1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tuyến tiền liệt là một bệnh khá phổ biến ở nam giới hiện nay.
Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong chỉ xếp sau ung thư phổi, tỷ lệ tử vong thì đứng
hàng thứ hai trong tất cả các ung thư ở nam giới trên 50 tuổi. Người mắc bệnh
này sẽ bị giảm tuổi thọ trung bình khoảng 9 năm, kèm theo sự suy giảm chất
lượng sống do biến chứng (liệt 2 chân do di căn xương sống, tắc đường tiểu
và suy thận do xâm lấn tại chỗ…). Nếu phát hiện được bệnh sớm, tỷ lệ khỏi
bệnh đạt 90%. Ngược lại nếu phát hiện muộn thì tỷ lệ sống sau 5 năm chỉ còn
lại dưới 30%.
Người ta ước tính rằng, có gần 2,8 triệu người sống chung với bệnh lý
ung thư tuyến tiền liệt. Mỗi năm, ở Hoa Kỳ lại có khoảng 186.320 trường hợp
mới được chẩn đoán. Độ tuổi trung bình lúc được chẩn đoán là 67 năm. Ung
thư tiền liệt tuyến (KTLT) là bệnh lý thường gặp ở nam giới trên 50 tuổi,
khoảng 40% bệnh nhân dưới 65 tuổi. Nếu KTLT được phát hiện sớm ở giai
đoạn còn khu trú, 100% bệnh nhân đạt được thời gian sống 5 năm, trong khi
đó tỷ lệ này giảm xuống còn 32% nếu ở giai đoạn ung thư di căn. Sự khác biệt
này khiến người ta nghĩ đến việc chẩn đoán KTLT ở giai đoạn sớm và tầm
soát, mặc dù cho đến nay, tỉ lệ tử vong giảm nhờ tầm soát KTLT chưa chắc
chắn[1].
Muốn chẩn đoán sớm KTLT, người ta phải dựa vào xét nghiệm PSA là
1 loại kháng nguyên đặc hiệu tiền liệt tuyến trong huyết thanh. PSA được sử
dụng rộng rãi như là chất chỉ điểm cho KTLT. Ung thư tiền liệt tuyến xảy ra ở
bất kỳ ngưỡng PSA nào[2]. Tuy nhiên PSA vẫn là xét nghiệm cơ bản không
thể thiếu trong tầm soát ung thư tiền liệt tuyến[3].
Càng kết hợp nhiều yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán hình
ảnh thì tỉ lệ phát hiện ung thư càng cao. Tuy nhiên, những yếu tố này chỉ có ý


2

Đánh giá giá trị của sinh thiết tuyến tiền liệt dưới hướng dẫn
của siêu âm qua đầu dò trực tràng.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thăm khám tiền liệt tuyến.
1.1.1. Xquang
1.1.1.1. Film không chuẩn bị: để phát hiện
- Di căn xương
- Sỏi bàng quang và hệ tiết niệu.
- có thể phát hiện được những vôi hóa nhỏ ở tuyến tiền liệt. Thường là
hậu quả của viêm tuyến tiền liệt, dễ dàng thấy trên các lớp cắt vi tính.
1.1.1.2. Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV)
Phần thấp của hệ tiết niệu có 3 thời gian chính cần thiết phải chụp:
+ Đầy thuốc bàng quang: trên nhiều phim khác nhau thấy hình khuyết ở
đáy bàng quang, phát hiện những di tật phối hợp, túi thừa hoặc sỏi.
+ Hình thái bàng quang đầy: phát hiện những bất thường ở bàng quang.
+ Bài xuất khi đái: đánh giá thành bàng quang và cũng dễ dàng đánh
giá bằng siêu âm.
Phim chụp sau đái hết để đánh giá lượng nước tiểu tồn dư (cũng dễ
dàng đánh giá trên siêu âm).
1.1.2. Siêu âm
Qua đường trên bụng cần thiết phải đầy nước tiểu bàng quang, nhìm
thấy phần sau trước của tuyến tiền liệt.
Qua đường tầng sinh môn: với đầu dò tần số cao có sự cải thiện về hình
ảnh tuyến tiền liệt. Không cần thiết phải đầy nước tiểu trong bàng quang. Có
thể đo kích thước tuyến tiền liệt. Không cần thiết phải đầy nước tiểu trong

Cung cấp hình ảnh rất tốt ở vùng tiểu khung nhờ sự đối quang khác
nhau của mô (nước tiểu, mỡ vùng tiểu khung, khí của ống tiêu hóa) nhờ phân
tích hình ảnh trong ba mặt phẳng.


5

Dạng bình thường cũng hơi thay đổi tùy thuộc vào kỹ thuật sử dụng.
Với TR ngắn, tín hiệu đồng đều, cường độ gián đoạn nhưng tín hiệu trở nên
mạnh với TR dài. Có thể phân chia vùng ngoại vi và vùng trung tâm. Vùng
ngoại vi người ta thấy giảm tín hiệu ngoài những vùng tăng tín hiệu tương
ứng với mạch của đám rối tĩnh mạch quanh tuyến tiền liệt. Hình niệu đạo
đoạn xa thường biểu hiện dưới dạng tăng cường độ, hình dài ở vùng trung
tâm. Các cấu trúc vùng lân cận cũng có thể thấy được như túi tinh, nước tiểu
trong bàng quang, thành bàng quang không thể phân biệt được với nước tiểu
trong bàng quang, ống tinh cũng có thể thấy được
Làm bilan đánh giá sự xâm lấn các vùng lân cận, trực tràng bàng
quang. Hạch bạch huyết rất khó xác định []
1.2. Thăm dò siêu âm tuyến tiền liệt qua đường trực tràng
1.2.1. Kỹ thuật thăm khám
Hình ảnh siêu âm trên màn hình được thực hiện trên máy siêu âm thời
gian thực.
Để thăm khám người ta sử dụng đầu dò có tần số từ 3,7 – 7,5 MHz. Lý
tưởng người ta sẽ sử dụng:
+ Đầu dò tần số 3,5MHz để quan sát các cơ vùng tiểu khung, và
tuyến tiền liệt phì đại rất to về thể tích.
+ Đầu dò 5MHz để quan sát bờ tuyến tiền liệt và phần trước của
tuyến tiền liệt phì đại có thể tích ≥ 60ml3.
+ Đầu dò có tần số 7,5 MHz để thăm dò bờ ngoại vi và tuyến tiền
liệt có thể tích ≤ 60ml3.

Ngiên cứu thùy ngoại vi

Nghiên cứu và đo thể tích vùng chuyển tiếp

Nghiên cứu túi tinh
Thăm khám khi đái

Định lượng nước tiểu tồn dư
( Đầu dò trên bụng)

Tầng trên hệ tiết niệu
Sơ đồ giản đơn quá trình thăm khám siêu âm tuyến tiền liệt

Mỗi một vùng ngoại vi (phải và trái) có thể nghiên cứu độc lập bằng
cách xoay đầu dò xung quanh trục lớn của nó để có vùng ngoại vi nằm ở
trung tâm màn hình
Một hình giảm âm nằm ở vùng ngoại vi phải được khẳng định trên lớp
cắt dọc:
+ Bằng cách xoay đầu dò trong mặt phẳng ngang đối với đầu dò phẳng.
+ Bằng cách thay đổi trục xoay đối với đầu dò Sectorielle.


8

Sử dụng lớp cắt dọc có lợi ích là:
+ Tìm thấy hình ảnh bệnh lý trên lớp cắt dọc không biến đổi theo đầu
dò.
+ Đo thể tích tuyến với hai mặt phẳng cắt.
+ Đáy và đỉnh của tuyến được xác dịnh trên lớp cắt dọc.
Một vài hình giả tạo có thể gặp trong siêu âm qua đường trực tràng

cân bên tiền liệt tuyến tao thành kết mạc mạch máu, chứa đám rối tĩnh mạch
bên tiền liệt tuyến. Cân bên tiền liệt tuyến phân cách tiền liệt tuyến với cơ
nang hậu môn và ra ngoài cơ bịt trong.
Đáy gồm hai phần: 2/3 trước tương ứng với cổ bàng quang phân cách
với sườn sau túi tinh bởi mép trước túi tinh (còn gọi là góc bàng quang túi
tinh)
Hình 1.3: Lớp cắt giữa và trước sau
khung chậu
1: Bàng quang, 2: Túi cùng Douglas, 3:
Ống tinh, 4: Tuyến tiền liệt, 5: Cơ thắt
vân, 6: Cơ trực tràng niệu đạo, 7: Cơ
thắt hậu môn, 8: Nhân xơ trung tâm, 9:
Hành (Bulbe), 10: Vật hang, 11: Đám
rối Santorini, 12: Dây chằng chậu bàng
quang.


10

1.3.2. Cấu trúc phụ và liên quan

Hình 1.4: Lớp cắt ngang
1: Cơ thắt vân, 2: Cân bên và đám rối TM bên sau, 3: Cơ bịt ngoài, 4: Cơ bịt trong, 5:
Cơ nang hậu môn, 6: Cơ vuông đùi, 7: Thần kinh tọa, 8: Cơ mông, 9: TM và thần kinh
thẹn, 10: Ụ ngồi, 11: Bao xơ trực tràng, 12: Trực tràng, 13: Túi tinh, 14: Ống tinh, 15:
Tiền liệt tuyến, 16: Phần trước đám rối Santorini.

Niệu đạo sau hoặc niệu đạo tiền liệt tuyến chạy xuyên qua tiền liệt
tuyến, niệu đạo mở góc 130 0 ra trước. Mô tuyến tập hợp lại phía sau niệu đạo.
Trên mặt sau của niệu đạo tiền liệt tuyến nổi lên mào gọi là mào dọc và ở giữa

ống mạch
tinh, 5:đến
Túi tuyến
tinh, 6:tiền
Bàngliệt
máu.
Động
quang, 7: Tiền liệt tuyến.

được đảm bảo bởi động mạch tuyến
tiền liệt, nhánh của thân liền liệt

tuyến bàng quang. Nó tiếp theo mặt
bên của tuyến tiền liệt đưa ra nhiều nhánh ở bề mặt tuyến.
Tĩnh mạch đi ra từ tĩnh mạch của vỏ, các tĩnh mạch này được dẫn ra từ
đám rối Santorini và kết thúc bởi sự tỏa ra trong tĩnh mạch bàng quang và
cuối cùng là tĩnh mạch chậu trong.


12

Hình 1.6. Mạch máu nuôi tuyến tiền liệt

Hệ thống bạch huyết của tiền liệt tuyến được hướng về đám rối bạch
huyết quanh tuyến tiến liệt được dẫn về 4 cuống: cuống chậu ngoài, một
cuống hạ vị, cuống sau về hạch gốc đốt sống cùng và cuống dưới về hạch nằm
dọc theo động mạch thẹn trong.
Sự phân bố thần kinh từ đám rối hạ vị.
1.4. Giải phẫu tuyến tiền liệt qua siêu âm đường trực tràng.
1.4.1. Giải phẫu vùng (Mac Neal)

tuyến và là nguồn gốc của 40% adenocarcinoma tuyến tiền liệt. Cấu trúc giảm
âm, tháy rõ trên các lớp cắt ngang.


14

Hình 1.8: Hình ảnh siêu âm bình thường của tiền liệt tuyến theo giải phẫu phân vùng
Normal prostate ultrasound images (top) with diagrams (bottom) at approximately
the level of the verumontanum demonstrating zonal anatomy. A, Transverse view. B,
Sagittal view. AFS, anterior fibromuscular stroma; CZ, central zone; DV, dorsal vascular
complex; EJD, ejaculatory ducts; NVB, neurovascular bundle; L, levator muscles; PZ,
peripheral zone; TZ, transition zone; U, urethra.

1.4.2. Cấu trúc phụ
Niệu đạo (Urètre): bao gồm hai đoạn 15mm, đoạn gần tạo góc 350 với
mặt phẳng đứng, mà niệu đạo đoạn xa nằm thẳng đứng trong cùng một mặt
phẳng với ống phóng tinh. Nó được phân cách bởi ụ núi. Thành niệu đạo
1mm nó gồm những xơ cơ trơn dài, và những tuyến quanh niệu đạo. Chủ yếu
thấy trên các lớp cắt dọc chính giữa. Niệu đạo hơi ít âm là bình thường.
Những di chứng của viêm niệu đạo làm nó tăng âm và đôi khi có vôi hóa.
Tuổi càng cao thì càng tăng âm, chất cặn bã bột sẽ tạo nên một mức tuyến
quanh niệu đạo. Những chất cặn bã này có âm và phân cách rất tốt thùy giữa
của tuyến tiền liệt trên lớp cắt ngang.


15

Ụ núi (Veru montanum): nhô ra trong niệu đạo đoạn xa. Thường rất
tăng âm, nhìm rất rõ trên film chụp khi đang đái trên lớp cắt dọc. Nó kéo dài
về phía đáy bởi mào niệu đạo tăng âm trên lớp cắt ngang.

Những rối loạn chức năng tuyến tiền liệt không liên quan trực tiếp với
thể tích tuyến tiền liệt, nhưng các nhà niệu học rất cần đánh giá chính xác thể
tích tuyến tiền liệt để chọ phương pháp điều trị:
+ Phẫu thuật mở bụng với adenoma lớn
+ Mổ nội soi với adenoma nhỏ
Kỹ thuật đơn giản này ngày nay người ta áp dụng là coi tuyến tiền liệt
như là hình elip đo 3 chiều tối đa: cao, rộng, dày và tĩnh theo công thức sau:
V= HxLxE
2
H: cao; L: rộng;

E: dày

Thể tích tính bằng cm3 và 1 cm3 tương đương 1g. tiền liệt tuyến bình
thường ở người trẻ khoảng 20 cm3 tức là 20g.
1.4.4. Những biến đổi vùng trên siêu âm
Những nốt có thể tăng âm hoặc giảm âm, những nốt đồng âm trên thực
tế không thể xác định được.


17

Câu hỏi đặt ra trong phát hiện ung thư người ta bàn luận nhiều về triệu
chứng của nhân ung thư. Sau nhiều công trình nghiên cứu, người ta thấy rằng
ung thư biểu hiện dưới dạng giảm âm, những nhân đồng âm thường hiếm gặp,
lúc đó cần tới vai trò của chọc sinh thiết dưới siêu âm để xác định
Biến đổi toàn bộ: bình thường tuyến tiền liệt đối xứng, tất cả những mất
đối xứng trong bờ tuyến, cấu trúc tuyến đều phải nghi ngờ.
Vôi hóa: rất hay gặp, hình thái kích thước, số lương rất thay đổi.
Những ảnh hưởng phía trên: thường xuyên phải tìm hiểu (dày thành

không liên quan trực tiếp với ung thư (40%)
+ Thăm khám tổ chức học ở những bệnh nhân mổ tuyến tiền liệt (12%)
+ Di căn ảnh hưởng (18%).
Thăm trực tràng: thực hiện trong điều kiện kỹ thuật tốt có thể tìm thấy
nhân nhỏ. Có thể thấy cứng hoặc mất đối xứng đó là một thăm khám cơ bản.
Tuy nhiên chỉ thấy được bề mặt sau của tuyến tiền liệt. Ung thư phát triển
trong vùng chuyển tiếp, vùng trung tâm ở bề mặt bên và trước không thể phát
hiện bằng tay.
PSA (Prostate specific antigen): là chất đánh dấu đặc biệt của nhu mô
tuyến tiền liệt, độ nhạy rất tốt, nhưng độ đặc hiệu cũng bình thường bởi vì ở
những bệnh lý lành tính nó có thể tăng ở mức độ vừa phải ( < 3ng/ml ở người
bình thường). Tỷ lệ PSA bình thường cũng không loại trừ được ung thư. Cần
phải tính tới thể tích của tuyến và tuổi của bệnh nhân. Sự nâng cao giá trị của
nó tùy thuộc vào giai đoạn và thể tích u. Nó sẽ tăng sau khi thăm trực tràng,
sinh thiết hay nội soi do đó phải xét nghiệm nhắc lại sau đó vài lần. Nó cho
phép kiểm tra hiệu quả điều trị và theo dõi tiến triển. Nó có nhiều ích lợi hơn
đo phosphatases acidé prostatiques (PAP) ở giai đoạn sớm chưa có xâm lấn.
Cách phân loại TNM của UICC dựa trên lâm sàng, phân loại tổ chức học sau
can thiệp, thay thế cho phân loại quốc tế của Whitemore – Jewett của hiệp hội


19

tiết niệu Mỹ (American Urological Association). Giai đoạn A tương ứng với
tổn thương trước lâm sàng, phát hiện trong khi cắt nội soi hoặc
Adenomectomie. Nó ở trước và thường ở vùng chuyển tiếp. Hoặc là khởi đầu
hoặc tiến triển chậm. Nhưng trong một số trường hợp có sự tiến triển không
thể dự kiến được với sự trầm trọng rất nhanh hoặc ngược lại sự theo dõi dài
với một giai đoạn cao.
Sự ác tính của u phụ thuộc vào thể tích, độ biệt hóa của nó và mức độ

Trước lâm sàng
A1: 5% tế bào ác tính.

Cắt bỏ nội Hiếm.
soi.

Giai đoạn B

Sờ thấy nhân.
B1: 1,5cm, 2 thùy.
Vỡ vỏ bao

Thăm
tràng.

Giai đoạn C

Giai đoạn D

Di căn
hạch

trực 15%
40%

C1: Xâm lấn mô quanh tuyến
tiền liệt.
C2: Xâm lấn túi tinh, bàng Lâm sàng

T0: ung thư chưa có triệu chứng lâm sàng
T0a: ung thư ở một điểm
T0b: ung thư ở hai thùy.
T1: ung thư trong bao tuyến tiền liệt
T1a: nhân có kích thước 1cm (có 5% trong mảnh cắt nội soi)
T1b: nhân lan tỏa cả hai thùy (có 5% trong mảnh cắt nội soi)
T2: ung thư lan rộng nhưng chưa phá vỡ vỏ bao.
T3: ung thư phá vỏ bao, xâm lấn túi tinh.
T4: ung thư lan tỏa ra ngoài bao cố định vào mô xung quanh.


21

Loại N: chủ yếu dựa vào chụp mạch để xác định có di căn hạch hay
không, người ta phân biệt các hạch vùng tổn thương đó là hạch cạnh vùng tổn
thương đó là hạch bẹn, hạch chậu gốc và hạch vùng động mạch chủ thắt lưng.
N0: chưa có di căn hạch.
N1: Chỉ có thâm nhiễm 1 hạch cùng bên.
N2: thâm nhiễm hạch cùng bên đối diện hay cả hai bên và nhiều hạch.
N3: thâm nhiễm các hạch trong vùng.
N4: Thâm nhiễm nhiều hạch ở xa.
Loại M: đánh giá có di căn xa hay không, xác định bằng thăm khám
lâm sàng, sinh hóa nhưng chủ yếu bằng Xquang và chụp nhấp nháy đồ.
M0: chưa có di căn các tạng ở xa
M1: di căn các tạng ở xa.


22

Hình 1.10. Phân loại ung thư tuyến tiền liệt theo TNM

Ung thư tuyến tiền liệt biểu hiện bằng một vùng tròn bờ không đều,

giảm âm, đồng âm hoặc không trong vùng ngoại vi. Độ nhạy rất tốt (100%)
nhưng độ đặc hiệu bình thường (50%), bởi vì những nốt viêm tuyến tiền liệt
cũng có dạng như vậy. Rất hiếm gặp ung thư đồng âm hoặc còn tăng âm.
Hình tăng âm này là do phản ứng tạo hình xung quanh khối u. Chẩn đoán phải
khẳng định bởi sinh thiết dưới hướng dẫn của siêu âm qua đường trực tràng
hoặc tầng sinh môn. Kinh điển phì đại lành tính tuyến tiền liệt ở vùng trung
tâm với cấu trúc nhiều nốt giảm âm, đồng âm hoặc tăng âm, được bao quanh
bởi dải giảm âm tương ứng với giả vỏ xơ của vùng ngoại vi. Vôi hóa rất hay
gặp ở trung tâm phì đại hoặc ở ngoại vi. Độ lớn thay đổi, có tăng sinh dạng
nốt vùng chuyển tiếp hoặc vùng trung tâm.
Sự phát triển của nó, ung thư gây ra hiệu ứng khối về phía vỏ, nó bị nén
vào (bờ không đều), hoặc về phía vùng chuyển tiếp di lệch về phía trước của
vôi hóa của phì đại lành tính tuyến tiền liệt. Có thể thấy ở vùng đỉnh hoặc
theo chiều dọc ống phóng tinh.
Có hai hình giả nhân ung thư cần phải tránh: đám rối tĩnh mạch quanh
tuyến tiền liệt của goác sau bên có thể gây giả nốt tuyến tiền liệt, nếu người ta
không theo trục của nó. Một cấu tạo hình tròn, rỗng âm hoặc giảm âm kích
thước thay đổi nằm sau giữa cho tới phía trên của ụ núi tương ứng với nang
của túi bầu dục nhỏ tuyến tiền liệt.
Về lý thuyết siêu âm qua đường trực tràng có giá trị phát hiện ung thư
sớm tuyến tiền liệt khi mà thăm khám vùng không thể đạt được qua thăm trực
tràng. Nó cho phép phát hiện ung thư tuyến tiền liệt mà thăm trực tràng không
nghi ngờ. Siêu âm qua đường trực tràng thấy rất nhạy, nếu nó kém nhạy phải
đặt vấn đề sinh thiết. trên thực tế, thăm trực tràng phối hợp với PSA dường
như rất tốt để phát hiện ung thư tuyến tiền liệt.


24

25

thiết[].Việc sinh thiết tuyến tiền liệt để xác định ung thư có thể được chỉ định
khi nồng độ PSA toàn phần huyết tương ≥ 2,5 ng/mL hoặc tốc độ tăng PSA
toàn phần ≥ 0,75 ng/mL/năm[].
1.5.3.2. Ung thư xấm lấn tại chỗ
Đứt vỏ bao là tiêu chuẩn quyết định, chẩn đoán rất tinh tế.
Siêu âm qua đường trực tràng: nhiều dấu hiệu gợi ý đứt vỏ bao: mất đối
xứng, bờ khum ra ngoài của tổn thương nghi ngờ khi không đều, mờ bờ của
tuyến và đứt viền tăng âm. Mất tăng âm của lớp mỡ sau bên biểu hiện sự xâm
lấn bên ngoài tuyến tiền liệt. Xâm lấn đám rối tĩnh mạch quanh tuyến tiền liệt
có thể thấy nếu tổn thương trên 1,5cm

Hình 1.12a: đứt vỏ bao

Các giai đoạn xâm lấn vỏ bao:
+ Giai đoạn I: u xâm lấn vỏ bao.
+ Giai đoạn II: u xâm lấn toàn bộ vỏ bao nhưng vẫn tôn trọng lớp mỡ
qunah tuyến tiền liệt.
+ Giai đoạn III: u xâm lấn lớp mỡ quanh tuyến tiền liệt.