BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

ĐỖ VĂN MINH

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG
TẠO HÌNH DÂY CHẰNG CHÉO SAU
QUA NỘI SOI KỸ THUẬT TẤT CẢ
BÊN TRONG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

ĐỖ VĂN MINH

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG
TẠO HÌNH DÂY CHẰNG CHÉO SAU
QUA NỘI SOI KỸ THUẬT TẤT CẢ
BÊN TRONG
Chuyên ngành
Mã số


−

kiện thuận lợi để tôi hoàn thành luận án này.
Ban giám đốc Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, ban lãnh đạo khoa Chấn
thương chỉnh hình- thần kinh- cột sống Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã
tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành luận án này.
Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể các bác sĩ, cán bộ nhân viên Viện

chấn thương chỉnh hình, khoa gây mê hồi sức, phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh
viện Việt Đức đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị, các bạn đồng nghiệp, các em
sinh viên luôn động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập nghiên cứu.
Tôi vô cùng biết ơn bố mẹ, các anh chị, vợ và hai con đã luôn cổ vũ,
động viên và là chỗ dựa vững chắc cho tôi vượt qua những khó khăn trong
suốt quá trình nghiên cứu để đạt được kết quả ngày hôm nay.
Hà Nội, ngày 20 tháng 11 năm 2018
Đỗ Văn Minh


LỜI CAM ĐOAN
Tên tôi là: Đỗ Văn Minh, nghiên cứu sinh khóa 33 Trường Đại Học Y
Hà Nội, chuyên nghành chấn thương chỉnh hình và tạo hình, xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của thầy PGS.TS. Ngô Văn Toàn.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã công
bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam

: Cộng hưởng từ
: cộng sự
: Dây chằng bên ngoài
: Dây chằng bên trong
: Dây chằng chéo trước
: Dây chằng chéo sau
: Đường kính
: Đùi- sụn chêm
: Khoảng cách
: Lồi cầu trong
: Mâm chày trong
: Người bệnh
: Sụn chêm ngoài
: Sụn chêm trong
: X quang
: Chênh lệch


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH


9


10

xuyên chày [7], [10]. Trên nền tảng của 2 trường phái kỹ thuật này, nhiều biến
thể của các phương pháp tạo hình DCCS đã ra đời và phát triển. Gần đây
nhất, với sự phát triển của dụng cụ phẫu thuật nội soi khớp gối và các phương
tiện cố định mảnh ghép, kế thừa và phát huy những thành tựu của phẫu thuật
nội soi tạo hình DCCT, phẫu thuật nội soi tạo hình DCCS kỹ thuật tất cả bên
trong đã ra đời và bước đầu được áp dụng trên lâm sàng. Bên cạnh nhiều ưu
điểm bao gồm: không cần mảnh ghép có chiều dài lớn như trong phẫu thuật
tạo hình DCCS với đường hầm xuyên chày hay mảnh ghép cần có nút xương
như trong phẫu thuật tạo hình DCCS gắn diện bám chày tại chỗ, chủ động
điều chỉnh tăng đường kính mảnh ghép với nguồn gân tự thân, khoan đường
hầm xương ngắn nên hạn chế được mất xương, ít đau sau mổ so với các kỹ
thuật tạo hình DCCS kinh điển…, phẫu thuật tạo hình DCCS kỹ thuật tất cả
bên trong cũng có một số thách thức nhất định đòi hỏi phẫu thuật viên cần có
sự hiểu biết đầy đủ về giải phẫu của DCCS cũng như kỹ thuật mổ.
Ở các nước phát triển những công trình nghiên cứu về giải phẫu, cơ sinh
học của DCCS là nền tảng ứng dụng trong phẫu thuật tạo hình DCCS. Tại Việt
Nam đã có một vài nghiên cứu giải phẫu DCCS được công bố nhưng mới dừng
lại ở những báo cáo đơn lẻ [11]. Hằng ngày, các bác sĩ chấn thương chỉnh hình
vẫn thực hiện những ca mổ tạo hình DCCS dựa trên sự hiểu biết về giải phẫu của
DCCS được công bố trên y văn và kinh nghiệm lâm sàng. Với mong muốn tìm
hiểu đặc điểm giải phẫu của DCCS ở người Việt trưởng thành, ứng dụng trong
điều trị tạo hình DCCS cho người Việt nhằm đạt hiệu quả điều trị cao nhất,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu ứng dụng tạo hình DCCS
qua nội soi kỹ thuật tất cả bên trong” nhằm hai mục tiêu:
1.

Nghiên cứu một số chỉ số giải phẫu của DCCS ứng dụng trong phẫu


của lồi cầu trong (LCT) xương đùi. Hình thái diện bám đùi của DCCS rất thay
đổi phụ thuộc vào sự có mặt của dây chằng đùi- sụn chêm (Đ- SC).
DCCS không chỉ đơn thuần bám vào mặt trong của diện gian lồi cầu
mà còn bám vào phần mái của diện gian lồi cầu xương đùi. Quan sát diện gian
lồi cầu xương đùi từ trước ra sau nhận thấy diện bám đùi của DCCS trải dài từ
vị trí khoảng từ 12 giờ đến 1 giờ ở phía trên đến vị trí khoảng 7 giờ 30 đến 8
giờ ở phía dưới đối với khớp gối trái và từ vị trí khoảng 11 giờ đến 12 giờ ở
phía trên đến vị trí 4 giờ 30 đến 4 giờ đối với khớp gối phải. Dây chằng ĐSC trước (nếu có) chạy ngang qua DCCS, bám gần sát diện sụn khớp của lồi
cầu xương đùi. Nhìn diện bám đùi của DCCS ở khớp gối đã được cắt bỏ
DCCS, chúng ta nhận thấy phần bám chính của DCCS vào lồi cầu đùi, tương
ứng với diện bám của bó trước ngoài (BTN), nằm ở vị trí từ 9 giờ đến 12 giờ
theo chiều kim đồng hồ đối với khớp gối trái và từ 3 đến 12 giờ theo chiều
ngược chiều kim đồng hồ đối với khớp gối phải. Diện bám đùi của DCCS còn
có thể mở rộng hơn về phía dưới và ra sau, tương ứng với diện bám của bó
sau trong (BST). Hình dạng và diện tích diện bám đùi BTN khá tương đồng ở
hầu hết các khớp gối nhưng hình dạng và diện tích diện bám đùi của toàn bộ
DCCS thường khác nhau do kích thước của BST gây nên.

Hình 1.2: Vị trí giải phẫu diện bám đùi của DCCS [13]


13

Đã có nhiều nghiên cứu khác nhau mô tả diện tích diện bám đùi của
DCCS và các bó cấu thành của DCCS. Diện tích diện bám đùi của DCCS cũng
như các bó cấu thành của DCCS rất thay đổi phụ thuộc vào từng nghiên cứu, tuy
nhiên đa số các tác giả đều thừa nhận diện tích diện bám đùi của BTN thường
giao động trong phạm vi hẹp và chiếm diện tích lớn hơn so với BST.
Bảng 1.1: Diện tích diện bám đùi của DCCS

chêm trong (SCT) đến vị trí cách bờ sau của bề mặt mâm chày khoảng 2mm,
có hình thang và mở rộng về phía sau. Diện bám chày của BST nằm liên tiếp
với diện bám chày của BTN từ vị trí cách bờ sau của bề mặt mâm chày
khoảng 2mm về phía trước đến phía sau dưới, qua bờ sau của bề mặt mâm
chày xuống phía dưới. Những bó sợi sau nhất của BST hòa cùng với những
bó sợi của màng xương chày và bao khớp gối phần bám vào phía sau của đầu
trên xương chày, và được nhận biết bởi một gờ ngang ở mặt sau xương chày.


14

Hình thái diện bám chày của DCCS phản ánh đường đi của các bó sợi của
BST, chạy chếch ra sau- ngoài và xuống dưới. Vì vậy diện bám chày của BST
nằm ở phía ngoài và dưới hơn diện bám chày của BTN. Những bó sợi sau
cùng của DCCS bám xuống dưới bờ sau của bề mặt mâm chày, mở rộng
xuống phía dưới, bám vào thành sau của xương chày gần với diện bám của
gân cơ khoeo vào xương chày.

Hình 1.3: Giải phẫu diện bám chày của DCCS nhìn từ trên xuống dưới (A)
và nhìn từ sau ra trước (B) [13]
Tương tự diện bám đùi của DCCS, diện tích diện bám chày của DCCS
và từng bó cấu thành rất thay đổi tùy thuộc vào nghiên cứu của từng tác giả.
Bảng 1.2: Diện tích diện bám chày của DCCS
Nghiên cứu
Takahashi và cs [14]
Gali và cs [17]
Tajima và cs [18]
Harner và cs [19]

Diện tích diện bám chày (mm2)

này, một số trường hợp đã không biệt lập được bó trước và bó giữa về mặt
giải phẫu [22].
Trở lại với quan điểm được công nhận rộng rãi nhất là DCCS có cấu
trúc hai bó. Các bó sợi của DCCS có thể chia thành 2 bó chức năng là BTN và
BST. Sự phân chia DCCS thành 2 bó là sự phân chia nhân tạo chứ không phải
sự phân chia giải phẫu vốn có của dây chằng. Có thể phẫu tích để tách DCCS
thành BTN và BST dựa vào sự căng, chùng khác nhau của các bó sợi cấu
thành nên DCCS trong hoạt động gấp- duỗi khớp gối. Có thể dễ dàng nhận ra
rằng, BTN bám chủ yếu vào phần mái của diện gian lồi cầu đùi trong khi BST
bám chủ yếu vào mặt trong diện gian lồi cầu đùi. Có sự chồng lấn của các bó
sợi cấu thành nên DCCS từ trước ra sau. BTN có thiết diện cắt ngang to hơn
BST và nó cũng khỏe hơn BST rất nhiều [13].
Các bó sợi của DCCS không xoắn quanh nhau trong khi duỗi gối. BTN
nằm ở phía trước và BST nằm ở phía sau nên các bó sợi trước là các bó sợi
ngắn nhất còn các bó sợi sau là các bó sợi dài nhất. Một mốc giải phẫu quan
trọng cần được xác định của DCCS là các bó sợi xiên sau của DCCS. Các bó
sợi này đôi khi có thể bị nhầm lẫn với dây chằng Đ- SC sau nếu không xác
định rõ điểm bám của nó. Giống với dây chằng Đ- SC sau, các bó sợi xiên sau
nằm ở phía sau của DCCS, chạy theo một đường hơi nghiêng, từ mặt trong
diện gian lồi cầu xương đùi ra ngoài và xuống dưới nhưng các bó sợi này


16

không bám tận vào sừng sau của sụn chêm ngoài (SCN) mà đến bám tận vào
xương chày ở phía sau dưới sừng sau SCN. Điều này có thể gây nên nhầm lẫn
trong chẩn đoán nội soi giữa đứt hoàn toàn DCCS trong khi dây chằng Đ- SC
sau còn nguyên vẹn với đứt bán phần của DCCS.

Hình 1.4: Cấu trúc hai bó của DCCS [13]

Hướng của BTN lúc này cho biết nó ít có vai trò trong việc chống lại sự di
lệch ra sau của mâm chày so với xương đùi.

Hình 1.6: Vận động của BTN khi vận động khớp gối: khi duỗi gối (a), khi
gấp gối 90 độ (b) và khi gấp gối ≥ 90 độ (c) [13]
Quan sát hoạt động của các bó cấu thành nên DCCS nhận thấy không
bó nào có vai trò chống lại sự trượt ra sau của mâm chày so với xương đùi ở
tư thế duỗi gối. Ở tư thế này, BTN chùng còn BST thì căng không theo hướng


18

chống lại sự di chuyển ra sau của mâm chày so với xương đùi. Điều này lý
giải vì sao trong trường hợp tổn thương DCCS đơn thuần có thể không gây
mất vững khớp gối ở tư thế duỗi gối. Các cấu trúc khác của khớp gối mà cụ
thể là góc sau ngoài và góc sau trong có vai trò giữ vững khớp gối trong tư thế
duỗi gối.
1.1.5. Dây chằng đùi sụn chêm (Đ- SC)
Dây chằng Đ- SC trước (dây chằng Humphrey) chạy xiên từ bờ trước
dưới diện bám đùi của DCCS xuống dưới, đến bám ở sừng sau của SCN nên
nó có vị trí nông nhất khi nhìn vào khớp gối từ phía trước ra sau ở tư thế gối
gấp 90 độ. Dây chằng này nằm ngay sát bờ sụn khớp của lồi cầu xương đùi, ở
vị trí 10 giờ bên khớp gối trái và 2 giờ bên khớp gối phải trên mặt đồng hồ giả
tưởng là hố gian lồi cầu đùi ở tư thế gối gấp 90 độ. Các bó sợi của dây chằng
Đ- SC trước hòa lẫn với các bó sợi của DCCS ở diện bám đùi của dây chằng.
Dây chằng Đ- SC trước đến bám tận ở bờ trước của sừng sau SCN. Quan sát
khớp gối qua nội soi có thể nhận thấy các bó sợi của dây chằng Đ- SC trước
chạy theo hướng hơi nghiêng, đối lập với phương thẳng đứng của các bó sợi
của DCCS.


bình diện. Bởi vậy sức chịu tải thật sự của dây chằng chỉ là con số ước đoán.
Hơn nữa, tuổi cũng là một yếu tố có vai trò quan trọng ảnh hưởng đến sức
căng của dây chằng.
Bảng 1.3: Cơ sinh học và thiết diện DCCS [8]
BTN
BST

Sức căng trung bình
1620 N
258 N

Thiết diện cắt ngang
43 mm2
10 mm2


20

Dây chằng Đ- SC
300 N mỗi dây chằng
Rất thay đổi
Tổn thương DCCS đơn thuần gây nên sự dịch chuyển rất nhỏ ra sau của
mâm chày so với đầu dưới xương đùi khi duỗi gối, nhưng sự dịch chuyển này
trở lên lớn hơn khi gấp gối. Đã có nhiều nghiên cứu phác họa quá trình dịch
chuyển ra sau của mâm chày so với xương đùi, biểu hiện rõ nét ảnh hưởng
của sự thiếu vắng vai trò của DCCS trong quá trình gấp gối, ảnh hưởng rõ rệt
nhất ở tư thế gấp gối 90 độ.

Biểu đồ 1.1: Cơ sinh học của DCCS [1]
So sánh sự di lệch ra sau của mâm chày so với xương đùi ở người bình

Tổn thương phối hợp cả hai cấu trúc này làm tăng độ mất vững của khớp gối
rất nhiều so với trường hợp chỉ bị tổn thương một trong hai cấu trúc. Một số
nghiên cứu đã chỉ ra rằng, tổn thương đơn thuần của DCCS hoặc cấu trúc góc
sau ngoài làm tăng độ di lệch ra sau của xương chày so với xương đùi khoảng
12 mm ở tư thế duỗi gối và tư thế gấp gối 90 độ. Trong trường hợp tổn thương
phối hợp của DCCS và cấu trúc góc sau ngoài, di lệch ra sau của xương chày
so với xương đùi lên đến 25 mm ở mỗi tư thế. Thiếu vắng vai trò của một
trong hai cấu trúc sẽ tăng áp lực chức năng lên cấu trúc còn lại [24].
1.3. Hậu quả của tổn thương DCCS.
Tổn thương DCCS làm mất vững khớp gối theo chiều trước sau. Như
đã trình bày trong phần cơ sinh học của DCCS, DCCS là yếu tố quan trọng
nhất chống lại sự di lệch ra sau của mâm chày so với xương đùi trong quá
trình gấp gối. Sự mất vững của khớp gối sẽ tăng lên nếu kèm theo các tổn
thương các cấu trúc khác của khớp gối như DCCT, DCBT, DCBN, cấu trúc
góc sau trong hoặc cấu trúc góc sau ngoài. Sự mất vững khớp gối sẽ trở thành
vấn đề nghiêm trọng đối với các trường hợp tổn thương DCCS độ cao (độ 2,


22

độ 3) ở những người trẻ tuổi, có nhu cầu vận động thể lực cao; ảnh hưởng đến
khả năng lao động, làm việc và hoạt động thể lực của NB.
Tổn thương DCCS độ cao làm mất vững khớp gối trước sau gây tăng
áp lực lên khớp chày đùi trong và khớp chè đùi, khiến cho đau khớp nhiều khi
trở thành vấn đề phiền toái với người bệnh hơn là mất vững khớp. Logan và
cs ghi nhận, đứt DCCS khá tương đồng với cắt SCT toàn bộ vì dẫn đến quá
tải khe khớp chày đùi trong [25].
Người bệnh tổn thương DCCS được điều trị bảo tồn thường có tỷ lệ
mắc phải tổn thương sụn chêm và thoái hóa sụn khớp cao hơn. Geissler và
Whipple nghiên cứu một nhóm tổn thương DCCS cấp tính và một nhóm tổn

dụng qua khớp chè đùi gây tổn thương DCCS. B- Ngã trong tư thế gấp gối
quá mức, cổ chân gấp gan, lực chấn thương tác động trực tiếp vào lồi củ
chày gây tổn thương DCCS. C- Gấp gối quá mức đột ngột là cơ chế chấn
thương thường gặp gây tổn thương DCCS ở vận động viên điền kinh [8]
1.5. Phân loại tổn thương DCCS.
Dựa vào thời gian, tổn thương DCCS được phân loại:


24

–
–
–

Tổn thương cấp tính: Tổn thương DCCS dưới 3 tuần.
Tổn thương bán cấp: Tổn thương DCCS từ 3 tuần đến 3 tháng.
Tổn thương mạn tính: Tổn thương DCCS trên 3 tháng.

Phân loại tổn thương DCCS theo mức độ tổn thương của dây chằng [8]
–

Độ 1 (grade 1): Tổn thương một phần DCCS nhưng dây chằng vẫn còn
khả năng giữ vững khớp gối. Biểu hiện trên lâm sàng, nghiệm pháp

–

ngăn kéo sau dương tính độ 1.
Độ 2 (grade 2): Tổn thương không hoàn toàn DCCS và dây chằng đã
giảm khả năng giữ vững khớp gối. Biểu hiện trên lâm sàng, nghiệm


1.6. Chẩn đoán tổn thương DCCS.
1.6.1. Khai thác tiền sử bệnh.
Khai thác tiền sử bệnh cần bắt đầu từ những lần chấn thương gối đầu
tiên. Khai thác cơ chế chấn thương giúp phần nào xác định được mức độ nặng


25

và dự đoán thương tổn. Một điều quan trọng cần ghi nhớ: Trong bệnh cảnh
chấn thương đa số các trường hợp tổn thương DCCS kèm theo tổn thương của
dây chằng khác. Với bất kỳ tổn thương dây chằng phối hợp nào, bác sĩ cần
nghi ngờ NB có trật khớp gối và cần phải kiểm tra các tổn thương mạch máu
và thần kinh. Trong trường hợp tổn thương DCCS đơn thuần, NB có thể đến
với chúng ta với những biểu hiện rất nhẹ như sưng nề, khó chịu, đau hoặc
lỏng gối.
1.6.2. Thăm khám lâm sàng khớp gối.
1.6.2.1. Các nghiệm pháp lâm sàng đánh giá tổn thương DCCS.
Nghiệm pháp ngăn kéo sau (Posterior drawer test)
Nghiệm pháp ngăn kéo sau rất có giá trị trong chẩn đoán tổn thương
DCCS với độ nhạy lên tới 90% và độ đặc hiệu lên tới 99% [28]. Mức độ tổn
thương của DCCS được phân loại dựa vào độ dịch chuyển ra sau của mâm
chày so với lồi cầu xương đùi trong nghiệm pháp ngăn kéo sau như sau [7]:
–
–
–

Độ 1: Từ 0- 5mm.
Độ 2: Từ 5- 10mm.
Độ 3: > 10mm.