PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI-XOANG

LƯC SỬ PHÁT TRIỂN KỸ THUẬT MỔ NỘI SOI MŨI XOANG
Từ năm 1978, phẫu thuật điều trò bệnh lý vùng mũi-xoang đã thay đổi đáng kế sau 2
công trình nghiên cứu của 2 tác giả: Messerklinger (Áo) và Wigand (Đức) về ứng
dụng kỹ thuật nội soi trong phẫu thuật các xoang cạnh mũi. Kỹ thuật này nhanh chóng
chứng tỏ các ưu điểm vượt trội về việc gia tăng độ chiếu sáng và khả năng quan sát
các mốc giải phẫu trong hốc mũi và tính ưu việt trong khả năng quan sát các ngách
nằm khuất sâu trong hốc mũi.
Tại Hoa Kỳ, từ 1985, sau các báo cáo của Kennedy và Stammberger về công trình
nghiên cứu về ứng dụng ống nội soi cứng để chẩn đoán và điều trò các bệnh tích vùng
mũi xoang, kỹ thuật nội soi mũi-xoang bắt đầu lan truyền và phát triển mạnh mẽ trên
khắp thế giới, tạo nên nhiều trường phái lớn cho đến ngày nay.
Phẫu thuật nội soi mũi-xoang có những tiến bộ quan trọng là nhờ sự ra đời của 3
thành tựu giữ vai trò cơ sở cho lý thuyết phẫu thuật nội soi mũi-xoang chức năng, đó
là: (1) Kỹ thuật nội soi chẩn đoán, (2) Sinh lý và sinh lý bệnh của phức hợp lỗ thông
mũi-xoang, và (3) Phim CT (tư thế coronal và axial).
Kỹ thuật nội soi chẩn đoán cung cấp các thông tin có giá trò, giúp thầy thuốc đánh giá
tình trạng bệnh lý vùng mũi- xoang. Quang trường nội soi được chiếu sáng và rõ nét,
giúp bác só tai-mũi-họng dễ dàng tiếp cận và đánh giá một cách chính xác các bệnh lý
sâu trong hốc mũi, đặc biệt là vùng phức hợp lỗ thông mũi-xoang - một vùng hẹp ở
khe mũi giữa, nằm giữa xương cuốn mũi giữa và thành ngoài hốc mũi. Phức hợp lỗ
thông mũi-xoang là vùng giải phẫu có cấu tạo hết sức phức tạp, là nơi dẫn lưu của các
xoang cạnh mũi (xoang hàm, xoang sàng, xoang trán), khi tắc nghẽn sẽ gây nên hiện
tượng ứ đọng, phù nề và tắc nghẽn hơn nữa, dẫn đến tình trạng viêm xoang mạn hoặc
tái phát.
Hình ảnh phim CT vùng mũi-xoang cũng đóng góp quan trọng cho việc chẩn đoán
tình trạng viêm xoang. Phim CT chuẩn có thể cung cấp cho phẫu thuật viên các thông
tin chính xác về cấu trúc giải phẫu của các xoang cạnh mũi, đònh vò bệnh tích, xây
dựng kế hoạch phẫu thuật, và quan trọng hơn nữa là phim CT còn có khả năng báo
trước cho các phẫu thuật viên một số cấu trúc giải phẫu bất thường hoặc các chỗ

phẫu vùng mũi-xoang qua màn hình ti vi.
Người phụ có nhiệm vụ đưa ống nội soi vào mũi, đến vùng cần thao tác tùy theo yêu
cầu của phẫu thuật viên và giữ ống nội soi cố đònh. Khả năng phóng đại và chất lượng
tốt của các hình ảnh trên màn hình có ý nghóa giúp phẫu thuật viên quan sát tốt hơn
và đỡ mỏi mắt hơn so với khi quan sát trực tiếp qua ống nội soi. Ngoài ra, trong quá
trình phẫu thuật, người phụ có thể dùng một tay còn lại để giúp phẫu thuật viên trong
các thao tác như hút dòch, bơm rửa phẫu trường, lau sạch đầu ống nội soi mờ do dính
máu hay chất dòch. Được tham gia một cách tích cực trong suốt quá trình phẫu thuật,
người phụ nhanh chóng làm quen với các thao tác, nắm vững các khâu phẫu thuật và
cấu trúc giải phẫu của vùng mê đạo sàng, nhờ vậy sẽ tích lũy được nhiều kinh nghiệm
tốt cho việc thực hiện các lần phẫu thuật tiếp theo. thuật
Với phẫu thuật viên, nhờ được người phụ cầm giữ ống nội soi, có nhiều thuận lợi hơn
trong khi tiến hành mở rộng lỗ thông xoang hàm và tiến hành các bước phẫu thuật
khác, nhất là trong những trường hợp có chảy máu trong mổ nhiều. Trong trường hợp
nội soi xoang hàm qua hố nanh, sau khi dùng trocar một lỗ chọc ở mặt trước xoang
hàm (hố nanh), người phụ đưa ống nội soi vào trong lòng xoang hàm trong khi phẫu
thuật viên tiến hành mở rộng lỗ thông xoang hàm với các dụng cụ thích hợp đưa qua
đường mũi trong đồng thời quan sát các thao tác từ bên trong xoang hàm qua hình ảnh
được truyền từ ống nội soi lên màn hình. Vì vậy, phẫu thuật viên có thể biết chắc
mình đang tiếp cận đúng vùng lỗ thông tự nhiên của xoang hàm. Mặt khác, nếu có ít
máu tươi trong xoang hàm, phẫu thuật viên có thể nhìn thấy một dây máu chạy từ
trong lòng xoang hàm dẫn đến vùng lỗ thông tự nhiên của xoang hàm.
Vò trí của lỗ thông xoang hàm là ngay bên dưới xương giấy; vì thế, khi phẫu thuật
viên đã đònh vò được lỗ thông xoang hàm thì việc xác đònh được thành trong ổ mắt sẽ
dễ dàng hơn, sẽ hạn chế được biến chứng tổn thương xương giấy do thao tác phẫu
thuật.
Trong phẫu thuật nội soi, mặt lăng kính của ống nội soi thường dính máu gây cản trở
việc quan sát hố mổ. Phẫu thuật viên có thể thường xuyên làm sạch mặt lăng kính
bằng cách bơm rửa phẫu trường với nước muối sinh lý. Trước khi bơm rửa, để tránh
tình trạng dung dòch rửa phẫu trường chảy ra sau và bò hít vào đường thở, bệnh nhân

“Tổng kết kết quả phẫu thuật của 1.000 trường hợp trong lô nghiên cứu, trình bày
năm 1979”. Điểm khác biệt duy nhất của kỹ thuật này là dùng ống nội soi thay vì đèn
clar. Kỹ thuật này khác với kỹ thuật của Kennedy và Stammberger (xương cuốn mũi
giữa được bảo tồn để tránh các tai biến, nhất là tổn thương mảnh sàng).
Kỹ thuật mổ nội soi từ sau ra trước của Wigand có các hạn chế như: phá hủy các mốc
giải phẫu quan trọng như cuốn mũi giữa và các mô còn bình thường; do vậy kỹ thuật
này không thích hợp cho các trường hợp viêm xoang cấp tái phát vì phần lớn trong
những trường hợp này bệnh tích chỉ khu trú chủ yếu ở các tế bào sàng trước.
Tuy vậy, kỹ thuật mổ của Wigand lại tỏ ra rất thích hợp với những trường hợp mổ lại
(các mốc giải phẫu, đặc biệt là xương cuốn mũi giữa đã mất do phẫu thuật lần trước),
những trường hợp viêm xoang polyp mũi to (bệnh tích che lấp các mốc giải phẫu quan
trọng như mỏm móc, bóng sàng…).
Trong những trường hợp này, phẫu thuật viên khó có thể thăm dò lỗ thông xoang hàm
để mở rộng một cách an toàn, qua đó tìm xương giấy - một mốc giải phẫu quan trọng
trong kỹ thuật mổ từ trước ra sau của Kennedy. Với kỹ thuật của Wigand, một phần
xương cuốn mũi giữa được lấy đi sẽ tạo thuận lợi cho việc mở rộng phẫu trường, giúp
nhìn thấy các mốc giải phẫu trong hốc mũi rõ và thao tác thuận lợi hơn, góp phần
tránh làm thương tổn các cấu trúc quan trọng.
Trong kỹ thuật của Wigand, để có thể tiếp cận vào trong xoang sàng sau một cách an
toàn hơn, phẫu thuật viên cần xác đònh các mốc giải phẫu quan trọng (như vách ngăn,
cung cửa mũi sau, chỗ bám sau của phần đuôi cuốn mũi giữa và thành trước xoang
bướm) trước khi phá vỡ thành trước xoang bướm. Sau khi đã mở rộng lỗ thông xoang
bướm, phẫu thuật viên sẽ lấy trần và thành ngoài của xoang bướm làm mốc ước đònh
trần và thành ngoài của xoang sàng, từ đó thực hiện các thao tác nạo sàng theo hướng
từ sau ra trước.
Kỹ thuật của Kenedy
(Sẽ được trình bày chi tiết trong chương dưới đây)
Chọn lựa phương pháp mổ nội soi mũi-xoang thích hợp
Không có phương pháp phẫu thuật nào có thể tiếp cận ưu thế nhất cho tất cả các
bệnh lý xoang. Phẫu thuật viên mũi-xoang không cần phải luyện thuần thục và thực

(1) Bệnh nhân có tiền căn dễ kích thích đường thở, co thắt phế quản.
(2) Bệnh nhân có viêm xoang polyp mũi to, viêm xoang mủ cấp.
(3) Bệnh nhân cao huyết áp bệnh tim mạch.
(4) Bệnh nhân đang sử dụng các thuốc có tác dụng phụ làm tăng thời gian chảy
máu.
Các bệnh nhân có tiền căn dễ kích thích đường thở, co thắt phế quản phải được nhập
viện trước mổ 1 ngày để được điều trò bệnh lý đường thở. Những bệnh nhân này (gồm
cả các bệnh nhân đã sử dụng steroid đường uống trước mổ) phải được dùng 1 liều
hydrocortisone 100mg tiêm mạch trước mổ.
Những bệnh nhân có polyp to (độ 2 trở lên) được sử dụng corticoid (prednisone:
80mg/4-5 ngày trước mổ, 60mg/2 ngày trước mổ, 40mg trong ngày trước mổ và ngày
hậu phẫu 1, giảm dần xuống còn 30-20mg và 10mg trong các ngày hậu phẫu 2, 3 và
4. Trong ngày mổ, bệnh nhân được dùng 40mg methylprednisolone tiêm mạch (thuốc
có tác dụng dài hơn và ít gây phản ứng phụ).
Những bệnh nhân có viêm xoang mủ cấp phải được điều trò kháng sinh thích hợp
trong 10 ngày trước mổ.
Những bệnh nhân có bệnh tim mạch hay cao huyết áp phải được hội chẩn và điều trò;
việc phẫu thuật phải được hoãn cho đến khi tình trạng tim mạch ổn đònh, huyết áp trở
về trò số an toàn trong ngày phẫu thuật.
Những bệnh nhân có tiền căn dùng một số thuốc có thể làm tăng thời gian chảy máu
như aspirin và các thuốc kháng viêm không steroid phải được ngưng trước khi mổ một
thời gian thích hợp.
Những điểm quan trọng cần được thực hiện ngay trước mổ
Trước mổ 20 phút, bệnh nhân được dùng thuốc tiền mê thích hợp (xem chương vô
cảm) và các thuốc co mạch tại chỗ (có thể dùng afrin 0,05%). Các thuốc co mạch tại
chỗ làm niêm mạc hốc mũi co lại, hốc mũi rộng ra, giảm chảy máu. Ngoài ra, các
thuốc co mạch tại chỗ còn làm chậm quá trình hấp thu thuốc tê được đặt trên niêm
mạc sau đó.
Những điểm quan trọng trong phòng mổ
Trong phòng mổ phải có đèn đọc phim ở vò trí đối diện với phẫu thuật viên. Phim CT

Hầu hết những trường hợp viêm xoang nhẹ đều có thể phẫu thuật nội soi với vô cảm
tê tại chỗ.
Vô cảm tê tại chỗ có 2 ưu điểm chính: (1) Bảo đảm tính an toàn cho phẫu thuật: khi
phẫu thuật viên phẫu tích đến những vùng nguy hiểm như: xương giấy, trần xoang
sàng, mặt trước xoang bướm, bệnh nhân sẽ cảm thấy đau hơn và điều đó là đấu hiệu
cảnh báo cho phẫu thuật viên; (2) Hậu phẫu nhẹ nhàng, cho phép bệnh nhân hồi tónh
sớm, xuất viện sớm hơn so với vô cảm mê nội khí quản.
Phương pháp phẫu thuật với vô cảm tê tại chỗ thích hợp cho những bệnh nhân có
bệnh tích khu trú trong vùng mỏm móc, bóng sàng và xoang sàng trước. Vô cảm tê tại
chỗ tỏ ra an toàn dối với những trường hợp mổ mà việc xác đònh các mốc giải phẫu
khó khăn, nhất là trong các trường hợp viêm xoang đã mổ, tái phát phải mổ lại.
Trường hợp bệnh nhân trong lần phẫu thuật trước đó (phẫu thuật Caldwell Luc, phẫu
thuật mở thông xoang hàm ra mũi, hoặc phẫu thuật cắt polyp mũi) đã phải chòu nhiều
đau đớn do gây tê không đúng hoặc không đủ khống chế cảm giác đau; các bệnh
nhân này rất sợ kinh nghiệm đau đớn ấy sẽ lập lại và họ cần được phẫu thuật với mê
nội khí quản.
Vô cảm mê nội khí quản
Vô cảm mê nội khí quản thích hợp cho những trường hợp:
(1) Viêm xoang polyp mũi lan tỏa (độ III, độ IV).
(2) Viêm xoang mủ cấp.
(3) Trẻ em.
(4) Có tiền căn phẫu thuật với sẹo dính nhiều trong mũi (hiện tượng xơ dính ngăn
cản thuốc tê ngấm vào mô bên dưới).
(5) Có bệnh tích nhiều, dự kiến thời gian phẫu thuật kéo dài > 2 giờ (thời gian tác
dụng của thuốc tê khoảng 1g 30 -2 giờ).
(6) Có đường hô hấp dễ kích thích (suyễn, tam chứng WIDAL) cần tránh tình
trạng kích thích đường thở do dòch hoặc máu từ trên mũi xuống đường thở có
thể xảy ra khi vô cảm tê tại chỗ.
Thuốc co mạch
Để giữ phẫu trường luôn sạch, giảm lượng máu mất trong khi mổ, có thể sử dụng

Để ngăn chận cảm giác đau ở các vùng quanh lỗ thông tự nhiên xoang hàm và mặt
trước xoang bướm (rất nhạy đau do có nhiều thần kinh cảm giác), phẫu thuật viên cần
tiêm tê đủ để khống chế cảm giác đau ở vùng phân bố của thần kinh V2. Phẫu thuật
viên có thể tiêm tê hạch bướm-khẫu cái qua lỗ khẩu cái sau (trong miệng) hoặc tiêm
tê vào vùng mặt trước xoang bướm hay vùng phía ngoài chỗ bám của đuôi cuốn mũi
giữa.
Cần lưu ý, sau khi tiêm tê xong, phẫu thuật viên nên chờ ít nhất 10 phút để thuốc tê
phát huy hết tác dụng trước khi bắt đầu phẫu thuật.

THEO DÕI TRONG PHẪU THUẬT MŨI-XOANG
Dù phương pháp vô cảm là gây tê hay gây mê, những thông số quan trọng cho biết
tình trạng của bệnh nhân như huyết áp, mạch, nhòp tim, độ bào hòa oxy trong máu
(phải giữ trên 90%)… phải được theo dõi thường xuyên và sát sao trong suốt thời gian
thực hiện phẫu thuật.

KỸ THUẬT TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI-XOANG.
MỎM MÓC
Để làm rộng khe mũi giữa, tạo thuận lợi cho việc rạch và lấy đi mỏm móc, bộc lộ lỗ
thông tự nhiên xoang hàm và bóng sàng, phẫu thuật viên nên dùng spatule hay sống
dao liềm đẩy xương cuốn mũi giữa vào trong. Cần lưu ý, trong trường hợp mỏm móc
bò đẩy vào trong và có bất thường cấu trúc giải phẫu làm hẹp phễu sàng
(conchabullosa, vẹo vách ngăn hoặc xoang hàm kém phát triển) thì động tác cắt mỏm
móc có thể gây tổn thương ổ mắt. Trong trường hợp này, có thể dùng que thăm dò lỗ
thông xoang hàm (Lusk) đưa vào khe bán nguyệt và kéo ra trước. Động tác này làm
lệch nhẹ, bẻ mỏm móc về phía xương cuốn mũi giữa, bộc lộ bờ trước mỏm móc. Sau
đó, phẫu thuật viên dùng dao liềm rạch mỏm móc ngay trước bờ trước mỏm móc.
Mỏm móc được rạch theo hướng từ trước ra sau, vừa rạch vừa đẩy mỏm móc vào phía
trong về độ sâu của đường rạch, để tạo thuận lợi cho việc tìm và mở rộng lỗ thông tự
nhiên của xoang hàm. Nhát rạch phải xuyên qua 3 lớp: niêm mạc hốc mủi, xương
mỏm móc và niêm mạc xoang hàm. Sau đó, phẫu thuật viên dùng kìm Blakesley kẹp