BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO               BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

ĐẶNG THỊ XUÂN

NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG PHÂN ĐỘ RIFLE TRONG 
ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ, TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG 
TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở BỆNH NHÂN HỒI SỨC

Chuyên nganh : Gây mê h
̀
ồi sức
Ma sô
̃ ́

: 62.72.01.22

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC


Hà Nội – 2017Công trình được hoàn thành tại: 
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 

Người hướng dẫn khoa học:
1. GS.TS. Nguyễn Thị Dụ
2. GS.TS. Nguyễn Gia Bình
            
Phản biện 1: 

Phản biện 2: 


thận cấp từ 36 ­ 67%, tử vong của tổn thương thận cấp từ 19­83%,  
ở bệnh nhân cần lọc máu hoặc kết hợp với suy đa tạng tử vong lên 
tới 50­90%. Tổn thương thận cấp  ở bệnh nhân hồi sức thường do  
nhiều nguyên nhân phối hợp như thiếu dịch, nhiễm khuẩn, đặc biệt  
là sốc nhiễm khuẩn, suy đa tạng, sốc chấn thương, sử  dụng thuốc  
độc với thận, tụt huyết áp kéo dài, tiêu cơ vân,...
Để hạn chế mức độ và tử vong do tổn thương thận cấp, cần  
xác   định   nguyên   nhân   và   các   yếu   tố   nguy   cơ,   điều   trị   sớm   tổn 
thương thận. Tác giả Bellomo và cs đưa ra bảng phân độ RIFLE và  
được   thống   nhất   trong   Hội   nghị   Nâng   cao   chất   lượng   lọc   máu 
(ADQI)  năm  2004.  RIFLE  là  bảng  phân  độ   đơn giản,  giúp chẩn  
đoán tổn thương thận cấp từ  giai đoạn nguy cơ  tới giai đoạn tổn 
thương hoặc suy, từ  đó đưa ra các can thiệp điều trị  phù hợp, cải  
thiện tiên lượng của các bệnh nhân tổn thương thận cấp.  Bảng 
phân độ này được nhiều tác giả  trên thế  giới áp dụng đánh giá tổn 
thương thận  ở  bệnh nhân hồi sức thấy hiệu quả tốt.  Ở Việt Nam,  
chưa có nghiên cứu áp dụng đồng bộ  phân độ  RIFLE  ở  bệnh nhân 
tổn   thương   thận   cấp   trong   hồi   sức,   vì   vậy   chúng   tôi   tiến   hành  
nghiên cứu nhằm mục tiêu:

1.
2.

Đánh giá mức độ, tiến triển và tiên lượng tổn thương thận  
cấp ở bệnh nhân hồi sức.

Xác định một số yếu tố nguy cơ của tổn thương thận cấp  
ở bệnh nhân hồi sức. 
Tóm tắt những đóng góp mới của luận án:
Đây là công trình nghiên cứu một cách hệ  thống và đầy đủ 

chuyển hóa không nitơ (điện giải, kiềm toan…). 
1.2. Đánh giá mức độ tổn thương thận cấp
Cho đến nay, có hơn 30 cách phân loại tổn thương thận cấp  
dựa  theo  các  tiêu  chuẩn   khác  nhau,   chưa  có  đồng  thuận  về   tiêu  
chuẩn chẩn đoán tổn thương thận cấp  ở  bệnh nhân nặng  ở  khoa 
Hồi sức. Tuy nhiên, có ba phân loại được  ứng dụng nhiều là phân  
loại tổn thương thận cấp theo tiêu chuẩn RIFLE, AKIN, và KDIGO. 


6
1.3. Phân độ tổn thương thận cấp theo RIFLE
Bảng phân độ RIFLE được Bellomo, Ronco và Kellum đưa ra 
và đã được thống nhất trong hội nghị Nâng cao chất lượng lọc máu 
cấp năm 2004. Các mức độ  AKI được nêu ra trong phân độ  RIFLE 
là:  R  ­  Risk:  nguy  cơ  suy thận;   I  ­  Injury:   t ổn th ương th ận;   F ­  
Failure: suy thận và hai mức độ hậu quả tiếp theo là: L ­ Loss:  mất  
chức năng; E ­ End­stage kidney disease: bệnh thận giai đoạn cuối. 
Chỉ số dùng đánh giá mức độ AKI đơn giản là creatinin máu và thể 
tích nước tiểu, có thể  áp dụng nhanh chóng cho tất cả  mọi tuyến.  
Từ  phân độ  mới này giúp người thầy thuốc chẩn đoán sớm từ  giai  
đoạn nguy cơ tới giai đoạn tổn thương hoặc suy thận, từ đó đưa ra 
các can thiệp điều trị kịp thời và phù hợp giúp cải thiện tiên lượng  
các bệnh nhân AKI.
Bảng 1.3. Phân độ RIFLE 
Phân độ RIFLE

Creatinin máu,
Nước tiểu
GFR (mức lọc cầu thận)
R – risk

độ  R­ I ­ F là 27,8% ­ 43,3% và 28,6. Nghiên cứu của Tạ  Anh Tuấn  
(2012) ở 240 bệnh nhi nặng có tổn thương thận cấp, tác giả thấy tỉ lệ 
AKI rất cao 78,7%, với các mức độ RIFLE khi tổn thương thận nặng 
nhất là: Imax chiếm tỉ  lệ  cao nhất (43,3%), Rmax 36,3% và Fmax là 
20,4%. 
Phân độ RIFLE được nhiều tác giả nước ngoài nghiên cứu với 
số  lượng bệnh nhân lớn. Trong các nghiên cứu nhiều tác giả  nhận  
thấy 67% các tổn thương thận cấp ở khoa hồi sức là tiến triển nặng  
lên, 45 ­ 50% tổn thương thận xuất hiện sau khi bệnh nhân vào viện. 
Những tổn thương thận cấp xuất hiện muộn thường nằm trong bệnh  
cảnh suy đa tạng ở bệnh nhân hồi sức, vì vậy tiên lượng thường xấu 
hơn và tỷ lệ tử vong cao hơn. Theo phân loại RIFLE bệnh nhân được 
chia nhóm theo mức độ nặng với mục đích theo dõi tiến triển của tổn 
thương thận cấp theo thời gian. Một số nghiên cứu ở  bệnh nhân hồi 
sức đã khẳng định giá trị của RIFLE trong lâm sàng là bệnh nhân tổn  
thương thận mức độ  nặng nhất thì nguy cơ  tử  vong cũng cao nhất.  
Ostermann và Chang nghiên cứu 41972 bệnh nhân  ở  22 khoa hồi sức 
tại Anh và Đức đưa ra  kết luận: phân độ  RIFLE phù hợp với định 
nghĩa   tổn   thương   thận   cấp   trong  hồi   sức,   có   liên   quan   giữa   tổn 
thương thận cấp  và  kết  quả  điều trị.  Nghiên cứu  thuần  tập  của 
Hoster  ở  7  khoa  hồi  sức  với  5383  bệnh nhân trong  1  năm.    Tổn 
thương thận  chiếm  67%  bệnh nhân  hồi sức, mức độ  R có tới  56% 
tiến triển nặng hơn thành mức độ I và F và bệnh nhân AKI nguy cơ 
tử vong cao hơn 1,7 lần.
Tuy nhiên, các tác giả  cũng đều nhận thấy một hạn chế của 
phân độ  RIFLE và cũng là hạn chế  của đánh giá khác như  AKIN,  
KDIGO là không biết được giá trị  reatinin máu nền của bệnh nhân 
trước khi bị  bệnh, nên các nghiên cứu phải sử  dụng mức creatinin 





9
2.1. Đối tượng nghiên cứu:
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu: 
Gồm 560 bệnh nhân hồi sức từ 18 tuổi trở lên, vào điều trị tại 
khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai, từ 4/2011 đến 5/2012.
+ Xác định suy thận cấp khi nồng độ creatinin ≥130  mol/L theo 
tiêu chuẩn của Thadhani (1996)
+  Đánh giá  mức độ  tổn thương thận cấp theo phân độ  RIFLE 
của   Bellomo   và   cs   (2004).   Nghiên   cứu   sử   dụng   creatinin   cơ   sở,  
không sử dụng tiêu chuẩn bài niệu.
Tiêu chuẩn loại bệnh nhân khỏi nghiên cứu:
­ Bệnh nhân suy thận mạn:
Tiền sử có bệnh thận tiết niệu, suy thận từ trước.
Thiếu máu tương ứng với mức độ suy thận mạn. 
Hai thận kích thước nhỏ hoặc không đều trên siêu âm. 
­ Bệnh nhân nằm viện ngắn hơn 2 ngày, không đủ số liệu theo dõi.
­ Bệnh nhân vào điều trị  trong tình trạng có ngừng tuần hoàn, chết  
não, mới phẫu thuật thận và tiết niệu
­ Bệnh nhân và người nhà không đồng ý tham gia nghiên cứu 
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:  Nghiên cứu mô tả phân tích tiến cứu  
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
Cỡ mẫu được tính theo công thức ước lượng một tỉ lệ trong  
quần thể. Chọn mẫu toàn bộ. Mẫu nghiên cứu gồm 560 bệnh nhân, 
được chia ra hai nhóm: nhóm mắc AKI (gồm 255 bệnh nhân), nhóm 
tham chiếu (gồm 305 bệnh nhân) không mắc AKI trong suốt quá 
trình nghiên cứu.
2.2.3. Nội dung nghiên cứu và các các tiêu chí đánh giá 

nhân tiếp tục tăng lên sau khi vào viện
+ Phân bố mức độ tổn thương thận theo RIFLEmax

­

Đánh   giá   sự   hồi   phục   chức   năng   thận,   các   mức   độ   tổn 
thương thận lúc ra viện RIFLErv: Rrv, Irv, Frv.
+   Bệnh nhân hồi phục chức năng thận: creatinin máu về 
bình thường trong quá trình nghiên cứu
+  Bệnh nhân không hồi phục chức năng thận: thận vẫn tổn  
thương ở các mức độ R, I, F khi ra viện (Rrv, Irv, Frv)

­

Tỉ lệ tổn thương thận theo trạng thái tiến triển:
+   RIFLE   0   ­   1:   không   mắc   AKI   tại   thời   điểm   vào   viện  
nhưng mắc AKI trong quá trình nằm viện và nghiên cứu.


11
+ RIFLE 1 ­ 1: mắc AKI tại thời điểm vào viện và tồn tại 
AKI trong suốt quá trình nghiên cứu.
+ RIFLE 1 ­ 0: mắc AKI tại thời điểm vào viện và phục hồi 
chức năng thận về  bình thường trong quá trình nghiên cứu 
và ra viện.

­

Thời gian bắt đầu xuất hiện tổn thương thận, tổn thương  
nặng nhất, thời gian kéo dài, thời gian hồi phục chức năng  

máu,   các  bệnh  khác.   Các  nhóm   bệnh  xác   định  theo  bệnh  
chính của bệnh nhân. 
* Đánh giá tiên lượng, kết quả điều trị tổn thương thận cấp  ở 
bệnh nhân hồi sức


12
Các bệnh nhân được điều trị  theo phác đồ  thống nhất của khoa 
Điều trị tích cực, sau đó chúng tôi phân tích kết quả theo các mức độ 
tổn thương thận.

-

Kết quả điều trị tổn thương thận theo mức độ RIFLE ở các 
thời   điểm:   vào   viện   (RIFLEvv),   khi   suy   thận   nặng   nhất  
(RIFLEmax) và khi ra viện (RIFLErv). 

-

Một số đặc điểm liên quan tới kết quả điều trị khi thận tổn 
thương nặng nhất  ở  mức độ  Rmax, Imax, Fmax: thời gian  
nằm viện, tỉ  lệ  tử  vong, số  bệnh nhân cần lọc máu, thời  
gian lọc máu và tử vong ở bệnh nhân lọc máu.  

-

So sánh đặc điểm bệnh nhân sống và tử  vong: tuổi, thiếu  
máu lúc vào viện, điểm APACHE II và SOFA, số tạng suy,  
số bệnh nhân phải thở máy, phải lọc máu.


Đánh giá một số  yếu tố  nguy cơ  tới tử  vong  ở  bệnh nhân  
hồi sức tổn thương thận cấp.
Chúng tôi thu thập và đánh giá mối liên quan giữa một số yếu tố 
nguy cơ sau: Tuổi cao, thiếu dịch, sốc, thở máy, tiêu cơ vân, suy tim, 
suy gan, đái tháo đường, nhiễm khuẩn nặng, tăng áp lực  ổ  bụng,  
dùng thuốc độc với thận, suy đa tạng, điểm APACHE II.
2.3. Xử lý số liệu
Phân tích số liệu theo phương pháp thống kê y học, sử dụng  
phần mềm SPSS 16.0. Tính trung bình và độ  lệch chuẩn, so sánh 
trung   bình   bằng   t­test,   ANOVA   hoặc   Mann­Witney   hay   Kruskal­
Wallis test nếu số liệu phân bố không chuẩn. So sánh tỉ lệ bằng test  
χ2. Phân tích các yếu tố nguy cơ bằng hồi qui đa biến logistic.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung 
Chúng tôi có 560 bệnh nhân hồi sức điều trị tại khoa Điều trị 
tích cực có đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu, trong đó 255 bệnh nhân 
tổn thương thận cấp (AKI), 305 bệnh nhân không tổn thương thận.
Kết quả điều trị của bệnh nhân
Biểu đồ 3.2. Kết quả điều trị của bệnh nhân nghiên cứu

Nhận xét: 
Bệnh nhân hồi sức có tổn thương thận cấp tử vong cao hơn 
5,3 lần so với  bệnh  nhân không tổn thương thận (tương  ứng là 
54,5% và 18,4%  với p
(26,7%
)

(24,3%
)

(30,6%
)

47 

Thời   gian 
nằm   viện 
(ngày)

12,5 

12,6 

12,1

12,9 

12,6

  

(2­41)

(2­47)


18,4

21,4

22,6

27,6

±7,83 

±6,74  

±6,19 

±7,09 

±8,07 

6,7 

4,4

5,3

6,9

9,2

±3,71 

18,4% số bệnh nhân chưa suy thận lúc vào viện (Nvv).


15
­

Điểm APACHE II và SOFA của các bệnh nhân tổn thương 
thận khi vào viện đều rất cao, tổn thương thận nặng hơn thì  
mức điểm cao hơn, độ Fvv có điểm cao nhất, p
18 
(5,9%)

23
 (9,0%)

Khác              (5)

113 
(20,2 %)

83 
(27,2%)

30 
(11,8%)

Nhận xét:  Ở  bệnh nhân tổn thương thận cấp, nhóm bệnh nhiễm 
khuẩn gặp nhiều nhất 112 BN (43,9%), tiếp theo là viêm tụy cấp 47  
BN (18,4%), tim mạch 43 BN (16,9%), ít nhất là suy gan và rối loạn  
đông máu 23 BN (9,0%).
Bảng 3.5.Tiến triển của tổn thương thận cấp trong quá trình điều  
trị
Độ tổn 
Độ tổn 
thương 
thương 
thận lúc  thận lúc 
vào
nặng nhất


15 

10 

47 
(100%)

41 

14 

13 

33 
(48,5%)

0 

44 

18 

28 
(29,0%)

0 

0 


Thời gian xuất 
hiện AKI (ngày)
Thời gian xuất 
hiện AKI nặng 
nhất RIFLEmax 
(ngày)

Nvv (1)
(n=47)

Rvv (2)
(n=68)

Ivv (3)
(n=62)

Fvv (4)
(n=78)

Chung
(n=255)

p (1,2,3,4)

5,1
(2­21)

1,0

1,0



17
1.00

Kaplan-Meier survival estimates

0.75

No AKI

0.50

Injury

0.25

Risk

0.00

Failure

0

10

analysis time

20


12,6 
(2­41)

12,1
(2­47)

12,9 
(2­60)

12,6
(2­66)

>0,05**

8,6
(2­30)

9,7
(2­47)

9,8
(2­58)

10,6 
(2­36)

>0,05**

1­2­3­4

3,8
(1­24)
n=40

13
(27,7%)

Kết quả điều trị 
8
theo   RIFLEvv: 
(17,0%)
Sống
Tử vong
39 
(83,0%)

6,8
(1­58)

10
(2­60)



30
(48,4%)

44
(56,4%)

26
(38,2%)

5,9
(1­58)

 (* χ2 test; ** Kruskal­Wallis H test)
Nhận xét: Tổn thương thận mức độ  R khi vào viện có hiệu quả 
điều trị tốt hơn các nhóm khác:
  Tỉ lệ tử vong thấp nhất (38,2%, p
1,62 

5,1
(2,56­ 10,02)

 
7,3
(2,96­ 18,10)

 
0,05


21
Nhiễm khuẩn nặng

0,9
(0,34­ 2,18)
4,4 
(1,60 ­ 12,13)
8,3
(1,01­ 68,02)
2,0 
(1,09 ­ 3,66)

­0,154
Suy gan
1,484
Suy đa tạng ( ≥2 tạng)
2,113
Điểm APACHE II vào 
viện ≥20

0,693

>0,05


(1,02 ­ 3,65)



­

Những bệnh nhân tổn thương thận nặng hơn thì tử 
vong cao hơn
suy thận R:  OR 1,9 (p 
2,8
(1,15­ 6,70)

>0,05

sức nhi có tổn thương thận cấp cho thấy các mức độ RIFLE khi suy  
thận nặng nhất là: Imax chiếm tỉ lệ cao nhất (43,3%), Rmax 36,3%  
và Fmax là 20,4%.
Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của một số tác 
giả   nước  ngoài   khi   đánh  giá   tổn  thương   thận   cấp  theo  phân  độ 


25
RIFLE như  Piccinni thấy 42,7% bệnh nhân tổn thương thận xuất  
hiện trong 24 giờ  đầu, 30,8% số  bệnh nhân tổn thương thận tiến 
triển tăng lên. Nghiên cứu của Hoster E. A. thấy AKI chiếm 67,2% 
bệnh nhân hồi sức, trong đó 45% xuất hiện sau vào viện. Nhóm R là 
nhóm có nguy cơ  cao (>50%) tiến triển thành I và F, trên 1/3 độ  I  
tiến triển thành độ F. Vì vậy các tác giả khuyến cáo can thiệp điều 
trị tích cực nhóm R là giải pháp làm giảm tiến triển của AKI. Bệnh  
nhân nhóm I và F làm kéo dài thời gian nằm viện và tỉ  lệ  tử  vong.  
Yếu tố làm tăng tiến triển của tổn thương thận là những bệnh nhân 
già hơn, điểm APACHE III và SOFA cao hơn, tất cả đều có sự khác 
biệt với p