Bộ giáo dục đo tạo Bộ y tế
Trờng đại học y H Nội
[\
TRNH XUN CNG khảo sát nồng độ hs crp huyết tơng
ở bệnh nhân hội chứng động mạch vnh cấp luận văn thạc sĩ Y HọC
PGS.TS. INH TH THU HNG H Nội - 2010
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành khóa học và bản luận văn này tôi đã nhận được sự quan tâm, giúp
đỡ của nhà trường, bệnh viện, gia đình, bạn bè và đồng nghiệp.
Tôi xin chân thành cảm ơn: Bệnh viên đa khoa Lào Cai số 2, Ban giám hiệu,
Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Tim mạch – Trường đại học Y Hà Nội, Viện
Tim mạch Quốc gia Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
- PGS.TS. Đinh Thị Thu Hương, phó chủ nhiêm bộ môn Tim mạch, viện
phó Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam. Người thầy đã trực tiếp hướng
dẫn, chỉ bảo tôi trong suốt quá trình học tập cũng như thực hiện đề tài.
- GS.TS. Nguyễn Lân Việt, viện trưởng Viện Tim mạch Quốc gia Việt
Nam, chủ nhiệm bộ môn Tim mạch.
- PGS.TS. Đỗ Doãn Lợi, phó giám đốc Bệnh viện Bạch Mai.
- PGS.TS. Nguyễn Quang Tuấn, trưởng phòng C4 – Viện Tim mạch Quốc
gia Việt Nam.
- PGS.TS. Trương Thanh Hương, bộ môn tim mạch.
- TS.BS. Phạm Mạnh Hùng, trưởng phòng tim mạch can thiệp - Viện Tim
mạch Quốc gia Việt Nam.
- Các giảng viên Bộ môn tim mạch và toàn thể cán bộ Viện Tim mạch Quốc gia
Việt Nam, các anh chị và bạn bè đồng nghiệp đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong
học tập cũng như trong công việc.
Xin bày tỏ sự biết ơn đối với các bệnh nhân và gia đình bệnh nhân trong lúc khó
khăn mắc bệnh nặng đã nhiệt tình hợp tác với chúng tôi.
Cảm ơn bố mẹ và anh chị luôn bên cạnh con động viên, chia sẻ trong suốt chặng
đường dài.
1.2.3. Các yếu tố nguy cơ khác. 16
1.3. CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP 17
1.3.1. Triệu chứng cơ năng. 17
1.3.2. Triệu chứng lâm sàng 18
1.3.3. Điện tâm đồ 18
1.3.4. Các chỉ điểm sinh học về hoại tử cơ tim 19
1.3.5. Siêu âm tim. 20
1.3.6. Chụp động mạch vành 20
1.4. ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP 21
1.4.1. Chiến lược điều trị 21
1.4.2. Điều trị Nội khoa 21
1.4.3. Điều trị tái tưới máu. 23
1.5. ĐẠI CƯƠNG VỀ C – REACTIVE PROTEIN 24
1.5.1.Cấu tạo, nguồn gốc của CRP 24
1.5.2. Vai trò và sự thay đổi của CRP 26
1.5.3. Động học của CRP trong quá trình viêm 27
1.5.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ của CRP. 28
1.5.5. Giá trị bình thường và phương pháp xét nghiệm. 35
1.6. CRP Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP 38
1.6.1. Nồng độ CRP huyết thanh ở bệnh nhân HCMVC 38
1.6.2. Nồng độ CRP huyết thanh và vấn đề tiên lượng HCMVC 39
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44
2.1. ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 44
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 44
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 44
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ 45
2.3. THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 45
2.4. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 45
CRP đỉnh ≥ 10 mg/L ở bệnh nhân HCMVC 61
3.5.6. Các yếu tố tiên lượng tử vong 30 ngày ở bệnh nhân HCMVC 62
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 63
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 63
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới 63
4.1.2. Hút thuốc lá 64
4.1.3. Béo phì và thừa cân 65
4.1.4. Tăng huyết áp 65
4.1.5. Rối loạn lipid máu 66
4.1.6. Đái tháo đường 66
4.2. NỒNG ĐỘ hs – CRP Ở BỆNH NHÂN HCMVC 67
4.2.1. Nồng độ hs-CRP máu ở bệnh nhân HCMVC tại thời điểm nhập viện 67
4.2.2. Thay đổi của nồng độ hs-CRP trong 48 giờ sau khi nhập viện 69
4.3. LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ ĐỈNH CỦA hs – CRP MÁU VỚI
CÁC CHỈ SỐ SINH HỌC 71
4.3.1. Nồng độ hs-CRP và các dấu ấn hoại tử cơ tim 71
4.3.2. Nồng độ hs-CRP và tổn thương động mạch vành 72
4.3.3. Tương quan giữa nồng độ đỉnh hs-CRP và tuổi 72
4.3.4. Nồng độ đỉnh hs-CRP máu và giới tính 73
4.3.5. Nồng độ đỉnh hs-CRP máu và hút thuốc lá 73
4.3.6. Nồng độ đỉnh hs-CRP máu và tăng huyết áp 74
4.3.7. Nồng độ đỉnh hs-CRP và đái tháo đường 74
4.3.8. Nồng độ đỉnh hs-CRP và BMI. 75
4.3.9. Nồng độ đỉnh hs-CRP và các thành phần lipd máu 75
4.3.10. Nồng độ đỉnh hs-CRP máu và một số yếu tố viêm. 76
4.4. hs – CRP VÀ TỬ VONG 30 NGÀY Ở BỆNH NHÂN HCMVC 77
LCx Left Circumflex Artery
LDL Low Density Lipoprotein
LDL – C Low Density Lipoprotein – Cholesterol
NMCT Nhồi máu cơ tim
RCA Right Coronary Artery
TC Total Cholesterol
TG Triglycerid
THA Tăng huyết áp
XVĐM Xơ vữa động mạch
WHO World Health Organization
YTNC Yếu tố nguy cơ
DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Tỷ lệ bệnh nhân nhóm nghiên cứu 49
Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 49
Bảng 3.3: Đặc điểm của nhóm nghiên cứu 50
Bảng 3.4: So sánh hs-CRP và số mạch tổn thương ở các thời điểm. 54
Bảng 3.5: Tương quan giữa nồng độ đỉnh hs-CRP và một số yếu tố nguy cơ 55
Bảng 3.6: Tương quan giữa nồng độ đỉnh hs-CRP và một số chỉ số sinh hóa
thay đổi trong HCMVC 55
Bảng 3.7: Tìm hiểu liên quan giữa nồng độ hs-CRP và các yếu tố nguy cơ tim
mạch 56
Bảng 3.8: Diễn biến tử vong các nhóm điều trị trong 30 ngày 57
Bảng 3.9: Các yếu tố lâm sàng tiên lượng tử vong ở bệnh nhân HCMVC 62
Bảng 4.1: So sánh thay đổi nồng độ hs-CRP với các tác giả khác 69
CRP đỉnh ≥ 10 mg/L ở bệnh nhân HCMVC trong 30 ngày 61DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1: Rối loạn chức năng nội mô trong XVĐM 10
Hình 1.2: Hình thành vệt mỡ trong XVĐM 11
Hình 1.3: Hình thành vỏ bao xơ của mảng XVĐM 11
Hình 1.4: Mảng xơ vữa không ổn định: vỡ mảng xơ vữa 12
Hình 1.5: Hình ảnh phân tử CRP 25
Hình 1.6: Động học của CRP trong quả trình viêm 27
Hình 1.7. Mô hình giải thích tác động tiền viêm của CRP 37 1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng động mạch vành cấp (HCMVC) là tình trạng thiếu máu cơ tim
cấp tính do tắc nghẽn một phần hay hoàn toàn nhánh động mạch vành (ĐMV)
nuôi dưỡng vùng cơ tim đó. Hội chứng này bao gồm: đau thắt ngực không ổn
định (ĐTNKÔĐ), nhồi máu cơ tim có đoạn ST chênh lên và nhồi máu cơ tim
không có đoạn ST chênh lên. HCMVC là nguyên nhân hay gặp nhất trong các
trường hợp đến khám tại phòng khám cấp cứu vì đau ngực, chi
ếm đến 20% [96].
Ở Mỹ, hàng năm có khoảng 1,7 triệu bệnh nhân nhập viện vì HCMVC
[28]. Tại Việt Nam cho đến nay chưa có thống kê tỷ lệ mắc, tỷ lệ tử vong của
HCMVC một cách toàn diện. Nhưng trên thực tế, số bệnh nhân nhập viện vì hội
chứng này và các biến chứng của nó ngày càng gia tăng [5], [6], [15], [17]. Ngoài
ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống bệnh nhân, HCMVC là gánh nặng lớn cho
n tìm hiểu thêm về nồng độ của hs-CRP ở
bệnh nhân HCMVC, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Khảo sát nồng độ
hs-CRP huyết tương ở bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp” với hai
mục tiêu sau:
1. Khảo sát nồng độ của hs-CRP huyết tương ở bệnh nhân hội
chứng mạch vành cấp.
2. Tìm hiếu giá trị tiên lượng tử vong sau 30 ngày của nồng độ hs-
CRP huyế
t tương. 3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP
1.1.1. Lịch sử bệnh động mạch vành, hội chứng mạch vành cấp [4], [28].
Thuật ngữ "đau thắt ngực" được William Heberden đưa ra lần đầu tiên năm
1768 để mô tả những trường hợp đau ngực nghi do co thắt và loét. Những nhận
xét kinh điển của Heberden được xem như là khởi đầu của việc nghiên cứu về
b
ệnh mạch vành.
Năm 1809 Allan Burns đã so sánh cơn đau thắt ngực với cảm giác khó chịu
khi đi lại với cái chân bị bó chặt, một quan điểm vẫn có giá trị đến ngày nay.
lên được bản chấ
t thiếu máu cơ tim cấp tính xảy ta một cách cấp tính và bao gồm
được cả ba bệnh cảnh chính của tình trạng thiếu máu cơ tim cấp tính này:
ĐTNKÔĐ, NMCT có đoạn ST chênh lên và NMCT không có đoạn ST chênh
lên [54].
1.1.2. Dịch tễ và tầm quan trọng của hội chứng mạch vành cấp.
Trên thế giới, trong năm 2001, bệnh mạch vành gây ra 7,2 triệu trường hợp
tử vong và 52 triệu-năm đời sống tàn phế. Mỗi năm có khoảng 5,8 tri
ệu bệnh
mạch vành mới. Hiện có khoảng 40 triệu người đang mắc bệnh mạch vành còn
sống [28].
Ở Mỹ, Năm 2006 có 7,3 triệu người mắc bệnh tim mạch, trong đó có hơn 1
triệu người bị bệnh mạch vành. Theo thống kê của Hội Tim mạch Hoa Kỳ
(AHA), mỗi năm có 600.000 ca nhồi máu cơ tim mới, và hơn 500.000 nhồi máu
cơ tim tái phát [56].
Bệnh mạch vành là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở người trưở
ng
thành, chiếm tỷ lệ 1/5 trường hợp tử vong, 29 giây lại có một người bị biến cố
5
mạch vành, khoảng 1 phút lại có một người bị tử vong vì biến cố mạch vành.
Khoảng 515.000 trường hợp tử vong do bệnh mạch vành mỗi năm. [68].
Ở Anh, trong 100.000 người phụ nữ có 265 người bị NMCT, ở Tây Ban
Nha tỷ lệ này là 35 trên 100.000. Theo dõi trong 10 năm 35 nước trên thế giới
trong dự án "Khuynh hướng theo dõi và các yếu tố quyết định bệnh mạch vành"
(MONICA), cho thấy, biến cố mạch vành và tử vong do bệnh mạch vành đ
ang
có khuynh hướng giảm ở cá nước Bắc Âu. Nhưng lại có xu hướng tăng ở các
nước Trung Âu, Đông Âu, và châu Á, đặc biệt là tại các nước đang phát triển.
Từ năm 1990 đến năm 2020, dự đoán tỷ lệ tử vong ở các nước đang phát
không chỉ là vẫn đề y tế mà còn là một vấn đề xã hội cần được quan tâm.
1.1.3. Cơ chế hình thành mảng vữa xơ động mạch và hiện tượng viêm [100].
Rối loạn chức năng nội mạc là khởi đầu của XVĐM. Các tác nhân gây rối
loạn chức năng nội mạch gồm: (1) Lực xé của dòng máu tác động lên m
ột số vị
trí của hệ động mạch như những chỗ chia nhánh (lực xé tăng trong bệnh THA);
(2) Tăng cholesterol huyết tương; (3) Các gốc tự do tạo nên do hút thuốc lá; (4)
Các sản phẩm glycat hóa trong ĐTĐ; (5) Tăng homocysteine huyết tương; (6)
Các phức hợp miễn dịch và các tác nhân nhiễm trùng (herpes virus, Chlamydia
pneumoniae…); (7) Phối hợp nhiều tác nhân.
Hệ quả của rối loạn chức năng nội mạc là sự tích tụ lipid và bạch cầ
u đơn
nhân (đại thực bào). Có thể chia quá trình xâm nhập và tích tụ của lipid và bạch
cầu đơn nhân – đại thực bào trong bước đầu hình thành mảng xơ vữa thành 5
giai đoạn: (1) Phần lớn lipid trong mảng XVĐM có nguồn gốc từ LDL trong
huyết tương xâm nhập vào thành mạch qua lớp nội mạc bị tổn thương hoặc rối
loạn chức năng; (2) Tất cả các loại tế bào bên trong thành mạch và trong các tổn
th
ương XVĐM đều có thể oxy hóa LDL, tuy nhiên tế bào nội mạc đóng vai trò
quan trọng nhất, các tế bào này khởi đầu cho việc oxy hóa LDL; (3) LDL bị oxy
hóa nhẹ bởi tế bào nội mạc kích thích sự biểu thị các glycoprotein bám dính trên
7
tế bào nội mạc, qua đó thu hút bạch cầu đơn nhân. Sau khi đi vào thành mạch
bạch cầu đơn nhân biến thành đại thực bào. Chúng chuyển LDL oxy hóa nhẹ
thành LDL oxy hóa nhiều, LDL này gắn vào các thụ thể của đại thực bào và đi
vào trong đại thực bào biến tế bào này thành tế bào bọt; (4) HDL ức chế sự oxy
hóa LDL và bảo vệ chống lại sự tích tụ quá mức lipid trong thành mạch. HDL
góp phần vào “vận chuyển cholesterol ngược” tứ
c là sự vận chuyển chủ động
Nguyên nhân thường gặp nhất khiến bệnh mạch vành đang ổn định tiến
triển là do m
ảng xơ vữa của mạch vành không ổn định, nứt và vỡ ra (những
mảng xơ vữa dễ bị tổn thương).
Khi mảng cơ vữa vỡ ra, lớp duới nội mạc sẽ bị lộ ra và tiếp xúc với tiểu
cầu, dẫn đến hoạt hoá các thụ thể Glycoprotein IIb/IIIa trên bề mặt các tiểu cầu,
hoạt hoá quá trình ngưng kết tiểu cầu và hình thành cục máu đông.
Nếu cục huyết khối này được hình thành ồ ạt, lớn, gây tắc hoàn toàn động
mạch vành sẽ gây nhồi máu cơ tim cấp. Thực nghiệm trên lợn và các nghiên cứu
trên lâm sàng cũng cho thấy làm tắc hẳn động mạch vành sẽ gây nhồi máu cơ
tim cấp. Chụp động mạch vành trong những giờ đầu ở bệnh nhân nhồi máu cơ
tim cấp cũng cho thấy tình trạng tắc hẳn lòng động mạch vành [54].
Nế
u mảng vỡ nhỏ và cục huyết khối không làm tắc hẳn động mạch vành,
làm giảm dòng máu tới vùng cơ tim do động mạch đó nuôi dưỡng, biểu hiện trên
lâm sàng là cơn ĐTNKÔĐ. Nội soi động mạch vành cho thấy, 73,7% bệnh nhân
ĐTNKÔĐ có huyết khối trong lòng động mạch vành, trong khi đó chỉ có 14,8
bệnh nhân ĐTNÔĐ là có huyết khối trong lòng động mạch vành [54].
Cơ chế làm suy yếu mảng xơ vữa, t
ạo ra mảng xơ vữa dễ bị tổn thương [68].
Nguy cơ vỡ mảng xơ vữa phụ thuộc vào kiểu mảng vữa xơ hơn là phụ
thuộc vào kích thước. Các mảng xơ vữa mềm và giàu lớp lipid dễ bị tổn thương
và nhạy cảm với sự vỡ hơn so với mảng xơ vữa cứng, giàu collagen.
9
Các nghiên cứu về giải phẫu bệnh đã xác định có 3 yếu tố chính thúc đẩy
khả năng dễ bị vỡ của mảng xơ vữa: (1) kích thước của lõi giàu lipid, (2) tình
trạng viêm làm phá huỷ mảng xơ vữa, (3) thiếu các tế bào cơ trơn làm lành các
chỗ vỡ.
Sự tích tụ lipid, thâm nhiễm đại thưc bào và thiếu các tế bào cơ trơn làm
Sự giảm tổng hợp sợi collagen và sự tăng giáng hoá sợi này là cơ chế chính
làm cho bao nang bị mỏng đi, và trở nên dễ b
ị nứt vỡ.
Hình ảnh các giai đoạn tiến triển của mảng xơ vữa động mạch từ lúc
bắt đầu hình thành cho đến khi có biến chứng (vỡ mảng xơ vữa).
Hình 1.1: Rối loạn chức năng nội mô trong XVĐM
11Hình 1.2: Hình thành vệt mỡ trong XVĐM Hình 1.3: Hình thành vỏ bao xơ của mảng XVĐM
12
Hình 1.4: Mảng xơ vữa không ổn định: vỡ mảng xơ vữa
1.2. MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH
Nghiên cứu Framingham Heart Study theo dõi 7733 người, tuổi từ 40 đến
94 lúc đầu không mắc bệnh tim mạch, để đánh giá nguy cơ mắc bệnh tim mạch
trong cả đời. Đối với một người 40 tuổi, nguy cơ mắc bệnh tim mạch trong phần
đời còn lại là 48,6% ở
nam và 31,7% ở nữ. Ngay cả với những người không có
biểu hiện bệnh tim mạch ở tuổi 70 thì nguy cơ mắc bệnh tim mạch trong phần
đời còn lại vẫn là 34,9% với nam và 24,2% với nữ. Những nguy cơ này biến
động rất nhiều, phụ thuộc phần lớn vào gánh nặng chồng chất của các yếu tố
nguy cơ [60].
1.2.1. Các yếu tố nguy cơ không thay đổi được:
do hút thuốc lá sẽ giảm xuống một nửa sau khi ngừng thuốc được một năm và
trở về mức tương đương người bình thường không hút thuốc sau khi ngừng
thuốc 5 năm, cho dù đó là NMCT, tử vong do bệnh ĐMV hay do đột quỵ [33],
[49], [66]. V
ới những bệnh nhân tim mạch, ngừng hút thuốc làm giảm một nửa
nguy cơ NMCT tái diễn và tử vong.
Copyright: Tài liệu đại học ©