BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN VĂN HƯNG NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ TROPONIN T hs HUYẾT THANH
TRÊN BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ
LUẬN VĂN THẠC SỸ DƯỢC HỌC HÀ NỘI 2013
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
trọng tới:
TS. Đỗ Hồng Quảng – Giảng viên Bộ môn Hóa sinh – Trường Đại học
Dược Hà Nội.
TS. Nguyễn Thị Phương Ngọc – Trưởng Khoa Hóa sinh – Bệnh viện
Hữu Nghị Hà Nội.
Những người Thầy, người Cô đã trực tiếp hướng dẫn, đã nhiệt tình chỉ bảo và
tạo mọi điều kiện t
huận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu thực hiện đề tài.
Tôi xin cảm ơn các cô các chú, các anh chị đang công tác tại Khoa Hóa sinh –
Bệnh viện Hữu Nghị, Phòng Đào tạo và phòng kế hoạch tổng hợp – Bệnh viện Hữu
Nghị, những người luôn tận tình giải đáp những thắc mắc trong công việc và đã hết
lòng giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới ba
n lãnh đạo Trường Đại học Dược Hà Nội và các
thầy cô giáo trực tiếp tham gia giảng dạy và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập
tại trường.
Và cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đối với người thân, bạn bè, những
người luôn sát c
ánh cùng tôi, chia sẻ, động viên giúp tôi hoàn thành khóa học và
luận văn tốt nghiệp.
Hà Nội, ngày 05 tháng 10 năm 2013
Học viên
Nguyễn Văn Hưng MỤC LỤC
2.1.
2. Nhóm chứng 27
2.2. Phương pháp nghiên cứu 28
2.2.1. Phương pháp chọn mẫu 28
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu 28
2.2.3. Phương pháp định lượng Troponin T hs 28
2.2.4. Phương pháp đánh giá kết quả 31
2.2.5. Phương pháp xử lí số liệu 33
2.2.6. Đạo đức nghiên cứu 35
CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 36
3.1.1. Đặc điểm về tuổi 36
3.1.2. Đặc điểm về giới 37
3.1.3 Các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành
38
3.2. Khảo sát nồng độ hs - TnT trong huyết thanh ở bệnh nhân HCMVC 38
3.2.1. Nồng độ hs - TnT huyết thanh của các nhóm nghiên cứu 38
3.2.2. Nồng độ hs- TnT huyết thanh theo giới của bệnh nhân HCMVC 39
3.2.3. Nồng độ hs - TnT huyết thanh theo nhóm tuổi của bệnh nhân HCMVC 39
3.2.4. Độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm hs- TnT 41
3.2.5. Nồng độ hs - TnT huyết thanh với tiên lượng bệnh nhân 41
3.2.6. Sự thay đổi nồng độ hs - TnT theo thời gian 43
3.3. Hoạt độ một số enzym khác trong hội chứng mạch vành cấp
43
3.4. Mối liên quan giữa nồng độ hs–TnT huyết thanh với CK, CK–MB, AST
trong chẩn đoán HCMVC 44
3.4.1. So sánh giá trị xét nghiệm hs - TnT với xét nghiệm CK,CK–MB, AST44
3.4.2. So sánh độ nhạy, độ đặc hiệu các xét nghiệm bằng phương pháp R.O.C 46
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
AST(GOT) Aspartate amino transaminase(Glutamate Oxaloacetate
Transaminase)
BN Bệnh nhân.
CK Creatine kinase.
ĐM Động mạch.
ĐMLTT Động mạch liên thất trước.
ĐMM Động mạch mũ.
ĐMV Động mạch vành.
ĐMVP
ĐTĐ
Động mạch vành phải.
Điện tâm đồ
ĐTNKOĐ Đau thắt ngực không ổn định.
HC Hội chứng.
HCMVC Hội chứng mạch vành cấp.
KQ Kết quả
NMCT Nhồi máu cơ tim.
TBMMN Tai biến mạch máu não.
THA
TMCBCT
Tăng huyết áp.
Thiếu m
43
Bảng 3.11. So sánh giá trị xét nghiệm hs - TnT với CK, CK–MB, AST ở nhóm
NMCT (lúc nhập viện) 45
Bảng 3.12 So sánh giá trị xét nghiệm hs - TnT với CK, CK–MB, AST ở nhóm
NMCT (ngày thứ 5) 45
Bảng 3.13 So sánh giá trị xét nghiệm hs - TnT với CK, CK – MB, AST ở nhóm
ĐTNKÔĐ 46 DANH MỤC HÌNH
Hình 1.2: Cơ chế hình thành và phát triển mảng xơ vữa động mạch 6
Hình 1.3. Động mạch bị hẹp do tụ mỡ và xơ vữa 10
Hình 1.4. Cấu trúc cơ tim 16
Hình 1.5. Cấu trúc Troponin 17
Hình 1.6. Mối liên quan giữa các marker 18
Hình 1.7 Động học phóng thích các dấu ấn tim mạch trong NMCT kích thước nhỏ. 21
Hình 2.1. Nguyên tắc phản ứng định lượng Troponin T 30
Hình 3.1. Tuổi trung bình của các nhóm nghiên cứu 36
Hình 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới 37
Hình 3.3. So sánh nồng độ hs - TnT huyết thanh BN NMCT theo nhóm tuổi 40
Hình 3.4. So sánh nồng độ hs - TnT huyết thanh BN ĐTNKÔĐ the
o nhóm tuổi 40
Hình 3.5. So sánh độ nhạy, độ đặc hiệu của các xét nghiệm chẩn đoán. 47
cũng có bệnh nhân nhập viện vì NMCT cấp 12 .Mặc dù thường gặp, gây nhiều
ảnh hưởng nặng nề, nhưng đến nay việc chẩn đoán Hội chứng mạch vành cấp còn
gặp rất nhiều khó khăn. Triệu chứng đau
thắt ngực thì không điển hình và có thể
nhầm với các bệnh khác. Điện tâm đồ dễ thực hiện và rẻ tiền nhưng lại bỏ sót 25%
ca NMCT [9]. Gần đây vai trò của chụp CT 64 dãy cũng được nhắc đến trong chẩn
đoán Hội chứng mạch vành cấp, nhưng cũng là phương pháp đắt tiền và có nguy cơ
cao do sử dụng thuốc cản quang và cũng như chưa có đầy đủ bằng chứng về giá trị
chẩn đoán.
Chụp động mạch vành là phương pháp chẩn đoán chính xác nhất, mặc
dù vậy đây lại là biện pháp thăm dò thâm nhập có nhiều nguy cơ vì vậy việc chỉ
định phải chặt chẽ. Như vậy, việc đưa ra những xét nghiệm đơn giản, dễ thực hiện, 1
giá thành không quá cao, có giá trị để chẩn đoá
n nhanh và tiên lượng Hội chứng
mạch vành cấp sẽ có ý nghĩa rất quan trọng.
Trên thế giới từ đầu những năm 90 của thế kỷ trước đã có nhiều nghiên cứu ghi
nhận sự tăng nồng độ Troponin T trong huyết thanh bệnh nhân Hội chứng mạch
vành cấp cũng như khẳng định vai trò của Troponin T trong chẩn đoán. Ngày nay,
kỹ thuật xét nghiệm
Troponin T độ nhạy cao (Troponin T hs hay hs - TnT) ngày
càng được sử dụng nhiều trong phát hiện những biến cố mạch vành như đau thắt
ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim. Tuy nhiên, tại Việt Nam việc nghiên cứu
về vai trò Troponin T độ nhạy cao trong Hội chứng mạch vành cấp còn chưa nhiều
đặc biệt là tại bệnh viện Hữu Nghị. Các nghiên cứu về mối liên quan giữa nồng độ
Troponin T độ nhạy cao với các chỉ số hoá sinh khác còn hạn chế.
Xuất phát từ những vấn đề nêu tr
ên, đề tài “Nghiên cứu nồng độ Troponin T
Tăng huyết áp.
Cholesterol trong máu cao.
Hút thuốc lá.
Thiếu hoạt động thể chất.
Đái tháo đư
ờng
Lịch sử gia đình có đau ngực, đau tim hay đột quỵ [9], [10].
1.1.2. Dịch tễ bệnh Hội chứng mạch vành cấp
1.1.2.1.Trên thế giới.
Trong năm 2001, bệnh động mạch vành gây 7,2 triệu trường hợp tử vong
trên thế giới. Mỗi năm có khoảng 5,8 triệu trường hợp mới. Hiện nay có
khoảng 40 triệu người đang mắc bệnh mạch vành còn sống
32.
Mỹ là quốc gia có số liệu thống kê chính xác về bệnh động mạch vành. Số
liệu này có thể đại diện cho các nước phát triển ở phương Tây, những nước có
nền kinh tế phát triển và lối sống tương đối giống nhau. Tại nước này có
khoảng 13 triệu người có bệnh mạch vành, khoảng nửa trong số đó là NMCT 3
cấp và một nửa có cơn đau thắt ngực 20. Bệnh mạch vành là nguyên nhân
gây tử vong hàng đầu ở người trưởng thành ở Mỹ. Cứ khoảng 29 giây có một
người Mỹ bị biến cố bệnh mạch vành, cứ khoảng 1 phút lại có một người tử
vong bị biến cố động mạch vành đó. Có khoảng 515 000 trường hợp tử vong
do bệnh mạch vành mỗi năm
41. Các số liệu của quốc gia này đã chỉ ra rằng
bệnh động mạch vành là bệnh rất trầm trọng và phổ biến. Đây thực sự là gánh
nặng cho Hoa Kỳ và cũng như các nước phương Tây.
Hiện nay ở Pháp, mỗi năm vẫn còn có hơn 200.000 người tử vong về các
bệnh của động mạch vành và đó vẫn là tỷ lệ tử vong số một, cao nhất trong tất
1.1.3 Nhồi máu cơ tim
1.1.3.1. Định nghĩa
Nhồi máu cơ tim là tình trạng hoại tử một phần cơ tim, do thiếu máu cục bộ
bởi tắc hoặc hẹp một hay nhiều nhánh của động mạch vành nuôi dưỡng vùng
đó[9].
1.1.3.2. Nguyên nhân
Nguyên nhân hay gặp nhất thường liên quan đến xơ vữa động mạch
vành: xơ vữa ĐMV là
một bệnh của nội mạc động mạch với hai đặc điểm
thương tổn đại thể kết hợp, đó là mảng vữa động mạch và sự dày xơ.
Nguyên nhân hiếm gặp không liên quan đến mảng xơ vữa như:
+ Viêm ĐM vành do bệnh hệ thống.
+ Co thắt mạch vành.
+ Thuyên tắc mạch vành đột ngột.
+ Xuất phát bất thường bẩm
sinh của động mạch vành.
+ Suy động mạch vành chức năng do phì đại cơ tim, nhịp nhanh kịch phát
1.1.3.3. Cơ chế bệnh sinh
NMCT được hiểu là do sự tắc nghẽn hoàn toàn một hoặc nhiều nhánh
ĐMV để gây được thiếu máu cơ tim
đột ngột và hoại tử nhiều vùng cơ tim
được tưới máu bởi nhánh động mạch vành đó. Nguyên nhân chính là mảng xơ
vữa động mạch. Nhưng trong thực tế, nếu mảng xơ vữa cứ phát triển âm thầm
gây hẹp nhiều thậm chí gây tắc hoàn toàn ĐMV theo thời gian, cũng không
gây ra triệu chứng của NMCT cấp động mạch đã có sự thích nghi và phát
triển của tuần hoàn bàng hệ. Cơ chế chủ yếu của NM
CT cấp là do sự không
ổn định và nứt ra của mảng xơ vữa để hình thành huyết khối gây lấp toàn bộ
đoạn xa gây ra hoại tử cơ tim. Bệnh nhân có thể đang bị
bệnh động mạch vành nặng nhưng có vài trường hợp không
bị tắc nghẽn hoặc không có bệnh động mạch vành.
Loại 2: Nhồi
máu cơ tim thứ
phát
Trong các trường hợp có tổn thương kèm hoại tử cơ tim
trong điều kiện có bệnh khác ngoài BMV gây mất cân bằng
cán cân cung và/hoặc cầu oxy của cơ tim. Ví dụ như rối loạn
chức năng nội mạc mạch vành, co thắt mạch vành, tắc mạch
vành do huyết khối, loạn nhịp nhịp nhanh hoặc chậm, thiếu
máu cục bộ cơ tim, suy hô hấp, tụt huyết áp, v
à tăng huyết
áp có hoặc không kèm phì đại thất trái
Loại 3: Nhồi
máu cơ tim dẫn
tới tử vong trong
trường hợp
không có kết quả
men tim
Đột tử với những triệu chứng nghi ngờ thiếu máu cục bộ cơ
tim hoặc có dấu hiệu thiếu máu cục bộ cơ tim mới hoặc blốc
nhánh trái mới, nhưng tử vong xảy ra trước khi có thể lấy
được mẫu máu hoặc trước thời điểm enzym tim tăng.
Loại 4a: Nhồi máu cơ tim do can thiệp động mạch mạch vành qua da (PCI)
Loại 4b: Nhồi máu cơ tim do huyết khối trong stent
Loại 5: Nhồi máu cơ tim do mổ bắc cầu mạch vành
máu cục bộ cơ tim mới trên ĐTĐ hoặc blốc nhánh trái mới, nhưng tử vong 8
xảy ra trước khi lấy được mẫu chất chỉ điểm sinh học, hoặc trước khi giá trị
chất chỉ điểm sinh học tăng.
NMCT do can thiệp mạch vành qua da được chẩn đoán khi có tăng giá
trị của TnT (>5 lần 99% bách phân vị của giới hạn trên) và kèm theo một
trong những điều kiện sau:
Triệu chứng nghi ngờ TMCBCT, có dấu thiếu máu cục bộ cơ tim mới
trên ĐTĐ
Kết quả chụp mạch vành phù hợp với tai biến của thủ thuật.
NMCT do huyết khối trong stent khi được xác định bằng chụp mạch
vành hoặc mổ tử thi trong bệnh cảnh TMCBCT kèm theo tăng hoặc giảm chất
chỉ điểm sinh học với ít nhất một giá trị đạt trên mức 99% bách phân vị của
giới hạn trên.
1.1.4. Đau thắt ngực không ổn định
1.1.4.1. Định nghĩa
Đau thắt ngực không ổn định là tình trạng bất ổn về lâm sàng, cơn đau
xuất hiện nhiều và dài hơn, xuất hiện cả khi nghỉ và ít đáp ứng với nitrates.
Các loại cơn đau sau đây được gọi là đau thắt ngực không ổn định:
Cơn đau ngực mới xuất hiện: xuất hiện lúc gắng sức và lúc lúc nghỉ,
ngay từ đầu đã có tính chất tiến t
riển và đau dữ dội.
Cơn đau ngực tăng dần: gia tăng về tần số, thời gian kéo dài, cường độ
đau mạnh và giảm tính đáo ứng với nitrates.
Cơn đau ngực lúc nghỉ: cơn đau ngực tự phát, kéo dài ít nhất 10 – 15 phút
Cơn đau ngực sau nhồi m
áu cơ tim hoặc cơn đau thắt ngực tái phát sau
khi nong động mạch vành[ 6], [15].
Bảng 1.2: Phân loại đau thắt ngực không ổn định
Tình huống lâm sàng
Mức độ
A: Nguyên nhân
ngoài tim (đau
thắt ngực không
ổn định thứ phát)
B: Nguyên nhân
tại tim (đau thắt
ngực nguyên
phát)
C: Đau thắt ngực
trong vòng 2 tuần
sau NMCT (đau thắt
ngực sau nhồi máu)
I: Đau thắt ngực
mới khởi phát mức
độ nặng hoặc đau
thắt ngực gia tăng;
không phải đau
ngực lúc nghỉ
IA IB IC
II: Đau ngực lúc
nghỉ trong vòng 1
tháng nhưng ngoài
48 giờ (đau ngực
lúc nghỉ bán cấp)
quản, viêm khớp ức sườn, các bệnh tim thực tổn kèm theo Phát hiện các
triệu chứng của suy tim, hở van hai lá 10,[11].
Cận lâm sàng.
Điện tim đồ: Trong cơn đau có thể thấy sự biến đổi của đoạn ST:
chênh xuống, T đảo chiều, ST chênh lên thoáng qua. Nếu ST chênh lên bền
vững hoặc mới có xuất hiện bl
oc nhánh trái thì ta cần phải nghĩ đến NMCT.
Có tới trên 20% không có sự thay đổi trên ĐTĐ
11.
Các chỉ số sinh học của tim: Các chỉ số sinh học của tim dùng để theo
dõi là CK và CK - MB; Troponin T và I
11.
Siêu âm tim: Siêu âm tim thường giúp ích cho ta chẩn đoán rối loạn
vận động vùng (nếu có), đánh giá chức năng thất trái (đặc biệt sau NMCT) và
các bệnh lý thực thể tổn thương van tim kèm theo hoặc giúp cho việc chẩn
đoán phân biệt.
Các biện pháp gắng sức: Cần chú ý là khi đã có chẩn đoán chắc chắn
là ĐTNKÔĐ thì thường không có chỉ định làm nghiệm pháp gắng sức do tính
chất bất ổn của bệnh. Các ng
hiệm pháp này chỉ đặt ra khi bệnh nhân ở nhóm
nguy cơ thấp, lâm sàng không điển hình, không có thay đổi trên điện tâm đồ
và đã điều trị trị ổn định tại bệnh viện trong vài ngày
10. 12
Chụp động mạch vành: Chỉ định chụp động mạch vành trong
ĐTNKÔĐ được các tác giả thống nhất là ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao,
vì mục đích của chụp ĐMV là để can thiệp ĐMV nếu có thể
11.
+ Triệu chứng lâm sàng tăng.
+ Tăng trong giới hạn Troponin.
+ Có tiền sử can thiệp ĐMV hoặc mổ cầu nối.
+ Đái tháo đường.
+ Phân số tống máu thấp.
c. Nhóm nguy cơ thấp
Đau ngực
+ Có một cơn đau ngực ngắn khi nghỉ.
+ Khi gắng sức.
Không có các dấu hiệu như của nhóm nguy cơ cao hoặc vừa 17]
,
[18], [23.
1.1.5. Vấn đề tiên lượng Hội chứng mạch vành cấp
Ngày nay, thuật ngữ HCMVC đã được thay đổi: NMCT có sóng Q đã
được đổi thành NMCT có ST chênh lên, NMCT không sóng Q được đổi
thành NMCT không có ST chênh lên 25. Những thuật ngữ này không hoàn
toàn đồng nghĩa bởi có trung bình khoảng 20% đến 40% bệnh nhân NMCT
không sóng Q thì ban đầu ST chênh lên 38. Hơn nữa, ST chênh lên không
phải là dấu hiệu báo trước sự xuất hiện của sóng Q. Trong NMCT không sóng
Q có thể có đoạn ST chênh lên ban đầu, nguyên nhân là do sự tắc ĐMV
thoáng qua. ĐTNKÔĐ và NMCT không ST chênh lên thường giống nhau về
biểu hiện l
âm sàng, thường chỉ phân biệt bằng sự tăng chỉ số sinh học của tim
25. Bệnh nhân bị HCMVC thường vào viện với tiền sử và các triệu chứng
lâm sàng rất đa dạng. Vì vậy việc đánh giá đúng tì
nh trạng bệnh nhân cùng
với việc chỉ định những xét nghiệm thích hợp để từ đó dự đoán tiên lượng
đóng vai trò vô cùng quan trọng giúp người thầy thuốc có thái độ xử trí, theo
Troponin 4, [20], [30]. 15
Troponin đan xen với
Tropomyosin
Hình 1.4. Cấu trúc cơ tim
1.2.2 Cấu trúc Troponin.
Troponin có bản chất hoá học là Polypeptid. Troponin cùng với
tropomyosin là các protein cấu trúc liên quan đến sự điều hoà hiện tượng co
bóp của cơ tim. Troponin I: co cơ không liên kết với can-xi. Troponin T: co
cơ liên kết với tropomyosin. Troponin C: co cơ liên kết với can-xi.
Gen mã hoá của Troponin nằm trên cánh dài của nhiễm sắc thể số 1.
Troponin là một phức hợp gồm 3 tiểu đơn vị: Troponin I, troponin T và
Troponin C, có trọng lượng phân tử:
Troponin C: 18 kilodalton (KD).
Troponin I: 26 KD.
Troponin T: 39 KD 24 16
Copyright: Tài liệu đại học ©