1

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dây chằng chéo trước (DCCT) là một dây chằng lớn có vai trò giữ vững
trong các chuyển động của khớp gối bằng cách chống lại sự dịch chuyển ra
trước và chuyển động xoay của mâm chày [1]. Đứt DCCT làm thay đổi động
học của khớp gối, làm mất vững và giảm chức năng của khớp gối [2]. Đây
cũng là tổn thương hay gặp nhất trong chấn thương khớp gối. Theo thống kê
tại Mỹ trung bình hàng năm có khoảng 35/100.000 người bị tổn thương
DCCT [3], khoảng 75.000 - 100.000 người được phẫu thuật tái tạo DCCT [4].
Các báo cáo cho thấy tỷ lệ thành công của phẫu thuật này đạt kết quả tốt từ
85% - 95%, tuy nhiên còn 10% - 30 % bệnh nhân vẫn thấy đau khớp gối dai
dẳng kéo dài [5], [6].
Đứt DCCT nếu không điều trị sẽ gây tổn thương thứ phát đến các thành
phần khác trong khớp như: rách sụn chêm, lỏng khớp, bong nứt sụn lồi cầu
đùi và mâm chày, teo cơ, hạn chế vận động, từ đó đẩy nhanh đến quá trình
thoái hóa khớp gối [85]. Vì vậy có nhiều đồng thuận cho rằng việc phẫu thuật
tái tạo lại dây chằng này và phục hồi chức năng( PHCN) sớm ở những người
trẻ và hoạt động nhiều có nhiều lợi ích như: phục hồi lại chức năng khớp gối
cũng như trở lại những hoạt động thể chất ở mức cao tránh làm hỏng thêm các
thành phần khác của khớp gối [7].[8].
Ngày nay phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT khớp gối được áp dụng rộng
rãi trên thế giới. Tuy nhiên việc tạo đường hầm, sử dụng mảnh ghép, cách cố
định mảnh ghép vẫn còn nhiều quan điểm khác nhau và chưa xác định
phương pháp nào là tốt nhất [9],[10],[11],[12],[13],[14].
PHCN khớp gối sau tái tạo DCCT nhằm đạt được: tầm vận động khớp
tối đa, không sưng nề và tràn dịch khớp, cơ lực đối kháng tốt. Tuy nhiên kết


3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1. Sơ lược về lịch sử nghiên cứu phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo
trước khớp gối: điều trị phẫu thuật và phục hồi chức năng
1.1.1. Trên thế giới
+ Phẫu thuật tái tạo DCCT được biết từ khá lâu. Năm 1919 Hey Grové
công bố một trường hợp tái tạo DCCT bằng mảnh ghép lấy từ cân căng mạc
đùi và được theo dõi ngắn hạn.
- Năm 1936 Cambell là người đầu tiên mô tả phương pháp sử dụng 1/3
trong gân bánh chè để thay thế cho DCCT. Ý tưởng của ông được Jones thực
hiện vào năm 1963, Gillquist năm 1971, Erikson năm 1976, Claucy năm
1982, nhưng các tác giả lấy mảnh ghép gân bánh chè với hai đầu xương tạo
thành mảnh ghép xương- gân- xương tự do thay thế cho DCCT [15].
- Năm 1986, Moyes đã mô tả kỹ thuật sử dụng gân cơ bán gân có cuống
ở xương chày để tái tạo DCCT, nhưng khoan đường hầm và luồn mảnh ghép
được tiến hành qua kỹ thuật nội soi [16].
- Năm 1993 Tom Rosenberg [17], sử dụng nút treo gân (Endo-Button) để
cố định bên ngoài vỏ xương của lồi cầu đùi; L. Johnson, sử dụng đinh kẹp
(staple) để cố định.
- Năm 1994 Pinczewski đã giới thiệu kỹ thuật tất cả bên trong (allinside) sử dụng vít chèn đầu tròn 8 mm (RCI) để cố định mảnh ghép gân cơ
chân ngỗng trong đường hầm [18].
- Năm 1997 Shelbourne KD; Gray T nghiên cứu 1057 bệnh nhân được
phẫu thuật tái tạo DCCT bằng gân bánh chè từ 1987- 1993 và được PHCN.
Sau 2- 9 năm cho thấy: Tầm vận động khớp gối từ 5 0/0/1400, lực cơ tứ đầu đùi



5

5

- Năm 2006, Nguyễn Văn Hỷ đánh giá kết quả tái tạo ca DCCT bằng
mảnh ghép gân cơ bán gân đơn thuần gập bốn qua nội soi, cố định mảnh ghép
ở xương chày qua vít Titanium [25].
- Năm 2001 Bùi Xuân Thắng, Nguyễn Quang Vinh, Dương Xuân Đạm
đã nghiên cứu 18 bệnh nhân được PHCN vận động sau phẫu thuật nội soi tái
tạo DCCT tại bệnh viện Trungương Quân đội 108, thời gian PHCN từ 8- 16
tuần, thu được kết quả: sau 8 tuần điều trị có 4 bệnh nhân đạt kết quả tốt; sau
12 tuần điều trị có 13/18 bệnh nhân đạt kết quả tốt; sau 16 tuần điều trị tất cả
các bệnh nhân đều đạt được tầm vận động khớp gối tốt, 2 bệnh nhân có dấu
hiệu ngăn kéo trước còn dương tính [26].
- Năm 2006, Bùi Xuân Thắng nghiên cứu 54 bệnh nhân được PHCN
khớp gối sau tái tạo DCCT bằng gân bánh chè qua nội soi tại bệnh viện Trung
ương Quân đội 108 cho kết quả PHCN chung sau 6 tháng có: 40% đạt rất tốt,
35,2% đạt tốt, 20,4% đạt trung bình, 3,7% đạt loại kém [27].
- Năm 2011 trong báo cáo của Nguyễn Hoài Nam nghiên cứu và đánh
giá sau 3 tháng PHCN cho 52 bệnh nhân được PHCN sau phẫu thuật nội soi
tái tạo DCCT tại bệnh viện Trường Đại học y Hà Nội cho kết quả: 73,1% đạt
tốt và rất tốt [28].
Ngoài ra, hiện nay tại Việt Nam chưa có một nghiên cứu nào công bố kết
quả PHCN khớp gối sau phẫu thuật tái tạo DCCT bằng kỹ thuật tạo đường
hầm tất cả bên trong “All- inside” qua nội soi.
1.2. Giải phẫu và sinh cơ học của khớp gối.
1.2.1. Giải phẫu học.
Khớp gối được tạo thành bởi ba diện khớp bao gồm lồi cầu trong và
mâm chày trong, lồi cầu ngoài và mâm chày ngoài và diện khớp tạo bởi rãnh
liên lồi cầu với bánh chè. Mâm chày hơi dốc từ trước ra sau khoảng 7 0- 100 hai

vững phía sau và hai bên gối [29].


7

7

Hình 1.1: Gân cơ xung quanh gối [29]
1.2.2. Sinh cơ học của khớp gối.
+ Tầm vận động( TVĐ) khớp:
Cử động chủ yếu của khớp gối là gấp và duỗi được thực hiện với biên độ
từ 00 đến 1400. Các cử động xoay trong, xoay ngoài, dạng, khép rất ít chỉ khi
gối gấp lại 300.
Mỗi tư thế thì có tầm hoạt động của khớp gối khác nhau như khi đi trên
mặt phẳng thì gối gấp khoảng 60 0 nhưng khi lên cầu thang thì gối gấp 80 0 hay
ngồi buộc dây giầy thì gối gấp 1100. Ngoài cử động gấp duỗi thì chuyển động
bề mặt của xương chày và xương đùi còn có chuyển động xoay và trượt, thay
đổi theo hình dạng của bề mặt khớp.

Hình 1.2: Dịch chuyển tâm xoay theo hình chữ J trong vận động gấp duỗi gối


8

8

[34]

Hình 1.3: Chuyển động lăn và trượt của gối [35].
- Biên độ vận động gấp duỗi khớp gối theo giới tính của người Việt Nam

10

10

Hình 1.5: Vị trí của hai bó DCCT
( Màu trắng: bó sau ngoài; Màu đen: bó trước trong [8]).
+ Sự thay đổi độ dài các bó sợi của DCCT: Hai bó tạo nên DCCT có
độ căng dãn khác nhau tùy theo cử động gấp duỗi của khớp gối. Khi duỗi gối
thẳng một số ít sợi của bó trước trong chạy song song với bó lớn sau ngoài,
khi gấp gối bó sau ngoài chùng lại và bó trước trong căng và xoắn quanh bó
sau ngoài [8]. Bó trước trong căng nhiều nhất khi gối gập 60 0- 900, có vai trò
chủ yếu trong việc chống trượt ra trước của mâm chày. Bó sau ngoài căng khi
gối duỗi thẳng 00 và có vai trò chủ yếu trong việc chống duỗi quá mức [31].

Hình 1.6: Vận động của hai bó DCCT khi duỗi và gấp gối
a: bó trước trong; b: bó sau ngoài [8].


11

11

+ Phân bố mạch máu, thần kinh của DCCT:
- Mạch máu cung cấp cho DCCT phát xuất từ động mạch gối giữa, nó
còn được cung cấp thêm bởi nhánh trong và ngoài của động mạch gối dưới
qua lớp mỡ đệm phía sau bánh chè.
- Thần kinh chi phối DCCT là nhánh của thần kinh chày, có các nhánh
của hệ thần kinh tự chủ phân bố vào để đảm bảo chức năng vận động tự động
theo cơ chế thụ cảm.
1.3.2. Sinh cơ học của DCCT.

DCCT cấp tính, tổn thương sụn chêm trong thường gặp trong tổn thương cũ
DCCT [1].
Ireland đã báo cáo cơ chế gián tiếp này lên đến 80% trong các trường
hợp đứt DCCT. Tác giả cho là sự mất cân bằng trong hai nhóm cơ tứ đầu đùi
và cơ chân ngỗng gây nên bán trật xoay của mâm chày so với lồi cầu đùi và
làm đứt DCCT [11].
1.4.1.2. Các dấu hiệu lâm sàng
- Đau khớp gối, đau gia tăng khi đi bộ nhiều, khi đi lên cầu thang. Có thể
gặp dấu hiệu lụp cụp, kẹt khớp ở bệnh nhân tổn thương sụn chêm kèm theo.
- Lỏng lẻo khớp gối, đây là dấu đặc hiệu của đứt DCCT.
- Sưng nề khớp gối, gối bị tổn thương sưng nề so với gối bên lành.
- Tràn dịch khớp gối, thường là dịch máu do chấn thương gây ra. Triệu
chứng này gây khó khăn cho việc khám lâm sàng trong thời kỳ đầu sau chấn
thương.
- Teo cơ vùng đùi, thường biểu hiện ở cơ tứ đầu đùi rõ nét nhất. Teo cơ
thường do bất động bằng bột, giảm vận động gối do chấn thương gây nên [16].


13

13

+ Các nghiệm pháp khám lâm sàng để phát hiện đứt DCCT:
- Dấu hiệu Lachman: Dùng lực nâng đều cẳng chân ra trước quan sát và
sờ bằng ngón cái để tìm sự di chuyển bất thường quá nhiều của mâm chày ra
trước so với bên lành và qui ước là dấu hiệu Lachman (+). Dựa trên mức độ
trượt mâm chày ra trước dấu hiệu Lachman được phân làm 4 độ: Độ 0 (-):
trượt ≤ 2mm; Độ 1 (1+): 3-5mm; Độ 2 (2+): 6-10mm; Độ 3 (3+): >10mm.
[42],[43].


- Đau chói ở khe khớp khi ấn ngón tay: bệnh nhân nằm ngửa, gối hơi
gấp nhẹ, thầy thuốc dùng ngón tay cái ấn chẩn dọc theo khe khớp gối bên
trong và bên ngoài. Nhìn vẻ mặt phản ứng đau của người bệnh để xác định
điểm đau chói nhiều nhất [45].
- Nghiệm pháp Mc Murray (1942): bệnh nhân nằm ngửa, gối gập tối
đa một tay đặt ở bờ sau trong của khớp gối ngón tay cảm nhận ở khe khớp,
một tay giữ chặt bàn chân cho gối duỗi ra từ từ kết hợp với xoay ngoài cẳng
chân nghe hoặc cảm nhận tiếng “ cục” ở khe khớp là dương tính có ý nghĩa
rách sụn chêm trong. Khám sụn chêm ngoài tương tự nhưng giữ gối ở
bờ sau ngoài cùng với xoay trong cẳng chân [46].
+ Tiếng cục nghe hoặc cảm nhận khi gối duỗi ra đến 90 0 là rách sừng
sau, khi gối duỗi ra tối đa là tổn thương sừng giữa và trước.
+ Dấu McMurray âm tính không có nghĩa là không tổn thương sụn chêm
[1],[46].

Hình 1.10: Nghiệm pháp Mc Muray [46]
- Nghiệm pháp Apley: (Grinding test)
Khám bệnh nhân chia làm hai thì:
* Kéo dãn: bệnh nhân nằm sấp, gối gấp 90 0 , giữ cố định phần đùi, dùng
lực kéo cẳng chân và xoay, khi có rách dây chằng sự kéo dãn sẽ gây đau, gây


16

16

đau để phát hiện chẩn đoán phân biệt giữa đau do đứt dây chằng bên với sụn
chêm rách.
* Ép: bệnh nhân nằm sấp trên bàn khám, gối co 90 0 đùi gối tựa trên bàn
dùng hai tay ấn từ gót tạo lực ép từ mâm chày lên lồi cầu đùi kèm xoay trong

- Đau khớp, nhất là khi di chuyển
- Lỏng khớp
- Teo yếu cơ tứ đầu đùi
- Hạn chế vận động khớp
- Tràn dịch khớp
- Rách sụn chêm
- Thoái hóa khớp gối.


18

18

1.5. Điều trị tổn thương DCCT
1.5.1. Điều trị bảo tồn
- Khi DCCT bị rách một phần gây dãn dây chằng( độ I, II); những tổn
thương mới đến khớp còn sưng nề, tầm vận động khớp gối còn hạn chế;
những bệnh nhân không cần hoạt động thể lự để đạt thành tích cao; người lớn
tuổi thì có thể trì hoãn không điều trị phẫu thuật mà chỉ cần bất động và tiến
hành chương trình PHCN.
1.5.2. Điều trị phẫu thuật.
* Phẫu thuật mở khớp gối: Hiện nay không còn áp dụng trên thế giới và
Việt Nam.
* Phẫu thuật tái tạo DCCT qua nội soi: Khi đứt hoàn toàn DCCT (độ III);
độ trượt khớp gối trước- sau > 5 mm; phối hợp với các tổn thương khác như
sụn chêm, DCCS, DCBN, DCBT...; những bệnh nhân hoạt động thi đấu thể
thao thành tích cao; những bệnh nhân trẻ tuổi thì phẫu thuật tái tạo DCCT qua
nội soi bằng các mảnh ghép khác nhau.
+ Một số kỹ thuật mổ nội soi:
- Tạo đường hầm xương đùi từ ngoài vào (outside- in) hay còn gọi kỹ

* Ưu điểm của phương pháp này là khoan tạo đường hầm xương đùi và
xương chầy đều từ trong ra. Cả hai đường hầm này đều chỉ đi hết một phần


21

21

xương, tức là dạng đường hầm “cụt”. Vì chỉ cần rạch da rất nhỏ để đưa 1 kim
Kirchner dẫn đường cho việc tạo đường hầm xương chầy nên phương pháp
này còn được gọi là phương pháp “không rạch da”. Do vậy đây được coi là
kỹ thuật ít xâm lấn, hậu phẫu ít đau hơn và có thể sử dụng các mảnh ghép
ngắn (tiết kiệm được chiều dài mảnh ghép, do đó làm tăng đường kính mảnh
ghép làm cho độ vững dây chằng tăng lên); Làm cho mảnh ghép liền trên toàn
bộ chu vi đường hầm.
* Nhược điểm: Tạo điểm yếu tại miệng đường hầm, tại vị trí khâu gân.
Nút treo 2 đầu và được cố định trên chỉ siêu bền. Độ chắc không đạt như các
kỹ thuật khác nên cần phải có thời gian để mảnh ghép được liền tốt.
1.5.2.2. Tình hình nghiên cứu tái tạo DCCT bằng mảnh ghép bốn dải gân cơ
thon và bán gân.
+ Cơ sinh học mảnh ghép bốn dải cơ thon và bán gân:
- Cơ sinh học mảnh ghép: Theo Noyes đo thực nghiệm trên xác DCCT
bình thường có sức căng chịu lực trung bình là 1725 ± 270N và độ chắc là
182N/mm. Theo Hamner sức chịu lực tối đa của một dải cơ thon là 837 ±
138N và độ chắc (sức bền chịu đựng của dây chằng theo chu kỳ vận động của
khớp gối 160 ± 44N/mm), hai dải cơ bán gân là 2330 ± 452N và độ chắc là
469 ±185N/mm, khi hai gân này chập lại có độ đàn hồi giống DCCT. Mảnh
ghép bốn dải gân cơ chân ngỗng có sức chịu lực là 3560- 4108N và độ chắc là
206 -238% so với DCCT.
- Biến dạng đàn hồi của mảnh ghép: Theo Woo nghiên cứu dây chằng

cứu dụng cụ cố định nào là tốt, vững chắc nhất và mau lành mảnh ghép nhất.
+ Sự lành mảnh ghép gân trong đường hầm.
Thay đổi về mô học mảnh ghép gân cơ chân ngỗng sau khi tái tạo và quá
trình tập PHCN có liên quan với nhau. Mảnh ghép gân chắc nhất khi mới đặt
vào sau đó trải qua bốn giai đoạn thay đổi mô học như sau:


23

23

- Giai đoạn 1:Viêm vô mạch xảy ra sớm trong 2 đến 3 tuần đầu dây
chằng sẽ yếu đi nhiều.
- Giai đoạn 2: Tăng sinh mạch lại từ 6 đến 8 tuần sau mổ.
- Giai đoạn 3: là sự tái tạo lại sợi collagen mới có cấu trúc giống DCCT
diễn ra từ từ theo chức năng khớp gối từ tuần thứ 8 đến 1 năm sau.
- Giai đoạn 4: là sự biệt hoá mảnh ghép thành cấu trúc mô giống DCCT
xảy ra từ 12 tháng đến 24 tháng sau mổ, giai đoạn này DCCT gần như lành
hoàn toàn.
1.5.2.3. Thời điểm phẫu thuật.
- Nhiều tác giả đã thống nhất thời điểm phẫu thuật tái tạo DCCT tốt nhất
là 6 tuần sau chấn thương. Bởi vì mức độ rủi ro gây xơ hóa khớp rất lớn, nếu
tiến hành tái tạo DCCT sớm sau chấn thương [19]. Hiện nay theo Nguyễn Tiến
Bình và cộng sự, khớp gối đã thoát khỏi sưng nề, bệnh nhân không còn hạn chế
TVĐ khớp, đồng thời cũng là lúc đủ thời gian để các tổn thương phối hợp
không hoàn toàn tự hồi phục lại [47]. Nghiên cứu lực cơ đùi sau phẫu thuật tái
tạo DCCT bằng gân bánh chè của Shelbourne và Foulk cho thấy, mức độ phục
hồi lực cơ tứ đầu đùi ở nhóm phẫu thuật trì hoãn trung bình 40 ngày nhanh hơn
so với nhóm phẫu thuật sớm trung bình 11 ngày sau chấn thương [19].
Theo Meighan AA và cs, lực cơ tứ đầu đùi trong nhóm phẫu thuật trì

nhờ cơ chế phản xạ; giảm chuyển hóa; tăng ngưỡng kích thích thần kinh;
giảm dẫn truyền cảm giác vận động thần kinh; giảm cảm giác thần kinh cơ khi
kéo; giảm tính đàn hồi tổ chức.
Mục đích: Giảm đau, giảm co rút, chống viêm, chống phù nề.
1.6.1.2. Nhiệt nóng.
Nhiệt nóng được sử dụng ở giai đoạn sau, khi khớp gối không còn sưng
nề, tràn dịch khớp, nhưng TVĐ khớp vẫn còn hạn chế. Thiết bị hay được sử
dụng là hồng ngoại.


25

25

* Hồng ngoại.
Ánh sáng hồng ngoại thuộc quang phổ có bước sóng trong khoảng từ
760nm đến 3000 nm. Năng lượng hồng ngoại có thể được truyền qua da và
chuyển thành nhiệt cho điều trị nông. Hồng ngoại được bắt đầu điều trị bằng
chiếu nguồn điện qua một phần bề mặt khớp cổ chân cùng một lúc. Khảng
cách từ đèn đến bề mặt từ 45 đến 60 cm. Thời gian điều trị từ 20 phút.
+ Tác dụng sinh lý của hồng ngoại: Do tăng nhiệt độ bề mặt nên dẫn đến
giãn mạch tăng tuần hoàn bề mặt; tăng dinh dưỡng tổ chức; thư giãn cơ làm
tăng hiệu năng co cơ; giảm đau, thư giãn thần kinh.
1.6.1.3. Điều trị bằng dòng điện:
+ Điện xung giảm đau.
- Dùng dòng điện xung tần số thấp để điều trị giảm đau tại chỗ khớp cổ
chân sau phẫu thuật. Dòng điện kích thích thần kinh qua da (TENS). Đây là
dòng kích thích thần kinh để làm giảm đau cơ năng. Cơ chế giảm đau trong
trường hợp này dựa trên lý thuyết kiểm soát đau của Melzack và Wall (sự kích
thích các sợi A biến cảm giác đau của những sợi C và A delta ở sừng sau), lý