Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân cắt toàn bộ dạ dày do ung thư
tại bệnh viện Việt Đức từ năm 2006 tới 2011.
ĐẶT VẤN ĐỀ.
Ung thư dạ dày cho đến nay vẩn là một trong những bệnh ung thư thường gặp nhất trên
thế giới, được xem là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu sau ung thư
phổi (Parkin D.Max-cơ quan quốc tế nghiên cứu ung thư).
Chúng có sự phân bố khác nhau ở các vùng miền trên thế giới. Có tỉ lệ cao ở Nhật Bản,
Trung Quốc, các nước vùng Đông Nam Á, Mỹ La Tinh. Mức độ vừa ở các nước châu và
thấp ở các nước Ấn Độ, Co-oét, Nigieria,Mỹ, Úc…(11,14,65).
Việt Nam có tỉ lệ mắc ung thư dạ dày đứng hàng thứ hai ở cả hai giới qua ghi nhận ung thư
ở nhiều tỉnh, thành phố giai đoạn 2001-2004(10,25).
Với sự phát triển của y học trên thế giới, tỉ lệ phát hiện bệnh của UTDD ở giai đoạn sớm
đã tăng lên đáng kể ở các nước phát triển, đặc biệt như ở Nhật Bản.
Ở Việt Nam mặc dù trong những năm gần đây các phương tiện cận lâm sàng đã phát triển
đáng kể. Thay vì chụp xq thường qui để chẩn đoán UTDD đã được thay thế hầu hết bằng
nội soi, sinh thiết nhưng đa phần bệnh nhân đến viện, bệnh đều ở giai đoạn tiến triển.
Việc phát hiện sớm ung thư dạ dày và phẩu thuật triệt để là những yếu tố ảnh hưởng quan
trọng nhất đến kết quả điều trị(7,25,60). Phẩu thuật triệt căn với cắt dạ dày rộng rãi, nạo
vét hạch, cắt bỏ các cơ quan bị xâm lấn hoặc di căn, đường cắt trên, đường cắt dưới không
còn tế bào ung thư đã mang lại kết quả rõ ràng ở Việt Nam và thế giới. Các phương pháp
điều trị khác như hóa trị liệu, phóng xạ, miễn dịch … chỉ là điều trị bỗ trợ(24,53).
Cắt toàn bộ dạ dày, nạo vét hạch trong điều trị UTDD thường được chỉ định cho các
trường hợp ung thư ở tâm phình vị, những khối u ở 1/3 trên dạ dày, UTDD thể thâm nhiểm
hay ung thư 1/3 dưới, giữa đến muộn(25,64).
Như đã nói ở trên, Việt Nam có tỉ lệ ung UTDD đến viện muộn còn cao(7,19,20,41,44,61).
Với đội ngũ phẩu thuật viên ngày càng có điều kiện đào tạo bài bản cùng với sự phát triển
của chuyên nghành gây mê hồi sức nên phẩu thuật cắt toàn bộ dạ dày do ung thư ngày càng
được thực hiện nhiều không những ở các trung tâm lớn mà còn được bước đầu triển khai ở
các tỉnh.
Ở bệnh viện Việt Đức tỉ lệ cắt TBDD do ung thư trong những năm gần đây đã tăng lên rất
nhiều(53), mặc dù kỉ thuật phẩu thuật đã được hoàn thiện so với sự phát triển của thế giới,

1.1.2.Nuôi dưỡng.
Thực quản được nuôi dưỡng bởi 3 động mạch:
-Động mạch thực quản trên, tách chủ yếu từ động mạch giáp dưới.
-Động mạch thực quản giữa, tách từ động mạch chủ bụng.
-Động mạch thực quản dưới, tách từ động mạch hoành dưới và động mạch vị trái.
Ở phía dưới đoạn ngực và đoạn hoành thực quản được cung cấp máu ít hơn nên việc liền
miệng nối cũng khó hơn ở những chỗ khác(30,46).
1.1.3. Liên quan.
Liên quan của thực quản trong phẩu thuật cắt toàn bộ dạ dày chủ yếu cần chú ý tới 2
đoạn.
- Đoạn hoành: Thực quản cùng với 2 dây thần kinh X, dây X phải ở sau và dây X trái ở
trước cùng chui qua lỗ thực quản của cơ hoành ở trước lỗ động mạch chủ. Lỗ này được tạo
bởi các cột trụ của cơ hoành, mỗi bên được tạo bởi 2 cột trụ chính và 2 cột trụ phụ. Sau khi
chui qua lỗ cơ hoành thực quản dính với lỗ này bỡi các sợi cơ và tổ chức liên kết. Mô liên
kết này có thể tạo thành một vòng đai bao lấy thực quản cả đoạn hoành và đoạn bụng được
gọi là ống thực quản hoành.
-Đoạn bụng: Đoạn này dài khoảng 2cm, ở phía trước có phúc mạc che phủ, liên quan qua
phúc mạc với mặt sau gan trái. Thực quản ở đây đào vào mặt sau gan trái một rãnh gọi là
rãnh thực quản. Ở phía sau không có phúc mạc, thực quản áp vào trụ trái cơ hoành và liên
quan với động mạch chủ qua cơ hoành. Ở bờ trái, thực quản dính vào dây chằng tam giác
trái của gan và bờ phải thực quản dính vào mạc nối nhỏ(29,46).
1.2.Đặc điểm giải phẩu học và cấu tạo dạ dày.
1.2.1. Giải phẩu dạ dày.
Dạ dày là một túi cơ có hình giống chữ J. Là đoạn lớn thứ 2 của đường tiêu hóa, nằm
trong phúc mạc, kéo dài từ tận cùng thấp của thực quản ngang đốt sống ngực 11 và bắt
chéo tới phần phải của đường giữa để kết thúc ở tá tràng ở phần phải của đốt sống thắt
lưng thứ nhất.
Chỗ nối của thực quản với dạ dày được gọi là tâm vị và chỗ nối giữa dạ dày với ruột được
gọi là môn vị. Dạ dày có 2 bờ cong lớn và bé, bờ cong lớn di động tự do hơn bờ cong bé,
có thể kéo dài tới khung chậu.

lách.
Chính có liên quan này nên UTDD ở bờ cong lớn có thể xâm lấn vào lách, đuôi tụy, đại
tràng ngang.
Hội nghiên cứu ung thư Nhật Bản chia dạ dày thành 3 vùng cụ thể. Ba vùng này được xác
định bằng cách dùng 2 điểm cách đều nhau chia bờ cong lớn và bờ cong nhỏ rồi nối 2 điểm
này lại với nhau. Vị trí của khối u dạ dày được mô tả theo vùng: Vùng đầu tiên là vùng
chứa phần lớn khối u, ví dụ A, M, C hoặc AMC, nếu u ăn lan lên thực quản thì mô tả khối
u nằm ở vùng CE.(hình).

1.2.4. Mạch máu của dạ dày.
Động mạch nuôi dạ dày bắt nguồn từ động mạch thân tạng, dạ dày được nuôi dưỡng bằng
2 nguồn nuôi dưỡng chính: Vòng mạch bờ cong vị lớn và vòng mạch bờ cong vị bé.
1.2.4.1. Vòng động mạch bờ cong vị bé.
- Bó mạch vị phải : Động mạch vị phải thường xuất phát từ động mạch gan riêng. Trong
cuống gan, động mạch ở trước và bên trái, đến bờ cong nhỏ chia làm 2 nhánh đi lên để nối
với 2 nhánh của động mạch vị trái. Tĩnh mạch vị phải đi kèm theo động mạch và đỗ vào
tĩnh mạch cữa.
- Bó mạch vị trái: Xuất phát từ động mạch thân tạng, đội lên một nếp phúc mạc thành nếp
vị tụy trái đến bờ cong nhỏ nơi 1/3 trên chia thành 2 nhánh: Trước và sau, bò sát bờ cong
nhỏ để xuống nối với 2 nhánh của động mạch vị phải. Tỉnh mạch vị trái phát sinh gần tâm
vị đi kèm theo động mạch và đổ vào tỉnh mạch cửa(29,46).
1.2.4.2. Vòng động mạch bờ cong vị lớn.
Được tạo nên bởi động mạch vị mạc nối phải và động mạch vị mạc nối trái.
- Động mạch vị mạc nối phải: Phát sinh từ động mạch vị tá tràng đi trong dây chằng vị kết
tràng, rồi song song với bờ cong lớn để cho những nhánh lên phân phối cho môn vị, thân vị
dạ dày và những nhánh xuống gọi là những nhánh mạc nối. Tỉnh mạch vị mạc nối phải ban
đầu đi kèm theo động mạch, khi đến môn vị uốn lên trước đầu tụy để đổ vào tỉnh mạch

phẩu thuật viên chuẩn hóa việc nạo vét hạch, bao gồm các nhóm sau:
Nhóm 1: Các hạch ở bên phải của tâm vị.
Nhóm 2: Các hạch ở trái tâm vị.
Nhóm 3: Các hạch ở dọc theo bờ cong nhỏ.
Nhóm 4: Các hạch dọc theo bờ cong lớn.
Nhóm 5: Các hạch dọc theo trên môn vị.
Nhóm 6: Các hạch dưới môn vị.
Nhóm7: Các hạch dọc theo động mạch vị trái.
Nhóm 8: Hạch động mạch gan chung.
Nhóm 9:Các hạch dọc theo động mạch thân tạng.
Nhóm 10: Các hạch tại rốn lách.
Nhóm 11: Các hạch dọc theo động mạch rốn lách.
Nhóm 12: Các hạch trong dây chằng gan tá tràng, cuống gan.
Nhóm 13: Các hạch mặt sau đầu tụy.
Nhóm 14: Các hạch ở gốc mạc treo ruột non.
Nhóm 15: Các hạch dọc theo động mạch đại tràng giữa.
Nhóm 16: Các hạch xung quanh động mạch chủ.
Các nhóm hạch trên được chia thành 3 chặng.
- Chặng 1 : Có các nhóm hạch 1,2,3,4,5,6.
- Chặng 2: Có các nhóm hạch 7,8,9,10,11.
- Chặng 3: Có các nhóm hạch 12,13,14,15,16.
Ngoài ra hiệp hội nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản phân định mối liên quan giữa vị trí
ung thư nguyên phát và các chặng bạch hạch huyết cùng 16 nhóm hạch vùng như sau:

Vị trí dạ dày.
Chặng di căn
N1
N2
N3
N4


2. Giải phẩu bệnh học của ung thư dạ dày.
Ung thư dạ dày có thể gặp mọi nơi trong dạ dày nhưng vị trí phổ biến nhất thường theo
trình tự sau: Hang vị, bờ cong nhỏ dạ dày, đáy và tâm vị, hai mặt, bờ cong lớn dạ
dày(5,25).
2.1. Hình ảnh đại thể.
2.1.1. Hình ảnh đại thể của UTDD sớm.
Đối với ung thư dạ dày sớm, các tác giả Nhật Bản đã mô tả khối u phẳng, nông có hoặc
không kèm theo khối nhô lên hay lõm xuống(25).
Hội nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản đã dựa vào phân loại của Bormann để xếp UTDD
sớm thành các loại như sau:
- Loại 0I: Thể lồi lên.
- Loại 0IIa: Thể nhô nông.
- Loại 0IIb: Thể phẳng.
- Loại 0IIc: Thể lõm nông.
- Loại 0III: Thể lõm sâu.
2.1.2 Hình ảnh đại thể của UTDD tiến triển.
Vị trí: UTDD có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào của dạ dày.
Có nhiều cách phân loại hình ảnh đại thể của ung thư UTDD nhưng cách phân loại của
Bormann 1962 vẩn được sử dụng rộng rãi nhất(25,58). Bormann chia đại thể thành 4 typ:
Typ I: Thể sùi: U lồi vào trong lòng dạ dày cứng, mặt không đều, tại đỉnh và trung tâm
khối u có loét dễ chảy máu khi chạm vào.
Typ II: Thể loét không xâm lấn: Loét đào sâu vào trong lòng dạ dày, hình chôn bát, bờ có
thể nhô cao nên loét có bờ sắc nham nhở, thành ổ loét có thể nhẵn và thẳng đứng.
Typ III: Thể loét xâm lấn: Loét không rõ giới hạn do bờ ổ loét xen lẩn niêm mạc lành bên
cạnh, xâm lấn niêm mạc xung quanh, đáy ổ loét xâm nhiễm cứng xung quanh.
Typ IV: Thể thâm nhiễm: Tổn thương không có giới hạn rõ, niêm mạc có thể không đều,
sần loét nhỏ nên bề mặt mất nhẵn bóng. Ít khi tổn thương khu trú một vùng dạ dày mà
thường tổn thương lan rộng. Có khi toàn bộ dày bị xâm lấn, thành dạ dày co cứng lại như
một ống cứng(26,46,47).

Hình 4,5: Ung thư dạ dày thể loét. Hình 6: Loét dạ dày ung thư hóa xâm nhập. Hình 7,8: Ung thư dạ dày thể thâm nhiểm.
2.2. Hình ảnh vi thể của UTDD.
2.2.1. Hình ảnh vi thể của UTDD sớm.
Ung thư dạ dày nói chung cả vi thể lẩn đại thể khoảng 95% là ung thư biểu mô tuyến(
Adenocarcinoma)(25,26,46,47). Mô tả và phân loại mô bệnh học của UTDD sớm cũng
tuân thủ các qui định của ung thư dạ dày tiến triển, chỉ có khác đối với các tác giả Nhật

Hình 9: Ung thư tuyến dạ dày giai đoạn sớm.

Hình 10: Ung thư dạ dày thể tuyến nhú.

Hình 11: Ung thư dạ dày thể tuyến ống.

Hình 12, 13, 14, 15, 16: Ung thư dạ dày thể chế nhầy.
T2 U xâm nhập lớp đệm,cơ hoặc dưới thanh mạc.
T3 U xâm nhập qua thanh mạc ( phúc mạc tạng) chưa xâm nhập vào cấu trúc lân cận.
T4 U xâm nhập vào cấu trúc phu cận.

N – Hạch bạch huyết vùng.
Nx Hạch bạch huyết vùng không được đánh giá.
N0 Không di căn hạch lympho vùng.
N1 Di căn 1-6 hạch lympho vùng.
N2 Di căn 7-15 hạch lympho vùng.
N3 Di căn trên 15 hạch vùng.

M- Di căn.

Mx Di căn xa không được đánh giá.
M0 Không di căn xa.
M1 di căn xa. Dựa theo hệ thống TMN, giai đoạn bệnh được xác định như sau:

Giai đoạn.
T
N
M
0
Tis
N0
M0
Ia
T1

N0
M0
IIIb
T2
N2
M0
IV
T4
N1,N2,N3
M0
T1,T2,T3.
N3
M0
T bất kỳ.
N bất kỳ.
M1 Hình 21: Các giai đoạn bệnh của ung thư dạ dày.

Phân loại của các tác giả Nhật Bản được mô tả như sau: Các yếu tố di căn bao gồm cả di
căn phúc mạc(P), di căn gan(H), còn hạch di căn vẩn được đánh số theo thứ tự như đã trình
bày ở trên. Từ đó phân loại di căn hạch tùy theo vị trí của khối u. Phân loai được thể hiện
như sau:

T3
II
IIIa
IIIb
IVa
T4
IIIa
IIIb
IVa

IVb
P1,H0,T1,T2,T3.
IVa
IVb

Phân loại theo Dukes, phân loại giai đoạn của ung thư đại tràng dựa vào mức độ xâm lấn
của ung thư ở thành trực tràng có hay không có di căn hạch. Năm 1994 Adachi đã áp dụng
vào phân loại ung thư dạ dày như sau:
- Dukes A : Ung thư niêm mạc, dưới niêm mạc hoặc vào lớp cơ.
- Dukes B : Ung thư đã lan tới lớp dưới niêm mạc.
- Dukes Ca: Di căn từ 1-6 hạch.

N1
N2
N3
N4
Ung thư 1/3 dưới hang môn vị.
3,4,5,6.
1,7,8,9.
11,12,13,14,2,10.

- Pn0 không di căn hạch.
- Pn1 di căn từ 1-6 hạch.
- Pn2 di căn từ 7-15 hạch.
- Pn3 di căn từ 16 hạch trở lên.
Cách phân loại này đòi hỏi phẩu thuật viên phải nạo vét được 15 hạch trở lên khi phẩu
thuật.
4.Chẩn đoán và điều trị ung thư dạ dày.
Trên thế giới hiện nay nói chung tỉ lệ ung thư dạ dày phát hiện sớm còn thấp, tỉ lệ này tăng
cao hơn ở các nước phát triển như Nhật, Mỹ, các nước châu Âu…(7,11,19,20,44,61).
Ở Việt Nam, trong ngững năm gần đây tỉ lệ phát hiện ung thư dạ dày sớm đã dược tăng lên
đáng kể nhưng nói chung vẩn còn thấp(10,11,14). Việc phát hiện UTDD muộn, kéo theo
điều trị phẩu thuật không triệt để là hai yếu tố làm cho ung thư dạ dày còn có tiên lượng rất
xấu.
4.1. Triệu chứng lâm sàng:
4.1.1. Giai đoạn sớm.
Các triệu chứng thường không đặc hiệu.
Chán ăn , đầy bụng, khó tiêu hay buồn nôn, không hết khi điều trị bằng phương pháp thông
thường.
Thiếu máu thường là thiếu máu nhược sắc hoặc kèm theo chảy máu rỉ rả và ỉa phân đen.
Ngoài ra còn có thể có các triệu chứng như suy nhược, mệt mỏi, gầy sút cân liên tục không
rỏ nguyên nhân.
4.1.2.Giai đoạn tiến triển.
Các triệu chứng chính thường gặp theo nhiều tác giả:
- Đầy hơi, ậm ạch, khó tiêu, gặp khoảng 85-100%.
- Đau thượng vị( có thể có hoặc không liên quan đến bữa ăn), gặp khoảng 75-85%.
- Chán ăn so với thời gian trước khi bị bệnh.
- Nấc: Có thể do tổn thương ở vùng tâm vị dạ dày.
- Nuốt nghẹn: Thường cũng do tổn thương ở vùng tâm vị dạ dày.
- Nôn: có thể nôn ngay sau khi ăn do hẹp tâm vị hay nôn muộn hơn do hẹp môn vị.
- Sút cân không rõ nguyên nhân, gặp khoảng 80-85%.

đoán chính xác nhất. Kết hợp nội soi khi có tổn thương thì kèm theo sinh thiết, sinh thiết
càng nhiều mảnh thì độ chính xác càng cao. Đây củng là một trong những yếu tố giúp cho
tỉ lệ chẩn đoán UTDD sớm ngày càng cao.
 Hình ảnh đại thể của UTDD sớm được Tadakazu mô tả như sau:
- Thể 0I : Thể lồi.
- Thể 0IIa : Thể phẳng lồi.
- Thể 0IIb : Thể phẳng.
- Thể 0IIc : Thể phẳng lõm.
- Thể 0III : Thể loét.
 Hình ảnh đại thể của UTDD tiến triển:
Ở giai đoạn UTDD tiến triển, tổn thương thường có kích thước lớn và thường điển hình.
Dưới con mắt của các nhà nội soi dạ dày có kinh nghiệm có thể có kết luận sơ bộ ung thư
dạ dày.
Các hình ảnh đại thể của nội soi UTDD tiến triển như sau:
- Thể sùi: U giới hạn rỏ, phát triển chủ yếu vào lòng dạ dày. U có dạng như một
polyp có cuống hoặc hoặc thực sự là một polyp thoái hóa thành ung thư. Bề mặt có những
nhú nhỏ dể chảy máu. Nền khối u có những chân rộng như cái nấm. Khi u đủ to chiếm một
diện tích đủ lớn ở bề mặt niêm mạc dạ dày với những khối sùi trông giống như những bông
súp lơ. Bờ u không đều có chỗ lồi lỏm do có vị trí bị hoại tử.
- Thể loét: Tổn thương thường lớn, có khi đường kính đến 10cm. Loét thường ở
trung tâm tổn thương do thiếu nuôi dưỡng nên hoại có tử loét. Bờ tổn thương gồ ề, nổi cao
trên nền niêm mạc dạ dày xung quanh. Nền ổ loét thường có những điểm chảy máu rỉ rả.
- Thể thâm nhiễm: Khối tổn thương có xu hướng thâm nhiểm lan rộng ra thành dạ
dày sớm. Có 2 thể chính:
Ung thư loét thâm nhiểm: Khối u vừa có loét tổn thương loét vừa có tổn thương thâm
nhiểm, loại này thường có tiên lượng nặng.
Ung thư thể xơ đét: Thời kỳ sớm, nội soi có thể chẩn đoán nhầm mọi lớp của thành dạ dày
vản còn nguyên vẹn, chỉ thấy thành dạ dày dày lên như dạng viêm. Thời kỳ tiến triển,
thành dạ dày cộm lên, cứng như tấm bìa hay mo cau làm dạ dày co nhỏ lại như hình cái bít
tất ngắn. Niêm mạc có những nếp nhăn song song theo chiều dọc dạ dày và các vết xước

quả là quá trình phân bào diển ra mất sự kiểm soát, sản sinh các tổ chức ung thư. Những tổ
chức ung thư này sản sinh ra các kháng nguyên liên kết khối u hay còn gọi là kháng
nguyên ung thư. Các kháng nguyên này được xem là các chất chỉ điểm đặc hiệu. Dựa vào
sự có mặt của các chất này trong máu có thể khẳng định là có tổ chức ung thư tương ứng
hay không. Việc phát hiện kháng nguyên này dựa vào phản ứng miển dịch với kháng thể
đặc hiệu. Đối với dạ dày chất chỉ điểm ở đây là CA72-4 được Colecher và cộng sụ phát
hiện năm 1983. Nghiên cứu cho thấy với giá trị ngưỡng 3UI/ml CA72-4 có độ đặc hiệu
trong chẩn đoán ung thư dạ dày lên đến 48-100%, ngoài ra nó còn có giá trị trong theo dõi
tiến triển và đánh giá hiệu quả của điều trị ung thư dạ dày. Chất này thường tăng cao ở giai
đoạn muộn của UTDD và trở về mức ban đầu sau phẩu thuật(25).
4.2.6. Phương pháp mô bệnh học:
Đây là phương pháp chẩn đoán chính xác nhất. Nếu làm trước mổ có giá trị chẩn đoán
xác định UTDD, sau mổ giúp đánh giá thể mô bệnh học, giai đoạn bệnh, kiểm tra lại kết
quả nội soi sinh thiết, từ đó đưa ra định hướng điều trị và tiên lượng bệnh.
4.3. Điều trị ung thư dạ dày.
4.3.1. Điều trị ung thư dạ dày bằng phẩu thuật.
Ung thư dạ dày là một trong những ung thư mà phương pháp phẩu thuật là phương pháp
được lựa chọn cho mọi giai đoạn. Nếu ở giai đoạn sớm ung thư còn giới hạn tại chỗ thì
phương phẩu thuật sẽ điều trị được triệt căn, còn ở giai đoạn muộn hơn phẩu thuật là
phương pháp căn bản còn các phương pháp khác như hóa trị, xạ trị, điều trị sinh học… chỉ
là phương pháp điều trị hỗ trợ. Ở giai đoạn muộn hơn nữa phẩu thuật sẽ góp phần cải thiện
chất lượng sống cho bệnh nhân thậm chí sẽ kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân. Péan là người
đầu tiên phẩu thuật cho bệnh nhân từ 1879. Phẩu thuật Billroth I, II đã được thực hiện rất
nhiều ở Việt Nam từ thập kỷ 60, 70, 80 của thế kỷ trước(25).
Đối với ung thư dạ dày một phẩu thuật được xem là triệt căn nếu đạt được những tiêu
chuẩn sau:
- Cắt bỏ được một phần hay toàn bộ dạ dày mà diện cắt trên và dưới u không còn tổ
chức ung thư.
- Lấy bỏ toàn bộ hệ thống hạch di căn.
- Lấy bỏ hết tổ chức bị xâm lấn và di căn.