BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO 

       BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ VĂN MINH

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG
TẠO HÌNH DÂY CHẰNG CHÉO SAU 
QUA NỘI SOI KỸ THUẬT TẤT CẢ 
BÊN TRONG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC


HÀ NỘI ­ 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO 

              BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ VĂN MINH

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG
TẠO HÌNH DÂY CHẰNG CHÉO SAU 
QUA NỘI SOI KỸ THUẬT TẤT CẢ 
BÊN TRONG 

thương chỉnh hình­ thần kinh­ cột sống Bệnh viện Đại học Y Hà Nội 
đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành luận án này.
Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể các bác sĩ, cán bộ nhân viên Viện  
chấn thương chỉnh hình, khoa gây mê hồi sức, phòng kế  hoạch tổng hợp 
Bệnh viện Việt Đức đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị, các bạn đồng nghiệp, các em  
sinh viên luôn động viên, giúp đỡ  tôi trong suốt quá trình học tập nghiên  
cứu.


Tôi vô cùng biết ơn bố mẹ, các anh chị, vợ và hai con đã luôn cổ vũ, 
động viên và là chỗ dựa vững chắc cho tôi vượt qua những khó khăn trong 
suốt quá trình nghiên cứu để đạt được kết quả ngày hôm nay.
Hà Nội, ngày 20 tháng 11 năm 2018
Đỗ Văn Minh


LỜI CAM ĐOAN
Tên tôi là: Đỗ Văn Minh, nghiên cứu sinh khóa 33 Trường Đại Học Y 
Hà Nội, chuyên nghành chấn thương chỉnh hình và tạo hình, xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự  hướng  
dẫn của thầy PGS.TS. Ngô Văn Toàn.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ  nghiên cứu nào khác đã 
công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung  
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ  sở  nơi  
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn ch ịu trách nhi ệm tr ướ c pháp luậ t về nh ững cam 
kết này.
Hà Nội, ngày 20 tháng 11 năm 2018

: Dây chằng bên ngoài
: Dây chằng bên trong
: Dây chằng chéo trước
: Dây chằng chéo sau
: Đường kính
: Đùi­ sụn chêm
: Khoảng cách
: Lồi cầu trong
: Mâm chày trong
: Người bệnh
: Sụn chêm ngoài
: Sụn chêm trong
: X quang
: Chênh lệch


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH


11

ĐẶT VẤN ĐỀ

phẫu thuật tạo hình DCCS được công bố. Về cơ  bản phẫu thuật tạo hình 
DCCS có 2 trường phái kỹ  thuật: Kỹ  thuật tạo hình DCCS gắn diện bám 
chày và kỹ thuật tạo hình DCCS với đường hầm xuyên chày [7], [10]. Trên 
nền tảng của 2 trường phái kỹ  thuật này, nhiều biến thể  của các phương  
pháp tạo hình DCCS đã ra đời và phát triển. Gần đây nhất, với sự phát triển 
của dụng cụ phẫu thuật nội soi khớp gối và các phương tiện cố định mảnh  
ghép, kế thừa và phát huy những thành tựu của phẫu thuật nội soi tạo hình 
DCCT, phẫu thuật nội soi tạo hình DCCS kỹ  thuật tất cả  bên trong đã ra  
đời và bước đầu được áp dụng trên lâm sàng. Bên cạnh nhiều ưu điểm bao 
gồm: không cần mảnh ghép có chiều dài lớn như trong phẫu thuật tạo hình 
DCCS với đường hầm xuyên chày hay mảnh ghép cần có nút xương như 
trong phẫu thuật tạo hình DCCS gắn diện bám chày tại chỗ, chủ động điều 
chỉnh tăng đường kính mảnh ghép với nguồn gân tự  thân, khoan đường 
hầm xương ngắn nên hạn chế  được mất xương, ít đau sau mổ  so với các 
kỹ thuật tạo hình DCCS kinh điển…, phẫu thuật tạo hình DCCS kỹ  thuật 
tất cả  bên trong cũng có một số  thách thức nhất định đòi hỏi phẫu thuật  
viên cần có sự  hiểu biết đầy đủ  về  giải phẫu của DCCS cũng như  kỹ 
thuật mổ. 
Ở  các nước phát triển những công trình nghiên cứu về  giải phẫu, cơ 
sinh học của DCCS là nền tảng ứng dụng trong phẫu thuật tạo hình DCCS.  
Tại Việt Nam đã có một vài nghiên cứu giải phẫu DCCS được công bố 
nhưng mới dừng lại ở những báo cáo đơn lẻ [11]. Hằng ngày, các bác sĩ chấn 
thương chỉnh hình vẫn thực hiện những ca mổ  tạo hình DCCS dựa trên sự 
hiểu biết về giải phẫu của DCCS được công bố  trên y văn và kinh nghiệm  
lâm sàng. Với mong muốn tìm hiểu đặc điểm giải phẫu của DCCS ở người  
Việt trưởng thành,  ứng dụng trong điều trị  tạo hình DCCS cho người Việt  


13



Hình 1.: Giải phẫu khớp gối và dây chằng chéo [12] 
1.1.1. Giải phẫu diện bám đùi của DCCS


15

Diện bám đùi của DCCS trải dài hơn 20mm theo hướng trước sau,  
ngang từ  mái của lồi cầu đùi đến mặt trong của diện gian lồi cầu. Diện  
bám đùi của DCCS có hình nửa vầng trăng, được giới hạn về  phía xa bởi 
diện sụn của lồi cầu trong (LCT) xương đùi. Hình thái diện bám đùi của 
DCCS rất thay đổi phụ  thuộc vào sự có mặt của dây chằng đùi­ sụn chêm 
(Đ­ SC).
DCCS không chỉ đơn thuần bám vào mặt trong của diện gian lồi cầu 
mà còn bám vào phần mái của diện gian lồi cầu xương đùi. Quan sát diện 
gian lồi cầu xương đùi từ trước ra sau nhận thấy diện bám đùi của DCCS 
trải dài từ vị trí khoảng từ 12 giờ đến 1 giờ ở phía trên đến vị trí khoảng 7  
giờ  30 đến 8 giờ   ở  phía dưới đối với khớp gối trái và từ  vị  trí khoảng 11  
giờ  đến 12 giờ   ở  phía trên đến vị  trí 4 giờ  30 đến 4 giờ  đối với khớp gối 
phải. Dây chằng Đ­ SC trước (nếu có) chạy ngang qua DCCS, bám gần sát 
diện sụn khớp của lồi cầu xương đùi. Nhìn diện bám đùi của DCCS  ở 
khớp gối đã được cắt bỏ  DCCS, chúng ta nhận thấy phần bám chính của  
DCCS vào lồi cầu đùi, tương ứng với diện bám của bó trước ngoài (BTN), 
nằm ở vị trí từ 9 giờ đến 12 giờ theo chiều kim đồng hồ đối với khớp gối  
trái và từ  3 đến 12 giờ  theo chiều ngược chiều kim đồng hồ  đối với khớp  
gối phải. Diện bám đùi của DCCS còn có thể mở rộng hơn về phía dưới và 
ra sau, tương ứng với diện bám của bó sau trong (BST). Hình dạng và diện 
tích diện bám đùi BTN khá tương đồng ở hầu hết các khớp gối nhưng hình 
dạng và diện tích diện bám đùi của toàn bộ  DCCS thường khác nhau do 
kích thước của BST gây nên.

1.1.2. Giải phẫu diện bám chày của DCCS
Quan sát mâm chày từ trên xuống dưới nhận thấy diện bám chày của  
DCCS nằm tương đối gọn trên bề  mặt của mâm chày, giữa sừng sau của  
hai sụn chêm. Quan sát diện bám chày từ sau ra trước nhận thấy, diện bám 
chày của DCCS còn mở  rộng hơn về  phía dưới của bờ  sau bề  mặt mâm 


17

chày. Phía trên bờ sau của bề mặt mâm chày, diện bám chày của DCCS chủ 
yếu là của BTN. Diện bám của BST chủ yếu nằm  ở phía sau dưới bờ sau 
bề  mặt mâm chày. Diện bám chày của BTN phủ  gần toàn bộ  phần mặt 
phẳng nằm giữa diện gian lồi cầu đùi của mâm chày sau, từ  bờ  sau diện  
bám của sừng sau sụn chêm trong (SCT) đến vị trí cách bờ sau của bề mặt  
mâm chày khoảng 2mm, có hình thang và mở  rộng về  phía sau. Diện bám  
chày của BST nằm liên tiếp với diện bám chày của BTN từ vị trí cách bờ 
sau của bề  mặt mâm chày khoảng 2mm về  phía trước đến phía sau dưới, 
qua bờ sau của bề mặt mâm chày xuống phía dưới. Những bó sợi sau nhất  
của BST hòa cùng với những bó sợi của màng xương chày và bao khớp gối 
phần bám vào phía sau của đầu trên xương chày, và được nhận biết bởi 
một gờ  ngang  ở  mặt sau xương chày. Hình thái diện bám chày của DCCS  
phản ánh đường đi của các bó sợi của BST, chạy chếch ra sau­ ngoài và  
xuống dưới. Vì vậy diện bám chày của BST nằm ở phía ngoài và dưới hơn  
diện bám chày của BTN. Những bó sợi sau cùng của DCCS bám xuống 
dưới bờ  sau của bề  mặt mâm chày, mở  rộng xuống phía dưới, bám vào 
thành sau của xương chày gần với diện bám của gân cơ  khoeo vào xương 
chày.

Hình 1.: Giải phẫu diện bám chày của DCCS nhìn từ trên xuống dưới  
(A) và nhìn từ sau ra trước (B)  [13]

dây chằng là một việc làm khó khăn và không thống nhất. Các nhà giải 
phẫu ghi nhận DCCS là một cấu trúc phức tạp. Girgis và Marshall ghi nhận 
DCCS gồm 2 bó nhưng không thể tách rời [20]. Quan điểm phổ  biến nhất 
được nhiều tác giả  công nhận là DCCS gồm 2 bó chức năng là BTN và  
BST [13]. Một số nhà giải phẫu tin rằng, phân chia DCCS thành 2 bó là quá 
đơn giản. Trent và cs sự phân chia DCCS thành bó trước, bó giữa và bó sau 
[21]. Một số ít quan điểm cho rằng, dây chằng Đ­ SC sau được coi như bó 
thứ ba của DCCS. Cũng có quan điểm cho rằng DCCS là một cấu trúc liên 
tục gồm nhiều bó sợi liên tiếp nhau. Trong trường hợp này, DCCS gồm 4  
phần hợp thành: phần trước, phần giữa, phần dọc sau và phần xiên sau.  
Makris và cs phân chia DCCS thành 4 bó: bó trước, bó giữa, bó dọc sau và 
bó xiên sau. Tuy nhiên trong nghiên cứu này, một số  trường hợp đã không 
biệt lập được bó trước và bó giữa về mặt giải phẫu [22].
Trở lại với quan điểm được công nhận rộng rãi nhất là DCCS có cấu 
trúc hai bó. Các bó sợi của DCCS có thể chia thành 2 bó chức năng là BTN  


19

và BST. Sự phân chia DCCS thành 2 bó là sự phân chia nhân tạo chứ không  
phải sự  phân chia giải phẫu vốn có của dây chằng. Có thể  phẫu tích để 
tách DCCS thành BTN và BST dựa vào sự căng, chùng khác nhau của các bó  
sợi cấu thành nên DCCS trong hoạt động gấp­ duỗi khớp gối. Có thể  dễ 
dàng nhận ra rằng, BTN bám chủ yếu vào phần mái của diện gian lồi cầu  
đùi trong khi BST bám chủ yếu vào mặt trong diện gian lồi cầu đùi. Có sự 
chồng lấn của các bó sợi cấu thành nên DCCS từ trước ra sau. BTN có thiết 
diện cắt ngang to hơn BST và nó cũng khỏe hơn BST rất nhiều [13].
Các bó sợi của DCCS không xoắn quanh nhau trong khi duỗi gối.  
BTN nằm  ở phía trước và BST nằm ở phía sau nên các bó sợi trước là các 
bó sợi ngắn nhất còn các bó sợi sau là các bó sợi dài nhất. Một mốc giải  

90 độ), diện bám của BST di chuyển ra trước và lên trên so với mâm chày 
và BST lúc này trở nên căng hơn so với trước. Vì vậy trong tư thế gấp sâu  


21

của khớp gối (≥ 90 độ), BST sẽ  căng và nằm theo hướng chống lại sự 
trượt ra sau của mâm chày so với xương đùi.

Hình 1.: Vận động của BST khi vận động khớp gối: khi duỗi gối (a),  
khi gấp gối 90 độ (b) và khi gấp gối ≥ 90 độ (c) [13]
Quan sát BTN trong mặt phẳng đứng dọc nhận thấy bó này có hình 
dạng hơi cong, bởi vậy nó chùng khi gối duỗi. Khi gấp gối, BTN trở nên  
căng hơn và tạo nên một góc thẳng đứng hơn so với mâm chày, lúc này nó 
có vai trò chống lại sự di lệch ra sau của mâm chày so với xương đùi. Khi 
gấp gối sâu (≥ 90 độ), BTN chùng lại, tựa theo phần mái của diện gian lồi  
cầu đùi. Hướng của BTN lúc này cho biết nó ít có vai trò trong việc chống 
lại sự di lệch ra sau của mâm chày so với xương đùi.

Hình 1.: Vận động của BTN khi vận động khớp gối: khi duỗi gối (a),  
khi gấp gối 90 độ (b) và khi gấp gối ≥ 90 độ (c) [13]
Quan sát hoạt động của các bó cấu thành nên DCCS nhận thấy không  
bó nào có vai trò chống lại sự trượt ra sau của mâm chày so với xương đùi  
ở  tư  thế  duỗi gối.  Ở tư thế này, BTN chùng còn BST thì căng không theo  


22

hướng chống lại sự di chuyển ra sau của mâm chày so với xương đùi. Điều 
này lý giải vì sao trong trường hợp tổn thương DCCS đơn thuần có thể 

nếu nhìn từ ngõ vào phía trước và nó rất khó xác định bởi nó bị  che khuất  
bởi DCCS. Để xác định được sự có mặt của dây chằng Đ­ SC sau, cần xác 
định diện bám của nó trực tiếp vào bờ sau của sừng sau SCN.
Không phải tất cả các khớp gối đều có đầy đủ hai dây chằng Đ­ SC. 
Tuy nhiên, khi có mặt của cả hai dây chằng này, chúng sẽ ôm DCCS ở phía 
trước và phía sau. Bởi vì đầu dưới của dây chằng Đ­ SC đến bám ở  sừng 
sau của sụn chêm ngoài nên trong nhiều trường hợp có tổn thương DCCS 
mà dây chằng Đ­ SC vẫn còn nguyên vẹn. Cấu trúc này hoạt động như một 
nẹp trợ đỡ giúp DCCS ở nguyên vị trí để phục hồi sau chấn thương và có ý 
nghĩa quan trọng trong việc chỉ định điều trị  bảo tồn trong trường hợp tổn  
thương DCCS đơn thuần độ thấp.
1.2. Cơ sinh học của DCCS.
DCCS có thể chịu lực căng từ  739 đến 1627 N. Sở  dĩ DCCS có biên 
độ  chịu tải lớn như vậy bởi từng bó sợi của DCCS hoạt động căng chùng 
khác nhau trong quá trình gấp duỗi gối nên sức chịu tải của toàn bộ  dây  
chằng không đồng nghĩa với sức chịu tải của dây chằng khi căng dây chằng 
trên một bình diện. Bởi vậy sức chịu tải thật sự của dây chằng chỉ  là con 
số   ước đoán. Hơn nữa, tuổi cũng là một yếu tố  có vai trò quan trọng ảnh 
hưởng đến sức căng của dây chằng.


24

Bảng 1.: Cơ sinh học và thiết diện DCCS [8]
BTN
BST
Dây chằng Đ­ SC

Sức căng trung bình
1620 N

mâm chày so với xương đùi đồng thời là yếu tố  quan trọng nhất chống lại  
sự xoay ngoài của mâm chày đã được mô tả trong nhiều nghiên cứu cơ sinh 
học [23]. Cấu trúc được chú ý nhiều nhất trong số  các thành phần của góc  
sau ngoài là phức hợp gân cơ  khoeo. Phức hợp này bao gồm phần gân cơ 
khoeo và phần dây chằng liên kết giữa gân cơ khoeo với xương mác, xương  
chày, sụn chêm. Vì các cấu trúc này nằm  ở  góc sau ngoài của khớp gối,  
chúng co lại khi duỗi gối nên có vai trò chống lại sự di lệch ra sau của mâm 
chày so với xương đùi khi duỗi gối và chống lại sự  xoay ngoài của mâm 
chày so với xương đùi ở bất cứ tư thế nào của khớp gối. Gân cơ khoeo bản 
thân nó là một yếu tố giữ vững tĩnh đồng thời cũng là một yếu tố giữ vững  
động của khớp gối. Mặc dù dây chằng bên ngoài (DCBN) là một phần của  
cấu trúc góc sau ngoài nhưng chức năng của DCBN lại hoàn toàn độc lập 
với cấu trúc góc sau ngoài. DCBN có tác dụng chống lại sự  vẹo trong của  
khớp gối mà không hỗ trợ các cấu trúc góc sau ngoài chống lại sự di lệch ra  
sau của mâm chày so với xương  đùi. Cuối cùng, hoạt động của gân cơ 
hamstring và gân cơ tứ đầu cũng góp phần trong cơ chế giữ vững động làm 
giảm gánh nặng chức năng cho các cấu trúc góc sau ngoài.
Vai trò phối hợp của DCCS và các cấu trúc góc sau ngoài trong việc  
chống lại sự di lệch ra sau và xoay ngoài của mâm chày đã được mô tả cụ 
thể. Tổn thương phối hợp cả  hai cấu trúc này làm tăng độ  mất vững của 
khớp gối rất nhiều so với trường hợp chỉ bị tổn thương một trong hai cấu  
trúc. Một số  nghiên cứu đã chỉ  ra rằng, tổn thương đơn thuần của DCCS 
hoặc cấu trúc góc sau ngoài làm tăng độ  di lệch ra sau của xương chày so 
với xương đùi khoảng 12 mm  ở tư  thế duỗi gối và tư  thế  gấp gối 90 độ. 
Trong trường hợp tổn thương phối hợp của DCCS và cấu trúc góc sau 
ngoài, di lệch ra sau của xương chày so với xương đùi lên đến 25 mm  ở 
mỗi tư  thế. Thiếu vắng vai trò của một trong hai cấu trúc sẽ  tăng áp lực 
chức năng lên cấu trúc còn lại [24].