bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế
trờng đại học y H nội KIU TH VIT H NGHIÊN CứU ứNG DụNG PHÂN LOạI BARCELONA
TRONG UNG THƯ BIểU MÔ Tế BO GAN
TạI KHOA TIÊU HóA BệNH VIệN BạCH MAI

LUN VN THC S Y HC
H NI - 2012

bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế
trờng đại học y H nội

và nghiên cứu.
PGS.TS. Nguyễn Thị Vân Hồng, người thầy kính mến đã tận tình giúp
đỡ, đã dành nhiều thời gian và công sức để hướng dẫn, chỉ bảo, giúp đỡ tôi
trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
PGS.TS Đào Văn Long, trưởng khoa Tiêu hoá Bệnh viện Bạch Mai,
phó chủ nhiệm bộ môn Nội tổng hợp Trường đại học Y Hà Nội đã tận tình
giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và hoàn thành luận văn.
TS. Trần Ngọc Ánh và toàn thể các y bác sỹ trong khoa Tiêu hóa Bệnh
viện Bạch Mai đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập
và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong Hội đồng khoa học chấm đề
cương và các thầy cô trong Hội đồng chấm luận văn, đã đóng góp, chỉ bảo
cho tôi nhiều ý kiến quý báu để hoàn thành luận văn này.
Ban giám đốc, lãnh đạo cùng tập thể khoa Thăm dò chức năng, khoa
Nội bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình
học tập và hoàn thành luận văn
Cuối cùng, với tất cả niềm yêu thương và kính trọng, con cảm ơn
những hi sinh vô bờ bến của bố mẹ, chồng, con trai và anh chị em trong gia
đình, cảm ơn các bạn đồng nghiệp, đã luôn là nguồn động viên và giúp đỡ tôi
trong cuộc sống và học tập.
Xin trân thành cảm ơn!

Hà nội, ngày 20 tháng 12 năm 2012
Kiều Thị Việt Hà
LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan công trình “Nghiên cứu ứng dụng phân loại
Barcelona trong ung thư biểu mô tế bào gan tại khoa Tiêu hóa bệnh viện
Bạch Mai” với những số liệu và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và
chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Mẫu bệnh án nghiên cứu
Số
.Họ và tên nam/nữTuổi
địa ch
Nghề nghiệp
Ngày vào viện
Tóm tắt tiền sử và bệnh sử
Theo dừi Ch s

PST 0
PST 1- 2
TTHCT
(PST)
PST > 2
Bỡnh thng
G 1-2
HC
NO - GAN
G 3 -4
Khụng cú
Nh

C CHNG
Siờu õm bng
Chụp cắt lớp vi tính

Xét nghiệm tế bào học Chụp XQ tim phổi
Tình trạng di căn
Phân loại :
* PST:
* Okuda:.
* Child- Pugh:
-> Giai đoạn HCC theoBarcelona:
Điều trị…………………………………………………………………………

1

1.6. Điều trị ung thư gan 21

1.6.1. Điều trị phẫu thuật 21

1.6.2. Điều trị không phẫu thuật 22

1.7. Các hệ thống tiên lượng HCC 24

1.7.1. Cách phân chia giai đoạn HCC của Okuda 25

1.7.2. Cách phân chia giai đoạn HCC theo TNM của UICC 26

1.7.3. Cách phân chia giai đoạn HCC theo thang điểm CLIP 26

1.7.4. Phân loại CUPI cho HCC 27

1.7.5. Cách phân chia giai đoạn HCC của JIS 28
1.7.6. Cách phân chia giai đoạn HCC của Tokyo 2005 28

1.7.7. Phân chia giai đoạn HCC của VISUM - HCC 28

1.7.8. Phân loại Barcelona cho HCC 29

1.7.9. Nghiên cứu so sánh các hệ thống tính điểm 31

2
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34
2.1. Đối tượng nghiên cứu 34

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 34


2.7. Xử lý và phân tích số liệu 40

2.8. Khía cạnh đạo đức của đề tài 40

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41
3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 41

3.1.1. Đặc điểm về tuổi 41

3.1.2. Đặc điểm về giới 42

3.1.3. Đặc điểm về yếu tố nguy cơ 42

3.1.4. Đặc điểm về tình trạng hoạt động của cơ thể 43

3.1.5. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp trong HCC 43

3
3.2. Đặc điểm khối u gan 44

3.2.1. Số lượng và kích thước khối u gan 44

3.2.2.Vị trí khối u gan 45

3.2.3. Hình ảnh cấu trúc khối u trên siêu âm 45

3.2.4. Tính chất di căn khối u gan 46

3.2.5. Liên quan kích thước khối u gan và tình trạng huyết khối TMC .47

3.4.6. Phương pháp điều trị giai đoạn D tại khoa Tiêu hóa BVBM 55

3.4.7. Đối chiếu tỷ lệ điều trị theo Barcelona của khoa Tiêu hóa BVBM55

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 57
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 57

4.1.1. Tuổi 57

4.1.2. Đặc điểm về giới 574
4.1.3. Về yếu tố nguy cơ 58

4.1.4. Về tình trạng hoạt động của cơ thể 59

4.1.5. Triệu chứng lâm sàng 59

4.2. Đặc điểm về khối u gan của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 61

4.2.1. Số lượng và kích thước u gan 61

4.2.2.Vị trí khối u gan 62
4.2.3 Hình ảnh khối u trên siêu âm 62

4.2.4. Tính chất di căn của khối u 63

4.3. Chỉ số AFP và một số chỉ số cận lâm sàng khác 64



5
DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Cách phân chia giai đoạn HCC của Okuda 1985 25

Bảng 1.2. Thang điểm CLIP phân chia giai đoạn HCC 1998 26
Bảng 1.3. Phân loại HCC theo thang điểm CUPI 2002 27

Bảng 1.4. Phân loại HCC của Tokyo 28

Bảng 2.1. Thang điểm đánh giá tình trạng hoạt động cơ thể 37

Bảng 2.2. Phân loại giai đoạn xơ gan theo Child- Pugh (1991) 38

Bảng 2.3. Phân loại giai đoạn HCC theo Okuda 1985 38

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo yếu tố nguy cơ 42

Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo tình trạng hoạt động của cơ thể 43

Bảng 3.3. Đặc điểm các triệu chứng lâm sàng 43

Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo kích thước khối u gan 44

Bảng 3.5. Phân bố vị trí khối u gan 45

Bảng 3.6. Đặc điểm tình trạng di căn tĩnh mạch cửa của khối u gan 46
Bảng 3.7. Đặc điểm di căn các cơ quan khác của khối u gan 46


(Ủy ban liên hiệp ung thư Hoa Kỳ).
ALTMC : Áp lực tĩnh mạch cửa.
BCLC : Barcelona Clinic Liver Cancer (Hội ung thư gan Barcelona).
BVBM : Bệnh viện Bạch mai.
CHT : Cộng hưởng từ.
CLVT : Cắt lớp vi tính.
HBV : Hepatitis B virus (Virus viêm gan B).
HCC : Hepatocellular Carcinoma (Ung thư biểu mô tế bào gan).
HCV : Hepatitis C virus (Virus viêm gan C).
PEI : Percutaneous ethanol injection therapy (tiêm ethanol qua da).
PS : Performance status (tình trạng hoạt động cơ thể).
RFA : Radiofrequency ablation (đốt sóng cao tần).
TACE : Transcatheter Arterial oily Chemo Embolization (nút mạch).
TMC : Tĩnh mạch cửa.
UICC : Union Internationale contre le cancer.
(Hiệp hội quốc tế chống ung thư).
WHO : World Health Organization (tổ chức y tế thế giới). 7 DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi 41

Biểu đổ 3.2. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới 42

Biểu đổ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo số lượng u gan 44


của Tổ chức Y tế Thế giới - WHO, mỗi năm ước tính có thêm 500 000 bệnh
nhân mới mắc, và khoảng 520 000 bệnh nhân tử vong do ung thư gan nguyên
phát. Bệnh xếp hàng thứ 5 ở nam giới, thứ 8 ở nữ giới trong các bệnh ung thư
thường gặp và đứng hàng thứ 3 trong những bệnh ung thư gây tử vong nhiều
nhất [
31]. Tần suất và nguyên nhân gây HCC trên thế giới thay đổi tùy theo
khu vực. Ở Việt Nam, nguyên nhân phổ biến của ung thư gan là do tình trạng
nhiễm virus viêm gan B (15-20%) [
47].
HCC thường diễn biến âm thầm, giai đoạn đầu thường không có triệu
chứng nên bệnh nhân thường không được chẩn đoán và điều trị sớm. Khi có
biểu hiện rõ thì bệnh ở giai đoạn nặng, khối u đã lớn, có di căn xa, do vậy
hiệu quả điều trị kém và tiên lượng rất xấu. Nếu bệnh nhân không được điều
trị thường tử vong từ 4-6 tháng sau khi có triệu chứng đầu tiên [
23].
Hầu hết các bệnh nhân mắc HCC đều phát sinh từ xơ gan (khoảng
80%). Tiên lượng của ung thư gan phụ thuộc vào chức năng gan, tình trạng di
căn, số lượng và kích thước khối u gan. Hiện nay, có rất nhiều phương pháp
điều trị ung thư gan như phẫu thuật cắt gan, ghép gan, đốt khối u gan bằng
sóng radio cao tần (RFA), tiêm cồn tuyệt đối vào khối u gan (PEI), gây tắc
mạch khối u gan (TACE), liệu pháp đích điều trị bằng Sorafenib hay chỉ điều
trị triệu chứng. Mỗi phương pháp điều trị đều phải tuân theo chỉ định nghiêm
ngặt. Các chỉ định điều trị HCC phụ thuộc vào giai đoạn HCC.

9
Có rất nhiều bảng điểm phân chia giai đoạn HCC, mỗi bảng điểm đều
có ưu và nhược điểm riêng. Có bảng điểm đơn giản, dễ áp dụng trên lâm sàng
nhưng không tính nhiều đến các chỉ số di căn, toàn trạng, chức năng gan.
Năm 1999, phân loại giai đoạn HCC theo Barcelona ra đời và ngày càng được
ứng dụng rộng rãi và có hiệu quả trên thế giới. Phân loại Barcelona


1.1. Giải phẫu - sinh lý chức năng gan
1.1.1. Tóm lược giải phẫu gan
* Gan là một tuyến lớn nhất cơ thể, chiếm gần toàn bộ vùng hạ sườn phải
và phần lớn vùng thượng vị, nằm sát ngay bên dưới cơ hoành phải. Gồm hai
thùy phải và trái, được phân chia bởi dây chằng liềm ở mặt trước của gan.
* Gan nhận máu đến từ hai nguồn, tĩnh mạch cửa (TMC) và động mạch
gan, trong đó 75% lưu lượng máu đến gan được cung cấp bởi TMC.
* Tĩnh mạch cửa là sự hợp thành của tĩnh mạch lách, tĩnh mạch mạc treo
tràng dưới và tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Khi đến rốn gan, TMC phân
thành hai nhánh là nhánh trái TMC và nhánh phải TMC.
* Động mạch gan - động mạch thân tạng chia thành hai nhánh lớn là
động mạch lách và động mạch gan chung, khi vào đến gan thì chia thành động
mạch gan phải và trái.
* Ống mật - từ các bè tế bào gan trong tiểu thùy gan, các tiểu mật quản
ở các tiểu thùy gan kết hợp lại thành hệ thống ống mật đi dần ra rốn gan thì
hình thành ống gan phải và trái, kết hợp với ống túi mật tạo thành ống mật
chủ để đổ mật vào tá tràng.
* Tĩnh mạch gan - là hệ thống hồi lưu máu từ gan về tĩnh mạch chủ dưới
qua 3 tĩnh mạch gan (tĩnh mạch gan phải, gan trái, gan giữa).
* Cấu trúc tiểu thùy của gan:
Cấu tạo của nhu mô gan được hình thành từ đợn vị chức năng cơ bản -
gọi là tiểu thùy gan - có khoảng từ 50 000 đến 100 000 tiểu thùy, mỗi tiểu
thùy có dạng một khối lục giác, tĩnh mạch gan định vị ở trục trung tâm của
lục giác, bộ ba tĩnh mạch cửa - động mạch gan - ống mật định vị ở mỗi góc

11
của lục giác, các tế bào gan xếp thành từng lớp từ tĩnh mạch trung tâm hướng
ra ngoài như hình nan hoa và đan kẽ là những xoang mạch có nhiệm vụ trao
đổi chất giữa các ống mạch, tế bào gan và mô kẽ [

HCC là một trong những ung thư phổ biến nhất ở nước ta và trên thế
giới. Các nước phương Tây, nơi có tần suất ung thư gan thấp, xơ gan do lạm
dụng rượu là yếu tố nguy cơ phổ biến của bệnh. Gần đây, do sự lan truyền virus
viêm gan siêu vi C ngày càng rộng nên số trường hợp HCC có xu hướng gia
tăng, đặc biệt là ở Mỹ và một số nước châu Âu như Anh, Pháp [
43].
Khoảng hơn 80% số trường hợp ung thư gan xuất hiện ở Châu Á và
Châu Phi, trong đó nhiều nhất là ở Trung Quốc, các nước vùng Đông Nam Á
và Nam sa mạc Sahara. Yếu tố nguy cơ thường gặp nhất của HCC tại đây là
nhiễm virus viêm gan siêu vi B mạn từ giai đoạn trẻ nhỏ, kết hợp với phơi
nhiễm aflatoxin trong thực phẩm. Tuy nhiên, ở Nhật Bản, virus viêm gan siêu
vi C lại là yếu tố nguy cơ chủ yếu [
42].
Ở Việt Nam tần suất ung thư gan là 20,8/100 000 dân, đứng thứ 3 trong
các loại ung thư, sau ung thư phổi và dạ dày. HCC là một trong những loại
ung thư phổ biến nhất, tỷ lệ mắc bệnh ở nam > nữ. Nhiễm virus viêm gan B
(HBV) mạn tính liên quan đến 91,3% nguy cơ gây HCC [
22].
1.3. Các yếu tố nguy cơ gây HCC
Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh HCC là quá trình gồm
nhiều giai đoạn, tác động bởi nhiều yếu tố nghiên cứu. Trong đó bệnh gan
mạn tính là tiền đề cho phát triển ung thư gan, đặc biệt là xơ gan sau viêm gan
virus B và C, rượu, hiếm gặp hơn là do chuyển hóa, thiếu α1 antitripsin,
nhiễm sắc tố sắt. Các yếu tố nguy cơ có thể gây HCC thường gặp [
27]:
- Xơ gan: người ta đã biết từ lâu, tùy nguyên nhân gây xơ gan mà tỉ lệ
K hóa nhiều hay ít. Xơ gan hoại tử do viêm gan mạn có 15-20% các trường
hợp K hóa, do Hemochromatose có 10% K hóa, do dinh dưỡng có 1% K hóa.

14

15
1.4. Giải phẫu bệnh HCC
1.4.1. Hình ảnh đại thể
Khối lượng gan thường to hơn bình thường (2-3kg), có trường hợp rất to
(5-6kg), khám lâm sàng thường thấy gan to tới rốn hoặc dưới rốn. Gan mất
màu nâu bình thường có màu nhạt, xám, không đồng đều, loang lổ.
Khối ung thư có thể là:
+ Một nhân, hầu hết ở gan phải, có thể chiếm toàn bộ gan phải hoặc
khu trú giới hạn rõ rệt, nằm trong lòng gan.
+ Nhiều nhân to nhỏ khác nhau, ranh giới rõ ràng, đôi khi không rõ, lan tỏa
không thấy rõ rệt, tổ chức ung thư xâm lấn đồng đều trong tổ chức gan [
27].
1.4.2. Hình ảnh vi thể
1.4.2.1. Thể liên bào (ephithelial)
U ác tính (hepatome malin) xuất phát từ tế bào gan, chiếm 70-90% các
trường hợp. Các tế bào ung thư được sắp xếp dưới dạng bè túi hoặc loạn sản,
xuất phát điểm là từ cạnh một khoảng cửa, ngày càng lan xa khỏi tâm điểm
tiểu thùy, dọc theo các xoang gan, xâm nhập vào mạch máu. Các tế bào ung
thư thường chứa nhiều lipid và sắc tố mật có thể có một nhân hoặc nhiều nhân
đồng thời.
- U ác tính đường mật, xuất phát từ tế bào ngoại tiết của vi quản mật ở
trong gan hoặc từ ống gan lớn hơn, chiếm 15-10% các trường hợp.
- Thể liên hợp (hepato-cholangiome) chiếm khoảng 5% các trường hợp.
Hoặc tế bào gan chiếm ưu thế, hoặc tế bào đường mật chiếm ưu thế.
1.4.2.2. Thể tổ chức đệm: Rất hiếm gặp, chiếm 1-2%.
- U mạch máu: Hemagiosarcome, Hemangio - endotheliome.
- U tế bào Kupffer: sarcom tế bào Kupffer.
- U cơ Fibrosacom, Leiomyosarcom [
27].



17
* HCC trên nền gan xơ: hay gặp hơn, ngoài các triệu chứng như trên, còn có
thêm triệu chứng của xơ gan như: da sạm, lòng bàn tay son, sao mạch, cổ
chướng, lách to, tuần hoàn bàng hệ kiểu gánh - chủ [
27].
* Hội chứng cận ung thư:
+ Đa hồng cầu (3-12%) do tế bào ung thư tiết ra chất giống Erythropoietin.
+ Tăng canxi máu do HCC di căn xương hoặc tế bào ung thư tiết ra
chất giống hormon cận giáp.
+ Hạ đường máu: Do khối u tiêu thụ quá nhiều đường hoặc khối u tiết
ra chất giống Insulin.
1.5.2 Cận lâm sàng
1.5.2.1 Xét nghiệm trong HCC
- Xét nghiệm Alpha- feto Protein (AFP)
+ Là Glycoprotein được gan tổng hợp ở giai đoạn phát triển của bào
thai, khi thai nhi ra đời thì gan ngừng tổng hợp hoặc chỉ tổng hợp rất ít.
+ Năm 1964, được phát hiện đầu tiên ở người bị HCC bởi Tatarinov
YS [
44], từ đó đến nay, AFP được coi là một dấu ấn ung thư và được ứng
dụng trong lâm sàng. Tuy nhiên độ nhạy và độ đặc hiệu của AFP trong chẩn
đoán HCC còn hạn chế.
+ AFP ở người lớn bình thường chỉ 0-20ng/ml.
+ AFP > 400ng/ml chẩn đoán xác định là HCC.
+ AFP có thể tăng trong: ung thư phổi, ung thư dạ dày, đường mật, buồng
trứng, tinh hoàn, viêm gan mạn, xơ gan, nhưng giá trị AFP thường < 400ng/ml.
+ AFP tăng phụ thuộc vào kích thước khối u. Khi khối u kích thước
nhỏ thì AFP tăng khoảng 25% các trường hợp. Khi khối u lớn, AFP tăng khoảng
90% trường hợp. AFP có giá trị trong theo dõi tiến triển và kết quả điều trị HCC.
Sau phẫu thuật cắt bỏ thùy gan có ung thư hoặc dùng hóa chất và không có di căn

tăng mạch máu trong khối u giống hình giỏ.
+ Doopler xung: Phổ có hình dạng động mạch [
19]. 19
1.5.2.4. Chụp cắt lớp vi tính (Chụp CLVT)
* Ưu điểm: Có độ nhạy 97%, và độ đặc hiệu cao và có thể phát hiện được
82% những khối u < 3cm. Nó giúp chẩn đoán phân biệt giữa HCC với một số
tổn thương u khác ở gan như u máu, tăng sản nốt vùng, u tuyến gan.
* Nhược điểm: Chụp CLVT là một thăm khám đắt tiền, xâm nhiễm (do sử
dụng tia X) và phải sử dụng thuốc cản quang [
7].
* Hình ảnh chụp CLVT của HCC:
+ Thì trước tiêm: thường là khối giảm tỷ trọng so với nhu mô gan, có
thể một khối, nhiều khối hoặc lan tỏa. Khối có thể có tỷ trọng không đồng đều
do hoại tử, chảy máu trong khối.
+ Thì động mạch: khối ngấm thuốc nhanh ở thì này dẫn đến hình ảnh
khối tăng tỷ trọng hơn nhu mô gan. Có thể khối bắt thuốc không đồng đều do
hoại tử và chảy máu trong khối.
+ Thì TMC: để đánh giá sự xâm lấn vào tĩnh mạch cửa.
+ Thì muộn: khối thoát thuốc nhanh nên tỷ trọng của khối sẽ thấp hơn
tỷ trọng của nhu mô gan.
1.5.2.5. Chụp cộng hưởng từ (CHT)
* Ưu điểm: đây là phương pháp có độ nhạy cao để phát hiện các u < 2cm, nó
cũng là một phương pháp không thâm nhiễm vì không sử dụng tia X.
* Nhược điểm: giá thành còn cao, và không được giữ trong cơ thể các vật bằng
kim loại.
* Hình ảnh HCC trên chụp CHT
+ Khối u giảm tín hiệu trên T1 và tăng tín hiệu trên T2, có thể thấy