lặp lại trong một khoảng thời gian dài
[2].
- Yếu tố gen: mẹ của các bệnh nhân nữ bị thoái hóa khớp ngón xa có tăng gấp 2
lần thoái hóa khớp, còn các anh chị em tăng gấp 3 lần những người không bị. Đó là do
gen trội nhiễm sắc thể thường lan truyền ở nữ, nam giới thì kế thừa. Tỉ lệ hạt Heberden
ở nữ cao hơn ở nam 10 lần. Năm 1990 người ta xác định được điểm đột biến ở gen mã
hóa collagen type II, làm suy giảm chức năng sụn khớp.
1.3. Giải phẫu khớp gối
Khớp gối là khớp động điển hình nhất, được nghiên cứu nhiều nhất. Khớp gối
là khớp chịu tải, mỗi người có 2 khớp gối. Khớp gối dùng để nối xương đùi và xương
chày.

Footer Page 10 of 119.

4


Lạo xạo khi cử động

-

Cứng khớp ≤ 30 phút

-

Tuổi ≥ 38

-

Sờ thấy phì đại xương

Chẩn đoán xác định khi có các yếu tố 1, 2, 3, 4 hoặc 1, 2, 5 hoặc 1, 4, 5.
Độ nhạy 89%, độ đặc hiệu 89%.
Phải lưu ý khi chẩn đoán thoái hoá khớp luôn cần chẩn đoán phân biệt, vì hình
ảnh Xquang thoái hoá khớp luôn tồn tại ở người lớn tuổi, song triệu chứng đau có thể
do nguyên nhân khác.

Footer Page 11 of 119.

5


Header Page 12 of 119.
1.5. Cơ chế bệnh sinh của thoái hóa khớp
Bệnh học của thoái hóa khớp bao gồm quá trình hủy sụn khớp và sự phản ứng
với sự phá hủy sụn khớp này. Mọi thay đổi đại thể quan sát được ở những vùng sụn
chịu tải trọng. Trong các cơ chế gây bệnh đều nhấn mạnh việc mất sụn khớp hoặc sụn


Thang Long University Library


Header Page 13 of 119.
- Hạn chế vận động: các động tác của khớp bước lên hoặc bước xuống cầu thang, đang
ngồi ghế đứng dậy, ngồi xổm, đi bộ lâu xuất hiện cơn đau…
- Biến dạng khớp: thường do mọc gai xương, do lệch trục khớp hoặc thoát vị màng
hoạt dịch.
- Các dấu hiệu khác:
+ Tiếng lục khục khi vận động khớp.
+ Dấu hiệu “ phá rỉ khớp”: là dấu hiệu cứng khớp buổi sáng kéo dài không quá 30
phút.
+ Teo cơ: do ít vận động.
+ Tràn dịch khớp: đôi khi gặp, do phản ứng viêm thứ phát của màng hoạt dịch.
*Các phương pháp thăm dò hình ảnh chẩn đoán
- X quang quy ước: đây là kỹ thuật đơn giản, ít tốn kém được sử dụng để đánh giá mức
độ tổn thương và thoái hoá khớp nhiều năm nay.
- Nội soi khớp: có thể tận mắt quan sát được những tổn thương thoái hoá của sụn khớp
ở các mức độ khác nhau. Có thể kết hợp sinh thiết màng hoạt dịch làm các xét nghiệm
tế bào chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác.
- Siêu âm khớp: phát hiện được tình trạng hẹp khe khớp, tràn dịch khớp, tình trạng
màng hoạt dịch.
- Chụp cắt lớp vi tính: có thể phát hiện sớm các tổn thương của sụn khớp tuy nhiên
không thấy rõ tổn thương của màng hoạt dịch.
- Chụp cộng hưởng từ: phát hiện các tổn thương của sụn khớp, nhưng đòi hỏi kỹ thuật
cao và tốn kém nên người ta không dùng phương pháp này để chẩn đoán thoái hoá
khớp.
* Các xét nghiệm khác.
- Xét nghiệm máu và sinh hoá: tốc độ máu lắng bình thường, số lượng bạch cầu bình

Để xác định HCCH phải có từ 3 tiêu chuẩn trở lên.
2.4. Sinh bệnh học của hội chứng chuyển hóa
Hiện nay việc xác định cơ chế sinh lý bệnh của HCCH còn nhiều vấn đề rất phức
tạp, vì có nhiều yếu tố đan xen có liên quan tới nhau như béo phì, rối loạn hoạt động
mô mỡ, tình trạng kháng insulin...
Theo tiêu chuẩn chẩn đoán NCEP coi béo phì như một yếu tố chính làm tăng tỷ
lệ HCCH. Béo phì còn là yếu tố thuận lợi góp phần làm tăng huyết áp, tăng nồng độ
cholesterol máu, hạ thấp nồng độ HDL-C, làm tăng nồng độ glucose máu. Tất cả
những yếu tố này kết hợp lại làm tăng nguy cơ bệnh lý tim mạch.
Trong các thể béo phì, thể béo bụng có liên quan với hội chứng chuyển hóa chặt
chẽ hơn cả. Các mô mỡ thừa là nguồn phóng thích vào tuần hoàn các acid béo không
este hóa và adiponectin. Các yếu tố này đã làm tăng đề kháng insulin, tăng tạo khả

Footer Page 14 of 119.

8

Thang Long University Library


Header Page 15 of 119.
năng gây viêm của lớp tế bào nội mô mạch máu, tạo thuận lợi cho mảng xơ vữa hình
thành và phát triển [6].
Béo phì là kết quả của sự cân bằng năng lượng dương trong thời gian dài dựa
trên những tương tác phức tạp giữa các yếu tố môi trường và gen. Các sản phẩm tiền
viêm và các chất nội tiết khác nhau từ mô mỡ của nội tạng phóng thích ra tương tác
với dòng thác phát tín hiệu của insulin có thể được xác định. Trong số những sản phẩm
này, chỉ có duy nhất adiponectin giúp tránh sự đề kháng insulin và bệnh tim mạch,
trong khi đó các acid béo tự do, leptin, resistin và các sản phẩm tiền viêm thúc đẩy dẫn
đến đề kháng insulin. Leptin là một sản phẩm của gen gây béo phì, chủ yếu được sản

1. Địa điểm, thời gian và đối tượng nghiên cứu
1.1. Địa điểm nghiên cứu:
- Nghiên cứu được tiến hành tại khoa KCBTYC bệnh viện Bạch Mai.
- Các xét nghiệm nghiên cứu được thực hiện tại khoa Hóa sinh BV Bạch Mai
1.2. Thời gian nghiên cứu:
Nghiên cứu được tiến hành trong 6 tháng (từ tháng 5/2015 đến 10/2015)
1.3. Đối tượng nghiên cứu
1.3.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Là những bệnh nhân đến khám bệnh tại khoa khám bệnh theo yêu cầu Bệnh viện
Bạch Mai đủ tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp gối nguyên phát theo ACR 1991
trong độ tuổi 40 đến 70.
- Đồng ý tham gia nghiên cứu
* Tiêu chuẩn chẩn đoán THK gối của Hội thấp khớp học Mỹ ACR 1991
1. Đau khớp gối kéo dài trên 1 tháng
5. Sờ thấy ụ xương phì đại
4. Tuổi ≥38
3. Cứng khớp dưới 30 phút
2. Lạo xạo khi cử động
Chẩn đoán xác định khi có yếu tố
1, 2, 3, 4 hoặc 1, 2, 5 hoặc 1, 4, 5
* Tiêu chuẩn của NCEP 2004 ( National Cholesterol Education Program)
- Glucose máu lúc đói ≥ 5,6 mmol/L
- Huyết áp tâm thu ≥ 130 mmHg và / hoặc huyết áp tâm trương ≥ 85 mmHg
- Triglycerid ≥ 1,7 mmol/L
- HDL-C < 1,0 mmol/L ở nam; 102 cm (với nam); >88 cm (với nữ)
Để xác định HCCH phải có từ 3 tiêu chuẩn trở lên.

Footer Page 16 of 119.



n là cỡ mẫu cần thiết cho nghiên cứu mô tả

-

p là tỉ lệ mắc hội chứng chuyển hóa trong nhóm thoái hóa khớp gối đã
được tìm ra trong các nghiên cứu trước đây (p = 0,6)

-

d sai số ước lượng: là khoảng sai lệch mong muốn giữa tỉ lệ thu được từ
mẫu và tỉ lệ từ quần thể, chọn d = 4% = 0,04

-

Z2 (1- /2) là hệ số tin cậy, với mức  = 0,05 thì Z2 (1- /2) = 1,96

Footer Page 17 of 119.

11


Header Page 18 of 119.
Từ đó tính được: n = 1,96 × 0,6 × 0,4 / 0,042 = 294 bệnh nhân.
Chúng tôi thu thập 305 bệnh nhân nghiên cứu.
2.3. Nội dung nghiên cứu
Bác sỹ khám xét toàn diện
Điều dưỡng đo đạc các chỉ số nhân trắc và thu thập số liệu theo bệnh án theo mẫu
Các bước tiến hành thu thập thông tin lâm sàng:
Khai thác các thông tin: Mỗi đối tượng nghiên cứu đều được hỏi bệnh, thăm khám và



Header Page 19 of 119.
+ Khảo sát chỉ số nhân trắc chung: bằng phương pháp đo đạc theo
hướng dẫn của NCEP : chiều cao, cân nặng, vòng bụng, vòng mông
- Đo huyết áp: huyết áp kế thủy ngân
- Khảo sát cận lâm sàng, Xquang:
+ Sinh hóa : Các xét nghiệm Glucose, cholesterol, HDL-C, LDL-C, triglycerid,
CRP, HbA1C, insulin là các xét nghiệm thường qui tại khóa sinh hóa BV Bạch Mai.
+ Xquang Chụp X quang khớp gối 2 bên: Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu
đều được chụp X quang khớp gối 2 bên thẳng và nghiêng, tư thế đứng
- Các bước tiến hành nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang
Các bệnh nhân đến khám, có triệu chứng đau khớp gối hoặc nghi ngờ thoái hóa
khớp thì cho chụp Xquang, đo huyết áp, đo các chỉ số nhân trắc (chiều cao, cân nặng,
vòng bụng, vòng mông) và làm các xét nghiệm glucose, cholesterol, HDL-C, LDL-C,
triglycerid, CRP, HbA1C, insulin lúc đói.

- Đánh giá chỉ số khối cơ thể BMI theo tiêu chuẩn WHO khu vực Thái bình dương và
Viện nghiên cứu ĐTĐ Quốc tế
BMI < 18,5 Gầy

BMI = 18,5 – 22,9 Bình thường
BMI = 23 – 24,9 Thừa cân
BMI ≥ 25 Béo phì
* Đánh giá mức độ thoái hóa khớp theo Kellgren và Lawrence:
Giai đoạn 1: gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương
Giai đoạn 2: mọc gai xương rõ
Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp vừa
Giai đoạn 4: Hẹp khe khớp nhiều kèm theo xơ xương dưới sụn


14

Thang Long University Library


Header Page 21 of 119.
CHƯỚNG 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Qua nghiên cứu 305 bệnh nhân thoái hóa khớp gối nguyên phát, từ 40 đến 70 tuổi,
chúng tôi thu được các kết quả sau:
1. Đặc điểm chung của nhóm thoái hóa khớp gối.
1.1. Đặc điểm về chỉ số nhân trắc.
Bảng 3.1: Đặc điểm chỉ số nhân trắc
Chỉ số nhân trắc

X ± SD

Min - Max

Tuổi (năm)

54,3 ± 8,3

40 - 70

Chiều cao (cm)

156,3 ± 7,2

138 - 176


Tuổi (năm)

48,2 ± 5,6

53,5 ± 7,9

55,5 ± 7,1

63,4 ± 5,9

0,05

Cân nặng (kg)

55,1 ± 6,0

56,5 ± 8,3

Header Page 22 of 119.
1.2. Phân bố đối tượng theo giới
Trong 305 đối tượng nghiên cứu có 219 nữ (71,8% ) và 86 nam (28,2%).

Biểu đồ 3.1 : Phân bố đối tượng theo giới
Nhận xét: Đối tượng thoái hóa khớp gối chủ yếu là nữ chiếm 71,8%.

1.3. Phân bố đối tượng theo BMI

Biểu đồ 3.2: Phân bố đối tượng theo BMI
Nhận xét: Đối tượng chủ yếu là bệnh nhân có BMI trung bình 58,4%. Bệnh nhân thừa
cân, béo phì cũng chiếm tỷ lệ khá cao 41,3%.

Footer Page 22 of 119.

16

Thang Long University Library


Header Page 23 of 119.
1.4. Đặc điểm thoái hoá khớp gối
Các giai đoạn thoái hoá khớp gối theo Kellgren va Lawrence.

Biểu đồ 3.3: Đặc điểm thoái hoá khớp gối theo các giai đoạn
của Kellgren và Lawrence
Nhận xét: Thoái hoá khớp gối giai đoạn 3 gặp chủ yếu 44,6%.
2. Đặc điểm các thành phần của hcch trong nhóm thoái hóa khớp gối.
2.1. Liên quan giữa THA với THK gối
Bảng 3.5.: Mối liên quan THA và giai đoạn THK gối


136

39

33,9

64,7

71,3

84,6

Tỷ lệ THA theo nhóm (%)

p

p

0

Tổng (n =305; 100%)

62

68

136

39

Tỷ lệ tăng vòng eo theo nhóm
(%)

3,2

22,1

75,0

100

*

p

p

40

65

17

Tổng (n =305; 100%)

62

68

136

39

32,3

41,2

52,2

56,4

Tỷ lệ tăng đường máu theo nhóm (%)

p
104

33

50

31

32

6

62

68

136

39

19,4

54,4

76,5

84,6

Triglycerid

46

16

6

62

68

136

39

29,0

47,1

67,6

84,6

p

p