ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

VƯƠNG THỊ HỒNG THÚY

NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ ACID URIC HUYẾT TƯƠNG
Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ NÃO ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÁI NGUYÊN - 2016

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

VƯƠNG THỊ HỒNG THÚY

NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ ACID URIC HUYẾT TƯƠNG
Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ NÃO ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành: NỘI KHOA
Mã số: 60.72.01.40

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC


- Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Đa Khoa Trung ương Thái Nguyên
- Phòng Đào tạo - Bộ phận Đào tạo sau đại học và Hội đồng đánh giá
luận văn cấp trường - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên.
- Đảng ủy, Ban Giám hiệu trường Cao Đẳng Y tế Thái Nguyên
Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, công tác và
hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS. TS Trần Văn Tuấn, người
thầy đã tận tình hướng dẫn, góp ý, giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn tới:
- Các thầy cô giáo trong Bộ môn Nội - Trường Đại học Y Dược Thái
Nguyên đã hướng dẫn, giúp đỡ tôi rất nhiều trong suốt thời gian học tập.
- Tập thể các y, bác sỹ trong khoa Thần kinh, khoa Sinh hóa, khoa Chẩn
đoán hình ảnh đã hết lòng tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập,
lấy số liệu thực hiện luận văn.
- Tập thể Bộ môn Truyền nhiễm - Trường Cao đẳng Y tế Thái Nguyên
đã động viên, tạo điều kiện cho tôi học tập
Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn những tình cảm và sự động viên,
giúp đỡ nhiệt tình của gia đình, người thân và bạn bè.
Thái Nguyên, tháng 5 năm 2016
HỌC VIÊN

Vương Thị Hồng Thúy
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




iii

MỤC LỤC

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 28
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 28
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng .......................................................... 28
2.1.2. Tiêu chí loại trừ đối tượng ................................................................. 28
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu............................................................ 29
2.3. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 29
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................... 29
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ............................................................................ 29
2.3.3. Phương pháp chọn mẫu ..................................................................... 29
2.3.4. Các biến số nghiên cứu ...................................................................... 29
2.3.5. Kỹ thuật thu thập số liệu .................................................................... 30
2.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại sử dụng trong nghiên cứu ................... 31
2.5. Phương pháp xử lý số liệu........................................................................ 39
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................ 39
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 40
3.1. Xác định nồng độ acid uric huyết tương và một số yếu tố nguy cơ ở
bệnh nhân đột quỵ não .................................................................................... 40
3.1.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ............................................. 40
3.1.2. Nồng độ acid uric huyết tương và một số yếu tố nguy cơ ................. 42
3.2. Phân tích mối liên quan giữa nồng độ acid uric huyết tương với mức
độ và tiên lượng bệnh nhân đột quỵ não ......................................................... 47
Chương 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 51
4.1. Xác định nồng độ acid uric huyết tương và một số yếu tố nguy cơ ở
bệnh nhân đột quỵ não .................................................................................... 51
4.1.1. Đặc điểm chung ................................................................................. 51
4.1.2. Nồng độ acid uric huyết tương và một số yếu tố nguy cơ ................. 54
4.2. Phân tích mối liên quan giữa nồng độ acid uric huyết tương với mức
độ và tiên lượng bệnh nhân đột quỵ não ......................................................... 61
KẾT LUẬN .................................................................................................... 68
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................ 70


:

Đột quỵ não

ĐTĐ

:

Đái tháo đường

HDL - C :

Cholesterol tỉ trọng cao
(High Density Lipoprotein cholesterol)

Hs-CRP

:

Protein phản ứng C độ nhạy cao
(High sensitivity C - Reactive Protein)

ISH

:

Hội tăng huyết áp quốc tế
(International Society of Hypertension)


:

Nhồi máu não

MRI

:

Cộng hưởng từ

THA

:

Tăng huyết áp

WHO

:

Tổ chức y tế tihế giới
(World Health Organization)

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




vi


Bảng 3.2.

Tình trạng rối loạn lipid máu ở bệnh nhân đột quỵ não .............. 42

Bảng 3.3.

Nồng độ trung bình của acid uric huyết tương ........................... 42

Bảng 3.4.

Nồng độ trung bình của acid uric huyết tương với nguy cơ THA....... 43

Bảng 3.5.

Nồng độ trung bình của acid uric huyết tương với nguy cơ ĐTĐ....... 43

Bảng 3.6.

Nồng độ trung bình của acid uric huyết tương với cholesterol ....... 44

Bảng 3.7.

Nồng độ trung bình của acid uric huyết tương với triglyceride....... 44

Bảng 3.8.

Nồng độ trung bình của acid uric huyết tương với HDL – C ..... 45

Bảng 3.9.


thang điểm Rankin lúc vào viện và ra viện của thể CMN .......... 49
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa nồng độ acid uric với tiên lượng theo
thang điểm Rankin lúc vào viện và ra viện của thể NMN .......... 50
Bảng 3.21. Liên quan giữa nồng độ acid uric huyết tương với vùng tổn
thương trên phim chụp CLVT hoặc MRI lúc vào viện ............... 50

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




viii

DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ

Hình 1.1.

Tuần hoàn động mạch não.......................................................... 5

Hình 1.2.

ĐQN do huyết khối mạch não .................................................... 7

Hình 1.3.

Hình ảnh nhồi máu não vùng chẩm trái trên phim chụp CLVT ... 10

Hình 1.4.

Hình ảnh chảy máu não trên phim chụp cắt lớp vi tính ........... 10

phòng và quản lý tốt các yếu tố nguy cơ gây đột quỵ lên hàng đầu. TCYTTG đã
kết luận: “ĐQN có khả năng dự phòng hiệu quả”.
Trong những năm qua người ta đã đặc biệt chú ý đến vai trò của acid uric
huyết tương trong bệnh lý tim mạch và ĐQN. Nhiều công trình nghiên cứu đã
chứng minh tăng acid uric máu ở bệnh nhân ĐQN là một chỉ dẫn sinh học sớm
cho tổn thương tim mạch do tăng huyết áp [17] [57]. Ngoài ra, tăng acid uric
máu cùng với béo phì, đái đường, rối loạn lipid máu tập hợp tạo thành hội chứng
đề kháng insulin [26] [17]. Acid uric máu còn tham gia vào phản ứng viêm làm
cơ sở cho quá trình xơ vữa động mạch như hoạt hóa và hóa ứng động bạch cầu,
kích hoạt và kích thích trực tiếp đến sự tăng sinh của tế bào cơ trơn mạch máu.
Đây cũng là một trong các yếu tố nguy cơ cho bệnh tim mạch [24] [22] [7]. Mặt
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




2

khác, acid uric máu còn làm kết hợp và kết dính tiểu cầu, tăng khuynh hướng
tạo huyết khối, làm tăng nguy cơ tử vong do tim mạch [24] [22] [12]. TCYTTG
(1989) cũng đã xếp tăng acid uric máu vào chùm yếu tố nguy cơ cho tai biến
mạch máu não [7].
Khi đột quỵ xảy ra, vấn đề điều trị càng sớm càng tốt nhằm tăng khả
năng sống và phục hồi chức năng ngày càng được nhiều người ủng hộ. Xuất
phát từ nhu cầu đó, các nhà nghiên cứu với nhiều nỗ lực tìm kiếm các phương
pháp có thể cho phép đánh giá sớm và chính xác các yếu tố có liên quan đến
việc tiên lượng ĐQN. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài với hai mục tiêu:
1. Xác định nồng độ acid uric huyết tương và một số yếu tố nguy cơ ở
bệnh nhân đột quỵ não tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.
2. Phân tích mối liên quan giữa nồng độ acid uric huyết tương với mức

1.60: Chảy máu dưới nhện.
1.61: Chảy máu trong não.
1.62: Chảy máu trong sọ khác không do chấn thương.
1.63: Nhồi máu não.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




4

1.64: TBMN không xác định rõ chảy máu não hay nhồi máu não.
1.1.2. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý của tuần hoàn não
1.1.2.1. Đặc điểm giải phẫu
Não được tưới máu bởi hai hệ thống ĐM xuất phát từ ĐM chủ là hệ thống
ĐM cảnh trong và hệ thống ĐM sống nền. Mỗi hệ thống có 2 ĐM giống nhau
về giải phẫu và chức năng, ở bên phải và bên trái [11].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




5

Hình 1.1. Tuần hoàn động mạch não

- Hệ ĐM cảnh trong và các nhánh của nó cấp máu cho khoảng 2/3
trước của bán cầu đại não, ĐM cảnh trong có 1 ngành bên quan trọng là ĐM
mắt và một số ngành bên nhỏ cho dây thần kinh sinh ba, tuyến yên, màng

phú như vậy nhưng máu không chảy lẫn lộn từ khu vực mạch máu vòng sang khu
vực của mạch máu khác. Khi có biến cố tắc mạch, sự chênh lệch huyết áp giữa
bên lành có huyết áp cao sẽ dồn máu tưới bù cho bên bị tổn thương.
1.1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của ĐQN
1.1.3.1. Nguyên nhân
* Nguyên nhân chảy máu não:
- Khi máu thóat ra khỏi mạch vỡ vào nhu mô não gọi là chảy máu não.
- Nguyên nhân hay gặp của chảy máu não là: tăng huyết áp, vỡ phình
mạch, chấn thương, các bệnh lý gây chảy máu,…
* Nguyên nhân nhồi máu não: huyết khối ĐM là một quá trình bệnh lý
liên tục, được châm ngòi bởi tổn thương thành mạch, rối loạn hệ thống đông
máu gây tăng đông và (hoặc) rối loạn huyết động. Đây là quá trình bệnh lý dẫn
đến hẹp hoặc tắc ĐM não, xãy ra ngay tại vị trí ĐM bị tổn thương [11].
- Một số nguyên nhân hay gặp gây NMN: tăng huyết áp (THA); Xơ vữa ĐM;
Rối loạn mỡ máu (RLMM); Bệnh tim mạch; ĐTĐ; Nghiện rượu và thuốc lá.
- Ngoài ra, còn một số yếu tố khác cũng đóng vai trò nhất định gây NMN
như béo phì, nhiễm trùng, tăng ngưng tập tiểu cầu, tăng hematocrit ở nam giới,
chế độ ăn nhiều muối, thiếu kali, dùng thuốc tránh thai có nhiều Ostrogen,
Migraine, nhiệt độ môi trường dao động.
Có ba nguyên nhân gây NMN chủ yếu, bao gồm: huyết khối mạch, tắc
mạch và co mạch.
1.1.3.2. Cơ chế bệnh sinh ĐQN
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




7

Hai cơ chế cơ bản tham gia vào quá trình gây ĐQN là cơ chế nghẽn mạch

ĐM làm hẹp lòng mạch gây tắc mạch. Co thắt ĐM trong chảy máu màng não
cũng có thể dẫn đến thiếu máu não. Cơn THA, cơn đau đầu migren cũng có thể
gây thiếu máu não
* Cơ chế huyết động học
- Giảm tưới máu cục bộ:
Trong trường hợp hẹp tắc ĐM cảnh trong (đoạn ngoài sọ) gây giảm rõ
rệt lưu lượng máu não vùng hạ lưu. Sự rối loạn huyết động này chỉ xảy ra khi
hẹp trên 70% lòng mạch, và phần đường kính lòng mạch còn lại dưới 2mm.
Trong một số trường hợp, nhất là ở người già và người THA, những uốn khúc
ĐM cảnh có thể gây giảm lưu lượng máu não ở một số tư thế vận động nhất
định của đầu và cổ do nó gây hẹp thay đổi theo từng vị trí. Sự giảm tưới máu
cục bộ còn có thể xảy ra khi có rối loạn dòng chảy trong hoặc não. Trường hợp
này gặp ở vùng quanh dị dạng mạch máu não hoặc u não, cũng như hẹp ĐM
dưới đòn trước chỗ tách ra của ĐM đốt sống gây nên thiếu máu não từng cơn,
gọi là "hội chứng cướp máu" ĐM dưới đòn.
- Giảm tưới máu toàn bộ:

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




9

Khi có những rối loạn của hệ thống tuần hoàn gây giảm huyết áp cấp tính
hoặc suy tim nặng hay tình trạng tăng hematocrit làm cho áp lực tưới máu não
bị giảm, lưu lượng máu não sẽ phụ thuộc vào mạng lưới tuần hoàn bàng hệ
trong não. Hậu quả của giảm lưu lượng máu não phụ thuộc vào sự hình thành
nhanh của dòng máu bù trừ cả về cường độ và thời gian. Nếu giảm huyết áp nhẹ
có thể chỉ gây thiếu máu não vùng giáp ranh, trong trường hợp ngừng tim có thể

di chứng thần kinh, tâm thần hay gặp là liệt nữa người với tư thế Wernicke Mann, nói khó, mất viết, mất đọc, hội chứng ngoại tháp, hội chứng tiểu não...
Các yếu tố tiên lượng nặng của ĐQN
- Tuổi trên 70.
- Rối loạn ý thức.
- Độ nặng và rộng của vùng não tổn thương.
- Bệnh tim kết hợp.
- Tiểu sử ĐQN.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




11

1.1.5.2. Cách đánh giá thang điểm NIHSS
Độ nặng đột quỵ đánh giá bằng thang điểm NIHSS, đây là thang điểm
đánh giá độ nặng của tổn thương thần kinh trong đột quỵ thiếu máu não, với
điểm số từ 0 tới 42 điểm (phụ lục B), điểm càng cao thì tổn thương thần kinh
càng nặng. Không có mốc điểm cụ thể phân biệt từng nhóm bệnh nhân nặng
nhẹ, nhưng lâm sàng và các nghiên cứu thường sử dụng mốc từ 4 điểm trở
xuống là nhẹ, từ 25 điểm trở lên là rất nặng, còn mức trung gian có thể lấy điểm
cắt là 15 (5 - 14 là vừa, 15 - 24 là nặng).
Cách chấm điểm theo hướng dẫn của Viện sức khỏe quốc gia Hoa Kì:
Bác sĩ điền điểm số vào ngay sau khi khám từng mục, không khám lại
và ghi điểm số lại. Điểm số phải phản ánh cái mà BN đã thực sự làm được, chứ
không phải cái mà bác sĩ cho rằng BN có thể làm được. Nói chung, không nên
gợi ý cho BN [39] [28].
- Đánh giá mức độ nghiêm trọng của đột quỵ căn cứ vào điểm NIHS [28]:
Nhẹ: < 5
Trung bình: 5 - 14

trong tháng đầu của ĐQN là 32%, CMN là 69%, NMN là 20% [9].
- Tuổi và giới ở bệnh nhân ĐQN:
ĐQN tăng lên theo tuổi. Theo WHO (1989) thì ĐQN có thể gặp ở mọi
lứa tuổi, nhưng phổ biến nhất là 60-80 tuổi. CMN gặp nhiều ở tuổi 50-60, huyết
khối động mạch não gặp nhiều hơn ở lứa tuổi trên 60, nghẽn mạch từ tim xảy
ra ở tuổi trẻ. Tỉ lệ nam/nữ ở bệnh nhân ĐQN từ 1,8 - 2 [9].
1.1.6.2. Dịch tễ đột quỵ não Việt Nam
- Tỉ lệ hiện mắc và tỉ lệ mới mắc:
+ Theo Nguyễn Văn Đăng và cộng sự (1997) qua mẫu điều tra 976.441
người, thấy tỉ lệ hiện mắc điểm (point prevalence) là 75,14/100.000 dân, tỉ lệ
mới mắc 53,2/100.000 dân [9].
+ Hoàng Khánh, Huỳnh Văn Minh và cộng sự (1995), tỉ lệ hiện mắc bệnh
ĐQN là 288/100.000 dân, tăng lên rõ rệt theo tuổi. Tần xuất năm cũng có xu
hướng tăng lên những năm gần đây từ 8,87 đến 47,67 [21].
+ Nghiên cứu của Lê Quang Cường và cộng sự (1994), tỉ lệ hiện mắc bệnh
trung bình hằng năm là 416/100.000 dân, tỉ lệ mới mắc là 152/100.000 dân [7].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




13

1.1.7. Một số yếu tố nguy cơ của đột quỵ não
Theo thống kê của TCYTTG có trên hai mươi yếu tố nguy cơ gây ra đột
quỵ. Các yếu tố nguy cơ của đột quỵ được chia thành hai nhóm, nhóm không
thể cải biến được và nhóm có thể cải biến được [9].
1.1.7.1. Nhóm các yếu tố nguy cơ có thể cải biến được
Sự giảm của tỷ lệ tử vong và tỷ lệ tàn phế do đột quỵ chủ yếu là xác định
và kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ có thể cải biến được như tăng huyết áp,

0,57% [21].
* Đái tháo đường
Ở các nước Châu Âu và Bắc Mỹ các nghiên cứu đều chứng minh đái tháo
đường là một trong những yếu tố nguy cơ gây ra các thể đột quỵ [13]. Khi mức
đường huyết là 11mmol/l so với mức đường huyết 6,4mmol/l nguy cơ tương
đối của đái tháo đường với tai biến mạch não là 1,4 đến 2 lần (nghiên cứu
Honolulu,1987) [43]. Theo nghiên cứu của Framingham (1979) cho thấy đái
tháo đường làm tăng gấp hai đến ba lần nguy cơ vữa xơ mạch [61]. Mặt khác,
nghiên cứu Honolulu thấy rằng rối loạn dung nạp glucose làm tăng tỷ lệ nhồi
máu não lên gấp hai lần so với người bình thường mà không liên quan đến chảy
máu não [52]. Theo Goulon - Goeau (1994) khi nghiên cứu mối liên quan giữa
đái tháo đường và bệnh lý mạch máu não, thấy chảy máu não rất hiếm gặp ở
người bị đái tháo đường so với người không bị đái tháo đường [61]. Theo tác
giả Hoàng Khánh và cộng sự lại thấy đái tháo đường chỉ chiếm 1,99% ở thể
NMN và 2,57% ở thể CMN [25].
Hiện tại chưa có nghiên cứu nào cho thấy khi đường máu được kiểm
soát tốt thì làm giảm tỷ lệ mới mắc đột quỵ. Thực tế ở bệnh nhân đái tháo
đường typ 2 dùng liệu pháp sulfunylurea tích cực sẽ cải thiện các biến chứng
vi mạch nhưng không cải thiện các biến chứng ở mạch máu lớn như đột quỵ
[88] [2] [8] [26].
* Rối loạn lipid máu
Trong một vài nghiên cứu trên thế giới, cholesterol máu tăng là yếu tố độc
lập làm tăng tỷ lệ đột quỵ não nhất là thể nhồi máu não cũng như bệnh mạch
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




15