BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ XUÂN HAI

ĐIỀU TRỊ SA SINH DỤC ĐỘ III
BẰNG PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI
NĂM 2018

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2018
BỘ Y TẾ


TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ XUÂN HAI

ĐIỀU TRỊ SA SINH DỤC ĐỘ III
BẰNG PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI
NĂM 2018
Chuyên ngành : SẢN PHỤ KHOA
Mã số

: CK62721301

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:


DANH MỤC VIẾT TẮT
BMI

Body mass index (chỉ số khối cơ thể)

BN

Bệnh nhân

CTC

Cổ tử cung

GTTS

Gây tê tủy sống

NC

Nghiên cứu

NKQ

Nội khí quản

POP

Pelvic organ prolapse


Sa sinh dục (SSD) hay còn có thể gọi là sa các cơ quan vùng chậu vì
trong nhiều trường hợp không chỉ sa tử cung mà còn sa cả thành trước,
thành sau âm đạo; kèm theo sa cả bàng quang, trực tràng. Đây là một bệnh
lý khá phổ biến ở phụ nữ, gặp nhiều ở tuổi tiền mãn kinh và mãn kinh. Tuy
nhiên bệnh lý này cũng có thể xảy ra ở những phụ nữ trẻ tuổi hoặc đang ở
độ tuổi sinh đẻ [1].
Nguyên nhân chủ yếu của SSD là do các yếu tố cơ học, liên quan đến
tình trạng suy yếu của hệ thống nâng đỡ đáy chậu, dẫn đến các cơ quan vùng
chậu tụt vào âm đạo, xuất hiện khối sa lồi ở vùng âm hộ, tầng sinh môn [2].
Do vậy ta hay gặp SSD ở những người trong độ tuổi 40 – 60, đẻ sớm, đẻ
nhiều lần, đẻ dày, có thể không được đỡ đẻ an toàn và đúng kỹ thuật, những
người lao động nặng, chế độ dinh dưỡng kém… Tuy nhiên SSD lại là bệnh
không nguy hiểm đến tính mạng nhưng ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt, lao
động và chất lượng cuộc sống của phụ nữ [3]. Nhiều phụ nữ bị mắc căn bệnh
này thường không biết chữa ở đâu và tâm lý hay ngại ngùng, giấu bệnh, đặc
biệt họ gặp rắc rối trong quan hệ vợ chồng.
Theo thống kê chưa đầy đủ, ở Việt Nam có khoảng 2 - 10% phụ nữ từ
30 - 60 tuổi mắc bệnh són tiểu, sa sinh dục cụ thể trong độ tuổi hoạt động tình
dục khoảng 2%; 8% ở độ tuổi 40 - 50; 8,5% ở độ tuổi 40 - 70 tuổi và cao nhất
là độ tuổi 70 - 90 với tỷ lệ là 10% [4], [5]. Trên thế giới, theo nghiên cứu của
McLennan và cộng sự (2000) cho thấy tỷ lệ sa tạng vùng chậu là 8,8% trong
tổng số 3010 phụ nữ, lấy mẫu ngẫu nhiên tại Nam Úc với tỷ lệ cao nhất trong
các phụ nữ trong độ tuổi từ 50 - 70 tuổi [6]. Bên cạnh đó, tỷ lệ này tại phụ nữ
Hà Lan lại khá cao với tỷ lệ có triệu chứng “cảm thấy có cái gì lồi ngoài màng
trinh” là 21% [7].


8

Hiện nay, việc điều trị bệnh lý sa sinh dục tùy thuộc độ tuổi, mức độ sa,

Thủa ban đầu lúc mới thành lập (1996), định nghĩa về chuyên khoa mới
này theo nhóm Sàn chậu học châu Âu có thể được diễn tả như sau [8], [9]:
•

Sàn chậu gồm ba trục (three axis approach): tiết niệu, sinh dục và hậu
môn đại trực tràng.

•

Khám bệnh một cách toàn diện (an holistic approach). Không chỉ
điều trị bệnh sàn chậu một cách đơn độc.

•

Điều trị các “khiếm khuyết đặc biệt” phục hồi toàn bộ giải phẫu các
tạng chậu (restore ad integrum).

•

Tiếp cận theo hướng chung một liên chuyên khoa (an
interdisciplinary approach). Như vậy, chỉ một nhà chuyên khoa điều
trị cho bệnh nhân sàn chậu.

•

Chỉ điều trị những vấn đề thuộc chức năng sàn chậu.

•

Tránh các biến chứng xấu cho từng trục của ba trục sàn chậu (primum



11

Hình 1.1. Phát triển phôi thai của các tạng chậu, ba tạng chậu đều chung
Nguồn gốc là ổ nhớp [13].
Trong thời kỳ phát triển phôi thai, cả ba tạng này có chung một nguồn
gốc phôi học là ổ nhớp (cloaca) thuộc nội phôi bì, vào khoảng cuối tuần lễ
thứ năm đầu tuần lễ thứ sáu, vách niệu trực tràng (còn gọi là vách niệu sinh
dục) đi từ trên xuống và chia ổ nhớp thành hai phần: phần sau là xoang trực
tràng (rectum), sau này phát triển thành hậu môn trực tràng; phần trước là
xoang niệu dục (urogenital sinus) phát triển thành tử cung âm đạo và bàng
quang niệu đạo. Vì vậy sau khi ra đời, ba tạng chậu này về mặt giải phẫu sinh
lý luôn có sự liên quan rất mật thiết với nhau [11]. Khi một tạng chậu bị sa,
nhất là trên người nữ trưởng thành, thì hai tạng kia ít nhiều cũng bị ảnh
hưởng. Thăm khám trên lâm sàng, ta vẫn thường gặp sa sinh dục luôn đi kèm
theo rối loạn tiểu (són tiểu, tiểu gấp…), đại tiện (táo bón) [14].
•

Phân vùng sàn chậu nữ
Sàn chậu là vùng phần mềm nằm dưới cùng bịt kín đường ra của khung

chậu (pelvic outlet). Sàn chậu được phân thành sàn chậu trước và sàn chậu sau
bởi mặt phẳng đứng ngang qua nút sàn chậu (nút thớ trung tâm). Hoặc bằng


12

cách vẽ một đường tưởng tượng nối giữa hai ụ ngồi, có thể chia lối ra của
khung chậu thành hai hình tam giác. Tam giác niệu dục với khớp mu là đỉnh

tiền đình) và sàn chậu (perineum). Gò mu là một đệm mỡ nằm trên xương mu
và bao phủ bởi lông. Nó chứa các tuyến chất bã và tuyến mồ hôi. Các âm môi
lớn là những nếp da hai bên với lớp mỡ và cơ quan phụ của da nằm bên dưới
chạy từ gò mu và hòa lẫn vào sàn chậu. Các âm môi bé nằm sát trong âm môi
lớn, chúng không chứa nang lông và gặp nhau ở phía trước tạo thành da phủ
và thắng âm vật. Tiền đình là một phần của âm môn nằm giữa hai môi bé và
mở rộng vào trong đến rãnh màng trinh. Các tuyến Bartholin nằm ở hai bên
tiền đình, tuyến này sản xuất ra chất nhờn và góp phần bôi trơn trong quá
trình giao hợp. Các tuyến Skene là một cặp nằm cạnh niệu đạo. Ngoài ra, còn
có các tuyến tiền đình nhỏ nằm quanh tiền đình.
Lớp sâu chứa màng sàn chậu (perineal membrane) và các cơ thuộc lớp
sâu mà trước đây người ta cho rằng đó là cơ ngang sàn chậu sâu (deep
transverse perineal m.). Nhưng nhờ có sự ra đời của phương tiện chẩn đoán
hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) đã chứng minh lớp sâu của sàn chậu trước
gồm phức hợp nhiều cơ nén và thắt của niệu dục như cơ nén niệu đạo
(compressor urethral m.), cơ thắt niệu đạo âm đạo (urethrovaginal sphincter
m.), cơ ngang âm đạo (transverse vaginal m.) và lớp cơ trơn của niệu đạo âm
đạo (smooth m.).


14

1.1.1.3. Sàn chậu sau
Là một hố lớn hình tam giác, có ba đỉnh là xương cụt và hai ụ ngồi. Ba
cạnh là cơ ngang sàn chậu nông và hai dây chằng cùng ụ ngồi (sacrotuberous
ligament). Sàn chậu sau chứa đường ra của ống tiêu hóa (hậu môn) và hai
khối mỡ hai bên có chức năng đệm nằm trong hai hố ngồi trực tràng. Sàn
chậu sau chứa các lớp cơ như cơ mu cụt, cơ hông cụt, cơ mu trực tràng, cơ
thắt ngoài hậu môn, …
•

+ Mạc mu cổ.
• Nâng đỡ vùng đỉnh sau âm đạo:

+ Dây chằng tử cung cùng: Đây là dây chằng quan trọng nhất của vùng
sàn chậu. Có chức năng treo chính ở cùng đỉnh gồm tử cung, vòm âm đạo và
các cấu trúc liên quan. Ở người nữ bình thường, phức hợp dây chằng chính –
tử cung cùng giữ CTC và phần trên âm đạo vào vị trí thích hợp ở phía sau khe
cơ nâng, và nâng đỡ bằng cách giúp nó nằm tựa lên bản cơ nâng hậu môn.
Việc nhão đứt phức hợp dây chằng chính - tử cung cùng là nguyên nhân chính
của sa tử cung (sa sinh dục) và sa vòm/ mỏm âm đạo (sau cắt tử cung).
+ Dây chằng chính/gốc hay dây chằng ngang cổ: góp phần treo và cố
định cổ tử cung vào hai bên.
+ Vòng cổ tử cung: ôm vòng và cố định phần trên âm đạo của CTC.
Tóm lại, sàn chậu được coi như một đáy vững chắc để chứa đựng và
chống đỡ cho các cơ quan trong ổ bụng. Các tổ chức nâng đỡ này bao gồm
một phức hợp các cơ, cân và dây chằng… Khi mất khả năng hoặc yếu kém về
chất lượng, các tổ chức này do nhiều nguyên nhân khác nhau sẽ đưa đến sa
sinh dục [16].
•

Sa sinh dục

1.1.2. Khái niệm SSD
Sa sinh dục là một bệnh mà trong đó tử cung sa xuống khỏi vị trí bình
thường vào âm đạo hoặc sa hẳn ra ngoài âm hộ, và thường có thể xảy ra kèm
theo sa thành trước âm đạo- thoát vị bàng quang hoặc sa thành sau âm đạo –
sa trực tràng [17]. Vì vậy ta có thể dùng một thuật ngữ chung chỉ các bệnh đó
là sa tạng vùng chậu (POP). Theo Tổ chức chăm sóc sức khỏe ban đầu của nữ
(Women‘s Health Initiative), tỷ lệ tổng quát sa tạng chậu khoảng 41%, trong
đó chỉ riêng sa tử cung là 4-14% (Hendrix SL. và cs, 2002) [18]. Tại Việt


nâng hậu môn tồi do rách cơ vòng hậu môn, màng cơ giãn mỏng, nút thớ
trung tâm của tầng sinh môn bị phá huỷ….lỗ âm đạo không được bít lại, thành
trước âm đạo sẽ là nơi chịu áp lực giãn ra và tụt xuống.
•

Hệ thống treo và định hướng của các dây chằng

Hệ thống treo là hệ thống các dây chằng bám vào cổ tử cung: dây chằng
tử cung cùng, dây chằng ngang cổ tử cung, dây chằng mu – bàng quang – tử
cung, các cân, mô liên kết giữa âm đạo bàng quang và âm đạo trực tràng.
Hệ thống định hướng: chủ yếu là các dây chằng bám vào thân tử cung:
dây chằng tròn, dây chằng rộng có nhiệm vụ giữ cho thân tử cung gập góc so
với cổ tử cung và cổ tử cung gập góc so với trục của âm đạo. Vì vậy, ở tư thế
đứng, áp lực trong ổ bụng sẽ tác động lên mặt sau của tử cung làm cho tử
cung gập lại so với cổ tử cung và cổ tử cung gần như thẳng góc với trục âm
đạo. Toàn bộ hệ thống định hướng này giúp cho tử cung như một cái nút bịt
âm đạo.
Các cơ quan trong vùng chậu luôn bị 2 áp lực đối kháng nhau: áp lực ổ
bụng từ trên xuống dưới và từ trước ra sau; áp lực đối kháng của cân cơ sàn
chậu từ dưới lên trên và từ sau ra trước, đặc biệt là cơ nâng hậu môn. Khi các
dây chằng bị giãn, tử cung không còn nằm đúng trục. Khi cơ nâng hậu môn
bị giảm sút chất lượng co rút, các dây chằng âm đạo không thể kéo lên để bịt
âm đạo nhằm kháng lại áp lực ổ bụng, tử cung mất các liên hệ lân cận sẽ bị
tụt ra ngoài ở các mức độ khác nhau, kèm theo với nó là niệu đạo và thành
trước âm đạo – bàng quang, trực tràng và thành sau âm đạo – trực tràng và
ruột non [21].
1.1.4. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ
Các nhà nghiên cứu đồng ý rằng sa sinh dục do nhiều nguyên nhân khác
nhau và phát triển tăng dần theo tuổi. Tuy nhiên sự quan trọng của từng yếu tố

cộng sự [22].
•

Sinh nhiều, sinh sớm

Theo Hội nghiên cứu nâng đỡ tạng chậu (Pelvic Organ Support Study –
POSST) thì sinh càng nhiều tỷ lệ sa càng cao, và rủi ro sa tăng lên 1,2 lần cho
mỗi lần sinh đường âm đạo (Swift, 2005). Chương trình gia đình Oxford
nghiên cứu tập hợp 17000 phụ nữ cho thấy rằng: nữ sinh 2 lần thì nhập viện
vì sa tạng chậu tăng gấp 8 lần so với nữ chưa sinh (Mant, 1997).


19

•

Tuổi cao và mãn kinh

Theo nghiên cứu của POSST, 100% rủi ro sa tạng gia tăng theo mỗi thập
niên cuộc đời. Còn trong nghiên cứu quan sát đa trung tâm của Swift và cộng
sự thì nguy cơ sa tăng 4% trong mỗi năm của cuộc sống (OR = 1,04, 95% CI:
1,03-1,05), và 46% trong mỗi giai đoạn 10 năm (OR = 1,46, 95% CI: 1,301,64). Tỷ lệ gia tăng này có thể là do tình trạng lão hóa tự nhiên và thiếu hụt
hormon estrogen sau khi mãn kinh. Trong thời kỳ mãn kinh, thiếu estrogen có
thể làm suy yếu các mô liên kết đường sinh dục và dây chằng, làm mỏng đi
của màng nhầy âm đạo và mất những nếp gấp âm đạo [24], [25]. Lang và
cộng sự đã chứng minh sự giảm của các thụ thể estrogen trong cấu trúc này.
Mô vùng chậu suy yếu được coi là nguyên nhân của sự sa [26].
•

Tăng áp lực nội bụng

Á có nguy cơ thấp hơn trong khi nữ gốc Tây Ban Nha có nguy cơ cao nhất
(Kim, 2005). Điều này có thể là do sự khác biệt về nội dung collagen và
xương chậu giữa các chủng tộc.
Ngoài ra còn có thể có các nguyên nhân như rối loạn dinh dưỡng thường
gặp những người bị bệnh mãn tính, suy dinh dưỡng, lớn tuổi. Hay do cơ địa
bẩm sinh ở phụ nữ chưa đẻ lần nào, ở phụ nữ có sự thay đổi giải phẫu và chức
năng của cơ quan sinh dục.
1.1.5. Phân loại sa sinh dục
1.1.5.1. Theo hệ thống Baden Walker Halfway
- Độ 1: sa đến giữa chiều dài âm đạo
- Độ 2: sa từ dưới điểm giữa chiều dài âm đạo đến màng trinh
- Độ 3: sa dưới màng trinh ra đến nửa chiều dài âm đạo
- Độ 4: sa toàn bộ hay quá đến nửa chiều dài âm đạo ra ngoài
1.1.5.2. Theo hệ thống POP- Q ( Pelvic Organ Prolapse – Quantification)
Phân loại này được tiêu chuẩn hóa thuật ngữ về SSD vào năm 1993 bởi:
•

ICS ( International Continence Society)

•

AUGS ( American Urogynecologic Society)

•

SGS ( Society of Gynecologic Surgeons)
Đơn vị cm
Tư thế sản phụ khoa, 45 độ, Valsava
Dụng cụ: van âm đạo, thước đo, kẹp tim, kẹp Pozzi
Mốc 0: màng trinh, nằm trên màng trinh là dấu (-), dưới màng trinh là

•

Độ IV: sa toàn bộ, B ≥ (tvl-2) cm

1.1.5.3. Theo cổ điển
Theo cổ điển trên lâm sàng thường nhất để phân loại sa sinh dục ra làm 3 mức độ:
•

Sa sinh dục độ I:
+ Sa thành trước âm đạo, kèm theo sa bàng quang.
+ Sa thành sau âm đạo, nếu sa nhiều kéo theo sa cả trực tràng.
+ Cổ tử cung sa thấp trong âm đạo nhưng chưa tới âm hộ.


22

• Sa sinh dục độ II:

+ Sa thành trước âm đạo và bàng quang.
+ Sa thành sau âm đạo, có thể kèm sa trực tràng.
+ Cổ tử cung sa thập thò âm hộ.
• Sa sinh dục độ III:

+ Sa thành trước âm đạo và bàng quang.
+ Sa thành sau âm đạo, có thể kèm theo sa trực tràng.
+ Tử cung, cổ tử cung sa thấp, cổ tử cung sa hẳn ra ngoài âm hộ.
•

Các thương tổn phối hợp:
+ Cổ tử cung thường viêm loét, phì đại do bị cọ sát.

bàng quang hình thành do sự ứ trệ nước tiểu lâu ngày. Đôi khi bệnh nhân đến
viện vì bí đái cấp.
• Rối loạn đại tiện (do sa trực tràng): đại tiện khó, táo bón, bệnh nhân

hay có cảm giác mót rặn, tức nặng vùng hậu môn. Các triệu chứng này ít gặp
hơn so với rối loạn tiểu tiện.
• Chảy máu, dịch từ cổ tử cung do cổ tử cung bị viêm nhiễm, cọ sát.
• Sa sinh dục ở người trẻ có thể vẫn có thai nhưng dễ bị sảy thai hoặc đẻ

non.
1.1.6.2. Triệu chứng thực thể
• Đánh giá kích thước, mức độ và các thành phần trong khối SSD:

+ Kích thước khối sa sinh dục có thể to nhỏ khác nhau tùy thuộc vào
mức độ và thời gian SSD. Nếu có bí đái, phải thông tiểu để đánh giá kích
thước khối SSD.
+ Mức độ SSD: có 3 độ như đã nói ở trên.
+ Các thành phần trong khối SSD: thường là sa thành trước âm đạo
(kèm theo sa bàng quang), sa thành sau âm đạo (có thể kèm sa trực tràng), sa
cổ tử cung và thân tử cung. Cần đánh giá cổ tử cung có tổn thương viêm loét,
phì đại hay không.


24

•

Cho bệnh nhân ngồi rặn hoặc ho để khối sa sinh dục xuất hiện rõ hơn

(nếu sa không thường xuyên).

• Tiền sử thường đẻ nhiều, đẻ dày, không được đỡ đẻ an toàn, sau đẻ lao

động nặng sớm.


25

• Triệu chứng cơ năng gồm khối sa vùng âm hộ, tức nặng bụng dưới,

kèm theo có thể có rối loạn đại, tiểu tiện.
• Khám thực thể xác định kích thước, mức độ, nội dung khối sa; tình

trạng tầng sinh môn; đánh giá vùng tiểu khung có khối u, có dính hay không?.
1.1.7.2. Chẩn đoán phân biệt
• Lộn tử cung
• Cổ tử cung dài, phì đại đơn thuần ở những người phụ nữ còn trẻ, chưa đẻ.
• Polyp cổ tử cung.
• Khối u âm đạo.

1.1.8. Tiến triển và biến chứng
1.1.8.1. Tiến triển
Nói chung, SSD tiến triển chậm. Theo thời gian, nếu không được xử trí
ngày càng sa nhiều hơn, mức độ sa nhanh hay chậm tùy thuộc vào tuổi tác và
mức độ lao động nặng hay nhẹ.
1.1.8.2. Biến chứng
Các biến chứng do SSD gây nên gồm:
• Viêm loét, chảy máu cổ tử cung kéo dài (do bị cọ sát), làm cho việc vệ

sinh chăm sóc hằng ngày rất bất tiện.
• Thành âm đạo sa dễ bị viêm, khô, rát, có thể xuất huyết do bị cọ sát;