ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư dạ dày cho đến nay vẩn là một trong những bệnh ung thư
thường gặp nhất trên thế giới, được xem là một trong những nguyên nhân gây
tử vong hàng đầu sau ung thư phổi (Parkin D.Max-cơ quan quốc tế nghiên
cứu ung thư). Chúng có sự phân bố khác nhau ở các vùng miền trên thế giới.
Có tỉ lệ cao ở Nhật Bản, Trung Quốc, các nước vùng Đông Nam Á, Mỹ La
Tinh. Mức độ vừa ở các nước châu và thấp ở các nước Ấn Độ, Co-oét,
Nigieria,Mỹ, Úc…
Ở Việt Nam, tỉ lệ mắc ung thư dạ dày đang đứng hàng thứ hai ở cả hai
giới qua ghi nhận ung thư ở nhiều tỉnh, thành phố giai đoạn 2001-2004().
Việc phát hiện sớm ung thư dạ dày và phẩu thuật triệt để là những yếu
tố ảnh hưởng quan trọng nhất đến kết quả điều trị. Phẩu thuật triệt căn với cắt
dạ dày rộng rãi, nạo vét hạch, cắt bỏ các cơ quan bị xâm lấn hoặc di căn ,
đường cắt trên, đường cắt dưới không còn tế bào ung thư đã mang lại kết quả
rõ ràng ở Việt Nam và thế giới. Các phương pháp điều trị khác như hóa trị
liệu, phóng xạ, miễn dịch … chỉ là điều trị bỗ trợ.
Cắt toàn bộ dạ dày, nạo vét hạch trong điều trị utdd thường được chỉ
định cho các trường hợp ung thư ở ở tâm phình vị, những khối u ở 1/3 trên dạ
dày, utdd thể thâm nhiểm hay ung thư 1/3 dưới, giữa đến muộn.
Ở Việt Nam tỉ lệ ung utdd đến viện muộn còn cao(). Với đội ngũ phẩu
thuật viên ngày càng có điều kiện đào tạo bài bản cùng với sự phát triển của
chuyên nghành gây mê hồi sức nên phẩu thuật cắt toàn bộ dạ dày nạo vét hạch
ngày càng được thực hiện nhiều không những ở các trung tâm lớn mà còn
được bước đầu triển khai ở các tỉnh trong khi đó tỉ lệ tử vong do tai biến ngày
càng thấp, thời gian sống sau mổ ngày càng được cải thiện.
1
Ở bệnh viện Việt Đức tỉ lệ ctbdd trong những năm gần đây đã tăng lên
rất nhiều() mặc dù kỉ thuật phẩu thuật đã được hoàn thiện so với sự phát triển
của thế giới, các tai biến ngày càng ít nhưng đây vẩn là một phẩu thuật lớn dể xảy
ra các biến chứng trong mổ, thời kỳ hậu phẩu củng như các rối loạn về sau…
Vì vậy với mục đích đánh giá kết quả phẩu thuật cắt toàn bộ dạ dày, nạo

-Động mạch thực quản dưới, tách từ động mạch hoành dưới và động
mạch vị trái.
Ở phía dưới đoạn ngực và đoạn hoành thực quản được cung cấp máu ít
hơn nên việc liền miệng nối cũng khó hơn ở những chỗ khác.
3
1.1.4. Liên quan.
Liên quan của thực quản trong phẩu thuật cắt toàn bộ dạ dày chủ yếu
cần chú ý tới 2 đoạn.
- Đoạn hoành: Thực quản cùng với 2 dây thần kinh X, dây X phải ở sau
và dây X trái ở trước cùng chui qua lỗ thực quản của cơ hoành ở trước lỗ
động mạch chủ. Lỗ này được tạo bởi các cột trụ của cơ hoành, mỗi bên được
tạo bởi 2 cột trụ chính và 2 cột trụ phụ. Sau khi chui qua lỗ cơ hoành thực
quản dính với lỗ này bỡi các sợi cơ và tổ chức liên kết. Mô liên kết này có thể
tạo thành một vòng đai bao lấy thực quản cả đoạn hoành và đoạn bụng được
gọi là ống thực quản hoành.
- Đoạn bụng: Đoạn này dài khoảng 2cm, ở phía trước có phúc mạc che
phủ, liên quan qua phúc mạc với mặt sau gan trái. Thực quản ở đây đào vào
mặt sau gan trái một rãnh gọi là rãnh thực quản. Ở phía sau không có phúc
mạc, thực quản áp vào trụ trái cơ hoành và liên quan với động mạch chủ qua
cơ hoành. Ở bờ trái, thực quản dính vào dây chằng tam giác trái của gan và bờ
phải thực quản dính vào mạc nối nhỏ.
1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU HỌC VÀ CẤU TẠO DẠ DÀY
1.2.1. Giải phẩu dạ dày.
Dạ dày là một túi cơ có hình giống chữ J. Là đoạn lớn thứ 2 của đường
tiêu hóa, nằm trong phúc mạc, kéo dài từ tận cùng thấp của thực quản ngang
đốt sống ngực 11 và bắt chéo tới phần phải của đường giữa để kết thúc ở tá
tràng ở phần phải của đốt sống thắt lưng thứ nhất.
Chỗ nối của thực quản với dạ dày được gọi là tâm vị và chỗ nối giữa dạ
dày với ruột được gọi là môn vị. Dạ dày có 2 bờ cong lớn và bé, bờ cong lớn
di động tự do hơn bờ cong bé, có thể kéo dài tới khung chậu.

trước trong một tam giác được giới hạn bởi bờ dưới gan, cung xương sườn
trái và mặt trên đại tràng ngang.
- Phía dưới liên quan với đại tràng ngang, mạc treo đại tràng ngang và
mạc nối lớn.
- Phía sau và hai bên liên quan với lách, tụy, tuyến thượng thận trái, thận
trái, đại tràng góc lách.
Chính có liên quan này nên UTDD ở bờ cong lớn có thể xâm lấn vào
lách, đuôi tụy, đại tràng ngang.
Hội nghiên cứu ung thư Nhật Bản chia dạ dày thành 3 vùng cụ thể. Ba
vùng này được xác định bằng cách dùng 2 điểm cách đều nhau chia bờ cong
lớn và bờ cong nhỏ rồi nối 2 điểm này lại với nhau. Vị trí của khối u dạ dày
được mô tả theo vùng: vùng đầu tiên là vùng chứa phần lớn khối u, ví dụ A,
M, C hoặc AMC, nếu u ăn lan lên thực quản thì mô tả khối u nằm ở vùng CE.
(hình).
1.2.4. Mạch máu của dạ dày.
Động mạch nuôi dạ dày bắt nguồn từ động mạch thân tạng, dạ dày được
nuôi dưỡng bằng 2 nguồn nuôi dưỡng chính: vòng mạch bờ cong vị lớn và
vòng mạch bờ cong vị bé.
1.2.4.1. vòng động mạch bờ cong vị bé.
- Bó mạch vị phải : Động mạch vị phải thường xuất phát từ động mạch
gan riêng. Trong cuống gan, động mạch ở trước và bên trái, đến bờ cong nhỏ
chia làm 2 nhánh đi lên để nối với 2 nhánh của động mạch vị trái. Tĩnh mạch
vị phải đi kèm theo động mạch và đỗ vào tĩnh mạch cữa.
- Bó mạch vị trái: xuất phát từ động mạch thân tạng, đội lên một nếp
phúc mạc thành nếp vị tụy trái đến bờ cong nhỏ nơi 1/3 trên chia thành 2
6
nhánh: trước và sau, bò sát bờ cong nhỏ để xuống nối với 2 nhánh của động
mạch vị phải. Tỉnh mạch vị trái phát sinh gần tâm vị đi kèm theo động mạch
và đổ vào tỉnh mạch cửa.
7

động mạch vành vị, nhóm sát tâm vị và nhóm bờ cong nhỏ dạ dày.
- Chuỗi gan: Thu nhận bạch huyết của bờ cong lớn phần trên và toàn bộ
phần ngang bờ cong nhỏ, góc bờ cong nhỏ, 1/4 dưới bờ cong nhỏ. Gồm 5
nhóm: nhóm đọng mạch gan chung và động mạch gan riêng, nhóm động
mạch vị tá tràng, nhóm dưới môn vị và động mạch vị mạc nối phải, nhóm
động mạch môn vị và nhóm tá tụy.
- Chuỗi lách: Thu nhận bạch huyết 2/3 trên phình vị lớn, khoảng 2cm
phía trên bờ cong lớn. Gồm 4 nhóm: nhóm vị mạc nối phải , nhóm dây chằng
vị lách, nhóm rốn lách và nhóm động mạch lách.
Theo hiệp hội nghiên cứu utdd Nhật Bản đã đánh số các nhóm hạch để
thuận tiện cho phẩu thuật viên chuẩn hóa việc nạo vét hạch, bao gồm các
nhóm sau:
Nhóm 1: Các hạch ở bên phải của tâm vị.
Nhóm 2: Các hạch ở trái tâm vị.
Nhóm 3: Các hạch ở dọc theo bờ cong nhỏ.
Nhóm 4: Các hạch dọc theo bờ cong lớn.
Nhóm 5: Các hạch dọc theo trên môn vị.
Nhóm 6: Các hạch dưới môn vị.
Nhóm7: Các hạch dọc theo động mạch vị trái.
Nhóm 8: Hạch động mạch gan chung.
Nhóm 9: Các hạch dọc theo động mạch thân tạng.
Nhóm 10: Các hạch tại rốn lách.
Nhóm 11: Các hạch dọc theo động mạch rốn lách.
9
Nhóm 12: Các hạch trong dây chằng gan tá tràng, cuống gan.
Nhóm 13: Các hạch mặt sau đầu tụy.
Nhóm 14: Các hạch ở gốc mạc treo ruột non.
Nhóm 15: Các hạch dọc theo động mạch đại tràng giữa.
Nhóm 16: Các hạch xung quanh động mạch chủ.
Các nhóm hạch trên được chia thành 3 chặng.

phẳng, nông có hoặc không kèm theo khối nhô lên hay lõm xuống.
Hội nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản đã dựa vào phân loại của
Bormann đẻ xếp utdd sớm thành các loại như sau:
- Loại 0I: Thể lồi lên.
- Loại 0IIa: Thể nhô nông.
- Loại 0Iib: Thể phẳng.
- Loại 0IIc: Thể lõm nông.
- Loại 0III: Thể lõm sâu.
1.3.3. Hình ảnh đại thể của utdd tiến triển.
Vị trí: Utdd có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào của dạ dày.
Có nhiều cách phân loại hình ảnh đại thể của ung thư utdd nhưng cách
phân loại của Bormann 1962 vẩn được sử dụng rộng rãi nhất. Bormann chia
đại thể thành 4 typ:
Typ I: Thể sùi: U lồi vào trong lòng dạ dày cứng, mặt không đều, tại đỉnh
và trung tâm khối u có loét dễ chảy máu khi chạm vào.
Typ II: Thể loét không xâm lấn: Loét đào sâu vào trong lòng dạ dày, hình
chôn bát, bờ có thể nhô cao nên loét có bờ sắc nham nhở, thành ổ loét có thể
nhẵn và thẳng đứng.
11
Typ III: Thể loét xâm lấn: Loét không rõ giới hạn do bờ ổ loét xen lẩn
niêm mạc lành bên cạnh, xâm lấn niêm mạc xung quanh, đáy ổ loét xâm
nhiễm cứng xung quanh.
Typ IV: Thể thâm nhiễm: Tổn thương không có giới hạn rõ, niêm mạc có
thể không đều, sần loét nhỏ nên bề mặt mất nhẵn bóng. Ít khi tổn thương khu
trú một vùng dạ dày mà thường tổn thương lan rộng. Có khi toàn bộ dày bị
xâm lấn, thành dạ dày co cứng lại như một ống cứng.
Trên thực tế các tổn thương sùi, loét, thâm nhiễm thường xen kẽ ở các
mức độ khác nhau, đôi khi khó xếp loại chính xác.
Để tiện cho quá trình theo dõi ung thư dạ dày, hiệp hội utdd Nhật Bản đã
thống nhất gộp lại phân loại hình ảnh đại thể của ung utdd sớm của Nhật với

phẩu bệnh. Phân loại này đã gộp cả phân loại của Lauren gồm 2 typ ruột và
lan tỏa.
Được mô tả bằng bảng sau:
Loại mô bệnh học. Phân loại.
Ung thư biểu mô tuyến. Typ ruột.
UTBM tuyến vảy.
Typ lan tỏa.
TBM tế bào vẩy.
UTBM tuyến nhú.
UTBM tế bào nhỏ.
UTBM tuyến ống nhỏ.
UTBM không biệt hóa.
UTBM tuyến nhầy.
UTBM tế bào nhẩn.

13
Các loại khác. U nội tiết biệt hóa cao
U lympho ác tính.
Ung thư không phải biểu mô.
U lympho tế bào B.
Sarcom cơ trơn.
U lympho tế bào Malte.
Ung thư mô đệm tiêu hóa.
U lympho tế bào B lan tỏa.
Sarcom kaposi.
1.4. PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN BỆNH UNG THƯ DẠ DÀY
Phân loại utdd có vai trò quan trọng trong trao đổi thông tin giữa các
vùng khác nhau trên thế giới. Có rất nhiều cách phân loại giai đoạn bệnh khác
nhau trên thế giới nhưng phân loại theo UICC và AJCC được sử dụng rộng rãi
nhất và có gí trị nhất:

T2 N1 M0
T3 N0 M0
IIIa
T2 N2 M0
T3 N2 M0
T3 N1 M0
T4 N0 M0
IIIb T2 N2 M0
IV
T4 N1,N2,N3 M0
T1,T2,T3. N3 M0
T bất kỳ. N bất kỳ. M1
Ngoài ra có thể áp dụng theo phân loại của các tác giả Nhật Bản, theo
đó các yếu tố di căn bao gồm cả di căn phúc mạc(P), di căn gan(H), còn hạch
di căn vẩn được đánh số theo thứ tự như đã trình bày ở trên. Từ đó phân loại
di căn hạch tùy theo vị trí của khối u. Phân loai được thể hiện như sau:
N1 N2 N3 N4
Ung thư 1/3 dưới
hang môn vị.
3,4,5,6. 1,7,8,9.
11,12,13,14,2,10
.
15,16.
Ung thư 1/3 giữa. 3,4,6,1. 7,8,9,11,2,10. 12,13,14. 15,16.
Ung thư 1/3 trên. 1,2,3. 5,6,7,8,9,11,1
0
12,13,14. 15,16.
Toàn bộ dạ dày. 1,2,3,4,5,6
.
7,8,9,10,11,12 13,14. 15,16.

- Pn3 di căn từ 16 hạch trở lên.
Cách phân loại này đòi hỏi phẩu thuật viên phải nạo vét được 15 hạch trở
lên khi phẩu thuật.
1.5. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY
16
Trên thế giới hiện nay nói chung tỉ lệ ung thư dạ dày phát hiện sớm còn
thấp, tỉ lệ này tăng cao hơn ở các nước phát triển như Nhật, Mỹ, các nước
châu Âu…
Ở Việt Nam, trong ngững năm gần đây tỉ lệ phát hiện ung thư dạ dày
sớm đã dược tăng lên đáng kể nhưng nói chung vẩn còn thấp. Việc phát hiện
utdd muộn, kéo theo điều trị phẩu thuật không triệt để là hai yếu tố làm cho
ung thư dạ dày còn có tiên lượng rất xấu.
1.6. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
1.6.1. Giai đoạn sớm.
Các triệu chứng thường không đặc hiệu.
Chán ăn , đầy bụng, khó tiêu hay buồn nôn, không hết khi điều trị bằng
phương pháp thông thường.
Thiếu máu thường là thiếu máu nhược sắc hoặc kèm theo chảy máu rỉ rả
và ỉa phân đen.
Ngoài ra còn có thể có các triệu chứng như suy nhược, mệt mỏi, gầy sút
cân liên tục không rỏ nguyên nhân.
1.6.2. Giai đoạn tiến triển.
Các triệu chứng chính thường gặp theo nhiều tác giả:
- Đầy hơi, ậm ạch, khó tiêu, gặp khoảng 85-100%.
- Đau thượng vị( có thể có hoặc không liên quan đến bữa
ăn), gặp khoảng 75-85%.
- Sút cân không rõ nguyên nhân, gặp khoảng 80-85%.
Các triệu chứng rõ ràng hơn như đau bụng, có thể đau liên tục, đau nhiều
hơn trong khi dùng các thuốc không đỡ.
Có thể sờ thấy khối u ở vùng thượng vị, di động, ấn đau. Trong một số

Wolf, Shindler, Lange là những người đầu tiên dùng đèn soi dạ dày nửa
cứng nửa mềm từ 1932. Năm 1958 Hirschowit sử dụng ống soi mềm hoàn
toàn trong nội soi dạ dày, mở ra một phương pháp mới chẩn đoán sớm trong
ung thư dạ dày. Đây là phương pháp chẩn đoán chính xác nhất. Kết hợp nội
soi khi có tổn thương thì kèm theo sinh thiết, sinh thiết càng nhiều mảnh thì
độ chính xác càng cao. Đây củng là một trong những yếu tố giúp cho tỉ lệ
chẩn đoán utdd sớm ngày càng cao.
• Hình ảnh đại thể của utdd sớm được Tadakazu mô tả như sau:
- Thể 0I : Thể lồi.
- Thể 0IIa : Thể phẳng lồi.
- Thể 0IIb : Thể phẳng.
- Thể 0IIc : Thể phẳng lõm.
- Thể 0III : Thể loét.
19
• Hình ảnh đại thể của utdd tiến triển:
Ở giai đoạn utdd tiến triển, tổn thương thường có kích thước lớn và
thường điển hình. Dưới con mắt của các nhà nội soi dạ dày có kinh nghiệm có
thể có kết luận sơ bộ ung thư dạ dày.
Các hình ảnh đại thể của nội soi utdd tiến triển như sau:
- Thể sùi: U giới hạn rỏ, phát triển chủ yếu vào lòng dạ dày. U có dạng
như một polyp có cuống hoặc hoặc thực sự là một polyp thoái hóa thành ung
thư. Bề mặt có những nhú nhỏ dể chảy máu. Nền khối u có những chân rộng
như cái nấm. Khi u đủ to chiếm một diện tích đủ lớn ở bề mặt niêm mạc dạ
dày với những khối sùi trông giống như những bông súp lơ. Bờ u không đều
có chỗ lồi lỏm do có vị trí bị hoại tử.
- Thể loét: Tổn thương thường lớn, có khi đường kính đến 10cm. loét
thường ở trung tâm tổn thương do thiếu nuôi dưỡng nên hoại có tử loét. Bờ
tổn thương gồ ề, nổi cao trên nền niêm mạc dạ dày xung quanh. Nền ổ loét
thường có những điểm chảy máu rỉ rả.
- Thể thâm nhiễm: Khối tổn thương có xu hướng thâm nhiểm lan rộng ra

cuộc mổ.
Ở Việt Nam phương pháp này thường được áp dụng thường qui cho tất
cả các trường hợp trước mổ do máy siêu âm được trang bị phổ biến từ tuyến
huyện cho đến các tỉnh thành phố. Tuy nhiên độ nhạy và độ đặc hiệu của
phương pháp này không cao.
21
1.7.5. Siêu âm nội soi.
Siêu âm nội soi là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh đã được thực
hiện ở nhiều nước trên thế giới từ những năm đầu của thập kỷ 80. Đây là một
phương pháp kết hợp giữa nội soi tiêu hóa và siêu âm có đầu dò tần số cao
cho phép quan sát hình ảnh các lớp của thành ống tiêu hóa, các hạch lân cận
và tổ chức xung quanh.
1.7.6. Chất chỉ điểm khối u.
Sự phát sinh ung thư liên quan tới sự biến đổi của các gen điều hòa quá
trình phân bào dưới các tác nhân vật lý, hóa học, virut… từ các proto-oncogen
thành các oncogen, hậu quả là quá trình phân bào diển ra mất sự kiểm soát,
sản sinh các tổ chức ung thư. Những tổ chức ung thư này sản sinh ra các
kháng nguyên liên kết khối u hay còn gọi là kháng nguyên ung thư. Các
kháng nguyên này được xem là các chất chỉ điểm đặc hiệu. Dựa vào sự có
mặt của các chất này trong máu có thể khẳng định là có tổ chức ung thư tương
ứng hay không. Việc phát hiện kháng nguyên này dựa vào phản ứng miển
dịch với kháng thể đặc hiệu. Đối với dạ dày chất chỉ điểm ở đây là CA72-4
được Colecher và cộng sụ phát hiện năm 1983. Nghiên cứu cho thấy với giá
trị ngưỡng 3UI/ml CA72-4 có độ đặc hiệu trong chẩn đoán ung thư dạ dày lên
đến 48-100%, ngoài ra nó còn có giá trị trong theo dõi tiến triển và đánh giá
hiệu quả của điều trị ung thư dạ dày. Chất này thường tăng cao ở giai đoạn
muộn của utdd và trở về mức ban đầu sau phẩu thuật.
1.7.7. Phương pháp mô bệnh học:
Đây là phương pháp chẩn đoán chính xác nhất. Nếu làm trước mổ có
giá trị chẩn đoán xác định utdd, sau mổ giúp đánh giá thể mô bệnh học, giai

- R0 Không còn tổ chức ung thư.
- R1 Tổ chức ung thư còn lại được xác định bằng vi thể.
- R2 Tổ chức ung thư còn lại được xác định bằng đại thể.
Như vậy chỉ có R0 được xem là phẩu thuật triệt để.
Năm 1995 hiệp hội nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản đã đưa ra phân loại
phẩu thuật utdd như sau:
- Triệt để A: Không còn tổ chức utdd với vét hạch tối đa.
- Triệt để B: Không còn tổ chức ung thư được xác định.
Như vậy , phẩu thuật điều trị ung thư dạ dày có 3 vấn đề phải giải quyết tốt.
- Cắt triệt để tổn thương nguyên phát
- Vét hạch tối đa có thể được.
- Cắt bỏ tối đa các cơ quan bị xâm lấn.
Nếu ở giai đoạn sớm việc giải quyết các vấn đề trên không khó với các
phẩu thuật viên có kinh nghiệm nhưng ở giai đoạn muộn, việc phẩu thuật triệt
để cũng đang gặp rất nhiều khó khăn.
Cắt toàn bộ dạ dày nạo vét hạch D2 kinh điển là cắt tbdd cùng với cắt
thân đuôi tụy và cắt lách. Phẩu thuật này nhằm thực hiện ý tưởng cắt toàn bộ
dường dạ dày thành một khối, hạch bạch huyết dọc theo các cuống mạch cũng
được cắt đi cùng một khối với cuống mạch. Phẩu thuật này được thực hiện
bởi Appleby(1953), ngày nay phẩu thuật mang tên Appley bao gồm: Cắt tbdd,
cắt động mạch thân tạng cùng với động mạch gan chung, động mạch lách,
động mạch vành vị, cắt phần thân và đuôi tụy cho đến sát tĩnh mạch cữa và
cắt lách. Phẩu thuật này gây ra nhiều biến chứng và tỉ lệ tử vong cao vì chủ
yếu nó cắt mất cung mạch nuôi dưỡng gan qua động mạch gan và động mạch
mạc treo tràng trên theo động mạch tá tụy và động mạch vị đại tràng.
24
Ngày nay cắt tbdd theo kinh điển và theo qui ước đã có sự thay đổi đáng
kể. Vấn đề cắt các cơ quan lân cận được thực hiện chủ yếu do khi chúng bị
xâm lấn, không còn chỉ định thường qui nữa. Còn vấn đề vét hạch thì đối với
nhóm hạch động mạch gan chung có thể vét nhẹ nhàng mà không tăng tỉ lệ