BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI PHẠM THỊ MINH DIỆP KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ TROPONIN T
HS HUYẾT THANH TRÊN BỆNH
NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP TẠI
BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SỸ HÀ NỘI 2013

PHẠM THỊ MINH DIỆP
KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ TROPONIN T
HS HUYẾT THANH TRÊN BỆNH
NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP TẠI
BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ

KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SỸ Người hướng dẫn :
1. TS. Đỗ Hồng Quảng
2. TS. Nguyễn Thị Phương Ngọc
Nơi thực hiện :
1. Bộ môn Hoá Sinh
2. Bệnh viện Hữu Nghị HÀ NỘI 2013

MỤC LỤC
Contents
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1. TỔNG QUAN 3
1.1.Đại cương về nhồi máu cơ tim 3
1.1.1. Định nghĩa: 3
1.1.2. Đặc điểm giải phẫu ĐMV: 3
1.1.3. Đặc điểm sinh lý tuần hoàn vành 6
1.1.4. Nguyên nhân, yếu tố nguy cơ và cơ chế bệnh sinh trong NMCT
cấp. 6
1.2. Vài nét về nghiên cứu bệnh NMCT cấp. 9
1.2.1. Tình hình mắc nhồi máu cơ tim 9
1.2.2.Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh NMCT cấp. 11
1.3.Các marker sinh học trong NMCT cấp 13
1.3.1.Troponin 14
1.3.2.Creatine kinase 18
1.3.3. Myoglobin. 19
1.3.4.Aspartate Transaminase (AST) hay (GOT). 19
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. 21
2.1. Đối tượng nghiên cứu. 21
2.2. Phương pháp nghiên cứu. 21 2.3. Xử lý số liệu. 23
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. 27
3.1. Đặc điểm về tuổi và giới của bệnh nhân 27
3.1.1. Đặc điểm về tuổi của nhóm NMCT cấp. 27

BẢNG CHỮ VIẾT TẮT

AST(GOT): Aspartate aminoTransferase (Glutamate Oxaloacetate
Transaminase)
BN: Bệnh nhân.
CK: Creatine Kinase.
ĐM: Động mạch.
ĐMLTT: Động mạch liên thất trước.
ĐMM: Động mạch mũ.
ĐMV: Động mạch vành.
ĐMVP: Động mạch vành phải.
ĐTNKÔĐ: Đau thắt ngực không ổn định.
HC: Hội chứng.
HCMVC: Hội chứng mạch vành cấp.
KQ: Kết quả

DANH MỤC HÌNH VẼ.

Hình 1.1. Giải phẫu động mạch vành……………………………………….5
Hình 1.2. Cơ chế hình thành và phát triển mảng xơ vữa động mạch……….8
Hình 1.3. Cấu trúc sợi cơ tim………………………………………………14
Hình 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới ở nhóm NMCT…………… ……28
Hình 3.2. Nồng độ hs-TnT theo nhóm tuổi ở nhóm NMCT……………….30
Hình 3.3. So sánh độ nhạy, độ đặc hiệu của các xét nghiệm chẩn đoán… 33
Hình 3.4. Mối tương quan giữa hs-TnT với enzyme CK…… ………… 34
Hình 3.5. Mối tương quan giữa hs-TnT với enzyme CKMB…………… 35
Hình 3.6. Mối tương quan giữa hs-TnT với enzyme AST…………… ….35
1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhồi máu cơ tim(NMCT) là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng
đầu ở các nước phát triển và hiện có xu hướng gia tăng nhanh ở các nước
đang phát triển. Theo dự án MONICAđiều tra về tỷ lệ bệnh động mạch vành
và NMCT cấp ở 38 quần thể thuôc 21 quốc gia phát triển cho thấy: mặc dù
tình hình diễn biến có khác nhau đôi chút nhưng nhìn chung tỷ lệ mắc NMCT
cấp còn rất cao.
Cho tới nay mặc dù y học đã có nhiều tiến bộ trong việc cải tiến các kĩ thuật
chẩn đoán sớm, các phương pháp điều trị NMCT cấp đạt hiệu quả cao hơn
nhưng tỷ lệ tử vong và các hậu quả lâu dài mà nó để lại vẫn hết sức nặng nề.
Tại Mỹ, hàng năm ước tính có khoảng 1,5 triệu người bị NMCT cấp với tỷ lệ

“ Khảo sát nồng độ troponin T hs huyết thanh trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim
cấp tại bệnh viện Hữu Nghị” với mục tiêu:
1. Khảo sát nồng độ troponin T hs trong huyết thanh bệnh nhân nhồi máu
cơ tim cấp.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ troponin T hs huyết thanh với
một số chỉ số hóa sinh khác như: CK, CK-MB, AST.

3

Chương 1. TỔNG QUAN
1.1.Đại cương về nhồi máu cơ tim
1.1.1. Định nghĩa:
Nhồi máu cơ tim là tình trạng hoại tử > 2cm
2
cơ tim, xảy ra khi có sự
giảm đột ngột dòng mạch máu mạch vành tới nuôi dưỡng vùng cơ tim liên
quan, gây ra do huyết khối làm tắc nghẽn động mạch vành vốn đã bị hẹp từ
trước đó bởi mảng xơ vữa[15].
1.1.2 . Đặc điểm giải phẫu ĐMV:
Tuần hoàn vành có nhiệm vụ dinh dưỡng cho cơ tim, có 2 nhánh động
mạch vành trái và động mạch vành phải đều sinh ra ở gốc động mạch chủ
(ĐMC), qua trung gian là xoang valsalva. Xoang này có vai trò như một bình
chứa giúp cho việc duy trì một cung lượng vành khá ổn định[1].
1.1.2.1.Động mạch vành trái (Left cononary artery – LCA)

1.1.3. Đặc điểm sinh lý tuần hoàn vành:
Tuần hoàn vànhđảm bảo tưới máu cho tim hoạt động, nhưng cũng chịu
sự chi phối của tim.
 Tâm thu: van động mạch chủ áp vào lỗ van động mạch vành vì
vậy không có máu vào động mạch vành.
 Tâm trương: van động mạch chủ đóng lại nên máu vào động
mạch vành.
Tuần hoàn vành diễn ra trên một khối cơ tim rỗng co bóp nhịp nhàng.
Vì tâm thất trái bóp mạnh hơn tâm thất phải, nên tuần hoàn vành ở tâm thất
trái thay đổi theo chu chuyển của tim. Máu tưới cho tâm thất trái chỉ có trong
thì tâm trương mà không có trong thì tâm thu. Máu tưới cho tâm thất phải đều
hơn và không theo chu chuyển của tim, nhưng sự tưới máu trong tâm thu
cũng bị hạn chế.
Trong mạng tuần hoàn vành hệ thống nối thông các động mạch ít. Vì
vậy, nếu một động mạch nào bị tắc, thì sự tưới máu cho vùng cơ tim tương
ứng bị ngừng trệ gây thiếu máu cục bộ cơ tim. Nếu tắc nghẽn kéo dài sẽ gây
hoại tử cơ tim.
Có sự khác biệt giữa dòng tuần hoàn ở lớp dưới nội tâm mạc và lớp
dưới thượng tâm mạc. Trong tâm thu, cơ tim co làm tăng áp suất riêng phần
trong cơ tim, đặc biệt là lớp cơ dưới nội tâm mạc. Có một bậc thang áp suất
tăng dần từ ngoài vào trong. Áp suất này ép mạnh vào các động mạch vành và
mạnh nhất ở lớp dưới nội tâm mạc. Vì vậy, trong thì tâm thu, dòng máu đến
lớp dưới nội tâm mạc rất ít so với lớp dưới thượng tâm mạc[6].
1.1.4. Nguyên nhân, yếu tố nguy cơ và cơ chế bệnh sinh trong NMCT cấp.
1.1.4.1. Nguyên nhân.
Nguyên nhân hay gặp nhất thường liên quan đến xơ vữa động mạch
vành: xơ vữa động mạch vành là một bệnh của nội mạc động mạch với haiđặc
7

điểm thương tổn đại thể kết hợp, đó là mảng xơ vữa động mạch và sự dày

định và nứt ra của mảng xơ vữa để hình thành huyết khối gây lấp toàn bộ lòng
mạch. Nếu việc nứt ra này không lớn và hình thành cục máu đông chưa gây
lấp kín toàn bộ lòng mạch thì đó là cơn đau thắt ngực không ổn định. Những
biến cố gây nứt, gãy vỡ mảng xơ vữa thường xảy ra ở vùng rìa mỏng của các
mảng xơ vữa không ổn định do tương tác của nhiều yếu tố tác động. Chính xơ
vữa bị đứt rời cùng với sự kết dính và sự hoạt hóa tiểu cầu làm kích hoạt quá
trình đông máu hình thành huyết khối gây tắc ĐMV là nguyên nhân của
NMCT cấp[15].
Dưới đây là cơ chế hình thành và sự phát triển củamảng xơ vữa theo
các bước dẫn tới sự tắc nghẽn hoàn toàn mạch máu và biểu hiện cuối cùng là
NMCT cấp.

Hình 1.2: Cơ chế hình thành và phát triển mảng xơ vữa động mạch
1
. Tụ mỡ thành mạch.
2. Hình thành mảng xơ vữa.
3. Mảng xơ vữa phát triển.
4. Mảng xơ vữa tiếp tục phát triển dẫn đến tắc mạch.
5. Mảng xơ vữa hoạt hóa các yếu tố đông máu, hình
thành cục máu đông gây tắc mạch tại chỗ hoặc nơi khác
9

1.1.4.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp
Có sự tăng và/hoặc giảm các marker sinh học của cơ tim (tốt nhất là
troponin) với ít nhất một giá trị > 99% trị số của nhóm bình thườngkèm theo
bằng chứng thiếu máu cơ tim như có ít nhất một trong những triệu chứng sau:
 Các triệu chứng thiếu máu cục bộ.
 Thay đổi của điện tim cho thấy có dấu hiệu thiếu máu ( ST-T mới biến
đổi hoặc bloc nhánh trái mới xuất hiện).
 Sự xuất hiện của các sóng Q bệnh lý trên điện tim.

đến năm 1965 cũng chỉ mới thấy 22 trường hợp NMCT cấp, trong đó 10
trường hợp gặp ở bệnh viện Bạch Mai, 9 trường hợp gặp ở bệnh viện Hữu
Nghị, 3 trường hợp gặp ở bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng[9].
Theo thống kê của Viện tim mạch quốc gia Việt Nam, trong 10 năm từ
năm 1980- 1990 có 108 ca NMCT nhập viện. Nhưng trong 5 năm từ năm
1991-1995 có 82 ca NMCT. Từ 02/1999 đến tháng 4/2000 có 49 bệnh nhân
được chẩn đoán NMCT cấp vào điều tri nội trú, trong đó tỷ lệ tử vong tại viện
là 12/49 (24,5%), tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày kể từ khi vào viện
14/49(28,6%)[10].
Theo Đỗ Kim Bảng thống kê tại Viện tim mạch quốc gia Việt Nam
trong 1 năm (8/2001- 8/2002) có 86 trường hợp NMCT cấp, tỷ lệ tử vong là
10,84%[3].
Tại bệnh viện Bạch Mai, theo thống kê từ năm 1984-1989, mỗi năm có
khoảng 30 trường hợp NMCT, từ năm 1989-1993, mỗi năm có tới 91 trường
hợp NMCT[9].
11

Theo Nguyễn Thị Dung và cộng sự (2002) thấy: tại bệnh viện Việt Tiệp
trong vòng 5 năm (1991 – 1995) số bệnh nhân NMCT cấp chỉ có 86 trường
hợp với tỷ lệ tử vong là 19%. Nhưng chỉ 3 năm (1997 – 2000) số người bị
NMCT cấp đã tăng gấp 2 lần với 150 người và tỷ lệ tử vong tại bệnh viện lên
tới 30%[8].
Nhìn những con số thống kê trên, dù chưa phải là những con số thống
kê đầy đủ và toàn diện nhưng chúng ta có thể dễ dàng nhận thấy số bệnh nhân
NMCT ngày càng tăng nhanh và tỷ lệ tử vong còn cao. Do đó, NMCT không
chỉ là vấn đề y tế mà còn là vấn đề xã hội cần quan tâm.
1.2.2.Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh NMCT cấp.
Đặc điểm lâm sàng
Cơn đau thắt ngực điển hình:
 Đau như bóp nghẹt phía sau xương ức hoặc hơi lệch sang

 Đoạn ST chênh lên > 0,1mV (1mm) ít nhất 2 trong số các
miền chuyển đạo D2, D3, aVF; V1- V6; D1 và aVL.
 Xuất hiện sóng Q mới tiếp theo sự chênh lên của đoạn ST
(rộng ít nhất 30 ms, sâu 0,2mV) ít nhất 2 trong số các miền chuyển đạo
nói trên hoặc
 Xuất hiện block nhánh trái hoàn toàn mới trong bệnh cảnh
lâm sàng nói trên.
Thay đổi trên ĐTĐ là một trong những tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT,
tuy nhiên độ nhạy không cao. Việc phân biệt đau thắt ngực không ổn định với
NMCT cấp không có sóng Q chủ yếu dựa vào sự thay đổi các enzyme của
tim[15]. 13

Siêu âm tim
Siêu âm tim là phương pháp thăm dò không chảy máu cho kết quả
nhanh và chính xác, là phương pháp thăm dò duy nhất cho phép đánh giá
đồng thời vận động của các thành tim và độ dày lên của các thành tim trong
một chu chuyển tim. Nhiều nghiên cứu còn nhấn mạnh rằng đây là một kĩ
thuật tốt để phát hiện sớm các rối loạn về co bóp và chức năng tim cũng như
các biến đổi về hình thái và cấu trúc tim xảy ra khi thiếu máu cục bộ cơ
tim[15].
Chụp động mạch vành
Chụp động mạch vành chọn lọc có ống thông là kỹ thuật đánh giá rất
tốt về vị trí và mức độ hẹp của động mạch vành đã được áp dụng ở hầu hết
các quốc gia cũng như tại Việt Nam. Chụp động mạch vành là phương pháp
được thực hiện nhằm mục đích để can thiệp kịp thời nếu có thể[11].
1.3.Các marker sinh học trong NMCT cấp
Trong những năm qua, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhồi máu cơ


Hình 1.3. Cấu trúc của sợi cơ tim.
15

Troponin là một phức hợp gồm 3 tiểu đơn vị: troponin I, troponin T,
troponin C.
Troponin T gắn kết troponin với myosin tạo thành tropomyosin
Troponin I làm nhiệm vụ tương tác giữa actin và myosin bằng cách ức
chế actomyosinadenosintriphotphatase hoạt động.
Troponin C gắn calci trong phân tử troponin.
Các tiểu đơn vị có trọng lượng phân tử khác nhau: troponin C là 18
kilodalton (KD), troponin I là 26 KD, troponin T là 39 KD
Những gen mã hóa cho các đồng phân TnC của xương và tim thì giống
nhau nên không có sự khác biệt cấu trúc. Tuy nhiên, đồng phân TnI và TnT
của xương và tim thì khác nhau và các thử nghiệm miễn dịch nhận biết được
sự khác biệt này. Điều này giải thích tính đặc hiệu cho tim của các troponin
tim. Không xảy ra phản ứng chéo giữa TnT của xương và tim với các thử
nghiệm miễn dịch hiện tại[19].
Phần lớn TnI, TnT gắn với myofibrin và có 6 – 8% cTnT, 3 – 4% cTnI
có trong bào tương vì vậy khi cơ tim bị tổn thương, chúng sẽ được giải phóng
sớm nhất vào máu gây tăng nồng độ các chất này trong huyết tương. Sau đó
sự thoái hoá của phức hợp troponin gắn với myofibrin tiếp tục diễn ra, khiến
cho nồng độ troponin trong máu tăng kéo dài trong hội chứng mạch vành cấp.
Trong tổn thương cơ tim nồng độ của troponin I, troponin T rất nhạy và đặc
hiệu.
1.3.1.1.Đặc điểm của troponin.
Độ nhạy cao
Trong điều kiện bình thường chúng chỉ có trong máu với nồng độ rất
thấp và không đo được bằng phương pháp thông thường, khi có tổn thương cơ
tim thì tăng cao lên rõ rệt.