BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO                        BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐÀO THỊ HOA

NGHIÊN CỨU SIÊU ÂM DOPPLER ỐNG TĨNH MẠCH 
TRONG CHẨN ĐOÁN SUY THAI Ở THAI CHẬM PHÁT 
TRIỂN TRONG TỬ CUNG

Chuyên ngành :  Sản phụ khoa
Mã số                : 62720131

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

                           

HÀ NỘI ­ 2018


CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI
 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Người hướng dẫn khoa học: 
GS.TS. Nguyễn Viết Tiến
PGS.TS. Trần Danh Cường

Phản biện 1: PGS.TS. Bùi Văn Lệnh

Phản biện 2: PGS.TS. Nguyễn Duy Ánh

Phản biện 3: PGS.TS. Lê Hoàng

4
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thai chậm phát triển là bệnh lý hay gặp trong thời kỳ mang  thai, hiện đứng 
thứ hai trong các nguyên nhân gây tử vong chu sinh, xếp sau đẻ non. Thai chậm  
phát triển trong tử  cung (CPTTTC) nếu không được phát hiện và theo dõi kịp  
thời thì sẽ gây nhiều hậu quả nặng nề với thai như suy thai, thai chết trong tử 
cung, tử vong sơ sinh, tử vong chu sinh, biến chứng, bệnh lý sơ sinh và có thể 
để lại di chứng ảnh hưởng đến phát triển thể chất, tinh thần, vận động của trẻ 
sau này. 
Việc đánh giá tình trạng thai và quyết định thời điểm thích hợp can thiệp 
sản khoa để đảm bảo cân bằng giữa các nguy cơ liên quan thai non tháng và các  
hậu quả của thiếu oxy trong trường hợp thai CPTTTC là rất quan trọng đối với  
các nhà sản khoa.
Ống tĩnh mạch (OTM) là nhánh nối giữa tĩnh mạch rốn với tĩnh mạch chủ 
dưới. Với cấu trúc giải phẫu đặc biệt, OTM có khả  năng chun giãn tạo sự 
chênh lệch áp lực giữa TMR và tâm nhĩ phải nên đóng vai trò quan trọng giúp 
phân phối, điều chỉnh tăng lưu lượng và tốc độ dòng máu giàu oxy từ bánh rau  
đến thai nhi trong những trường hợp thai bị thiếu oxy và giảm thể  tích tuần  
hoàn. 
Siêu âm là phương pháp thăm dò quan trọng nhất trong sản khoa và là kỹ 
thuật thăm dò chẩn đoán hình  ảnh không xâm lấn, áp dụng rộng rãi để  theo 
dõi tình trạng mẹ và thai. Siêu âm cho phép xác định chính xác tuổi thai, chẩn  
đoán hình thái học và đánh giá sự  phát triển của thai. Đặc biệt dựa vào kết 
quả  siêu âm Doppler chúng ta có thể  biết được tình trạng tuần hoàn thai tại  
thời điểm làm siêu âm từ đó biết được sức khỏe thai nhất là ở những trường  
hợp có nguy cơ cao suy thai như thai CPTTTC.
 Hiện nay tại Việt Nam, có một số nghiên cứu về  siêu âm Doppler mạch  
máu nhưng thường chủ yếu tập trung vào thăm dò hệ  thống các động mạch  
thai như động mạch rốn, động mạch não giữa, động mạch tử cung và còn có  
rất ít nghiên cứu về  Doppler của hệ  tĩnh mạch thai, nhất là  ống tĩnh mạch  

̀ ̣
ương 2. Đôi t
́ ượng và phương pháp nghiên cưu: 20 trang;
́
 
Chương 3. Kêt qua nghiên c
́
̉
ưu: 42 trang; Ch
́
ương 4. Ban luân: 48 trang; Kêt luân: 2
̀
̣
́ ̣  
trang; Kiến nghị: 1 trang. Có 37  bảng, 21 biểu đồ, 12 hình. Tài liệu tham khảo:  
165 tài liệu tham khảo gồm các tài liệu tiếng Việt, tiếng Anh và tiếng Pháp.
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.THAI CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG TỬ CUNG
1.1.1 Định nghĩa
Thai được chẩn đoán là chậm phát triển trong tử cung khi ước trọng lượng  
thai nằm dưới đường bách phân vị (BPV) thứ 10 tương ứng với tuổi thai quần  
thể nghiên cứu.
1.1.2. Chẩn đoán thai CPTTTC
Trên lâm sàng: Fournié đề  xuất theo quy tắc đánh giá phát triển của thai  
dựa   vào   chiều   cao   tử   cung.   Nhưng   theo   nhiều   nghiên   cứu,   độ   nhạy   của  
phương pháp này dao động từ 41% đến 86% tùy thuộc vào tác giả. 
Dựa trên siêu âm: từ  các số đo thai: chu vi vòng đầu, đường kính lưỡng 
đỉnh, đường kính ngang bụng, chu vi vòng bụng, chiều dài xương đùi có công 
thức tính trọng lượng thai và các đường BPV tương ứng theo tuần tuổi thai. 

tiếp tục hướng về  phía tim qua lỗ  bầu dục sang tâm thất trái. Máu này cung  
cấp cho não và phần trên của cơ  thể thông qua các động mạch vùng đầu, cổ 
và thông qua tuần hoàn tim, tuần hoàn vành. Một phần nhỏ  máu từ  tâm thất 
phải lên phổi, phần còn lại tiếp tục qua ống động mạch tới đoạn xuống quai  
động mạch chủ hướng về phía nửa dưới cơ thể đến các mô, cơ quan.
Trước sinh, máu  trong tim thai và máu trong tuần hoàn thai là máu pha 
trộn, máu giàu oxy lẫn với máu ít oxy, có nhiều CO 2 và các chất chuyển hóa 
khác và tuần hoàn phổi thai chưa hoạt động, hemoglobine của thai chưa kết  
hợp được với oxy  ở  phổi để  cung cấp cho nhu cầu phát triển của thai nên  
bánh rau đảm nhiệm vai trò của giống như phổi.
Tuần hoàn tử cung thai 
Tuần hoàn cung cấp cho tử  cung các từ  nguồn chính là động mạch tử 
cung và nhánh nhỏ từ động mạch buồng trứng. Các nhánh nối nhau tạo vòng  
nối mạch quanh tử cung.
1.3. Suy thai mạn, cơ chế điều chỉnh tuần hoàn và thai CPTTTC
Thai CPTTTC  thường do suy tuần hoàn bánh rau. Khi thiếu oxy và khối 


7
lượng tuần hoàn, thai nhi sẽ  có cơ  chế  bù trừ  bằng cách điều chỉnh  ưu tiên  
máu giàu oxy đến các nơi quan trọng như  não, tim, tuyến thượng thận và  
giảm tuần hoàn đến các cơ  quan như  lách, cơ, da, phổi để  ngăn ngừa tổn  
thương cho thai. Khi khả năng tái phân bố  tuần hoàn vượt quá giới hạn, thai  
có thể  suy rất nhanh. Vì vậy trên lâm sàng, cần tiến hành thăm dò siêu âm  
Doppler một số mạch máu để đánh giá tuần hoàn máu, phát hiện sớm các giai 
đoạn mất bù của thai, có nguy cơ suy thai.
1.4. Ống tĩnh mạch và tuần hoàn thai 
1.4.1. Giải phẫu và sinh lý OTM 
OTM có hình thái và cấu trúc đặc biệt. hình kèn Trumpet có phần eo hẹp  
khoảng 0,5 mm. Giữa thai kỳ, đường kính chỗ  hẹp nhất này khoảng 2 mm. 

Đường bách phân vị  (BPV): từ các số  đo sinh lý thai theo tuổi mà các tác  
giả lập lên các đường cong tăng trưởng về một số đo của thai và dùng đó làm 
chuẩn tham chiếu cho quần thể nghiên cứu. 
1.5.2. Trắc đồ sinh lý liên quan đến tình trạng thai (Chỉ số Manning) 
1.5.3.Thăm dò nhịp TT trên Monitoring sản khoa (CTG­ cardiotocograms) 
Monitorring sản khoa là một phương pháp thăm dò không can thiệp, dễ 
thực hiện được áp dụng rộng rãi trong sản khoa để đánh giá sức khỏe thai nhi.  
Dựa vào quan sát đường ghi nhịp tim thai cơ bản, khoảng dao động và những 
thay đổi, bất thường nhịp tim thai khi có cơn co tử cung có thể gián tiếp đánh  
giá được tình trạng sức khỏe thai. 
1.5.4. Phương pháp soi ối
Hiện nay ít thực hiện, chỉ nên thực hiện với thai trên 37 tuần.  
1.5.5. Thăm dò chẩn đoán hình ảnh bằng siêu âm – Doppler mạch máu
1.6. SIÊU ÂM DOPPLER TRONG THĂM DÒ SỨC KHỎE THAI TRÊN 
THAI CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG TỬ CUNG
1.6.1. Ứng dụng hiệu ứng Doppler trong thăm dò sức khỏe thai
1.6.1.1. Nguyên lý chung
Hiệu ứng Doppler 
1.6.1.2. Các loại Doppler
Doppler liên tục
Doppler xung
Doppler màu
Doppler năng lượng
1.6.2. Các phương pháp phân tích Doppler 
Phân tích Doppler bằng âm thanh
Phân tích Doppler bằng quan sát hình thái phổ
Phân tích Doppler bằng đo các chỉ số
Các thông số Doppler:
­ Đỉnh tâm thu (S)
­ Vận tốc cuối tâm trương (D)

1.6.3.4. Doppler động mạch tử cung.
Giá trị: phép sàng lọc phát hiện sớm những trường hợp thai phụ có nguy 
cơ cao huyết áp và suy tuần hoàn bánh rau. 
1.6.3.5. Doppler động mạch chủ 
1.6.4. Doppler ống tĩnh mạch
1.6.4.1.  Phổ Doppler OTM 
Doppler OTM dạng sóng xung, ba đỉnh, bao gồm:
 Sóng S (tâm thất thu ),
 Sóng D (đầu thì tâm trương)
Sóng a (cuối tâm trương)
Sinh lý các sóng OTM: 
­ Sóng S: đại diện cho tâm thất co. Hình thái của sóng S cũng giống hình  
cao nguyên, đỉnh tròn phẳng. phản ánh áp lực buồng tâm thất.
­ Sóng D: sóng tâm trương, tương  ứng với giai đoạn tâm trương, mở van  
nhĩ thất, máu chảy thụ động về tâm thất phải. 


10
­ Sóng a: sóng a dương, tương ứng với giai đoạn co bóp của tâm nhĩ tống  
máu xuống tâm thất phải tương  ứng với áp lực sinh lý cuối tâm trương tâm,  
đầu tâm thu của tim. Phản ánh hiệu quả hoạt động của tim. 

Hình 1.6: Các sóng của Doppler OTM. 
1.6.4.2. Phân tích Doppler OTM
* Phân tích định tính hình dạng sóng: 
Dạng sóng Doppler OTM: dạng sóng xung, ba đỉnh: S,D và a. 
Sóng xung OTM trong thai nhi bình thường là sóng dương, theo dòng  
chảy về phía trước của chu kỳ tim. 
Sóng a âm trong trường hợp: thiếu oxy, hội chứng truyền máu, mẹ suy tim, 
tăng huyết áp, tiền sản giật, tăng tiền gánh tim làm dãn cơ tim. 

có giá trị  trong tiên lượng tình trạng sơ  sinh. Nếu phổ  Doppler OTM bình  
thường thì chứng tỏ  thai vẫn có khả  năng bù trừ, điều chỉnh tuần hoàn đến  
khi xuất hiện dòng chảy bất thường của Doppler OTM như sóng a mất hoặc 
đảo ngược thì thai đã suy mất bù và có rối loạn huyết động nghiêm trọng, thai  
có nguy cơ  chết lưu và kết quả  sơ  sinh sẽ  rất xấu. Trong một nghiên cứu 
khác  Hecher và cộng sự thấy siêu âm Doppler OTM có thể có giá trị hơn trong  
thời điểm cuối và đầu quý 3 thai kỳ.
Baschat nghiên cứu về  Doppler ĐMR, ĐMNG, TMC dưới, OTM và TMR 
ở  121 thai CPTTTC thấy nếu có bất thường Doppler OTM thì kết quả  chu  
sinh thường không tốt và Doppler OTM có giá trị  tiên lượng thai tốt hơn các 
bất thường Doppler ĐMNG, ĐMR.  Ở  thai nhi có chỉ  số  xung của ĐMNG  
thấp, Doppler tĩnh mạch rất có giá trị theo dõi và phát hiện các biến chứng với  
thai. Doppler OTM bất thường liên quan đáng kể đến thai lưu, tử vong ở thai  
nhi và tuổi thai cũng có ảnh hưởng đáng kể kết quả thai CPTTTC.
 Để chẩn đoán và tiên lượng cụ thể về tỷ lệ mắc và tử  vong sơ sinh trên 
thai CPTTTC có rối loạn tuần hoàn rau thai, Baschat đã tiến hành một nghiên 
cứu tiến cứu đa trung tâm những trẻ sơ sinh có thai được chẩn đoán trước khi 
sinh là CPTTTC  ở tuổi thai dưới 33 tuần và tìm liên quan với các biến chứng  
chu sinh sơ  sinh, tử  vong sơ  sinh và nhóm trẻ  bình thường. Kết quả  nghiên 
cứu chỉ ra rằng các thông số Doppler OTM về tim mạch sẽ là yếu tố có giá trị 
dự đoán kết cục sơ sinh.
Schwarze nghiên cứu 64 trường hợp thai CPTTTC có bất thường mất hoặc  
đảo ngược dòng tâm trương Doppler ĐMR ở tuổi thai 24­34 tuần và được ngừng 
thai nghén trước 34 tuần. Kết quả nếu bất thường như mất hoặc đảo ngược sóng 
a của OTM  kèm theo xuất hiện mất hoặc đảo ngược dòng chảy của Doppler tĩnh 
mạch rốn có giá trị dự đoán kết cục chu sinh rất xấu. Bất thường Doppler OTM  
trên thai CPTTTC ở giai đoạn sớm kèm với đảo ngược dòng tâm trương Doppler  
ĐMR có liên quan mật thiết đến kết cục thai nhi và chu sinh với thai 32 dưới  
tuần.


Trong đó     TP: số dương tính thật (true positive)
      FN: số âm tính giả (false negative)

Pdis : tỷ lệ suy thai trên thai CPTTTC
Zα: là hằng số của phân phối chuẩn. Nếu α=0,05 thì   Z2 α= 1,96
w: sai số của xác suất dương tính thật và âm tính thật
Chúng tôi dự  định tính cỡ  mẫu dựa trên với độ  nhạy mong muốn của 


13
doppler OTM là 90%, sai số của các xác suất đo 10%, tỷ  lệ  suy thai trên thai  
CPTTTC khoảng 15%, thì cỡ mẫu dự tính là: 230 bệnh nhân
Tổng bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là 252.
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu
­ Bệnh án sản khoa, bệnh án sơ sinh, bảng quay tính tuổi thai.
­ Các dụng cụ, phương tiện khám thai: thước dây có chia vạch centimet, 
máy đo huyết áp, cân trẻ sơ sinh. 
­ Máy siêu âm hiệu Siemens Acuson X 150 với đầu dò 3,5 MHz. 
­ Phiếu nghiên cứu in sẵn có các câu hỏi và thông tin điền trước và sau đẻ 
liên quan đến thai phụ và sơ sinh.
­ Bơm tiêm loại nhỏ: 1 ml có tráng Heparin, kim tiêm 22 Gaucher 
­ Máy xét nghiệm khí máu và điện giải Roche Cobas b 221 để  phân tích 
máu, pH máu động mạch rốn của thai.
­ Các bảng số  đo, giá trị  sinh lý theo BPV, tham chiếu của các phương  
pháp thăm dò như Doppler ĐMTC, ĐMNG, ĐMR, OTM. 
+ Cân nặng sơ sinh theo bảng phân bố cân nặng và BPV của thai nhi Việt  
Nam của tác giả Phan Trường Duyệt. sinh lý Doppler ĐMNG, ĐMR, ĐMTC và 
chỉ số RI não/rốn theo số đo sinh lý thai phụ Việt Nam của tác giả Trần Danh 
Cường.
+ Sinh lý Doppler OTM thai được tham chiếu chỉ số xung PI và giá trị sóng  


­ Diễn biến tình trạng các thai trong nhóm nghiên cứu và kết quả  thai  
nghén 
­ Các xét nghiệm bất thường: Doppler các ĐM, Doppler OTM.
­  Lấy máu cuống rốn xét nghiệm phân tích pH máu, pCO2 và dự trữ kiềm BE. 
­ Đánh giá tình trạng trẻ sau sinh:
+ Trọng lượng trẻ sau khi sinh
+ Chỉ số Apgar. 
+ Chẩn đoán sau sinh suy thai khi có toan máu, pH ≤ 7.15 hoặc dự trữ kiềm  
BE 

16
≥37 tuần có trọng lượng trung bình: 2140 ± 333 gam. 
3.2.2. pH máu động mạch rốn
Kết quả khí máu và pH máu ĐMR trung bình nhóm NC: 7,30 ± 0,09;
pCO2 cao: 52,47 ± 19,1 mmHg; pO2   thấp hơn: 39,8 ± 16,75 mmHg và dự  trữ 
kiềm thấp trung bình BE: 2,24 ±3,49 mmol/l và HCO3 : 24,66 ± 3,13 
Kết quả pH máu động mạch rốn sơ sinh
241/252 (95,6%) trường hợp sơ  sinh có lấy máu động mạch rốn để  xét  
nghiệm pH và khí máu còn 11/252 (4,4%) không xét nghiệm do đây là những  
trường hợp thai lưu trong quá trình theo dõi thai. Kết quả: 186/252 (73,81%) sơ 
sinh có chỉ  số  pH động mạch rốn > 7,25.   39/252 (15,48%) có chỉ  số: 7,15 <  
pH ≤ 7,25;  16 (6,35%) sơ sinh có pH thấp ≤ 7,15.
3.2.3. Chia nhóm theo kết quả sơ sinh.
Dựa vào xét nghiệm máu ĐMR sau sinh bao gồm pH, dự trữ kiềm BE  
cùng diễn biến tình trạng thai và kết quả  sơ  sinh chúng tôi xếp kết quả  thai 
nghén trong NC thành hai nhóm:
Nhóm thứ  nhất: là nhóm KQ có suy thai: 33 trường hợp, bao gồm 22 
trường hợp sau đẻ  có kết quả  xét nghiệm khí máu ĐMR biểu hiện suy thai 
( pH máu ≤ 7,15 hoặc BE 
S / a

Không 
suy thai 
(N=219)
TB
SD
29,3
9,66
2
18,37

8,62

4,08
17,26
1,76
0,90
1,66
0,57
1,77
0,10
­1,22

9,69
8,26
0,83
0,28
0,83
0,13

0,42
0,19
0,47
0,09
0,35
0,19
2,45

14,68
25,69
0,97
0,61
1,02
0,71
1,51
0,39
1,41

10,57
10,28
0,65
0,24
1,42
0,12
1,25
0,24
5,26

28,0
6

95,4
69,7
95,4
0,65
0,51 – 0,79
a ≤ 2,37
69,7
95,0
67,6
95,4
0,64
0,5 – 0,78
84,8
84,9
45,9
97,4
0,51
0,38 – 0,64
a ≤ 6,77
87,9
66,2
28,2
97,3
0,28
0,19 – 0,38
a ≤ 12,65
Tại các điểm cắt a với các giá trị  khác nhau kết quả  khi sóng a ≤ 2,37  
cm/giây và a ≤ 0 đều có Se, Sp,VP(+), VP(­) gần như nhau và có hệ số Kappa  
trên 0.6, diện tích dưới đường cong AUC là 0,883.


S  ≤ 40,54

87,9

34,7

16,9

95,0

Rất thấp

S  ≤ 30,85

66,7

65,3

22,4

92,9


56,6

13,3
24,0

100,0
97,6

69,7
54,5

76,3
89,5

30,7
43,9

94,4
92,9

Hệ số 
Kappa
Rất thấp

66,7
39,4

93,2
96,8
98,2

62,5
75,9
76,5

96,2
95,1
91,5

0,63
0,67
0,47

Với PI ≥ 1,46 thì giá trị  chẩn đoán suy thai tốt nhất. hệ  số  Kappa là  
0,63. Diện tích dưới đường cong AUC: 0.886

Biểu đồ 3.10. Đường cong ROC ngưỡng giá trị chỉ số xung PI liên quan 
đến kết quả thai
3.4.5. Điểm cắt tiên lượng suy thai của giá trị chỉ số kháng RI trong thăm 
dò Doppler OTM trên thai CPTTTC
Bảng 3.13. Điểm cắt tiên lượng kết quả suy thai của chỉ số kháng RI 
trong thăm dò Doppler OTM
Hệ số 
Giá trị

97,5
95,6
88,0


95,4

≤ 0,21

88,4

88,1

59,1

97,5

rất thấp

≤ 0,30

84,8

79,3

38,4

97,2



98,1

78,9

94,1

S/a ≤ 0

64,3

98,1

81,8

95,4


Hệ số Kappa

> 1,27

84,85

52,97

21,37

95,87

0,17

 ≥ 2,05

33,33

93,61

44,00

90,31

0,30

 ≥ 2,90

12,12


OTM Doppler OTM trên thai CPTTTC


23
Bảng 3.21. So sánh giá trị chẩn đoán suy thai  của các giá trị vận tốc, tỷ 
lệ các sóng trong siêu âm Doppler OTM
Se
Sp
PV +
VP –
Hệ số 
Giá trị
(%)
(%)
(%)
(%)
Kappa
a ≤ 2,37

69,7

95,0

67,6

95,4

0,64

S  ≤ 40,54


93,2
88,1
88,1

62,5
51,9
59,1

96,2
97,5
97,5

0,63

sóng a và chỉ số xung PI.
Bảng 3.23. Giá trị chẩn đoán tiên lượng kết quả thai của sóng a, chỉ số 
xung PI Doppler OTM.
Bất 
Thai 
thường Thai suy  không  Se
Sp
PV + 
VP ­ (%)
(%)
(%)
(%)
Doppler  (N=33)
suy 
OTM
(N=219)
69,7
95,0
67,6
95,4
a  ≤ 2,37
23
10
75,8
93,2
62.5
96,2
PIV ≥ 
25
8

không có sự khác nhau nhiều về giá trị PI giữa các nhóm với P>0,05.
3.5. Kết quả cho mục tiêu 2 của nghiên cứu: So sánh giá trị chẩn đoán suy 
thai của siêu âm doppler ống tĩnh mạch với siêu âm Doppler một số mạch máu  
khác 
3.5.1. Kết quả siêu âm Doppler các động mạch
Bảng 3.27. Tỷ lệ bất thường siêu âm Doppler trong nhóm nghiên cứu
Kết quả 
siêu âm

Bất thường
(N=252)

Bình thường
(N=252)

n

%

n

%

ĐM Tử cung

157

62,3

95


62,7

Tình trạng nước 
ối

194

77,0

58

23,0

OTM

212

84,4

40

15,9

Thứ  tự  các bất thường gặp nhiều nhất là Doppler ĐMTC, tiếp đến bất  
thường   Doppler   ĐMR,   chỉ   số   kháng   RI   Não/rốn   đảo   ngược,   nhỏ   hơn   1,  
ĐMNG và số bất thường Doppler OTM thấp nhất.
3.5. 2. Giá trị tiên lượng kết quả thai khi kết hợp siêu âm doppler OTM với 
siêu âm Doppler một động mạch khác
Bảng 3.32. Giá trị chẩn đoán suy thai khi kết hợp siêu âm Doppler


29,64