BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
----------***----------

NGÔ QUANG TÙNG

KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ NT-ProBNP HUYẾT THANH
Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN GIAI ĐOẠN CUỐI
CHƯA ĐIỀU TRỊ THAY THẾ
TẠI KHOA THẬN – TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN BẠCH MAI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2011 – 2017

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
Ths.Bs. Nguyễn Văn Thanh

Hà Nội – 2017


LỜI CẢM ƠN
Nhân dịp hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này, với lòng kính trọng và
biết ơn sâu sắc, tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn tới:
Ban Giám hiệu, Bộ môn Nội tổng hợp, phòng Đào tạo Đại học trường Đại
học Y Hà Nội và khoa Thận-Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện thuận
lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và làm khóa luận tốt nghiệp.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Đỗ Gia Tuyển – Phó Trưởng
Bộ môn Nội tổng hợp, Trưởng Khoa Thận – Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai, đã tạo

Người làm khóa luận

Ngô Quang Tùng

MỤC LỤC



DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU CHỮ VIẾT TẮT
ANP…………………Peptide lợi niệu thải Natri type A
(A-type natriuretic peptide)
BN………………….. Bệnh nhân
BNP………………… Peptide lợi niệu não
(Brain natriuretic peptide)
BTGĐC …………….Bệnh thận giai đoạn cuối
CNP…………………Peptide lợi niệu thải Natri type C
(C-type natriuretic peptide)
DNP………………… Peptide lợi niệu thải Natri type D
(D-type natriuretic peptide)
EF…………………....Phân suất tống máu (Ejection Fraction)
LVDs..........................Đường kính thất trái cuối tâm thu
LVDd..........................Đường kính thất trái cuối tâm trương
KDOQI………………Kidney Disease Outcomes Quality Initiative
MDRD........................Modification Diet in Renal Disease
n...................................Số bệnh nhân
NKF.............................National Kidney Foundation
NT-proBNP..................N-terminal pro-Brain-type natriuretic peptide
JNC VII.......................Joint National Comittee



thế giới đã có nhiều nghiên cứu về vai trò của các dấu ấn sinh học đặc trưng
trong chẩn đoán, theo dõi và điều trị suy tim, trong đó nổi bật là N-terminal


8

pro–Brain –Type Natriuretic Peptid (NT-proBNP)-một chất được giải phóng
bởi tế bào cơ tim khi bị kéo giãn [5]. Ví dụ như nghiên cứu của các tác giả
Yee-Moon Wang Angela (2007) và Matthew A. Roberts (2008) đều ghi nhận
rằng nồng độ NT-proBNP tăng cao là yếu tố dự báo suy tim và các biến cố tim
mạch về sau [6],[7]. Tại Việt Nam,đã có nhiều nghiên cứu về vai trò của NTproBNP trong chẩn đoán và theo dõi suy tim, trong tiên lượng hội chứng vành
cấp, giúp chẩn đoán phân biệt nguyên nhân khó thở do bệnh lí tim mạch hay
hô hấp, … Tuy nhiên, các nghiên cứu này chủ yếu thực hiện trên nhóm bệnh
nhân mắc bệnh lí tim mạch, hô hấp và bệnh thận giai đoạn cuối đã điều trị
thay thế (thận nhân tạo chu kỳ và lọc màng bụng). Chính vì vậy, chúng tôi
thực hiện đề tài“Khảo sát nồng độ NT-proBNP huyết thanh ở bệnh nhân
bệnh thận giai đoạn cuối chưa điều trị thay thế tại khoa Thận-Tiết niệu
Bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu:
1.Khảo sát nồng độ NT-ProBNP huyết thanh ở bệnh nhân bệnh thận giai
đoạn cuối chưa điều trị thay thế tại Khoa Thận – Tiết niệu Bệnh viện Bạch
Mai.
2.Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ NT-ProBNPhuyết thanh với một số
yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng ở nhóm bệnh nhân trên.


9

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về bệnh thận mạn tính và bệnh thận giai đoạn cuối
1.1.1. Định nghĩa về bệnh thận mạn


MLCT(ml/phút/1,73m2 da)

1

MLCT bình thường hoặc tăng

≥90

2

Mức lọc cầu thận giảm nhẹ

89-60

3

Mức lọc cầu thận giảm trung bình

59-30

4

Mức lọc cầu thận giảm nặng

29-15

5

Bệnh thận giai đoạn cuối- Cần

11

- Rối loạn về nội tiết như bất thường về tạo tinh trùng ở nam giới; rong
kinh, mất kinh ở nữ giới.
1.1.5. Biến chứng tim mạch của bệnh thận mạn tính
Biến chứng tim mạch là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở BN bệnh
thận mạn tính, nhất là BN bệnh thận giai đoạn cuối.
Các tổn thương bao gồm[1]:
- Tăng huyết áp gặp ở 80-90% số bệnh nhân BTGĐC và thường dẫn đến
hàng loạt các biến chứng nặng nề ở tim,não,mắt…. làm tăng tỉ lệ tử
vong.
- Viêm màng ngoài tim và tràn dịch màng ngoài tim do tăng ure máu.
- Bệnh lí van tim: Tình trạng giảm chức năng thận làm tăng vôi hóa vòng
van, dày và xơ cứng lá van.
- Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kì.
- Rối loạn nhịp tim do rối loạn điện giải (tăng kali máu), bệnh lí mạch
vành.
- Phì đại thất trái, rối loạn chức năng thất trái và suy tim trái là một trong
những nguyên nhân gây tử vong của bệnh nhân thận nhân tạo chu kì.
Trong đó rối loạn chức năng thất trái ở bệnh nhân bệnh thận mạn được
quan tâm hơn cả. Bệnh nhân BTGĐC có rối loạn chức năng thất trái có thể
biểu hiện trên phương diện lâm sàng bằng suy tim, loạn nhịp tim, tụt huyết áp
lúc điều trị hay các triệu chứng thiếu máu cơ tim và cả hai thể rối loạn chức
năng tâm trương lẫn chức năng tâm thu đều có thể gặp [9],[10].
Rối loạn chức năng tâm trương thất trái thường có trước rối loạn chức
năng tâm thu thất trái. Rối loạn chức năng tâm trương thường biểu hiện bằng
suy tim xảy ra khi bệnh nhân chỉ hơi thừa nước và muối, hiếm khi xảy ra biểu
hiện suy tim khi thể dịch bình thường. Ngược lại rối loạn chức năng tâm thu



1 bao gồm 3exon và 2 intron. Tiền hormon BNP(pro-BNP) bao gồm 108 acid
amin [13],[14].
Khi phân tử pro-BNP được tiết vào trong tuần hoàn, nó được tách tại
đoạn C-tận cùng thành BNP hoạt hóa với 32 acid amin và NT-proBNP không
hoạt hóa có 76 acid amin.
1.2.1.2. Cấu trúc
Sản phẩm đầu tiên của BNP là pre-proBNP1-134 . Peptide này nhanh
chóng tách bỏ 26 acid amin để tạo thành tiền hormon BNP với 108 acid amin
là pro-BNP1-108. Sau đó, pro-BNP1-108 được chia tách bởi các men thủy phân
protein gồm furin và corin thành 2 phần: Đoạn cuối gồm 76 acid amin (NTproBNP1-76) không có hoạt tính sinh học và phân tử 32 acid amin (BNP1-32) có
hoạt tính sinh học, đặc trưng là cấu trúc vòng 17 acid amin được liên kết bởi
cầu nối disulfid cystein [13].
Phân tử BNP1-32 được tách thành BNP3-32 bởi dipeptidyl peptidase IV hoặc
BNP7-32 bởi peptidase meprin A. Các peptide này ít có hoạt tính sinh học [13].

Pre-proBNP1-134
26 amino acid
ProBNP1-108

NT-proBNP1-76

BNP1-32

DPP-IV
BNP3-32

proBNP1-108

Meprin A
BNP7-32


3,5

8,5

Thời gian bán hủy (phút)

22

60-120

Tính ổn định

6 giờ

12 giờ
Thận

-Thụ thể thanh thải

Endopeptidase
trung tính
NPR-C

Tương quan với độ lọc cầu thận

Trung bình

Mạnh




16

cuối tâm trương thất trái và nồng độ NT-proBNP huyết thanh và sự phóng
thích của nồng độ NT-proBNP huyết thanh được điều tiết bởi cả áp lực và thể
tích thất trái [13],[14]. Ngoài ra, NT-proBNP cũng được giải phóng nhanh sau
tổn thương thiếu máu cơ tim cấp, điều này có lẽ do nhiều yếu tố khác nhau
như thiếu máu cơ tim làm tăng tình trạng căng giãn tế bào cơ tim, dẫn đến rối
loạn chức năng tâm thu và/hoặc tâm trương thất trái là tác nhân quan trọng
gây phóng thích NT-proBNP huyết thanh.
1.2.3. Sự thanh thải của NT-ProBNP
Phân tử BNP được thanh thải qua thận do gắn kết với thụ thể peptide
thải natri niệu typy C hoặc bị phân cắt thành các đoạn protein thông qua hoạt
động của enzyme endopeptidase trung tính trong máu. Ngược lại, NT-ProBNP
không có cơ chế thanh thải chủ động mà nó được thải thụ động chính qua thận
[13],[17].Trước đây, các tác giả cho rằng NT-proBNP được thải duy nhất ở
thận và phụ thuộc nhiều vào chức năng thận hơn BNP. Tuy nhiên, các nghiên
cứu đã chứng minh rằng tỉ lệ bài tiết qua thận của NT-proBNP và BNP là như
nhau và chỉ khoảng 15-20% [13]. Chức năng thận ảnh hưởng quan trọng đến
cả nồng độ BNP và NT-proBNP huyết thanh. Khi mức lọc cầu thận bình
thường, sự ảnh hưởng này là tương đương nhau giữa BNP và NT-proBNP.
Nhưng khi mức lọc cầu thận thấp (
Miễn dịch phóng xạ
Miễn dịch men
Miễn dịch điện hóa huỳnh quang

Gía trị trung bình
(pmol/l)
159(120-245)
29 (13-75)
78 (38-145)
6,1 ± 4,1

1.2.5. Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ NT-proBNP huyết thanh
Bảng 1.4 : Một số yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ NT-proBNP [18]
Yếu tố ảnh hưởng

BNP

NT-proBNP

Suy thận

↑↑

↑↑↑

Bệnh van động mạch chủ

↑

↑


Đái tháo đường

↑

↑

Tăng áp động mạch phổi, thuyên
tắc phổi

↑

↑

BN suy kiệt nặng

↑↑↑↑

↑↑↑↑

Xuất huyết não, nhồi máu não

↑

↑


19

• Giới tính: Nồng độ NT-proBNP ở nữ giới cao hơn nam giới[17],[18].

- Đánh giá nguy cơ suy tim, nguy cơ tiến triển thành nhồi máu cơ
tim ở bệnh nhân có hội chứng vành cấp.
- Đánh giá rối loạn chức năng tim, nhất là chức năng tâm thất.
1.3. Tình hình nghiên cứu về NT-proNBP ở bệnh nhân bệnh thận mạn
tính
1.3.1. Nghiên cứu nước ngoài
Nghiên cứu của tác giả Mc Cullough (2003) trên 1452 BN mắc bệnh thận
mạn tính giai đoạn III, kết quả cho thấy điểm cắt nồng độ NT-proBNP huyết
thanh bằng 200 (pg/ml) cho phép chẩn đoán loại trừ suy tim (với độ nhạy
là90%, độ đặc hiệu là 73%)[22].
Nghiên cứu của tác giả Anwarudin (2006) trên 599 BN bệnh thận mạn có
triệu chứng khó thở, kết quả là điểm cắt nồng độ NT-proBNP huyết thanh
bằng 1200 pg/ml cho phép loại trừ suy tim (với độ nhạy là 89% , độ đặc hiệu
là 72% ) [23].
Nghiên cứu của tác giả Jafri (2013) trên 190 BN bệnh thận mạn giai đoạn
III - IV cho thấy nồng độ NT-proBNP huyết thanh ở nhóm BN bệnh thận mạn
giai đoạn IV cao hơn so với giai đoạn III [24].
Gutierrez Orlando M. và cộng sự (2008) đo nồng độ NT-proBNP ở 2990
bệnh nhân BTGĐC đang điều trị TNTCK,theo dõi trong vòng 1 năm cho thấy
tăng nồng độ NT-proBNP tương quan thuận với tỉ lệ tử vong chung và tỉ lệ tử
vong do bệnh tim mạch ở các BN này [25].
1.3.2. Các nghiên cứu trong nước
Nghiên cứu của tác giả Hoàng Bùi Bảo, Huỳnh Văn Minh (2010) trên
30 bệnh nhân BTGĐC thận nhân tạo chu kì và nhóm chứng gồm 30 BN khỏe
mạnh. Kết quả là nồng độ NT-proBNP huyết thanh ở bệnh nhân thận nhân tạo


21

chu kỳrất cao và có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng

• BN mắc bệnh thận giai đoạn cuối (MLCT< 15 ml/phút/1,73 m2 da).
Theo phân loại giai đoạn bệnh thận mạn tínhcủa Hội Thận học Hoa Kì
(2002) [3].
Giai đoạn

Định nghĩa

MLCT

1

MLCT bình thường hoặc tăng

≥90

2

Mức lọc cầu thận giảm nhẹ

89-60

3

Mức lọc cầu thận giảm trung bình

59-30

4

Mức lọc cầu thận giảm nặng

âm có thể thấy hai thận teo nhỏ.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• Bệnh nhân suy thận cấp, đợt cấp suy thận mạn chưa đánh giá được giai
đoạn suy thận.
• Bệnh nhân đã điều trị thay thế thận.
• Bệnh nhân mắc kèm bệnh lí phổi tắc nghẽn mạn tính, ung thư, bệnh van
tim thực thể, hội chứng vành cấp và bệnh lí ảnh hưởng đến nồng độ
NT-proBNP.
• Bệnh nhân được can thiệp tim mạch.
• Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu này được tiến hành tại khoa Thận –Tiết niệu Bệnh viện
Bạch Mai từ tháng 10/2016 đến tháng 5/2017.
2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi gồm 76 bệnh nhân BTGĐC đủ tiêu
chuẩn nghiên cứu.


24

2.4. Phương pháp nghiên cứu
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu
Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, tất cả bệnh nhân
đều được tiến hành nghiên cứu theo các bước thống nhất[32].
2.4.2. Phương pháp tiến hành
2.4.2.1. Hỏi tiền sử và thông tin cá nhân
- Tuổi: Tính theo năm. Nhóm nghiên cứu được chia thành các nhóm : ≤
20 tuổi, từ 21-40 tuổi, từ 41-60 tuổi và trên 60 tuổi.
- Giới: Phân thành hai nhóm là nam giới và nữ giới.
- Thời gian mắc bệnh thận mạn: Tính bằng tháng

Phân độ

HA tâm thu (mmHg)

HA tâm trương
(mmHg)

Bình thường

100