BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

TRỊNH QUỐC ĐẠT

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT
KIỂM SOÁT CUỐNG GLISSON CHỌN
LỌC NGOÀI GAN TRONG CẮT GAN
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRỊNH QUỐC ĐẠT

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT
KIỂM SOÁT CUỐNG GLISSON CHỌN
LỌC NGOÀI GAN TRONG CẮT GAN
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN
Chuyên ngành



DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AFP
AJCC

Alpha Fetoprotein
American Joint Committee on Cancer

BCLC

Barcelona Clinic Liver Cancer

BN

Bệnh nhân

CHT

Cộng hưởng từ

CLVT

Chụp cắt lớp vi tính

ĐM

Động mạch

GOT


TNM

Tumor Node Metastasis

TM
TMC
UTBG

Tĩnh mạch
Tĩnh mạch cửa
Ung thư tế bào gan

MỤC LỤC


Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Danh mục chữ viết tắt
Mục lục
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ...........................................................................................1
Chương 1...................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................................3
1.1. Phân chia gan và giải phẫu vùng cuống gan..................................................................3

1.1.1. Phân chia gan..........................................................................................................3
1.1.2. Giải phẫu ngoại khoa cuống gan.............................................................................8

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu...............................................................................................44
2.2.2. Chọn mẫu nghiên cứu...........................................................................................44
2.2.3. Thời gian và địa điểm...........................................................................................45
2.3. Nội dung và các chỉ tiêu nghiên cứu.............................................................................45

2.3.1. Lâm sàng và cận lâm sàng....................................................................................45
2.3.2. Chỉ định cắt gan....................................................................................................49
2.3.3. Loại phẫu thuật.....................................................................................................50
2.3.4. Kết quả cắt gan......................................................................................................50
2.3.5. Quy trình cắt gan điều trị ung thư biểu mô tế bào gan..........................................53
2.4. Công cụ nghiên cứu.......................................................................................................56

2.4.1. Phương tiện nghiên cứu........................................................................................56
2.4.2. Các phương tiện phẫu thuật..................................................................................56
2.5. Xử lý số liệu....................................................................................................................57

2.5.1. Thu thập số liệu.....................................................................................................57
2.5.2. Xử lý số liệu..........................................................................................................57
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu........................................................................................57

Chương 3.................................................................................................58
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................................58
3.1. Đặc điểm chung.............................................................................................................58
3.2. Lâm sàng và cận lâm sàng.............................................................................................58

3.2.1. Lâm sàng...............................................................................................................58
3.2.2. Cận lâm sàng.........................................................................................................60
3.3. Kỹ thuật..........................................................................................................................67

3.3.1. Đường mở bụng....................................................................................................67

4.3. Kết quả phẫu thuật.......................................................................................................121

4.3.1. Kết quả trong mổ................................................................................................121
4.3.2. Kết quả gần.........................................................................................................124

KẾT LUẬN...........................................................................................141
KIẾN NGHỊ..........................................................................................143
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ
CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO


PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. So sánh phân chia gan theo các tác giả................................................8
Bảng 1.2. Một số phân loại giai đoạn cho ung thư tế bào gan..........................15
Bảng 1.3. Bảng phân loại TNM dành cho ung thư tế bào gan...........................16
Bảng 1.4. Kết quả sớm sau mổ của các tác giả...................................................41
Bảng 1.5. Kết quả xa theo các tác giả..................................................................41
Bảng 1.6. So sánh kỹ thuật kiểm soát cuống Glissson và cuống gan toàn bộ....42
Bảng 1.7. So sánh kết quả sớm giữa kỹ thuật phẫu tích các thành phần trong
cuống Glisson và kiểm soát toàn bộ cuống Glisson trong NC của Figueras
(2003)...................................................................................................................42
Bảng 2.1. Đánh giá chức năng gan theo phân độ Child-Pugh............................47
Bảng 2.2. Danh pháp cắt gan..............................................................................50
Bảng 3.1. Tuổi......................................................................................................58
Bảng 3.2. Tiền sử bệnh........................................................................................60
Bảng 3.3. Máu toàn bộ và prothrombin.............................................................60


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tế bào gan (UTBG) là một trong những loại ung thư phổ biến
nhất ở Việt Nam cũng như các nước khu vực châu Á. Hầu hết các trường hợp
ung thư gan phát triển trên nền xơ gan do viêm gan virus B hoặc C. Hiện nay
phẫu thuật cắt gan được xem là phương pháp điều trị triệt để mang lại hiệu
quả lâu dài tốt nhất, các phương pháp khác như nút mạch, hoá chất... chỉ
mang tích chất phụ trợ ,. Nhờ sự phát triển vượt bật của kỹ thuật mổ và hồi
sức sau mổ, phẫu thuật cắt gan ngày càng trở nên an toàn và hiệu quả với tỉ lệ
tai biến và biến chứng thấp .
Tuy nhiên tiên lượng bệnh với UTBG còn xấu do tỉ lệ tái phát sau mổ
cao. Một trong những nguyên nhân quan trọng nhất liên quan đến bệnh tái
phát là do u xâm lấn mạch máu và di căn trong gan theo tĩnh mạch cửa.
Cắt gan theo giải phẫu khi đủ điều kiện là phương pháp điều trị triệt để
nhất hiện nay cho kết quả lâu dài tốt và hạn chế tái phát. Phẫu thuật cắt gan
được coi là phẫu thuật khó vì những khó khăn trong việc xác định ranh giới
giải phẫu và chảy máu trong mổ, đã có nhiều tác giả nghiên cứu về kỹ thuật
kiểm soát mạch máu trong mổ cắt gan. Năm 1908, Pringle lần đầu tiên thực
hiện kỹ thuật cặp toàn bộ cuống gan, đây là kỹ thuật đơn giản giúp giảm nguy
cơ chảy máu khi cắt gan.Tuy nhiên, kỹ thuật này gây tổn thương thiếu máu
toàn bộ gan và ứ máu ruột. Mức độ tổn thương tăng lên nếu thời gian cặp
cuống kéo dài và đặc biệt ở BN có bệnh lý gan mạn tính. Năm 1939, Tôn Thất
Tùng đã xây dựng phương pháp cắt gan có kế hoạch gọi là “Kỹ thuật cắt gan
bằng cách thắt các cuống mạch trong nhu mô gan” phương pháp này được
phổ biến rộng rãi tại Việt Nam và sau đó giới thiệu tới nhiều nơi trên thế giới
(Pháp, Anh, Đức…). Tuy nhiên phương pháp này có điểm hạn chế là gianh
giới cắt gan theo giải phẫu chưa hoàn toàn chính xác theo vùng cấp máu của
cuống mạch mà chỉ dựa vào các mốc giải phẫu cố định. Lortat - Jacob (1952)

tôi thực hiện đề tài này nhằm mục tiêu:
1. Mô tả kỹ thuật và tính khả thi kiểm soát cuống glisson chọn lọc
ngoài gan trong phẫu thuật cắt gan điều trị ung thư tế bào gan.
2. Đánh giá kết quả phẫu thật cắt gan có sử dụng kỹ thuật kiểm soát
cuống glisson chọn lọc ngoài gan trong điều trị ung thư tế bào gan.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Phân chia gan và giải phẫu vùng cuống gan
1.1.1. Phân chia gan
Qua nhiều công trình nghiên cứu có giá trị về giải phẫu gan, người ta
nhận thấy có thể phân chia gan thành các phần nhỏ. Có 4 khe chính để làm
mốc phân chia gan được công nhận bởi hầu hết các tác giả:
- Khe chính hay khe dọc giữa: trong khe này có TM gan giữa.
- Khe phải: trong khe có TM gan phải
- Khe rốn: được xác định trên mặt hoành là chỗ bám của dây chằng
liềm và ở mặt tạng bởi khe dây chằng tròn và khe dây chằng TM.
- Khe bên trái: trong khe có TM gan T
Có 3 cách phân chia gan chính thường được các tác giả đề cập đến là:
Phân chia gan của Healey và Schroy (Anh-Mỹ) năm 1953, Couinaud (Pháp)
năm 1957 và của Tôn Thất Tùng năm 1963. Tôn Thất Tùng dựa theo nghiên
cứu phân bố đường mật trong gan đã đưa ra phân chia gan gồm 8 hạ PT, trong
đó về mặt thuật ngữ có những đặc điểm sau:
- Thuỳ: để gọi các thuỳ cổ điển theo hình thể ngoài của gan, thuỳ
phải và thuỳ trái ngăn cách nhau bởi khe rốn.
- Hai phần gan được dẫn lưu bởi hai ống gan P và T được gọi là hai

nhưng không chia phân thuỳ giữa thành 2 diện nhỏ và phân thuỳ bên theo một
rãnh chếch.


5
1.1.1.2. Phân chia gan theo Couinaud
Couinaud dựa theo tĩnh mạch cửa để phân chia gan. Tác giả vẫn lấy
khe giữa (khe cửa chính) để chia gan thành hai phần và vẫn gọi tên như các
tác giả Mỹ là nửa gan phải và nửa gan trái. Sau đó, mỗi nửa gan được chia
thành hai phần, mỗi phần được gọi tên là khu vực. Như vậy, Couinaud chia
gan thành 4 khu: khu bên trái, khu cạnh giữa trái, khu cạnh giữa phải, khu
bên phải. Các khu lại được chia thành các phân thùy được đánh số từ 1 đến 9
theo chiều kim đồng hồ nhìn từ mặt trên gan .
Gan phải và gan trái tách biệt nhau bởi rãnh chính, rãnh theo trục tĩnh
mạch gan giữa. Gan phải bao gồm phân thùy 5, 6, 7, 8. Phân thùy 5, 8 hợp
thành khu cạnh giữa phải. Phân thùy 6, 7 hợp thành khu bên phải. Gan trái
gồm các phân thùy 2, 3, 4. Phân thùy 2 là khu bên trái. Phân thùy 3, 4 hợp
thành khu cạnh giữa trái. Phân thùy 1 còn gọi là thùy Spiegel, thùy đuôi
tương ứng với phần gan phía trước tĩnh mạch chủ. Thùy đuôi có những tĩnh
mạch trên gan độc lập, các tĩnh mạch này đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ.

Hình 1.2. Phân chia gan theo Couinaud
Nguồn: C. Couinaud
Năm 1998, Couinaud chia nhỏ thùy đuôi dựa vào phân bố tĩnh mạch
cửa, đường mật và tĩnh mạch gan giữa thành 2 phần: phần bên trái là phân
thuỳ 1 (thùy Spiegel), phần bên phải là phân thuỳ 9, lấy đường đi của tĩnh
mạch gan giữa làm đường phân chia .


6

7

Hình 1.3. Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng
Nguồn: Tôn Thất Tùng
1.1.1.4. Takasaki
Tại cuống gan: đường mật, động mạch gan, tĩnh mạch cửa là ba thành
phần riêng biệt khi đến rốn gan thì được bao Glisson bao bọc cả ba thành phần
này tạo thành cuống Glisson đi vào nhu mô gan. Takasaki (1986), đã dựa vào đặc
điểm này để chia gan thành: thuỳ đuôi tương ứng với hạ phân thùy 1, phân thùy
trái tương ứng với hạ phân thùy 2 - 3 - 4, phân thùy giữa tương ứng với phân
thùy trước (hạ phân thùy 5 - 8) và phân thùy phải tương ứng với phân thùy sau
(hạ phân thùy 6 - 7) ,,. Như vậy, cách chia này chỉ khác về gọi tên các phân
thuỳ, còn hạ phân thuỳ tương tự Tôn Thất Tùng.
Trong phẫu thuật, việc cắt gan theo giải phẫu là cắt bỏ vùng gan cùng
với cuống Glisson tương ứng. Do vậy, khi tổn thương khu trú trong hạ phân
thùy hoặc phân thùy chúng ta có thể cắt gan phân thùy hoặc hạ phân thùy theo
đúng giải phẫu, lấy hết tổn thương, vẫn đảm bảo về nguyên tắc ung thư học
mà không cần thiết phải cắt gan lớn gây nhiều nguy cơ tai biến và biến chứng
đặc biệt là suy gan sau mổ. Ngoài ra, trong ghép gan dựa vào phân chia gan
chúng ta cũng có thể chia gan để ghép hoặc lấy một phần gan từ người cho
sống để ghép .


8

Hình 1.4. Phân chia gan theo Takasaki
Nguồn: Takasaki
Bảng 1.1. So sánh phân chia gan theo các tác giả
Cổ điển


HPT V

sau
Khuphải

HPT VIII
HPT IV

trước
Khu giữa

(4A &4B)
HPT 3

trái

HPT II
Gan sau

HPT I

Phân thùy sau

Takasaki
Phân thùy

Phân thùy

phải
Phân thùy

hay hai nhánh nhỏ cho một phần P của hạ PT 1.
- TM cửa T: Đoạn ngang tách 2-3 nhánh nhỏ cho phần T thùy đuôi.
Đoạn từ sau ra trước (ngách Rex) nằm trong đáy khe dây chằng tròn.
Những biến đổi giải phẫu TM cửa
Giải phẫu bình thường của TM cửa theo Koç gặp 78,5%, Mouly gặp
78% và Trịnh Hồng Sơn gặp 87,6% ,,. TM cửa chia 3 (TM cửa P chia sớm
thành TM cửa PT trước, sau) theo Couinaud là 7,7%, Gans là 20%, Koç là
11,1%, Trịnh Hồng Sơn là 7,1% ,,.
Koç chia biến đổi ngành cùng TM cửa thành 4 l o ạ i , cụ thể là:
+ Loại 1: phân chia bình thường, 1 TM cửa P và 1 TM cửa T.
+ Loại 2: Chia ba - TM cửa PT sau, PT trước và TM cửa T có điểm chung.
+ Loại 3: TM cửa PT sau được chia sớm như nhánh đầu của TM cửa
chính hay TM cửa PT trước tách từ TM cửa T.
+ Một số loại hiếm gặp: như TM cửa hạ PT 4 hoặc TM hạ PT 8 xuất
phát từ TM cửa chính, chia bốn...
1.1.2.2. Động mạch gan
ĐM gan cung cấp khoảng 25% lưu lượng máu và khoảng 50% lượng
ôxy cho gan , nằm trước và bên T TM cửa, chia hai ngành cùng.
- ĐM gan P: tách ra ĐM túi mật, rồi tận hết ở đầu P rốn gan.
- ĐM gan T: tách ra ĐM thuỳ đuôi, ĐM PT giữa, ĐM PT bên.
ĐM gan riêng có thể chia: ĐM vị P, ĐM túi mật, ĐM thùy vuông.
* Những biến đổi giải phẫu của ĐM gan


10
ĐM gan là thành phần có nhiều biến đổi giải phẫu nhất. Michels đưa
ra 10 hình thái giải phẫu ĐM gan, Hiatt chia giải phẫu ĐM gan thành 6
loại (rút gọn phân loại của Michels) . Rafael Lopez-Andújar dựa vào phân
loại của Michels nhưng bổ sung thêm 2 loại biến đổi ĐM gan nữa. Koops
thêm 7 loại khác nhưng không gặp biến đổi loại 10 của Michels. Trịnh Hồng

Hình 1.5. Phân loại biến đổi động mạch gan.
Nguồn: theo Koops. A (2004)
1.1.2.3. Đường mật ngoài gan
Đường mật ngoài gan bao gồm ống gan chung (ống gan P và T hợp
thành), túi mật, ống túi mật và ống mật chủ. Ống mật chủ chạy xuống dưới ở
bờ P mạc nối nhỏ, bắt chéo sau khúc 1 tá tràng, rồi chạy trong một rãnh sau
đầu tụy. Tới bờ T của khúc 2 tá tràng thì gặp ống tụy và cùng ống tụy chui
qua thành tá tràng. Trong phẫu thuật cắt gan những biến đổi vị trí hợp lưu của
ống gan T, PT trước và sau rất được quan tâm.
* Những biến đổi giải phẫu của đường mật ngoài gan
Giải phẫu bình thường của đường mật ngoài gan theo Couinaud là
57% (trích dẫn từ ). Trịnh Hồng Sơn là 72.2% . Ống gan T ít có biến đổi,
ngược lại ống gan P thường có biến đổi. Ống PT trước đổ vào ống gan T theo
Couinaud là 4%, Tôn Thất Tùng là 3% . Ống PT sau đổ vào ống gan T theo


12
Healey và Schroy là 22%, Tôn Thất Tùng là 19% và Trịnh Hồng Sơn là 10% .
Có khi ba đường mật (ống PT sau, ống PT trước, ống gan T) hợp thành ống
gan chung (theo Couinaud là 12% và Tôn Thất Tùng là 13%) . Ngoài ra, có
thể gặp ống PT trước hoặc sau đổ vào ống gan chung, ống túi mật hoặc hiếm
gặp hơn là đổ vào túi mật.

Hình 1. 6. Những biến đổi giải phẫn đường mật ngoài gan.
Nguồn: Theo Michael. D (2007)
1.2. Chẩn đoán ung thư tế bào gan
1.2.1. Sàng lọc ung thư tế bào gan
Sàng lọc là biện pháp tốt nhất để có thể phát hiện UBTG giai đoạn sớm
để có thể áp dụng các phương pháp điều trị triệt để. Đối tượng của sàng lọc
UBTG theo khuyến cáo của Hội nghiên cứu bệnh lý gan Mỹ (AASLD) gồm

nhưng CĐHA không điển hình và nồng độ AFP 1cm

Siêu âm lại sau 3 tháng

Thay đổi kích thước/
tính chất

CLVT/CHT có chất tương phản

Ngấm thuốc mạnh thì động mạch VÀ
dấu hiệu thải thuốc thì tĩnh mạch hoặc
thì muộn