BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐINH THỊ THU HƯƠNG

KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ AXÍT URIC HUYẾT THANH
Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 CAO TUỔI
CÓ HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA
Chuyên ngành : Nội khoa
Mã số

: 60720140

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS. VŨ THỊ THANH HUYỀN


HÀ NỘI - 2014


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới
Đảng ủy, Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại hoc, Bộ môn Nội tổng hợp
trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá
trình học tập và hòa thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc, tập thể cán bộ


Tác giả luận văn

Đinh Thị Thu Hương


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ADA

Hội đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes
Association)
AUHT
Axit uric huyết thanh
BMI
Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)
CLS
Cận lâm sàng
ĐTĐ
Đái tháo đường
EASD
Hiệp hội nghiên cứu đái tháo đường Châu Âu
(European Association for the Study of Diabetes)
GAD
Glutamic acid decarboxylase
GLUT
Chất vận chuyển glucose (Glucose transport)
HCCH
Hội chứng chuyển hóa
HDL
High Density Lipoprotein (lipoprotein tỉ trọng cao)

Tăng huyết áp
WHO
Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN..................................................................................................3
1.1. Đại cương về bệnh đái tháo đường (ĐTĐ).........................................3
1.1.1. Khái niệm về ĐTĐ và tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ type 2
.3
1.1.2. Dịch tễ ĐTĐ trên thế giới và Việt Nam..........................................3
1.1.3. Phân loại..........................................................................................4
1.1.4. Một số yếu tố nguy cơ gây bệnh.....................................................5
1.2. Hội chứng chuyển hóa (HCCH) .........................................................5
1.2.1. Khái niệm về hội chứng chuyển hóa...............................................5
1.2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng chuyển hóa.................................6
1.2.3. Các yếu tố nguy cơ của hội chứng rối loạn chuyển hóa ................8
1.3. Lâm sàng và cận lâm sàng của tình trạng tăng axít uric huyết
thanh..............................................................................................................9
1.3.1. Chuyển hóa axít uric. ....................................................................9
1.3.2. Nguyên nhân và phân loại tăng AUHT.........................................12
1.3.3. Lâm sàng của tình trạng tăng axít uric..........................................15
1.3.4. Các xét nghiệm cần làm ở BN tăng AUHT ................................16
1.3.5. Điều trị tăng AUHT......................................................................17
1.3.6. Các yếu tố liên quan đến tình trạng tăng AUHT...........................21
1.4. Mối liên quan giữa ĐTĐ- HCCH và tăng AUHT............................23
1.5. Chuyển hóa axít uric ở BN ĐTĐ type 2 cao tuổi.............................24
1.5.1. ĐTĐ ở người cao tuổi...................................................................24

3.1.3. Đặc điểm liên quan đến bệnh đái tháo đường...............................39
3.1.4. Một số bệnh lý phối hợp...............................................................40
3.2. Đặc điểm về nồng độ axít uric huyết thanh.....................................40
3.2.1. Phân bố AUHT..............................................................................40
3.2.2. Tỷ lệ tăng axít uric huyết thanh.....................................................41
3.2.3. Axít uric huyết thanh và đái tháo đường.......................................41
3.2.4. Mối liên quan giữa AUHT và HCCH ở bệnh nhân ĐTĐ.............45


3.3. Axít uric huyết thanh và một số yếu tố liên quan...........................47
3.3.1. Mối liên quan giữa nồng độ axít uric huyết thanh và các nhóm
tuổi................................................................................................47
3.3.2. Nồng độ axít uric huyết thanh và giới tính...................................48
3.3.3. Liên quan giữa nồng độ AUHT trung bình và chỉ số khối cơ thể
(BMI)............................................................................................49
3.3.4. Mối liên quan giữa nồng độ AUHT và Microalbumin niệu..........49
3.3.5. Mối quan hệ giưa nồng độ AUHT và creatinin huyết thanh.........50
3.3.6. Mối quan hệ giưa nồng độ AUHT và mức lọc cầu thận (MLCT).
......................................................................................................51
3.3.7. Mối quan hệ giữa AUHT và sỏi tiết niệu......................................52
3.3.8. Nồng độ axít uric huyết thanh và vữa xơ mạch cảnh....................53
3.3.9. Tương quan giữa axít uric huyết thanh và một số yếu tố..............54
CHƯƠNG 4....................................................................................................55
BÀN LUẬN....................................................................................................55
4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.................................................55
4.1.1. Tuổi và giới của nhóm nghiên cứu................................................55
4.1.2. Chỉ số khối cơ thể. .......................................................................56
4.1.3. Đặc điểm liên quan đến bệnh ĐTĐ...............................................56
4.2. Đặc điểm chung về nồng độ axít uric huyết thanh..........................58
4.2.1. Nồng độ axít uric huyết thanh và đái tháo đường.........................59

Bảng 3.9. Đường máu lúc đói và tỷ lệ tăng AUHT. ...........................................43
Bảng 3.10. Liên quan giữa HbA1c và nồng độ AUHT trung bình ......................44
Bảng 3.11. Liên quan giữa HbA1c và tỷ lệ tăng AUHT......................................44
Bảng 3.12. Liên quan giữa các thành phần của HCCH và nồng độ AUHTTB .....45
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa các thành phần của hội chứng chuyển hóa
và các mức độ axít uric huyết thanh................................................................46
Bảng 3.14. Nồng độ trung bình axít uric huyết thanh và các nhóm tuổi..........47
Bảng 3.15. Nồng độ trung bình axít uric huyết thanh và giới tính....................48
Bảng 3.16. Nồng độ axít uric huyết thanh trung bình và BMI..........................49
Bảng 3.17. Nồng độ AUHT trung bình và Microalbumin niệu..........................49
Bảng 3.18. Microalbumin niệu và tỷ lệ tăng AUHT. ........................................50
Bảng 3.19. Liên quan giữa nồng độ AUHT trung bình
và creatinin huyết thanh..................................................................................50
Bảng 3.20. Liên quan giữa creatinin và tỷ lệ tăng AUHT...................................51
Bảng 3.21. Nồng độ axít uric huyết thanh trung bình và MLCT........................51
Bảng 3.22. Liên quan giữa MLCT và tỷ lệ tăng AUHT........................................52
Bảng 3.23. Nồng độ axít uric huyết thanh trung bình và sỏi tiết niệu..............52


Bảng 3.24. Nồng độ axít uric huyết thanh và vữa xơ mạch cảnh.....................53
Bảng 3.25. Tương quan giữa axít uric huyết thanh và một số yếu tố. ..............54


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới...........................................................37
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi................................................38
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm phân bố theo BMI............................................................38
Biểu đồ 3.4. Phân bố axít uric huyết thanh..........................................................41
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ tăng AUHT và các nhóm tuổi...................................................47

nguy cơ dẫn đến bệnh động mạch ngoại vi , kháng insulin và hội chứng
chuyển hóa . Liệu tăng AUHT có thể còn là một yếu tố nguy cơ cho sự phát
triển của bệnh ĐTĐ type 2 hay không? Giả thuyết này đã có từ lâu nhưng mối


2
liên quan thật sự giữa tăng AUHT và ĐTĐ type 2 vẫn còn nhiều tranh cãi.
Một phân tích trước đó tiến hành trên 11 nghiên cứu thuần tập đã tìm thấy
mối quan hệ giữa mức độ AUHT cao và nguy cơ phát triển bệnh ĐTĐ type 2,
cứ tăng 1 mg/dl AUHT thì tăng 17 % nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ . Một số
nghiên cứu khác lại chứng minh không có mối liên quan hoặc có mối liên
quan nghịch . Tại Việt Nam, các nghiên cứu về mối liên quan giữa tăng
AUHT và ĐTĐ còn khiêm tốn đặc biệt trên đối tượng người cao tuổi có hội
chứng chuyển hóa
Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Khảo sát nồng độ axít
uric huyết thanh ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 cao tuổi có hội chứng
chuyển hóa" với hai mục tiêu:
1.

Nhận xét tình trạng tăng axít uric ở bệnh nhân đái tháo đường type 2
cao tuổi có hội chứng chuyển hóa.

2.

Tìm hiểu một số yếu tố liên quan của nồng độ axít uric huyết thanh ở
đối tượng nghiên cứu.


3


chiếm tỷ lệ 5,4% dân số toàn cầu: các nước phát triển tăng 42%, nhưng ở các
nước đang phát triển sẽ là 170%. Khu vực Tây Thái Bình Dương vào năm 2005
có 30 triệu người mắc, dự kiến năm 2050 số người mắc sẽ là 56-60 triệu .
Điều tra dịch tễ năm 2002 cho thấy tỉ lệ ĐTĐ type 2 trong cả nước là
2,7%, tỷ lệ ở các thành phố lớn khoảng 4,4% [3]. Năm 2010, Việt Nam có
1.646.600 người mắc ĐTĐ ở nhóm tuổi 20 – 79, trong đó nhóm tuổi 60 – 79
có 707.000 người mắc bệnh . Mới đây nhất, năm 2012 Bệnh viện Nội tiết
Trung ương đã tiến hành cuộc điều tra tại 6 vùng sinh thái trong cả nước gồm
Miền núi phía Bắc, đồng bằng sông Hồng, Duyên hải miền Trung, Tây
Nguyên, Đông Nam Bộ và Tây Nam Bộ. Kết quả cho thấy, tỷ lệ người mắc
ĐTĐ ở nước ta chiếm 5,7% dân số. Trong đó Tây Nam Bộ có tỷ lệ cao nhất
với 7,2% dân số và khu vực Tây Nguyên với 3,8% dân số .
1.1.3. Phân loại
- ĐTĐ type 1: Do bệnh tự miễn, các tế bào β tuyến tụy bị phá hủy bởi
các chất trung gian miễn dịch, sự phá hủy này có thể nhanh hoặc chậm.
Xuất hiện tự kháng thể kháng đảo tụy (ICA: Islet cell autoantibodies), tự
kháng thể kháng insulin và kháng thể kháng GAD (Glutamic acid
decarboxylase) trong 85 - 90% trường hợp.
- ĐTĐ type 2: hay đái tháo đường không phụ thuộc insulin, đái tháo
đường người lớn, có tính chất gia đình. Đặc trưng của ĐTĐ type 2 là kháng
insulin đi kèm với thiếu hụt insulin tương đối.
- ĐTĐ thai kỳ: là tình trạng rối loạn dung nạp đường huyết xảy ra trong
thời kỳ mang thai.
- Các tình trạng tăng đường huyết khác: giảm chức năng tế bào β do
khiếm khuyết gen MODY1, MODY2, MODY3, ĐTĐ ty lạp thể, giảm hoạt
tính insulin do khiếm khuyết gen, bệnh lý tuyến tụy như xơ tụy, viêm tụy, sỏi
tụy. Một số bệnh nội tiết: to viễn cực, hội chứng Cushing…


5

-

Rối loạn chuyển hóa lipid.

-

Người có bệnh mạch vành hoặc đột quỵ.

1.2. Hội chứng chuyển hóa (HCCH)
1.2.1. Khái niệm về hội chứng chuyển hóa
Thực tế những dấu hiệu quan trọng của HCCH được Morgagni mô tả từ
rất lâu, khi ông còn nhận xét rằng “Xơ vữa động mạch và béo tạng thường
hay gặp ở những người con nhà dòng dõi”. Ông mô tả đó là những người có
đặc điểm công việc là “làm nghiên cứu sách vở, có cuộc sống tĩnh tại, thời
gian ngồi làm việc hơn là vận động, có những bữa ăn thừa năng lượng”- tức là
những người không phải làm việc tay chân và hoạt động thể lực, sau đó Kylin
năm 1923 đã có mô tả những dấu hiệu có liên quan đến nhóm các triệu chứng
này. Khái niệm hợp nhất đầu tiên các thành phần của HCCH bắt đầu từ Vague
(1956) và Albrink (1964), những người này đã nhận ra mối liên hệ giữa béo
phì dạng nam, đái tháo đường, tăng lipid máu và xơ vữa động mạch.
Năm1988 Raven đã tập hợp các yếu tố nguy cơ tim mạch như đề kháng
insulin, tăng insulin máu, tăng triglycerid, tăng VLDL, giảm HDL-C, tăng
huyết áp thành một hội chứng đặt tên là hội chứng X hay HCCH và liên hệ
chúng với tình trạng đề kháng insulin.


6
1.2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng chuyển hóa
Có rất nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán, tùy thuộc vào nhóm tác giả.
* Tiêu chuẩn của WHO 1999 .

- Tăng nồng độ Glucose máu giờ thứ hai trong nghiệm pháp tăng đường
máu bằng đường uống > 7,8 mmol/L.
- Đường máu lúc đói từ 6,1 - 7,0 mmol/L.
Các yếu tố nguy cơ khác được tham khảo như:
-

Tiền sử gia đình có người mắc đái tháo đường typ 2.
Tăng huyết áp, mắc bệnh tim mạch
Hội chứng buồng trứng đa nang
Hoặc có lối sống tĩnh tại, tuổi cao hoặc ở nhóm người có yếu tố nguy
cơ giống như người mắc đái tháo đường typ 2.

HCCH được xác định khi có ít nhất 1 yếu tố chính và 2 yếu tố phụ.
* Tiêu chuẩn của nhóm nghiên cứu kháng insulin Châu Âu (EGIREuropean group for the study of insulin resistance) (2004)
Tiêu chí bắt buộc: có tăng insulin máu.
Các tiêu chí khác:
- Tăng Glucose máu: glucose máu lúc đói ≥ 6,1mmol/L.
- Tăng huyết áp: khi huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và/ hoặc huyết áp
tâm trương ≥ 90 mmHg; hoặc đã điều trị bằng thuốc hạ áp.
- Rối loạn chuyển hóa lipid khi:
+ TG > 2,0mmol/L.
+ HDL-C < 1,0mmol/L.
+ Hoặc đã điều trị rối loạn chuyển hóa lipid.
- Béo bụng khi vòng bụng > 90cm (nam) và > 80cm (nữ).
Để chẩn đoán xác định phải có tăng insulin máu (tiêu chí A) với ít nhất 2
điểm của các tiêu chí khác.
* Tiêu chuẩn của IDF (International Diabetes Frederation: liên đoàn đái
tháo đường quốc tế) (2005)
A. Béo trung tâm.
B. Các tiêu chí khác:

- Tuổi: Các yếu tố nguy cơ của HCCH tăng theo tuổi, đối với người > 60
tuổi, nguy cơ mắc HCCH khoảng 40%.
- Chủng tộc: người gốc Tây Ban Nha và Châu Á có nguy cơ mắc HCCH
cao hơn các chủng tộc khác.


9
- Béo bụng (béo dạng nam): tích lũy mỡ quá mức trong mô ở trong và
xung quanh bụng.
- Rối loạn chất béo trong máu tạo mảng bám: các rối loạn chủ yếu là
triglycerid cao, HDL-C thấp và LDL-C cao, thúc đẩy tạo mảng bám
trong thành các động mạch.
- Tăng huyết áp.
- Biểu hiện kháng Insulin hoặc giảm dung nạp glucose máu.
- Trạng thái Pro-thrombotic (nghĩa là fibrinogen hoặc nồng độ các chất
ức chế hoạt hóa plasminogen 1 tăng cao trong máu).
- Trạng thái tiền viêm (C-reative protein cao trong máu).
1.3. Lâm sàng và cận lâm sàng của tình trạng tăng axít uric huyết thanh.
1.3.1. Chuyển hóa axít uric.
Định nghĩa tăng axít uric: tăng axít uric máu khi nồng độ axít uric
vượt quá giới hạn tối đa của độ hòa tan của urat trong huyết thanh. Nồng
độ axít uric máu trung bình ở nam: 5,1 ± 1,0 mg/dl (420μmol/lít), nữ
4,0 ± 1mg/dl (360 μmol/lít) .
Chuyển hóa: Axít uric là sản phẩm cuối cùng của quá trình thoái biến
purine, là một axít yếu nên thường bị ion hóa thành muối urate hòa tan trong
huyết tương, đại đa số tồn tại dưới dạng monosodium urate. Giới hạn hoà tan
của muối urat khoảng 6,8mg/dl ở nhiệt độ 37 oC. Ở nồng độ cao hơn các tinh
thể urate sẽ bị kết tủa. Phần lớn axít uric trong máu ở dạng tự do, chỉ khoảng
dưới 4% gắn với protein huyết thanh.
Bình thường quá trình tổng hợp và bài tiết axít uric ở trạng thái cân bằng.

2

6
Guanin

Axit adenylic

Axit inosinic

Axit guanylic
7
Guanosine

6

PRPP

Inosine

5

Adenosin

4

PRPP

e

Adenin

+ Tăng AUHT tiên phát:
- Không rõ nguyên nhân.
- Thiếu một phần hay toàn bộ Hypoxanthin guanin phosphoribosyl
transferase (HGPRT):
 Thiếu hụt hoàn toàn HGPRT gặp trong hội chứng Lesch-Nyhan: Rối
loạn liên quan đến nhiễm sắc thể X. HGPRT tham gia phản ứng chuyển
hypoxanthin thành axít inosinic, trong đó PRPP có vai trò như chất cho
phosphat. Thiếu HGPRT dẫn đến tích lũy PRPP, làm gia tăng tổng hợp
purin, hậu quả là tăng tổng hợp axít uric.
 Thiếu hụt một phần HGPRT gặp trong hội chứng Kelly- Seegmiller:
Cũng có liên quan đến nhiễm sắc thể X, các bệnh nhân này có tăng axít
uric, hay có vôi hóa thận urat và có thể bị rối loạn thần kinh nhẹ
- Tăng hoạt tính men 5-phospho-alpha- d- ribosyl pyrophosphat (PRPP)
synthetase.
+ Tăng AUHT thứ phát:
- Ăn quá nhiều thức ăn có purine: Ăn nhiều thịt, phủ tạng động vật…
- Tăng chuyển giáng purin trong các axít nucleic: Có thể gặp ở các BN
thiếu máu tan máu và bị bệnh máu ác tính như u lympho, đa u tủy xương hoặc
leucemia cấp.
- Bệnh cơ nặng.


13
- Bệnh dự trữ glycogen: Glycogenoses type III, V và VII có thể gây tăng
axít uric máu do tăng thoái giáng quá mức ATP của cơ vân.
1.3.2.2. Các nguyên nhân đẫn đến giảm bài tiết axít uric:
Đa số các trường hợp tăng AUHT là do giảm bài tiết, hậu quả của giảm
lọc ở cầu thận, giảm thanh thải ở ống thận hoặc tăng tái hấp thu ở ống thận
+ Bệnh thận gút có tính chất gia đình ở trẻ em (familial juvenile gouty
nephropathy). Đây là bệnh di truyền trội hiếm, đặc trưng bằng suy thận tiến