1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổn thương DCCT là tổn thương hay gặp nhất trong chấn thương khớp
gối với tỷ lệ hàng năm khoảng 35 trên 100.000 người[1]. Ở mỹ mỗi năm có
khoảng 75.000-100.000 bệnh nhân được tái tạo DCCT [2], các báo cáo cho
thấy tỷ lệ thành công của phẫu thuật này đạt kết quả tốt từ 85-95%, tuy nhiên
10-30% bệnh nhân vẩn thấy đau khớp gối dai dãng kéo dài sau phẫu thuật [3],
[4].Nghiên cứu về giải phẫu và sinh cơ học khớp gối cho thấy DCCT khớp
gối gồm hai bó, bó trước trong(TT) và bó sau ngoài (SN),chức năng của hai
bó khác nhau, khi gối chuyển động hai bó từ song song ở tư thế gối duỗi và
bắt đầu chéo nhau khi gối gấp [2].
Mặc dù DCCT có cấu tạo phức tạp như vậy nhưng kỹ thuật tạo hình
DCCT một bó qua nội soi vẫn là kỹ thuật phổ biến và căn bản nhất hiện nay,
kết quả của kỹ thuật một bó tương đối tốt, có những bệnh nhân có thể trở lại
hoạt động thể thao như trước khi chấn thương,tuy nhiên chỉ có khoảng 30-40%
bệnh nhân có chỉ số theo thang điểm của hiệp hội khớp gối quốc tế (IKDC) như
bình thường, 60% bệnh nhân không hồi phục hoàn toàn như trước chấn thương,
có 40-90% bệnh nhân có hình ảnh thoái hóa khớp trên X-Quang sau 7-12 năm
sau phẫu thuật [5-7],các nghiên cứu về cơ sinh học cho thấy kỹ thuật một không
khôi phục được hoàn toàn động học của khớp gối[1,8,9] vì vậy câu hỏi đặt ra là
có phải kỹ thuật một bó không khôi phục được giải phẫu của DCCT nên chưa
thể kiểm soát được đầy đủ ổn định của khớp gối sau tái tạo? .
Trong những năm gần đây nhờ sự hiểu biết về giải phẫu và cơ sinh học
của DCCT mà nhiều tác giả đã phát triển kỹ thuật tái tạo DCCT kỹ thuật hai bó
với mục tiêu khôi phục lại giải phẫu của DCCT.Như vậy về mặt lý thuyết tái tạo
lại giải phẫu DCCT làm giảm thất bại và cải thiện tốt hơn chức năng khớp gối


2


Hình 1.3: Vị trí bám của bó (AM) và bó sau ngoài (PL) so với sụn chêm
trong (MM) và sụn chêm ngoài (LM) ,[12]


5

1.1.2. Giải phẩu DCCT ở người trưởng thành
1.1.2.1. Đại thể [14-20]
DCCT có nguyên ủy từ hố trên lồi cầu của xương đùi nằm ở măt trong
của lồi cầu ngoài xương đùi và bám tận ở diện trước của mâm chày theo
hướng từ trên xuống dưới từ sau ra trước và từ ngoài vào trong.Nhìn bề ngoài
DCCT như một dải xơ nội khớp được màng hoạt dịch bao bọc
DCCT có chiều dài trung bình là 38.2cm và có đường kính khoảng
1,1cm, tuy nhiên một số tác giả khác công bố kết quả có sự khác biệt một chút
,sự khác biệt này là do đo đặc ở tư thế khác nhau của khớp gối.
DCCT không có cấu trúc hình tròn mà là hình bầu dục, trong đó phần
giữa của dây chằng là phần hẹp nhất với diện tích tương ứng là 36cm² ở
nữ,42cm² ở nam tức là nhỏ hơn 3,5 lần diện bám của dây chằng.
Trục của DCCT so với trục cơ thể và trục chi là 26,6˚.
1.1.2.2. Vi thể [20-22]
DCCT có cấu trúc gồm nhiều sợi collagen(có đường kính từ 150250nm), các sợi này không chạy song song mà đan chéo với nhau, tạo thành
các sợi có đường kính lớn hơn( 1-20 micromet),các sợi này tạo thành các bó
lớn hơn có đường kính 100-250 micromet, các bó này có mô liên kết chứa
mạch máu nuôi bao xung quanh. Các bó này tập trung thành các bó to hơn,
chúng có thể đi thẳng từ vị trí bám lồi cầu đùi đến vị trí bám mâm chày. Toàn
bộ DCCT được bao bọc bởi mô liên kết có trúc tương tự nhưng mỏng hơn lớp
nội mô.
Tại vị trí bám vào xương các sợi collagen của DCCT hòa lẫn với các
sợi collagen của vùng xương lân cận, sự chuyển đổi từ mô dây chằng đàn hồi
sang mô xương cứng thông qua một vùng chuyển tiếp được cấu tạo bởi mô

thích nghi nhanh( Ruffini) và những thụ cảm nhạy cảm với những thích nghi
chậm (Pacini) giúp ý thức được sự vận động, tư thế và góc xoay. Các thụ thể
này ( Ruffini và Pacini) chiếm nhiều nhất và đóng vai trò quan trọng trong
kiểm soát cảm giác bản thể của khớp. ngoài ra còn rất ít thụ thể cảm giác đau,
[20],[22],
1.1.2.4. Giải phẫu điểm bám vào lồi cầu xương đùi của DCCT
Vị trí bám của DCCT vào phần sau của mặt trong lồi cầu ngoài xương
đùi, diện bám được mô tả như một phần của hình tròn, với bờ phía trước
thẳng bờ phía sau cong lồi. Khoảng cách từ điểm bám này đến mặt sụn của lồi
cầu ngoài xương đùi là 2-3mm. Một số nghiên cứu khác cho kết quả là vị trí


8

bám của DCCT vào lồi cầu đùi có hình oval hơn và cò kích thước là dài
18mm và rộng 11mm và diện bám của dây chằng ra sau hơn,sát vào sụn khớp
của lồi cầu đùi [24],
Sự khác nhau trong mô tả điểm bám của DCCT vào lồi cầu đùi cũng
chỉ chứng tỏ sự đa dạng về hình thái, điều này được phillip colombet khẳng
định trong nghiên cứu của ông [20]

Hình 1.6: Các hình thái bám vào lồi cầu đùi của DCCT [18],
Tương quan vị trí bám của hai bó DCCT củng rất khác nhau, bó trước
TT nằm cao hơn và trước hơn so với bó sau ngoài. Khoảng cách từ trung tâm
của bó TT đến đường liên lồi cầu khoảnh 5-6mm. Trên mặt phẳng đứng
ngang vị trí trung tâm của bó TT trong tương ứng khoảng 10h30 bên phải và
1h30 bên trái


9


11

1.1.2.5. Giải phẫu điểm bám vào mâm chày của DCCT
Vị trí bám của DCCT vào mâm chày cách bờ trước của mâm chầy 1014mm kéo dài về phía sau và nằm phía trong gai chày ngoài ,kích thước điểm
bám trên diện đứng dọc là 10-13mm, trên diện đứng ngang là 15-19mm ( Sự
khác nhau tùy vào kích thước cơ thể) [27],Do DCCT xòe ra hình nan quạt khi
bám vào mâm chầy nên diên bám của DCCT lớn hơn tiết diện của DCCT và
lớn hơn diện bám của DCCT vào lối cầu đùi, ước tính khoảng 120%.
Về đại thể bờ sau của DCCT cách bờ trước của DCCS khoảng 6-7mm.
Tuy nhiên DCCS không phải là tổ chức cứng nên không thể dùng làm mốc
giải phẫu được.Tương tự như ở lồi cầu đùi, ở mâm chầy có một mốc giải
phẫu được mô tả và có vai trò định hướng khi phẫu thuật nội soi đó là”retroeminence ridge”(RER), gờ này nằm ngay phía trước vị trí bám của DCCS
vào mâm chày.[28],

Hình 1.10: Hình ảnh minh họa gờ” retro-eminence ridge”(RER )
vị trí của gờ này dánh dấu bằng chữ g [18]


12

Tương quan hai bó thì bó TT trong nằm trước bó SN.Tâm của bó trước
trong cách bờ trước mâm chày 13-17mm và thẳng hàng với sừng trước sụn
chêm ngoài[16],khoảng cách từ tâm bó trước trong đến gờ RER là 17.5mm và
khoảng cách giữa tâm của bó TT đến tâm của bó SN là 8,4mm.Khoảng cách
từ tâm của bó SN đến bờ trước mâm chầy là 20-25mm, khoảng cách từ bờ sau
của DCCT đến gờ RER thay đổi do sự đa dạng về hình thái chổ bám DCCT
nhưng ít nhất là 7mm [18],
Vị trí chổ bám của DCCT vào mâm chầy trên x-quang được xác định
dựa vào đường Amis Jacob. Đường này được vẻ từ điểm sau nhất của mâm



14

Hình 1.12: Sơ đồ minh họa giữa DCCT và DCCS trong đảm bảo
hoạt động của khớp gối,[34]
Một trong những khái niệm về sinh cơ học của DCCT là khái niệm “
Đẳng trường”(isometricity), khái niệm này nói lên là chiều dài của dây chằng
chéo trước không thay đổi khi khớp gối vận động, tuy nhiên trong thực tế không
tồn tại điểm đẳng trường vì các bó của DCCT thay đổi khác nhau. Matzar Veselko
và Ivan Godler cho rằng điểm này có thể tồn tại và vị trí của nó nằm cách tâm của
chổ bám vào lồi cầu đùi của DCCT 5mm về phía sau [35],
Hai bó của DCCT thì không tồn tại khái niệm đẳng trường trong quá trình
gấp duỗi của khớp gối, khi gối ở tư thế gấp thì bó TT căng con bó SN thì
chùng,khi khớp gối ở tư thế duỗi thì bó TT chùng,bó SN căng, hai bó có sự tương
hổ lẩn nhau khi gối di chuyển bảo đảm cho vận động của khớp gối [22],
1.3. Chẩn đoán tổn thương DCCT khớp gối
1.3.1. Lâm sàng [36-40],
Chủ yếu dựa vào khám lâm sàng đánh giá độ vững của khớp gối theo
chiều trước sau


15

Có 3 nghiệm pháp thăm khám chính là:
- Nghiệm pháp ngăn kéo trước: Được thực hiện ở tư thế gối gấp 90˚
- Nghiệm pháp Lachman: Được thực hiện ở tư thế gối gấp 30˚
- Nghiệm pháp chuyển trục( Pivot shift):Đánh giá sự trượt của mâm chày
khi gối duỗi từ từ ở tư thế cẳng chân xoay trong.
Ngoài ra còn nhiều nghiệm pháp để đánh giá tổn thương kèm theo như,

(Bên phải),[46]
- Kỹ thuật ngoài vào hay hai đường rạch da: Đặc trưng của kỹ thuật này
là hai đường rạch ra, đường rạch da phía trước trong để tạo đường hầm mâm
chầy, đường rạch da phía ngoài đùi để tạo đường hầm lồi cầu đùi.


17

Hình 1.14: Hình ảnh khoan lồi cầu đùi với kỹ thuật ngoài vào ( C),A hình
ảnh curet đỡ mủi khoan sẻ vào trong khớp, B là hình ảnh đường hầm đã
hoàn thành quan sát qua nội soi[ 47]
- Kỹ thuật trong ra hay kỹ thuât một đường rạch da
Kỹ thuật này được thực hiện với một đường rạch da cho việc tạo đường
hầm mâm chầy, sau đó tạo đường hầm lồi cầu đùi từ trong ra dưới hướng dẩn
của nội soi
- Kỹ thuật tất cả bên trong hay kỹ thuật không rạch da
Kỹ thuật này được thực hiện việc cả đường hầm mâm chầy và xương đùi
đều được thực hiện từ trong ra [48-51], vì chỉ cần rạch da rất nhỏ để đưa một
kirchner dẩn đường cho việc tạo đường hầm mâm chày nên phương pháp này
còn được gọi là phương pháp không rach da.


18

Hình 1.15. Hình ảnh minh họa kỹ thuật tất cả bên trong bằng dụng cụ
Dual retrocutter ( DR) của James H lubowitz [49].
Đầu DR được gắn với thành định vị mâm chày (1) , sau khi khoan đường
hầm mâm chầy song đầu DR sẻ chuyển sang kim định vị(2) và thực hiện
khoan đường hầm mâm chày(3) và khoan đường hầm xương đùi(4)
1.4.2 Kỹ thuật theo số bó DDCT được tạo hình

- Vít chốt ngược:
Các chốt cố định mảnh ghép thường bắt từ ngoài vào nên có nguy cơ
chung gân , vít chốt ngược được bắt từ trong ra nên gân luôn luôn căng không
bị chùng gân

Hình 1.18. Kỹ thuật vít chốt ngược cho việc cố định mảnh ghép trong
đường hầm mâm chầy và lồi cầu đùi trong kỹ thuật tất cả bên trong
1.4.4. Các kỹ thuật theo các loại mảnh ghép
-Mảnh ghép tự thân: gân achilles,gân hamstring, gân cơ mác…
- Mảnh ghép đồng loại: Đây là vật liệu đang được sử dụng phổ biến và rộng
rải vì những ưu điểm về khả năng hòa hơp mô củng như tính sẳn có của nó


21

- Mảnh ghép tổng hợp: Đây là vật liệu đầu tiên sử dụng làm mảnh ghép
nhưng chỉ dừng ở mức ngiên cứu , kết quả lâm sàng không mấy khả quan.
- Mảnh ghép dị loại: Mảnh ghép dị loại đang được nghiên cứu,nhưng
những kết quả bước đầu mang tính khả thi và hứa hẹn một hướng mới trong
lựa chon mảnh ghép [55],
1.5. Lịch sử tái tạo DCCT
1.5.1 .Lịch sử tạo hình dây chằng chéo trước trên thế giới[54],[56]
Vào năm 1845 ,Amedee Bonnet của trường Lyon là người đầu tiên mô
tả những tổn thương về DCCT. Ông đã mô tả 3 dấu hiệu của tổn thương cấp
tính DCCT: “ trong những bệnh nhân không bị gãy xương ,xuất hiện tiếng
tách,tràn máu khớp và mất chức năng là đặc trưng của chấn thương dây chằng
ở đầu gối’’.Công bố của ông dựa vào kinh nghiệm lâm sàng , nghiên cứu tử
thi.nhưng nó không được xuất bản bản bằng tiếng Anh.
Năm 1895 , A.W. Mayo Robson ( Leeds , Vương quốc Anh ) thực hiện
đầu tiên khâu lại dây chằng của công nhân mỏ 41 tuổi bị tổn thương cả hai

Hình 1.21. Hình ảnh minh họa kỹ thuật Harry B. Macey[56]
Giai đoạn 1940-1950 do ảnh hưởng của chiến tranh thế giới thứ II nên ít
báo cáo về tạo hình DCCT.
Năm 1969, Kurt Franke (Berlin ) đi tiên phong trong việc sử dụng mảnh
ghép xương-gân-xương bánh chè được cắt rời.ông đã báo cáo kết quả 100
trường hợp tạo hình DCCT năm 1976, và trong đó có những bệnh nhân có thể
tham gia vào Olympic. Ông cũng tìm thấy sự liên quan giữa tổn thương sụn
và đau sau mổ trong 10% bệnh nhân.
Những năm 70 là thời kỳ hoàng kim của kỹ thuật tái tạo dây chằng ngoài
khớp không giải phẫu.
Trong năm 1972, DL MacIntosh của Toronto ,quay lại mô tả của dấu
hiệu mà Hey Groves năm 1920 đã mô tả và gọi là Pivot shift. Ông cũng mô
tả phương thức điều trị sự mất vững khớp sử dụng dãi chậu chày giữ điểm
bám ở xương chày sau đó luồn dưới dây chằng bên và khâu vào vách liên cơ.
Sau đó ông cải tiến đưa mảnh ghép đưa mảnh ghép qua trong khớp và cố định
vào đường hầm mâm chầy (Macintosh 2).


24

Hình 1.22. Hình ảnh minh hoạ kỹ thuật MacIntosh 2[54]
Năm 1975 , M. Lemaire đã mô tả kỹ thuật bên ngoài khớp sữ dụng gân
cơ thon làm dây chằng bên trong, dãi chậu chày tái tạo DCCT bị tổn thương.
Ông cho rằng kỹ thuật này đã đưa ra viễn cảnh tốt hơn cho vận động viên thể
thao.sau đó kỹ thuật của ông được cải tiến nhiều lần( Lemaire II ,III, IV )
.Ông đã báo cáo kết quả đạt 91% tốt. và ông cho rằng tổn thương sụn chêm
ảnh hưởng không tốt đến kết quả .

Hình 1.23. Hình ảnh minh họa kỹ thuật M. Lemaire[56]