ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhồi máu cơ tim (NMCT) là hiện tượng hoại tử một vùng cơ tim do tắc
đột ngột một hoặc nhiều nhánh động mạch vành (ĐMV) cấp máu cho vùng cơ
tim đó. Đây là một bệnh cấp cứu nội khoa thường gặp, có nhiều biến chứng
nguy hiểm có tỷ lệ tử vong cao nếu không được phát hiện xử trí kịp thời, đồng
thời NMCT cũng để lại nhiều hậu quả về kinh tế và xã hội.
Ngày nay NMCT không chỉ phổ biến ở các nước phát triển mà đang có
xu hướng gia tăng ở các nước đang phỏt triển.Trờn thế giới mỗi năm có
khoảng 2,5 triệu người tử vong do NMCT. Theo tổ chức Y tế Thế giới năm
2002, khoảng 12,6% tỷ lệ tử vong chung trên toàn cầu là do bệnh tim thiếu
máu cục bộ và NMCT.[1]; [18]; [23]; [28].
Ở Mỹ mỗi năm có 1,5 triệu người bị NMCT mới, tỷ lệ tử vong trong
giai đoạn cấp khoảng 30%, trong đó 1 nửa chết trong giờ đầu tiên. Ở Pháp, tỷ
lệ tử vong do NMCT cũng chiếm khoảng 30% tử vong nói chung.
Ở Việt Nam, trước đây NMCT khá hiếm tần suất thấp, song những năm
gần đây bệnh NMCT có xu hướng tăng lên rõ rệt. Theo thống kê của Viện
Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam, trong vòng 10 năm (1980-1990) mới có 108
các trường hợp NMCT vào viện, nhưng trong vòng 5 năm ( 01/1991-10/1995)
đó cú 82 trường hợp riờng thỏng 10 đầu năm 1995 đó cú 31 trường hợp
NMCT vào cấp cứu tại bệnh viện tim mạch. Tỷ lệ tăng cao không chỉ ở các
bệnh viện chuyên khoa đầu ngành mà cả ở các bệnh viện đa khoa địa phương.
Ở Việt Nam trong những năm gần đây có rất nhiều sự tiến bộ của khoa
học kỹ thuật trong chẩn đoán và điều trị, nhưng tỷ lệ tử vong về NMCT vẫn
rất cao và cú cỏc biến chứng nguy hiểm kèm theo như sốc tim, rối loạn nhịp
tim, ngoại tâm thu, nhịp nhanh thất… Hiện nay có nhiều nghiên cứu đánh giá
các yếu tố tiên lượng bệnh NMCT như phân loại của Killip về mức độ và tiên
1
lượng bệnh NMCT, hay nồng độ LDH trong mỏu, cỏc men tim Troponin
Một vài nghiên cứu dịch tễ học trên thế giới đã chỉ ra mối tương quan giữa
nồng độ acid uric huyết thanh với chức năng cơ tim, và coi nồng độ uric cao
là một yếu tố tiên lượng xấu của BN có bệnh lý tim mạch, suy tim, hay bệnh

tiên) [1], [20], cũng như Mỹ, ở Anh mỗi năm có khoảng 120 000 trường hợp
NMCT, ở Pháp mỗi năm có khoảng 200 000 trường hợp NMCT [30].
Theo báo cáo của Tổ chức y tế thế giới (WHO 1999) tỷ lệ tử vong do
bệnh tim thiếu máu cục bộ ở một số nước Châu Á là: Trung Quốc: 8,6%, Ấn
Độ: 12,5%, các nước châu Á khác; 8.3% [6]
Khuynh hướng tương lai tỷ lệ tử vong do bệnh mạch vành ở những
nước đang phát triển tăng lên nhiều. Từ năm 1990-2020, dự đoán tỷ lệ tử
vong do bệnh mạch vành ở các nước đang phát triển sẽ tăng 120% đối với nữ
và 137% đối với nam [1], [36].
NMCT có thể xảy ra ở nhiều độ tuổi và cả hai giới nhưng nhìn chung
NMCT tăng theo tuổi và ở cùng lứa tuổi thì nam bị bệnh cao hơn [29], [36].
3
1.1.2.2. Việt Nam.
Trước năm 1960, chỉ phát hiện được 2 ca NMCT [3] và hiện nay bệnh
NMCT ngày càng gia tăng.
Năm 1965 có 22 trường hợp NMCT: 10 trường hợp gặp ở bệnh viện
Bạch Mai, 9 trường hợp ở bệnh viện Hữu Nghị, 3 trường hợp ở bệnh viện
Việt Tiệp Hải Phòng [16]. Theo Trần Đỗ Trinh và cộng sự tại Viện tim mạch
Việt Nam, tỷ lệ NMCT so với tổng số những bệnh nhân nằm viện là ; năm
1991: 2%, năm 1992: 2,74%, năm 1993: 2,53% trong đó tỷ lệ tử vong là
27,4% [12].
Theo Phạm Gia Khải và cộng sự: tỷ lệ NMCT so với tổng số bệnh
nhân nằm viện năm 1994: 3,42%, năm 1995: 5%, năm 1996: 6.05%, đến năm
1999: 9,5%.[9]. Từ 02/1999 đến 04/2000 tại Bệnh viện Tim mạch 49 bệnh
nhân được chẩn đoán NMCT cấp và điều trị nội trú tại bệnh viện. Tỷ lệ tử
vong tại bệnh viện là 12/49 (24,5%) ,tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày sau khi
vào viện là 14/49 ( 28,6%) [10].
Trong 1 năm (08/2001-08/2002) tại Viện tim mạch Việt Nam có 86
bệnh nhân được chẩn đoán NMCT cấp , tỷ lệ tử vong là 10,84% [2].
Theo nghiên cứu của Tiến sỹ Nguyễn Quang Tuấn - Viện Tim mạch

vành bẩm sinh, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, búc tỏch động mạch vành,
giang mai….[2], [6], [13], [3], [15] [23], [22], [31], [24].
1.1.4. Chẩn đoán NMCT cấp:
Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp : theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế
giới năm 1971:
5
(1) Cơn đau thắt ngực điển hình, kéo dài trên 30 phút, nghỉ ngơi hoặc
dựng cỏc thuốc giãn mạch vành không đỡ.
(2) Biến đổi đặc trưng trên điện tâm đồ: Đoạn ST chờnh lờn ≥ 1mm ở ít
nhất 2 chuyển đạo ngoại vi hoặc ≥ 2 mm ở 2 chuyển đạo trước tim liên tiếp
hoặc có biểu hiện của blốc nhỏnh trỏi mới trên điện tâm đồ hoặc có xuất hiện
sóng Q mới.
(3) Men tim (CK, CK- MB) tăng lên gấp ít nhất 2 lần giới hạn trên của
bình thường, (troponin I hoặc T tăng trên bình thường).
Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn trên.
1.2. Đại cương về các yếu tố tiên lượng trong bệnh NMCT
1.2.1. Một số yếu tố nguy cơ của NMCT. [11], [13],[38].
Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được:
- Tăng huyờt ỏp:
Tăng huyết áp làm nguy cơ tăng bệnh ĐMV lên 3 lần, khi phối hợp với các
yếu tố nguy cơ khác làm tăng vọt (theo cấp số nhân) nguy cơ bệnh mạch vành.
Trên thế giới, số người bị THA nhiều hơn số người bị bệnh tim thiếu
máu cục bộ 8 lần và thường xảy ra trước bệnh tim thiếu máu cục bộ [3].
- Hút thuốc lá:
Hút thuốc lá là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ hai trên thế giới,
mỗi năm có khoảng 5 triệu trường hợp tử vong có liên quan đến thuốc lá.
Hiện nay trên thế giới có khoảng 1,3 tỷ người hút thuốc lá, 84% ở các nước
đang phát triển.( Esson,2004) Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ bệnh mạch
vành lên 30-50% .Nguy cơ mắc bệnh sẽ giảm ngay sau khi ngưng hút thuốc
lá, ngay cả với những người đã hút thuốc lá nhiều năm [11]

- Nhịp tim nhanh >100 chu kỳ /phút.
- Vị trí của NMCT
Bảng 1.1. Liên quan giữa độ Killip và tỷ lệ vong trong vòng 30 ngày [6]
Độ Killip Đặc điểm lâm sàng
Tỷ lệ
gặp (%)
Tỷ lệ tử vong
trong 30 ngày (%)
I Không có triệu chứng của suy tim 85 5,1
II
Có ran ẩm < ẵ phổi, tĩnh mạch
cổ nổi, có thể có tiếng ngựa phi
13 13,6
III Phù phổi cấp 1 32,2
IV Sốc tim 1 57,8
Theo nghiên cứu đăng trên Tạp chí của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kì về
“Điểm TIMI trong nhồi máu cơ tim có ST chờnh lờn” [20] thang điểm TIMI
là yếu tố liên quan đến tỷ lệ tử vong trong 30 ngày với bệnh lý tim mạch
Biểu đồ 1.1. Điểm TIMI với tỷ lệ tử vong trong 30 ngày
8
Điểm TIMI cao thì tỷ lệ tử vong cao trong 30 ngày tỷ lệ tử vong ở những
bệnh nhân NMCT có TIMI > 8 điểm là 35,9%.
Điểm TIMI cao liên quan nhiều đến yếu tố tử vong của bệnh NMCT cấp.
1.2.2.3 Chỉ số nguy cơ TIMI.[41]
Chỉ số nguy cơ TIMI (TRI) được tính là
TRI= [Nhịp tim * (tuổi/10)
2
]/ huyết áp tâm thu.
Biểu đồ 1.2. Chỉ số nguy cơ TIMI với tỷ lệ tử vong
Wiviott SD; Morrow DA và cộng sự đã chứng minh được rằng điểm

Dịch tễ học gần đây nghiên cứu nhiều về yếu tố của acid uric có liên
quan đến nhiều bệnh như: các bệnh do chuyển hóa, bệnh thận, bệnh cơ xương
… và cho rằng acid uric có thể là yếu tố nguy cơ cho các bệnh tim mạch đặc
biệt là bệnh NMCT. Đó cú những nghiên cứu kết luận: Acid uric cao đoán
trước được tỷ lệ tử vong trong bệnh nhân bị suy tim hoặc các bệnh mạch vành
các bệnh tim mạch khác [27].
Hiện nay có rất nhiều nghiên cứu về mối liên quan giữa tăng acid uric
với bệnh tim mạch, đã thấy rõ được mối liên quan giữa acid uric với những
bệnh nhân tăng huyết áp. Theo nghiên cứu “Về liên quan giữa nồng độ acid
uric với huyết áp ở bệnh nhân THA nguyờn phỏt” [4] đã chứng minh được
rằng có mối tương quan chặt chẽ giữa nồng độ acid uric với huyết áp ở bệnh
nhân tăng huyết áp nguyờn phỏt.
Một số nghiên cứu trên thế giới cũng đã chứng minh rằng tăng huyết áp
thường đi kèm với tăng acid uric máu và giảm thải acid uric niệu. Theo
Campion EW và cộng sự (1987) thấy rằng ở bệnh nhân tăng acid uric máu có
tỷ lệ THA cao gấp 3 lần so với người không giảm tăng acid uric máu. Takada
T và cộng sự (1991) cũng nhận thấy rằng THA nguyờn phỏt gây tổn thương
11
thận dẫn tới giảm chức năng bài tiết ion Na+, dẫn đến giảm thải urat niệu và
làm tăng acid uric máu [8] [15]. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu
của Vũ Đỡnh Chiền và Đoàn Văn Đệ (2004) [17] thấy tỷ lệ tăng acid uric
máu ở nhóm THA nguyờn phỏt và thiếu máu cơ tim cục bộ là 55.5%, trong
đó ở nam giới là 42,9% và nữ giới là 12,6%.
Ngoài ra acid uric cũng là yếu tố nguy cơ và là nguyên nhân của một số
bệnh như tắc vi mạch hay tắc các mạch máu do kết tủa hay ứ đọng tinh thể
acid uric ở mạch, và cũng là nguyên nhân gõy viờm mạch máu, viêm màng
ngoài tim …
1.3.2. Vai trò của acid uric trong NMCT, mối liên quan giữa uric với các
yếu tố nguy cơ khác
Một số nghiên cứu ở Nhật và theo nghiên cứu tại bệnh viện Ethics

trên những bệnh nhân bị NMCT đã kết luận rằng: Mức nồng độ acid uric cao
ở bệnh nhân NMCT cấp có mối liên quan với phân độ Killip. Sự phối hợp
phân độ Killip và nồng độ acid uric sau NMCT là yếu tố có giá trị tiên lượng
tốt cho tỷ lệ tử vong đối với NMCT cấp
13
Bảng 1.2: Mối liên quan của độ Killip với nồng độ acid uric(mg/dl) trong
máu bệnh nhân NMCT cấp.
Theo nghiên cứu The Rotterdam của Michiel J. Bos và cộng sự (2006),
nghiên cứu trong vòng 8,4 năm với 36 794 bệnh nhân trong đó có 515 bệnh
nhân bị bệnh lý mạch vành và có 194 bệnh nhân NMCT và có 381 ca đột quỵ
nhận thấy rằng có mối liên quan giữa tăng nồng độ acid uric máu với yếu tố
tiên lượng nặng của các bệnh nhân đó. Họ đã kết luận rằng: Acid uric là yếu
tố chỉ điểm tiên lượng nặng cho các bệnh nhân bị NMCT và đột quỵ
Bảng1.3: acid uric ở các mức nồng độ trong máu bệnh nhân với tỷ lệ tiên
lượng xấu:
14
Ghi chú: 1: acid uric < 251 àmol/l
2: acid uric : 251- 292 àmol/l
3: acid uric : 292-327 àmol/l
4: acid uric: 372- 381 àmol/l
5: acid uric: >381 àmol/l
Nghiên cứu của Jing Fang, MD; Michael H. Alderman, MD (1971-1992)
Khi nghiên cứu trong suốt 15,4 năm với 1593 ca tử vong do nhiều
nguyên nhân trong đó có 731(45,9%) ca là do bệnh lý tim mạch đồng thời tìm
hiểu mối liên quan với nồng độ acid uric của các bệnh nhân đó.
Bảng 1.4: Mối liên quan các mức acid uric với giới
Mức 1 Mức 2 Mức 3 Mức 4
Nam <321 àmol/l 321-363 àmol/l 363-416 àmol/l >416 àmol/l
Nữ <238 àmol/l 238-280 àmol/l 281-333 àmol/l >333 àmol/l
Biểu đồ 1.3: Mối liên quan của tỷ lệ tử vong bệnh tim mạch trên 1000

2.2. Phương pháp nghiên cứu:
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.
Nghiên cứu tiến cứu, theo dõi dọc theo thời gian.
17
2.2.2. Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu.
Tất cả các đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi được lựa chọn chuẩn
đoỏn rừ trờn lâm sàng có NMCT cấp và được làm acid uric không phân biệt về
tuổi, giới tính cũng như tình trạng huyết động khi nhập viện của người bệnh.
2.2.3. Các bước tiến hành.
- Hỏi tiền sử, bệnh sử và khám lâm sàng bệnh nhân khi nhập viện, chú ý
dấu hiệu đau ngực, nhịp tim, huyết áp, đánh giá mức độ suy tim trong giai
đoạn cấp của NMCT theo phân độ Killip ,TIMI, TIMI risk index và làm bệnh
án theo mẫu riêng (phụ lục 1)
- Phân độ Killip được đánh giá như sau:
Killip 1: không có triệu chứng của suy tim
Killip 2: Có ran ẩm <1/2 phổi, có thể có tiếng ngựa phi.
Killip 3: Phù phổi cấp.
Killip 4: Sốc tim.
- Điểm TIMI được đánh giá như sau :dựa vào 8 yếu tố
o Tuổi cao 65- 74/ ≥ 75 tuổi: 2/3 điểm
o HATT <100 : 3 điểm
o Nhịp tim >100: 2 điểm
o Killip 2-4: 2 điểm
o Có biến đổi trên ĐTĐ, ST chênh lên ở các chuyển đạo tước tim: 1 điểm
o Tiền sử NMCT, THA, ĐTĐ, RLMM: 1 điểm
o Cân nặng < 76 kg: 1 điểm
o Thời gian từ lúc đau ngực đến khi được tái tưới mỏu > 4 giờ: 1 điểm
18
- Chỉ số nguy cơ TIMI được tính điểm như sau:
Chỉ số nguy cơ TIMI =

20
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Chúng tôi tiến hành từ tháng 11 năm 2008 đến tháng 3 năm 2009 đã
nghiên cứu được 112 bệnh nhân và cú cỏc kết quả như sau:
3.1. Đặc điểm chung.
3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới.
Bảng 3.1. Đặc điểm chung tuổi và giới
Đặc tính Nam Nữ Chung P
Tuổi(tb) 62,3± 10,8 67,3±10,3 63,4±10,8 <0.05
N 86 26 112 <0,05
Nhận xét: tỷ lệ nam và nữ bị bệnh NMCT có sự chênh lệch rõ rệt có
86/26 (3,3/1) tỷ lệ nam cao hơn hẳn so với nữ. Tuy nhiên độ tuổi của nữ trung
bình cao hơn nam sự khác biệt đó có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
3.1.2 Đặc điểm về lâm sàng trong nhóm nghiên cứu.
Bảng 3.2. Đặc điểm lõm sàng với bệnh NMCT .
Đặc tính Nam Nữ Chung p
Tiền
sử
THA 50(58,1%) 18(69,2%) 68(39,3%) >0,05
Hút thuốc lá 60(69,8%) 23(88,5%) 63(56,2%) <0,01
RLMM 3(3,5%) 4(15,4%) 7(6,2%) >0,05
NMCT cũ 8 (9,3%) 1(3,8%) 9(8,0%) >0,05
Thực
thể
Nhịp tim 86,1±18,2 86,0±15,4 86,05±17,5 >0,05
HA tâm thu 125,2±19,7 120,2±26,5 124,1±21,5 >0,05
HA tâm trương 78,0±12,5 76,2±2,7 77,6±12,8 >0,05
TIMI 4,7±1,9 5,7±2,3 4,9±2,1 <0,05
TIMI risk Index 35,4±17,5 27,9±11,96 29,6±13,7 <0,05

10%
25%
7%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
truoc rong truoc ben truoc vach sau duoi truoc
rong+sau
duoi
nu
nam
Biểu đồ 3.1. Vùng nhồi máu trên điện tâm đồ giữa nam và nữ.
Nhận xét: Sự khác biệt vùng nhồi máu khác biệt giữa nam nữ có ý
nghĩa thống kê p<0,05
22
3.1.3.2. Đặc điểm về xét nghiệm.
Bảng 3.4. Đặc điểm công thức máu và sinh húa mỏu của nhóm nghiên cứu
Đặc tính Nam Nữ Tổng p
Công
thức
máu
Hồng cầu 4,57±1,09 4,28±0,65 4,5±1,01 >0,05
Hgb 134,95±17,72 124,24±15,39 132,5±17,7 <0,05
Hct 0,399±0,048 0,37±0,04 0,39±0,05 <0,05
Bạch cầu 12,01±3,89 12,8±3,9 12,,2±3,89 >0,05

Đặc tính Nam Nữ Tổng P
23
Siêu
âm tim
EF(%) 54,76±11,46 55,34±13,5 54,90±11,94 >0,05
Dd 48,34±6,4 45,2±5,9 47,6±6,4 <0,05
Các số liệu được trình bày ở dạng:
Trung bỡnh± độ lệch chuẩn.
p: được tính dựa trên t-test giữa 2 nhóm nam và nữ
Nhận xét: EF% phân số tống máu thất trái có trung bình >50% và
không có sự khác biệt nhau về giới. Nhưng đường kính thất trái cuối tâm
trương thì ở nam lớn hơn nữ, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,05)
3.1.3.4. Đặc điểm chụp mạch vành
Bảng 3.6. Đặc điểm số nhánh mạch vành bị tổn thương
Nam Nữ Chung p
1 nhánh 56(70%) 14(56%) 70(66,7%) >0,05
2 nhánh 14(17,5%) 7(28%) 21(20%)
3 nhánh 10(12,5%) 4(16%) 14(13,3%)
Chung 80 25 105
Nhận xét: Có 105 bệnh nhân được chụp mạch vành do một số bệnh
nhân không có điều kiện. Chủ yếu là tổn thương 1 nhánh (66,7%) tổn thương
3 nhánh cũng khá cao 14/105(13,3%) tuy nhiên tổn thương cỏc nhỏnh mạch
vành không có sự khác biệt giữa nam và nữ.
Đặc điểm ĐMV thủ phạm.
24
48%
6%
42%
2%
2%