1
B GIO DC O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
Lấ THNH HNG
ĐáNH GIá KếT QUả TáI TạO DÂY CHằNG CHéO
TRƯớC VớI Kỹ THUậT HAI Bó BằNG GÂN HAMSTRING
TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC Từ 2011-2013
Chuyờn ngnh: Ngoi khoa
Mó s:
CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS. Trn Trung Dng
H NI - 2014
2
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CI Khoảng tin cậy
DCCS Dây chằng chéo sau
DCCT Dây chằng chéo trước
HAMSTRING Gân bán gân,bán màng và cơ thon
MIN-MAX Giá trị tối thiểu và tối đa
MRI Cộng hưởng từ
SD Độ lệch chuẩn
SN Sau ngoài
TB Trung bình
TT Trước trong
3
4
1. M.C.F.V.E. Daniel Hensler, MD, PhD .Freddie H. Fu, MD, DSc, DPs.
James J. Irrgang, PT, PhD (2012), "Anatomie Anterior Cruciate
Ligament Reconstruction Utilizing the Double-Bundle Technique",
Joumaloforthopaedic sportsphysicaltherapy, 2012. 42, tr. 184-195.

reconstructions call for indications", Knee Surg Sports Traumatol
Arthrosc 2009. 17, tr. 211-212.
11. Brophy R.H, Brown J.A, Franco J, Marquand A, Solomon T.C,
Watanabe D and Mandelbaum B.R (2008), "Avoiding Allograft Length
Mismatch During Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: Patient
Height as an Indicator of Appropriate Graft Length", Am. J. Sports
Med. 2007. 35, tr. 986-991.
12. Levicoff E.A ,Ferretti M, Macpherson T.A, Moreland M.S, Cohen M
and Fu F.H (2007), "The Fetal Anterior Cruciate Ligament: An
Anatomic and Histologic Study", Arthroscopy: The Journal of
Arthroscopic and Related Surgery 23, No 3 (March), 2007, tr. 278-283.
13. Barrio-Asensio C Tena-Arregui J, Viejo-Tirado F, Puerta-Fonolla J and
Murillo-Gonza'lez J. (2003), "Arthroscopic Study of the Knee Joint in
Fetuses", Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related
Surgery,. 19, No 8 (October), 2003, tr. 862-868.
14. Trịnh Văn Minh (1999), "Giải Phẫu Người", NXB Y Học, tr. 363-369.
15. Barbour S.A and King W (2003), "Basic Science Update. The Safe and
Effective Use of Allograft Tissue-An Update", Am. J. Sports Med.
2003, tr. 791-799.
16. Bollen S (2006), "The crucial ligaments", Current Orthopaedics. 20, tr.
77-84.
6
17. Sturman IS Chhabra A, Ferretti M, Vidal A.F, Zantop T and Fu FH
(2006), "Anatomic, Radiographic, Biomechanical, and Kinematic
Evaluation of the Anterior Cruciate Ligament and Its Two Functional
Bundles", J Brn® Joint Surg Am. 2006. 88, tr. 2-10.
18. Robinson J Colombet P, Christel P, Franceschi J.P, Djian P, Bellier G
and Sbihi A (2006), "Morphology of Anterior Cruciate Ligament
Attachments for Anatomic Reconstruction: A Cadaveric Dissection and
Radiographic Study", Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and

Related Surgery. Vol 19, No 9 (November), 2003, tr. 931-935.
27. Allard M Colombet P, Bousquet V, De Lavigne C and Flurin P.H
(1999), "The history of ACL surgery", Maitrise Orthopeadique N87 -
Octobre 1999.
28. Weiland D.E Beasley L.S, Vidal A.F, Chhabra A, Herzka A.S, Feng
M.T and West R.V (2005), "Anterior Cruciate Ligament
Reconstruction: A Literature Review of the Anatomy, Biomechanics,
Surgical Considerations, and Clinical Outcomes", Oper Tech Orthop.
15, tr. 5-19
29. Beynnon B.D ,Fleming B.C, Renstrom B.A, Johnson R.J, Nichols C.E,
Peura G.D and Uh B.S (1999), "The Strain Behavior of the Anterior
Cruciate Ligament During Stair Climbing: An In Vivo Study",
Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and ed Surgery. Vol 15, No
2 (March), 1999, tr. 185—191.
30. Freeman M.A.R (2001), "How the knee moves", Current Orthopaedics.
15, tr. 444-450.
8
31. Oni O.O.A (1998), "Mechanism of injury in anterior cruciate ligament
disruption", The Knee 5,1998, tr. 81 -86.
32. Fox R.J ,Woo S.L.Y, Sakane M, Livesay G.A, Rudy T.W, Fu F.H
(1998), "Biomechanics of the ACL: Measurements of in situ force in
the ACL and knee kinematics", The Knee. 5(1998), tr. 267-288.
33. Burchfield D.M Markolf KJL, Shapiro M.M, Davis B.R, Finerman
G.A.M and Slauterbeck J.L (1996), "Biomechanical Consequences of
Replacement of the Anterior Cruciate Ligament with a Patellar
Ligament Allograft. Part II: Forces in the Graft Compared with Forces
in the Intact Ligament", J Bone Joint Sing [Am] 1996; 78-A, tr. 1728-
34.
34. Zarins B and Sherman O.H Fineberg M.S (2000), "Practical
Considerations in Anterior Cruciate Ligament Replacement Surgery",

43. Toms A.P Klass D, Greenwood R and Hopgood P (2007), "MR
imaging of acute anterior cruciate ligament injuries", The Knee 14
(2007), tr. 339— 347.
44. Ryu K. N Pereira E.R, Ahn J.M, Kayser F, Bielecki D, & Resnick,
(1998), "Evaluation of the Anterior Cruciate Ligament of the Knee:
Comparison Between Partial Flexion True Sagittal and Extension
Sagittal Oblique Positions During MR Imaging", Clinical Radiology
(1998) 53, tr. 374-578.
45. Moyen B Lerat J.L, Cladi&re F, Besse J.L, Abidi H (2000), "Knee
instability after injury to the anterior cruciate ligament Quantification
of the Lachman test", J. Bone Joint Surgery 82-B, N°1, January 2000,
tr. 42-47.
10
46. Alexander J and Lintner D.M Dalldorf P.G (1998), "One- and Two-
Incision Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Biomechanical
Comparison Including the Effect of Simulated Qosed-Chain Exercise",
Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery. 14 No
2 (March), 1998, tr. 176—181.
47. Mouhsine E Garofalo R, Chambat P and Siegrist 0 (2006), "Anatomic
anterior cruciate ligament reconstruction: the two-incision technique",
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc (2006) 14:510—516.
48. Kurosawa H Kim S.G, Sakuraba H, Ikeda H, Takazawa S and
Takazawa Y (2005), "Development and Application of an Inside-to-
Out Drill Bit for Anterior Cruciate Ligament Reconstruction",
Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, 21,
.No 8 (August), 2005, tr. 1012.e1-1012.e4.
49. Lubowitt JLH (2006), "No-Tunnel Anterior Cruciate Ligament
Reconstruction: The Transtibial All-Inside Technique", Arthroscopy:
The Jounhtl of Arth/mcopic and Related Suigery, 22, No 8 (August),
2006, tr. 900xe1-900e11.

Ligament Surgery", The American Journal of Snorts Medicine. 32(2),
tr. 543 — 549.
58. Mott H (1983), "Semitendinosus anatomic reconstruction for cruciate
ligament insufficiency", Clin Orthop Relat Res. 1983;172:90–92.
[PubMed].
76 Keith A. Lamberson John G. Vachtsevanos, Lonnie E. Paulos (2003),
"Anterior Cruciate Graft Tensioning. Techniques in Knee Surgery 2(2):
125-136.", Techniques in Knee Surgery 2(2): 125-136.
12
13
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổn thương DCCT là tổn thương hay gặp nhất trong chấn thương khớp
gối với tỷ lệ hàng năm khoảng 35 trên 100.000 người[1]. Ở mỹ mỗi năm có
khoảng 75.000-100.000 bệnh nhân được tái tạo DCCT [2], các báo cáo cho
thấy tỷ lệ thành công của phẫu thuật này đạt kết quả tốt từ 85-95%, tuy nhiên
10-30% bệnh nhân vẩn thấy đau khớp gối dai dãng kéo dài sau phẫu thuật [3],
[4].Nghiên cứu về giải phẫu và sinh cơ học khớp gối cho thấy DCCT khớp
gối gồm hai bó, bó trước trong(TT) và bó sau ngoài (SN),chức năng của hai
bó khác nhau, khi gối chuyển động hai bó từ song song ở tư thế gối duỗi và
bắt đầu chéo nhau khi gối gấp [2].
Mặc dù DCCT có cấu tạo phức tạp như vậy nhưng kỹ thuật tạo hình
DCCT một bó qua nội soi vẫn là kỹ thuật phổ biến và căn bản nhất hiện nay,
kết quả của kỹ thuật một bó tương đối tốt, có những bệnh nhân có thể trở lại
hoạt động thể thao như trước khi chấn thương,tuy nhiên chỉ có khoảng 30-40%
bệnh nhân có chỉ số theo thang điểm của hiệp hội khớp gối quốc tế (IKDC) như
bình thường, 60% bệnh nhân không hồi phục hoàn toàn như trước chấn thương,
có 40-90% bệnh nhân có hình ảnh thoái hóa khớp trên X-Quang sau 7-12 năm
sau phẫu thuật [5-7],các nghiên cứu về cơ sinh học cho thấy kỹ thuật một không
khôi phục được hoàn toàn động học của khớp gối[1,8,9] vì vậy câu hỏi đặt ra là
có phải kỹ thuật một bó không khôi phục được giải phẫu của DCCT nên chưa

DCCT chỉ phát triễn về kích thước mà không thay đổi đáng kể về cấu trúc.
1.1.1.1 Đại Thể:
DCCT đã được bao phủ bởi màng hoạt dịch và có cấu trúc 2 bó là bó
TT và bó SN như ở người trưởng thành,tên hai bó này được đạt theo tương
quan giải phẫu giữa chúng với nhau ở người trưởng thành.Tuy nhiên ở bào
thai tương quan này giữa chúng chưa thật giống người trưởng thành.Cụ thể là
tư thế gối 0̊ hai bó này song song với nhau,khi gối từ từ gấp lại thì bó SN có
xu hướng di chuyển ra trước so với bó TT ,ở tư thế gối 90̊ bó TT nằm ngang
hơn, còn bó SN có xu hướng nằm dọc.

Hình 1.1: Hình ảnh hai bó của DCCT khớp gối bào thai
( LFC: Lồi cầu ngoài, PCL: Dây chằng chéo sau,AM: Bó trước trong,
PL:Bó sau ngoài) [12]
16
1.1.1.2. Vị trí bám vào mâm chày và lồi cầu đùi của DCCT
Ở khớp gối bào thai ,vị trí bám của DCCT vào lồi cầu đùi cũng tương
tự như ở người trưởng thành đó là phần sau mặt trong lồi cầu ngoài xương
đùi, diện bám có hình bầu dục,đứng dọc khi gối ở tư thế duỗi và nằm ngang
khi gối ở tư thế gấp.
Hình 1.2: Vị trí bám của hai bó DCCT vào lồi cầu xương đùi ở
tư thế duỗi(A) và tư thế gấp (B),[12]
Ở mâm chày bó TT của DCCT nằm phía ngoài và sau chổ bám của sừng
trước sụn chêm trong và mở rộng ra sừng trước của sụn chêm ngoài,còn bó SN
nằm giữa sừng trước và sau của sụn chêm ngoài,phía sau ngoài so với bó TT.
Hình 1.3: Vị trí bám của bó (AM) và bó sau ngoài (PL) so với sụn chêm
trong (MM) và sụn chêm ngoài (LM) ,[12]
17
1.1.2. Giải phẩu DCCT ở người trưởng thành
1.1.2.1. Đại thể [14-20]
DCCT có nguyên ủy từ hố trên lồi cầu của xương đùi nằm ở măt trong

có cấu trúc khác với cấu trúc các phần khác của dây chằng, vùng này không
có mạch máu, nhiều tế bào gân và tế bào dạng sụn.Cấu trú này được giải thích
là do tính thích nghi chức năng của dây chằng khi chịu lực tiếp xúc tái diễn
liên tục giữa xương và dây chằng,[20],[23]
1.1.2.3 Mạch máu và thần kinh
Mạch máu cung cấp chính cho DCCT là các nhánh từ động mạch gối
giữa và những nhánh tận cùng của động mạch gối dưới trong và động mạch
gối dưới ngoài, [20]. Các nhánh này cho các nhánh nằm trong lớp bao hoạt
dịch quang dây chằng và thông nối với nhau.
19
Hình 1.5: Phân bố mạch máu cho DCCT, [20]
DCCT nhận những nhánh thần kinh đến từ thần kinh chày ( Là nhánh
khớp sau của thần kinh chày), các nhánh này đi cùng mạch máu đến dây
chằng và tận cùng là thụ thể áp lực dạng thụ thể Golgi. Các thụ thể thần kinh
của dây chằng gồm 3 loại chính: những thụ thể nhận cảm sự biến dạng chiếm
khoảng 1% diện tích bề mặt dây chằng, những thụ cảm nhạy cảm với những
thích nghi nhanh( Ruffini) và những thụ cảm nhạy cảm với những thích nghi
chậm (Pacini) giúp ý thức được sự vận động, tư thế và góc xoay. Các thụ thể
này ( Ruffini và Pacini) chiếm nhiều nhất và đóng vai trò quan trọng trong
kiểm soát cảm giác bản thể của khớp. ngoài ra còn rất ít thụ thể cảm giác đau,
[20],[22],
1.1.2.4. Giải phẫu điểm bám vào lồi cầu xương đùi của DCCT
Vị trí bám của DCCT vào phần sau của mặt trong lồi cầu ngoài xương
đùi, diện bám được mô tả như một phần của hình tròn, với bờ phía trước
thẳng bờ phía sau cong lồi. Khoảng cách từ điểm bám này đến mặt sụn của lồi
cầu ngoài xương đùi là 2-3mm. Một số nghiên cứu khác cho kết quả là vị trí
20
bám của DCCT vào lồi cầu đùi có hình oval hơn và cò kích thước là dài
18mm và rộng 11mm và diện bám của dây chằng ra sau hơn,sát vào sụn khớp
của lồi cầu đùi [24],

nữa cũng được mô tả như gờ liên bó, gờ resident’s…[26],
Hình 1.9: Hình ảnh minh họa tâm của hai bó trên x-quang thường quy
dựa vào đường blumensaat theo Bernard,[18],
23
1.1.2.5. Giải phẫu điểm bám vào mâm chày của DCCT
Vị trí bám của DCCT vào mâm chày cách bờ trước của mâm chầy 10-
14mm kéo dài về phía sau và nằm phía trong gai chày ngoài ,kích thước điểm
bám trên diện đứng dọc là 10-13mm, trên diện đứng ngang là 15-19mm ( Sự
khác nhau tùy vào kích thước cơ thể) [27],Do DCCT xòe ra hình nan quạt khi
bám vào mâm chầy nên diên bám của DCCT lớn hơn tiết diện của DCCT và
lớn hơn diện bám của DCCT vào lối cầu đùi, ước tính khoảng 120%.
Về đại thể bờ sau của DCCT cách bờ trước của DCCS khoảng 6-7mm.
Tuy nhiên DCCS không phải là tổ chức cứng nên không thể dùng làm mốc
giải phẫu được.Tương tự như ở lồi cầu đùi, ở mâm chầy có một mốc giải
phẫu được mô tả và có vai trò định hướng khi phẫu thuật nội soi đó là”retro-
eminence ridge”(RER), gờ này nằm ngay phía trước vị trí bám của DCCS
vào mâm chày.[28],
Hình 1.10: Hình ảnh minh họa gờ” retro-eminence ridge”(RER )
vị trí của gờ này dánh dấu bằng chữ g [18]
24
Tương quan hai bó thì bó TT trong nằm trước bó SN.Tâm của bó trước
trong cách bờ trước mâm chày 13-17mm và thẳng hàng với sừng trước sụn
chêm ngoài[16],khoảng cách từ tâm bó trước trong đến gờ RER là 17.5mm và
khoảng cách giữa tâm của bó TT đến tâm của bó SN là 8,4mm.Khoảng cách
từ tâm của bó SN đến bờ trước mâm chầy là 20-25mm, khoảng cách từ bờ sau
của DCCT đến gờ RER thay đổi do sự đa dạng về hình thái chổ bám DCCT
nhưng ít nhất là 7mm [18],
Vị trí chổ bám của DCCT vào mâm chầy trên x-quang được xác định
dựa vào đường Amis Jacob. Đường này được vẻ từ điểm sau nhất của mâm
chầy ngoài và song song với mặt phẳng mâm chầy, dựa trên những đo đạc