BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y TẾ HẢI DƯƠNG

ĐÀO THỊ HUYỀN

KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ HS - TROPONIN I
Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP TẠI
BỆNH VIỆN 19 – 8 BỘ CÔNG AN TỪ 8/2015 ĐẾN 5/2016

KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN XÉT NGHIỆM Y HỌC

HẢI DƯƠNG, NĂM 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y TẾ HẢI DƯƠNG

ĐÀO THỊ HUYỀN

KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ HS - TROPONIN I
Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP TẠI
BỆNH VIỆN 19 - 8 BỘ CÔNG AN TỪ 8/2015 ĐẾN 5/2016

KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN XÉT NGHIỆM Y HỌC


Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi dưới sự
hướng dẫn của TS. Đinh Thị Diệu Hằng. Các nội dung nghiên cứu, kết quả
trong đề tài này là trung thực và chưa từng được công bố dưới bất kỳ hình
thức nào trước đây. Những số liệu trong các bảng biểu phục vụ cho việc phân
tích, nhận xét, đánh giá được thu thập từ các nguồn khác có ghi rõ trong phần
tài liệu tham khảo.
Ngoài ra, trong luận văn còn sử dụng một số nhận xét, đánh giá cũng như số
liệu của các tác giả, cơ quan tổ chức khác đều có trích dẫn và chú thích nguồn.
Hải Dương, ngày 12 tháng 7 năm 2016
Sinh viên

Đào Thị Huyền


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
ALT

: Alanin aminotransferase

AST

: Aspartat aminotransferase

BN

: Bệnh nhân

CK-MB

: Creatine kinase


: Nhồi máu cơ tim

TnI

: Troponin I

TnT

: Troponin T

XN

: Xét nghiệm

WHO

: World Health Organization


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................4
1.1. Bệnh nhồi máu cơ tim cấp...................................................................4
1.1.1. Lịch sử..............................................................................................4
1.1.2. Định nghĩa........................................................................................4
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh .............................................................................4
1.1.4. Giải phẫu bệnh NMCT.....................................................................5
1.1.5. Triệu chứng lâm sàng.......................................................................7
1.1.6. Triệu chứng cận lâm sàng.................................................................8

3.1.1. Giới................................................................................................28
3.1.2. Tuổi.................................................................................................28
3.1.3. Tỷ lệ một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân NMCT cấp tại Bệnh viện
19 - 8 Bộ Công an............................................................................................30
3.2. Nồng độ hs - TnI ở bệnh nhân NMCT cấp lúc nhập viện.................31
3.2.1. Phân bố nồng độ hs - TnI...............................................................31
3.2.2. Nồng độ hs - TnI theo giới.............................................................32
3.2.3. Nồng độ hs - TnI theo nhóm tuổi...................................................32
3.3. So sánh giá trị xét nghiệm hs - TnI và các men CK, CK - MB, AST,
ALT ở bệnh nhân NMCT cấp...........................................................................33
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN...............................................................................38
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.......................................38
4.1.1. Giới.................................................................................................38
4.1.2. Tuổi.................................................................................................38
4.1.3. Tỷ lệ một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân NMCT cấp tại Bệnh viện
19 - 8................................................................................................................39
4.2. Nồng độ hs - TnI ở bệnh nhân NMCT cấp lúc nhập viện.................40


4.3. So sánh giá trị xét nghiệm hs - TnI và các men CK, CK- MB, AST,
ALT ở bệnh nhân NMCT cấp...........................................................................41
4.3.1. Giá trị hs- TnI và các men CK, CK-MB, AST, ALT ở bệnh nhân
NMCT cấp........................................................................................................41
4.3.2. Mối tương quan giữa hs- TnI và các men CK, CK- MB, AST, ALT. 41
KẾT LUẬN......................................................................................................43
KHUYẾN NGHỊ..............................................................................................44
TÀI LIỆU THAM KHẢO...............................................................................45
PHỤ LỤC.............................................................................................................



nguyên nhân thiếu máu cục bộ. NMCT là một cấp cứu nội khoa thường gặp
trên lâm sàng [4].
Bản chất của NMCT là hoại tử một vùng cơ tim liên quan với thiếu máu
cục bộ kéo dài thường do huyết khối ở trên hoặc kề cận mảng vữa xơ bị rạn,
vỡ, thậm chí có mảnh đứt rời, bít tịt hoặc gần bít tịt lòng động mạch vành
tương ứng [6].
NMCT cấp là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn phế ở các nước
phát triển và đang có xu hướng gia tăng nhanh ở các nước đang phát triển.
Hàng năm trên thế giới, NMCT cấp đã cướp đi sinh mạng của hàng chục triệu
người. Trên thế giới mỗi năm có 2,5 triệu người chết do NMCT. Ở Mỹ mỗi
năm có 1,5 triệu người bị NMCT trong đó có 25% tử vong trong giai đoạn
cấp tính của bệnh, tử vong thêm 5 - 10% nữa trong vòng năm đầu sau NMCT
[10]. Ở Việt Nam, số bệnh nhân NMCT ngày càng có xu hướng gia tăng
nhanh chóng. Nếu như những năm 1950, NMCT là bệnh rất hiếm gặp thì hiện
nay hầu như ngày nào cũng gặp bệnh nhân NMCT cấp tại Viện Tim Mạch. Số
bệnh nhân NMCT cấp tại viện đã tăng từ 2% (năm 2001) tới 7% (năm 2007)
trong tổng số các bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú [ 23].
Hiện nay việc sử dụng các chất đánh dấu sinh học của hoại tử tế bào cơ
tim hết sức có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi, tiên lượng ở bệnh nhân
NMCT. Do đó vấn đề này ngày càng thu hút sự quan tâm nghiên cứu của các
nhà khoa học hiện đại.
Trong những năm gần đây, nhiều tác giả đã nghiên cứu về vai trò của hs Troponin I ở bệnh nhân NMCT như nghiên cứu của Đào Văn Tùng và cộng
sự với đề tài “Đánh giá vai trò của Troponin I, hoạt độ enzyme CK, CK - MB
ở một số bệnh nhân NMCT cấp tại bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng năm 2012”
[22], đề tài “Nghiên cứu nồng độ và giá trị tiên lượng của một số dấu ấn sinh

1


học ở bệnh nhân NMCT cấp được can thiệp động mạch vành qua da” của

có đời sống cao. Vì thế có những văn bản gọi NMCT là “bệnh văn minh”.
Quan niệm này đã được thay đổi từ sau thập kỷ 70 bởi lẽ ngày nay NMCT
gặp khá nhiều ở các nước đang phát triển, có đời sống không cao [16].
Tổn thương giải phẫu bệnh của động mạch vành được mô tả bởi Herrick
năm 1912, ông là người đầu tiên đưa ra giả thuyết về huyết khối làm nghẽn
mạch vành tim [34]. Bệnh nhân đầu tiên bị NMCT được chẩn đoán ở nước ta
vào năm 1956 - 1959 [16].
1.1.2. Định nghĩa
NMCT là một thuật ngữ chỉ tình trạng hoại tử cơ tim, do nguyên nhân
thiếu máu cục bộ. NMCT cấp là một cấp cứu nội khoa rất thường gặp trên
lâm sàng [4].
Bản chất của NMCT là hoại tử một cùng cơ tim liên quan với thiếu
máu cục bộ kéo dài thường do huyết khối ở trên hoặc kề cận mảng vữa xơ bị
rạn, vỡ, thậm chí có mảnh đứt rời, bít tịt hoặc gần bít tịt lòng động mạch
tương ứng [6].
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh [16]
- NMCT, các tài liệu thống kê công bố 90% là do bệnh vữa xơ động
mạch vành.
- 10% là do quá trình viêm ở động mạch vành, do rối loạn chuyển hoá
chủ yếu là tăng acid uric.
Mảng vữa xơ xảy ra ở 1 hoặc nhiều vị trí ở nhiều nhánh của ĐMV, là
do tăng quá trình thoái hoá thành động mạch lắng đọng mỡ, muối canxi mảng
vữa xơ nứt, vỡ kích hoạt quá trình đông máu, tạo thành cục máu đông sau 13
phút đến 2 giờ, sự biến đổi này gây ra 2 tác động:

4


Thứ nhất: Lòng động mạch bít tắc, hoặc hẹp dòng chảy làm giảm dòng
máu, khi kích thước lòng động mạch giảm trên 50% đường kính.



- Nhồi máu nhĩ ít gặp: hay gặp là nhĩ phải, thường phối hợp với tắc
nhánh ĐMV trái.
Thống kê:
+ Vị trí tắc ĐMV:
41% nhánh xuống, nhánh liên thất ĐMV trái.
32% ĐMV phải.
27% nhánh bờ trái.
+ Vị trí ổ hoại tử:
43% trước vách thất trái.
36% mặt hoành thất trái.
21% mặt bên thất trái.
+ Độ sâu:
66% xuyên thành (từ nội tâm mạc đến thượng tâm mạc).
34% hoại tử dưới thượng tâm mạc (hoặc dưới nội tâm mạc).
+ Hình ảnh đại thể:
12 giờ đầu: chỉ nhạt màu.
12 - 24 giờ: sẫm nâu.
1 - 4 ngày: rõ bờ viền quanh ổ nhồi máu.
4 - 10 ngày: vàng và mỡ xâm nhập.
10 ngày - 6 tuần: tổ chức xơ, có mạch máu xâm nhập vào ổ nhồi máu.
+ Độ lớn ổ nhồi máu: Nhồi máu ổ nhỏ có đường kính 0,5 – 2 cm còn lại
có thể có đường kính 2,4,6,10,12 cm…có thể gây vỡ tim, phình tim, đứt trụ
cơ, cục tắc được giải phóng từ ổ hoại tử gây tắc tuần hoàn não (não, động
mạch chủ bụng, thận, chi…).
1.1.5. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng quan trọng nhất là đau ngực gặp trong 90 - 95% trường hợp,
chỉ có 5 - 10% bệnh nhân NMCT không có đau ngực (gọi là NMCT thể câm)
hay gặp ở những bệnh nhân sau mổ, người già, bệnh nhân tiểu đường hoặc

trong số các miền chuyển đạo sau: D2, D3 và Avf; V1 đến V6; D1 và Avl.
- Xuất hiện đoạn ST chênh lên hoặc chênh xuống (>0,1 Mv) ở ít nhất 2
trong số các miền chuyển đạo nói trên.
- Sự xuất hiện mới bloc nhánh trái hoàn toàn trong bệnh cảnh lâm sàng
thiếu máu cơ tim.

7


Với các bệnh nhân NMCT thành dưới cấp, nên ghi thêm các chuyển
đạo bên phải (V3R, V4R) để phát hiện NMCT thất phải [4].
1.1.6.2. Siêu âm tim
Siêu âm tim trong NMCT cũng rất có giá trị, đặc biệt trong những thể
NMCT không Q hoặc có bloc nhánh. Thường thấy hình ảnh rối loạn vận động
vùng liên quan đến vị trí nhồi máu trên siêu âm tim. Mức độ rối loạn từ giảm
vận động, không vận động, vận động nghịch thường và phình thành tim. Siêu
âm tim còn giúp đánh giá chức năng thất trái, các biến chứng cơ học của
NMCT (thủng vách tim gây thông liên thất, hở van tim do đứt dây chằng),
tràn dịch màng tim, huyết khối trong buồng tim…[23].
1.1.6.3. Chụp động mạch vành
Chụp ĐMV là phương pháp có giá trị nhất trong chẩn đoán NMCT [14].
Chụp ĐMV nhằm xác định số lượng ĐMV bị tổn thương, vị trí hẹp,
mức độ hẹp và tính chất tổn thương ĐMV. Tuy nhiên phương pháp này khó
tiến hành vì đòi hỏi cơ sở vật chất, trang thiết bị hiện đại, trình độ chuyên
môn cao, khó áp dụng ở các tuyến cơ sở [21].

1.1.6.4. Các chỉ số xét nghiệm huyết học
- Bạch cầu: tăng sau 6 - 8 giờ bị NMCT, bạch cầu tăng cao sau 24 - 48
giờ, có thể đạt 12 - 15 G/L, sau đó hạ dần ở ngày thứ 3 - 6 rồi trở về bình thường
[14, 16].

Năm 2007, tiêu chuẩn mới chẩn đoán NMCT cấp được đề xuất, dựa
trên sự đồng thuận của các Hiệp hội Tim mạch lớn, bao gồm Hiệp hội Tim
mạch Hoa Kỳ/Trưởng môn Tim mạch Hoa Kỳ (AHA/ACC), Hiệp hội Tim
mạch Châu Âu (ESC) và Liên đoàn Tim mạch Thế giới (WHF).
Theo tiêu chuẩn 2007 [25], chẩn đoán xác định NMCT ở bệnh nhân:
Có biến đổi dấu ấn sinh học của tim (đặc biệt là Troponin) kèm theo ít nhất
một trong các dấu hiệu:

9


- Triệu chứng đau thắt ngực do thiếu máu cơ tim.
- Biến đổi điện tâm đồ: biến đổi đoạn ST - T, sóng Q hoại tử, hoặc bloc
nhánh trái mới xuất hiện.
- Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh (siêu âm tim, MRI tim) của hoại tử cơ
tim, hoặc rối loạn vận động vùng mới xuất hiện.
1.1.8. Điều trị [23]
1.1.8.1. Điều trị ban đầu
Bệnh nhân NMCT cấp nên được nhập viện vào đơn vị chăm sóc đặc biệt,
có đủ các phương tiện theo dõi huyết động cũng như máy sốc điện phá rung.
Khẩn trương đánh giá tình trạng bệnh nhân và nên chuyển ngay đến
những cơ sở có thể điều trị tái tưới máu. Kịp thời đánh giá các biến chứng
nguy hiểm để khống chế (rối loạn nhịp tim, suy tim…)
- Bệnh nhân phải được nghỉ ngơi bất động tại giường.
- Bệnh nhân phải được vận chuyển bằng xe cứu thương và có nhân viên
y tế đi cùng.
- Theo dõi monitor và SpO2 liên tục.
- Thở Oxy: với liều 2 - 6 lít/phút qua đường mũi vì trong NMCT cấp
thường kèm theo thiếu oxy. Một số trường hợp suy hô hấp nặng cần phải đặt
nội khí quản và thông khí nhân tạo.

năm và tỷ lệ tử vong là rất cao. Hơn 7 triệu người mỗi năm tử vong do hội
chứng mạch vành, chiếm 12,8% tất cả các trường hợp tử vong. Ở Mỹ, hàng
năm có 1,5 triệu người bị NMCT và tỷ lệ tử vong lên tới 25,0%, trong đó có
50,0% đã tử vong trước khi vào viện. Tại Thụy Điển tỷ lệ này là 66
ca/100000/năm. Con số tương tự cũng được báo cáo tại Cộng hòa Séc, Bỉ, và
Mỹ… Như vậy, tỷ lệ NMCT có đoạn ST chênh dường như suy giảm trong khi
đó tỷ lệ NMCT không có đoạn ST chênh lại có sự gia tăng đồng thời [41].
- Tại Việt Nam
Trong những năm gần đây, số bệnh nhân nhập viện và tử vong do
NMCT cấp ở nhiều bệnh viện của Việt Nam ngày càng tăng cao gây nhiều tác
hại về mặt bệnh tật cũng như về kinh tế. Năm 1954 chỉ thấy 1 trường hợp
NMCT ở bệnh viện Bạch Mai, cho đến năm 1965 cũng chỉ mới thấy 22
trường hợp NMCT cấp, trong đó 10 trường hợp gặp ở bệnh viện Bạch Mai, 9
trường hợp gặp ở bệnh viện Hữu Nghị, 3 trường hợp gặp ở bệnh viện Việt
Tiệp Hải Phòng [10]. Theo thống kê của Viện tim mạch quốc gia Việt Nam,
trong 10 năm từ năm 1980 - 1990 có 108 ca NMCT nhập viện. Nhưng trong 5
năm từ năm 1991 - 1995 có 82 ca NMCT. Từ 02/1999 đến tháng 4/2000 có 49

11


bệnh nhân được chẩn đoán NMCT cấp vào điều tri nội trú, trong đó tỷ lệ tử
vong tại viện là 12/49 (24,5%), tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày kể từ khi vào
viện 14/49 (28,6%) [13]. Theo Đỗ Kim Bảng thống kê tại Viện tim mạch quốc
gia Việt Nam trong 1 năm (8/2001 - 8/2002) có 86 trường hợp NMCT cấp, tỷ
lệ tử vong là 10,84% [3]. Tại bệnh viện Bạch Mai, theo thống kê từ năm 1984
- 1989, mỗi năm có khoảng 30 trường hợp NMCT, từ năm 1989 -1993, mỗi
năm có tới 91 trường hợp NMCT [10]. Nhìn những con số thống kê trên, dù
chưa phải là những con số thống kê đầy đủ và toàn diện nhưng chúng ta có
thể dễ dàng nhận thấy số bệnh nhân NMCT ngày càng tăng nhanh và tỷ lệ tử

+ Các bệnh nhân có biểu hiện khó chịu ở vùng ngực gợi ý có hội chứng
mạch vành cấp [1].
+ Đánh giá hiệu quả của liệu pháp làm tan cục máu đông.
1.2.3. Giá trị xét nghiệm hs - Troponin I trong NMCT cấp
+ Giá trị bình thường: < 15,6 pg/ML đối với nữ và < 34,2 pg/ML đối
với nam.
+ So với TnI, xét nghiệm hs - TnI có những ưu điểm rõ rệt. Nếu như
các xét nghiệm định lượng TnI chỉ phát hiện được những lượng tương đối lớn
TnI được giải phóng trong quá trình thiếu máu cục bộ cơ tim trong hội chứng
mạch vành cấp thì xét nghiệm TnI - hs còn có thể phát hiện được tất cả các
dạng tổn thương cơ tim nhẹ hơn xảy ra trong các điều kiện mạn tính như suy
tim do tắc nghẽn, loạn nhịp tim và nghẽn tắc phổi [25]. TnI - hs có độ nhạy và
độ đặc hiệu cao hơn các xét nghiệm định lượng TnI khác nên giúp phát hiện

13


tổn thương cơ tim sớm và loại trừ NMCT chỉ khoảng 3 giờ sau tiếp nhận vào
khoa Hồi sức cấp cứu [31].
+ Troponin - hs là một chất chỉ điểm định lượng tổn thương tế bào cơ
tim. Mức độ càng cao thì càng có khả năng NMCT. Khi troponin tim siêu
nhạy tăng gấp 5 lần giá trị tham chiếu trên thì có giá trị chẩn đoán dương tính
(> 90%) cho NMCT typ 1, tăng gấp 3 lần giá trị tham chiếu trên chỉ có giá trị
chẩn đoán dương tính hạn chế (50 - 60%) cho NMCT cấp và nó liên quan với
nhiều bệnh lý khác nhau [32].
+ Tăng nồng độ Troponin không do NMCT các nguyên nhân chính
thường gặp là: dùng thuốc độc với cơ tim (cardiotoxic drugs) như hoá chất
điều trị ung thư, rượu, suy tim ứ huyết, viêm đa cơ, bệnh thận, viêm màng
ngoài tim, tắc mạch phổi [1].
1.3. CK, CK - MB, AST, ALT