Phòng GD-ĐT Vân Đồn
Trờng THCS Hạ Long
Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Biên bản
V/v Vi phạm nội quy, quy Định, điều lệ trờng
THCS của học sinh
Hồi ...................... giờ ................... phút, ngày ............ tháng ...........năm 200....
Họ và tên học sinh vi phạm ..................................................................................
Học sinh lớp .............................................................. Khối : sáng / chiều
Hiện tợng vi phạm ..............................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Biện pháp đã giải quyết ........................................................................................
................................................................................................................................. ..
...............................................................................................................................
Đề nghị hình thức kỷ luật .....................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

Hạ Long, Ngày ...... tháng ....... năm 200.....
Học sinh vi phạm
(Họ tên và chữ ký)
Giáo viên lập biên bản
(Họ tên và chữ ký)
Đội thiếu niên