BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
ĐINH THỊ THU HƯƠNG
KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ AXÍT URIC HUYẾT THANH
Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 CAO TUỔI
CÓ HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA
Chuyên ngành : Nội khoa
Mã số
: 60720140
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. VŨ THỊ THANH HUYỀN
HÀ NỘI - 2014
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới
Đảng ủy, Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại hoc, Bộ môn Nội tổng hợp
trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá
trình học tập và hòa thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc, tập thể cán bộ
khoa Nội tiết chuyển hóa, khoa Khám bệnh, khoa Xét nghiệm bệnh viện Lão
Tác giả luận văn
Đinh Thị Thu Hương
MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN...................................................................................................i
Để hoàn thành luận văn này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới
Đảng ủy, Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại hoc, Bộ môn Nội tổng
hợp trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong
suốt quá trình học tập và hòa thành luận văn...............................................i
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc, tập thể cán bộ khoa
Nội tiết chuyển hóa, khoa Khám bệnh, khoa Xét nghiệm bệnh viện Lão
khoa Trung ương đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình
học tập và nghiên cứu tại bệnh viện...............................................................i
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Vũ Thị Thanh Huyền, người
thầy đã tận tình hướng dẫn, đóng góp nhiều ý kiến quý báu, giúp đỡ tôi
trong suốt quá trình thực hiện luận văn này.................................................i
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn và sự kính trọng tới các Thầy cô trong Hội
đồng chấm luận văn đã dành nhiều thời gian và công sức chỉ bảo, giúp đỡ
tôi trong quá trình hoàn thiện luận văn.........................................................i
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc, phòng KHTH bệnh
viện đa khoa Phố Nối đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi được tham gia
học tập và công tác tại bệnh viện....................................................................i
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn tới bạn bè, đồng nghiệp đã luôn giúp đỡ,
động viên, chia sẻ, ủng hộ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận
văn này..............................................................................................................i
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến bố, mẹ, chồng, con, anh
chị em và những người thân trong gia đình đã luôn đọng viên khích lệ và
luôn là chỗ dựa vững chắc cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên
1.2.6. Các yếu tố liên quan đến tình trạng tăng AUHT.............................21
1.4. Mối liên quan giữa ĐTĐ- HCCH và tăng AUHT................................23
1.5. Chuyển hóa axít uric ở BN ĐTĐ type 2 cao tuổi.................................24
1.5.1. ĐTĐ ở người cao tuổi.....................................................................24
1.5.2. Tăng axít uric ở NCT......................................................................24
1.6. Các nghiên cứu trong và ngoài nước về tăng axít uric ở BN ĐTĐ....25
1.6.1. Trên thế giới....................................................................................26
1.6.2. Tại Việt Nam...................................................................................27
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........27
2.1. Đối tượng nghiên cứu.............................................................................28
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn..............................................................................28
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................29
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu:.......................................................29
2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................29
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang.............................................29
2.3.2. Cách chọn mẫu nghiên cứu.............................................................29
2.3.3. Công cụ thu thập số liệu :................................................................30
2.3.4. Các biến số nghiên cứu...................................................................30
2.3.5. Thu thập số liệu...............................................................................30
2.3.6. Sơ đồ nghiên cứu.............................................................................32
2.4. Tiêu chuẩn đánh giá...............................................................................32
2.4.1. Đặc điểm lâm sàng..........................................................................32
2.4.2. Cận lâm sàng...................................................................................33
2.5. Phân tích và xử lí số liệu........................................................................37
2.6. Khía cạnh đạo đức của đề tài................................................................37
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.....................................................38
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu.................................................38
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu.......................................38
4.2. Đặc điểm chung về nồng độ axít uric huyết thanh..............................57
4.2.1. Nồng độ axít uric huyết thanh và đái tháo đường...........................59
4.3.4. Liên quan giữa AUHT và sỏi thận..................................................71
4.3.5. Nồng độ AUHT và tổn thương mạch máu......................................72
4.3.6. Một số vấn đề hạn chế của nghiên cứu...........................................73
KẾT LUẬN....................................................................................................73
KIẾN NGHỊ...................................................................................................75
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ADA
AU
AUHT
BMI
CLS
ĐTĐ
EASD
American Diabetes Association (Hội đái tháo đường Hoa Kỳ)
Axit uric
Axit uric huyết thanh
Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)
Cận lâm sàng
Đái tháo đường
European Association for the Study of Diabetes
( Hiệp hội nghiên cứu đái tháo đường Châu Âu)
GAD
Glutamic acid decarboxylase
GLUT
Glucose transport (Chất vận chuyển glucose)
WHO
World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.2: Các thức ăn giàu purin......................................................................18
Bảng 2.1. Đánh giá BMI cho người châu Á - Thái Bình Dương .........................33
Bảng 2.2. Phân loại huyết áp theo JNC _VII 2003.............................................33
Bảng 2.3: Mục tiêu kiểm soát đường máu của ADA 2012 dành cho NCT ........34
Bảng 2.4. Phân loại AUHT.................................................................................35
Bảng 2.5. Mục tiêu điều trị lipid máu theo NCEP – ATP III năm 2001...............36
Bảng 3.1. Đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu........................................38
Bảng 3.2. Một số đặc điểm sinh hóa của đối tượng nghiên cứu......................40
Bảng 3.3. Đặc điểm liên quan đến bệnh đái tháo đường.................................40
Bảng 3.4. Đặc điểm một số bệnh lý phối hợp...................................................41
Bảng 3.5. Tỷ lệ tăng AUHT ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 có HCCH..........................42
Bảng 3.6. Thời gian mắc đái tháo đường và nồng độ AUHT trung bình...........43
Bảng 3.7. Thời gian mắc đái tháo đường và tỷ lệ tăng AUHT............................43
Bảng 3.8. Đường máu lúc đói và nồng độ AUHT trung bình.............................44
Bảng 3.9. Đường máu lúc đói và tỷ lệ tăng AUHT.............................................44
Bảng 3.10. Liên quan giữa HbA1c và nồng độ AUHT trung bình ......................45
Bảng 3.11. Liên quan giữa HbA1c và tỷ lệ tăng AUHT.......................................45
Bảng 3.12. Liên quan giữa các thành phần của HCCH và nồng độ AUHTTB......46
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa các thành phần của hội chứng chuyển hóa và
các mức độ axít uric huyết thanh.....................................................................47
Bảng 3.14. Nồng độ trung bình axít uric huyết thanh và các nhóm tuổi..........47
Bảng 3.15. Nồng độ trung bình axít uric huyết thanh và giới tính....................48
Bảng 3.16. Nồng độ axít uric huyết thanh trung bình và BMI...........................49
Bảng 3.17. Nồng độ AUHT trung bình và Microalbumin niệu...........................50
Bảng 3.18. Microalbumin niệu và tỷ lệ tăng AUHT...........................................50
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý nội tiết - chuyển hóa đang trở thành vấn đề lớn của y học, nó gây
nhiều tác động bất lợi mang tính xã hội như tăng gánh nặng chi phí y tế, suy giảm
sức lao động, tăng tỷ lệ tử vong và giảm tuổi thọ. Đái tháo đường (ĐTĐ) type 2 và
tăng axít uric huyết thanh (AUHT) là các rối loạn nội tiết – chuyển hóa.
ĐTĐ type 2 là một bệnh rối loạn chuyển hóa do kháng insulin, giảm tiết
insulin hoặc kết hợp cả hai. Bệnh được đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose
máu và rối loạn chuyển hóa các chất carbohydrat, protid, lipid . Tỉ lệ mắc
ngày càng tăng, theo số liệu của Hiệp hội ĐTĐ thế giới (IDF), trong năm
2011 thế giới có 336 triệu người mắc ĐTĐ, dự kiến con số này sẽ tăng lên
552 triệu người vào năm 2030 . Ở Việt Nam, theo điều tra của Bệnh viện Nội
tiết Trung ương năm 2012, tỷ lệ mắc dao động từ 5,7% -6% . Việc xác định
các yếu tố nguy cơ là yêu cầu cấp bách đối với công tác phòng chống bệnh
ĐTĐ type 2.
AUHT là sản phẩm cuối cùng của chuyển hóa purin. Tăng AUHT
thường gặp với tỷ lệ dao động từ 2,6% đến 47,2%. Tại Mỹ tỷ lệ này là 2%
-13% dân số. Ở Việt Nam, một khảo sát của Phòng tư vấn Sức khỏe Saigon
Times năm 2004 cho thấy, trong số 50 bệnh nhân đến khám vì những nguyên
nhân khác nhau, có đến 60% bị tăng AUHT. Ước tính có khoảng 8 triệu
người Việt Nam có tăng AUHT. Các nghiên cứu dịch tễ trước đây đã chứng
minh sự tăng AUHT gắn liền với tăng nguy cơ huyết áp cao , bệnh tim mạch
và bệnh thận mãn tính . Tăng nồng độ acid uric huyết thanh còn là yếu tố
nguy cơ dẫn đến bệnh động mạch ngoại vi , kháng insulin và hội chứng
chuyển hóa . Liệu tăng AUHT có thể còn là một yếu tố nguy cơ cho sự phát
triển của bệnh ĐTĐ type 2 hay không? Giả thuyết này đã có từ lâu nhưng mối
liên quan thật sự giữa tăng AUHT và ĐTĐ type 2 vẫn còn nhiều tranh cãi.
Một phân tích trước đó tiến hành trên 11 nghiên cứu thuần tập đã tìm thấy
có 707.000 người mắc bệnh . Mới đây nhất, năm 2012 Bệnh viện Nội tiết
Trung ương đã tiến hành cuộc điều tra tại 6 vùng sinh thái trong cả nước gồm
Miền núi phía Bắc, đồng bằng sông Hồng, Duyên hải miền Trung, Tây
Nguyên, Đông Nam Bộ và Tây Nam Bộ. Kết quả cho thấy, tỷ lệ người mắc
ĐTĐ ở nước ta chiếm 5,7% dân số. Trong đó Tây Nam Bộ có tỷ lệ cao nhất
với 7,2% dân số và khu vực Tây Nguyên với 3,8% dân số .
1.1.3. Phân loại
- ĐTĐ type 1: Do bệnh tự miễn, các tế bào β tuyến tụy bị phá hủy bởi
các chất trung gian miễn dịch, sự phá hủy này có thể nhanh hoặc chậm.
Xuất hiện tự kháng thể kháng đảo tụy (ICA: Islet cell autoantibodies), tự
kháng thể kháng insulin và kháng thể kháng GAD (Glutamic acid
decarboxylase) trong 85- 90% trường hợp.
- ĐTĐ type 2: hay đái tháo đường không phụ thuộc insulin, đái tháo
đường người lớn, có tính chất gia đình. Đặc trưng của ĐTĐ type 2 là kháng
insulin đi kèm với thiếu hụt insulin tương đối.
- ĐTĐ thai kỳ: là tình trạng rối loạn dung nạp đường huyết xảy ra trong
thời kỳ mang thai.
- Các tình trạng tăng đường huyết khác: giảm chức năng tế bào β do
khiếm khuyết gen MODY1, MODY2, MODY3, ĐTĐ ty lạp thể, giảm hoạt
tính insulin do khiếm khuyết gen, bệnh lý tuyến tụy như xơ tụy, viêm tụy, sỏi
tụy. Một số bệnh nội tiết: to viễn cực, hội chứng Cushing…
5
1.1.4. Một số yếu tố nguy cơ gây bệnh.
-
Giảm hoạt động thể lực.
-
Người có bệnh mạch vành hoặc đột quỵ.
1.2. Hội chứng chuyển hóa (HCCH)
1.2.1. Khái niệm về hội chứng chuyển hóa
Thực tế những dấu hiệu quan trọng của HCCH được Morgagni mô tả từ
rất lâu, khi ông còn nhận xét rằng “Xơ vữa động mạch và béo tạng thường
hay gặp ở những người con nhà dòng dõi”. Ông mô tả đó là những người có
đặc điểm công việc là “ làm nghiên cứu sách vở, có cuộc sống tĩnh tại, thời
gian ngồi làm việc hơn là vận động, có những bữa ăn thừa năng lượng”- tức là
những người không phải làm việc tay chân và hoạt động thể lực, sau đó Kylin
năm 1923 đã có mô tả những dấu hiệu có liên quan đến nhóm các triệu chứng
này. Khái niệm hợp nhất đầu tiên các thành phần của HCCH bắt đầu từ Vague
(1956) và Albrink (1964), những người này đã nhận ra mối liên hệ giữa béo
phì dạng nam, đái tháo đường, tăng lipid máu và xơ vữa động mạch.
Năm1988 Raven đã tập hợp các yếu tố nguy cơ tim mạch như đề kháng
insulin, tăng insulin máu, tăng triglycerid, tăng VLDL, giảm HDL-C, tăng
huyết áp thành một hội chứng đặt tên là hội chứng X hay HCCH và liên hệ
chúng với tình trạng đề kháng insulin.
6
1.2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng chuyển hóa
Có rất nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán, tùy thuộc vào nhóm tác giả.
* Tiêu chuẩn của WHO 1999 .
Tiêu chí bắt buộc là kháng insulin (tiêu chí A): được xem là có kháng
insulin khi có một trong các biểu hiện sau:
- Đái tháo đường týp 2.
- Giảm dung nạp Glucose máu- IGT: sau nghiệm pháp tăng Glucose
máu bằng đường uống
- Rối loạn đường máu lúc đói- IFG
Tiền sử gia đình có người mắc đái tháo đường typ 2.
Tăng huyết áp, mắc bệnh tim mạch
Hội chứng buồng trứng đa nang
Hoặc có lối sống tĩnh tại, tuổi cao hoặc ở nhóm người có yếu tố nguy
cơ giống như người mắc đái tháo đường typ 2.
HCCH được xác định khi có ít nhất 1 yếu tố chính và 2 yếu tố phụ.
* Tiêu chuẩn của nhóm nghiên cứu kháng insulin Châu Âu (EGIREuropean group for the study of insulin resistance) (2004)
Tiêu chí bắt buộc: có tăng insulin máu.
Các tiêu chí khác:
- Tăng Glucose máu: glucose máu lúc đói ≥ 6,1mmol/L.
- Tăng huyết áp: khi huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và/ hoặc huyết áp
tâm trương ≥ 90 mmHg; hoặc đã điều trị bằng thuốc hạ áp.
- Rối loạn chuyển hóa lipid khi:
+ TG > 2,0mmol/L.
+ HDL-C < 1,0mmol/L.
+ Hoặc đã điều trị rối loạn chuyển hóa lipid.
- Béo bụng khi vòng bụng > 90cm (nam) và > 80cm (nữ).
Để chẩn đoán xác định phải có tăng insulin máu (tiêu chí A) với ít nhất 2
điểm của các tiêu chí khác.
* Tiêu chuẩn của IDF (International Diabetes Frederation: liên đoàn đái
tháo đường quốc tế) (2005)
A. Béo trung tâm.
B. Các tiêu chí khác:
8
- Tăng TG > 1,7mmol/L hoặc đã có điều trị các rối loạn lipid máu bằng
thuốc.
- Giảm HDL-C < 0,9mmol/L (nam); < 1,1 mmol/L (nữ); hoặc đã điều trị
9
- Béo bụng (béo dạng nam): tích lũy mỡ quá mức trong mô ở trong và
xung quanh bụng.
- Rối loạn chất béo trong máu tạo mảng bám: các rối loạn chủ yếu là
triglycerid cao, HDL-C thấp và LDL-C cao, thúc đẩy tạo mảng bám
trong thành các động mạch.
- Tăng huyết áp.
- Biểu hiện kháng Insulin hoặc giảm dung nạp glucose máu.
- Trạng thái Pro_thrombotic (nghĩa là fibrinogen hoặc nồng độ các chất
ức chế hoạt hóa plasminogen 1 tăng cao trong máu).
- Trạng thái tiền viêm (C-reative protein cao trong máu).
1.3. Lâm sàng và cận lâm sàng của tình trạng tăng axít uric huyết thanh.
1.3.1. Chuyển hóa axít uric.
Định nghĩa tăng axít uric: tăng axít uric máu khi nồng độ axít uric
vượt quá giới hạn tối đa của độ hòa tan của urat trong huyết thanh. Nồng
độ axít uric máu trung bình ở nam: 5,1 ± 1,0 mg/dl (420 μmol/lít), nữ 4,0 ±
1mg/dl (360 μmol/lít) .
Chuyển hóa: Axít uric là sản phẩm cuối cùng của quá trình thoái biến
purine, là một axít yếu nên thường bị ion hóa thành muối urate hòa tan trong
huyết tương, đại đa số tồn tại dưới dạng monosodium urate. Giới hạn hoà tan
của muối urat khoảng 6,8 mg/dl ở nhiệt độ 37 oC. Ở nồng độ cao hơn các tinh
thể urate sẽ bị kết tủa. Phần lớn axít uric trong máu ở dạng tự do, chỉ khoảng
dưới 4% gắn với protein huyết thanh.
Bình thường quá trình tổng hợp và bài tiết axít uric ở trạng thái cân bằng.
Tổng lượng axít uric trong cơ thể có khoảng 1200 mg (ở nam) và 600 mg (ở
nữ). Khoảng 2/3 tổng lượng axít uric được tổng hợp mới và cũng với số lượng
10
tương tự đào thải chủ yếu qua thận. Trong nước tiểu, axít uric hòa tan dễ dàng
Guanosine
6
Axit nucleic
5 phosphoribosyl-1-amin
Axit nucleic
6
PRPP
Inosine
5
Adenosin
4
PRPP
e
Adenin
Hypoxanthine
8
Xanthine
Thiếu hụt hoàn toàn HGPRT gặp trong hội chứng Lesch-Nyhan: Rối
loạn liên quan đến nhiễm sắc thể X. HGPRT tham gia phản ứng chuyển
hypoxanthin thành axít inosinic, trong đó PRPP có vai trò như chất cho
phosphat. Thiếu HGPRT dẫn đến tích lũy PRPP, làm gia tăng tổng hợp
purin, hậu quả là tăng tổng hợp axít uric.
Thiếu hụt một phần HGPRT gặp trong hội chứng Kelly- Seegmiller:
Cũng có liên quan đến nhiễm sắc thể X, các bệnh nhân này có tăng axít
uric, hay có vôi hóa thận urat và có thể bị rối loạn thần kinh nhẹ
- Tăng hoạt tính men 5-phospho- alpha- d- ribosyl pyrophosphat
(PRPP) synthetase.
+ Tăng AUHT thứ phát:
- Ăn quá nhiều thức ăn có purine: Ăn nhiều thịt, phủ tạng động vật…
- Tăng chuyển giáng purin trong các axít nucleic: Có thể gặp ở các BN
thiếu máu tan máu và bị bệnh máu ác tính như u lympho, đa u tủy xương hoặc
leucemia cấp.
Copyright: Tài liệu đại học ©