Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016

Nghiên cứu Y học

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM VI TRÙNG HỌC KHÁNG THUỐC
TRONG VIÊM PHÚC MẠC NHIỄM KHUẨN NGUYÊN PHÁT
Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN
Lê Thanh Quỳnh Ngân*, Võ Hồng Minh Công*, Trần Xuân Linh*, Trần Thị Thu Cúc**,
Trần Phạm Phương Thư*

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát là một biến chứng thường gặp ở bệnh nhân xơ gan.
Tử năn 1970, lần đầu khi phát hiện đến nay, tử suất đã giảm từ 80% xuống 30% do chẩn đoán và điều trị thích
hợp. Trong những năm gần đây, ngày càng có nhiều báo cáo về tình hình đề kháng kháng sinh trên thế giới
nhưng vẫn chưa có nghiên cứu nào được công bố trên bệnh nhân xơ gan ở Việt Nam.
Mục tiêu: xác định tỉ lệ, tác nhân vi sinh và đặc điểm vi trùng học kháng thuốc trong viêm phúc mạc nhiễm
khuẩn nguyên phát. Tìm ra kháng sinh nhạy cảm nhất hện nay với phổ vi trùng thường gặp.
Kết quả: Tỉ lệ viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát là 11,3%. trong đó có 0,7% nguồn gốc từ nhiễm
trùng bệnh viện, 44% cấy (+). Tác nhân vi sinh thường gặp là E.coli (38%), Klebsiella (16,7%), Aeromonas
hydrophilla (16,7%); Staphylococcus (16,7%), Streptococcus (8%), Pseudomonas (4%). Tỉ lệ đề kháng kháng sinh
với cephalosporin thế hệ 3 là 75% với phổ vi khuẩn cộng đồng, 100% với nhiễm khuẩn liên quan chăm sóc y tế và
nhiễm khuẩn bệnh viện. Kháng sinh nhạy cảm với vi trùng là Amikacin (90- 100%), Imipenem (90- 100%);
Meropenem (100%) với Gr (-), Vancomycin, Teicoplanine (100%) với Staphylococcus.
Kết luận: có tình trạng kháng kháng sinh cao trong viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát ở bệnh nhân
xơ gan. Nhóm kháng sinh còn nhạy cảm là Carbapenem, Amikacin, Teicoplanin, Vancomycin.
Từ khóa: viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát, vi sinh, đề kháng kháng sinh.

ABSTRACT
CHARACTERS OF ANTIBIOTIC RESISTANCE IN SPONTANEOUS
BACTERIAL PERITONITIS IN CIRRHOSIS
Le Thanh Quynh Ngan, Vo Hong Minh Cong, Tran Xuan Linh, Tran Thi Thu Cuc,

ĐẶT VẤN ĐỀ
Văn Kính và Hội Truyền Nhiễm Việt Nam
Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát là
9/2015 cho biết tỉ lệ sử dụng kháng sinh trong
một trong những biến chứng thường gặp ở bệnh
bệnh viện từ 60- 100%, đã có 70% trực khuẩn Grnhân xơ gan. Viêm phúc mạc nguyên phát xảy ra
đường ruột kháng Gentamicin và Ciprofloxacin;
ở 9% bệnh nhân xơ gan nhập viện và chiếm 25%
70% phế cầu kháng Penicillin; trên 90% phế cầu
trong các loại nhiễm trùng nói chung(4). Nhiễm
kháng với Erythromycin; trên 40% E.coli,
trùng thường có nguồn gốc từ vi trùng đường
K.pneumonia và Pseudomonas kháng với 3 loại
ruột hoặc các cơ quan lân cậnđường tiêu hóa
kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3,
theo hệ thống mạch bạch huyết và 90% là do một
Aminoglycoside,
Fluroquinolones.
Kháng
loại vi khuẩn gây ra. Tổn thương hàng rào miễn
Carbapenem xảy ra ở 5% E.coli, 10% K.pneumonia
dịch tại chỗ và toàn thân thúc đẩy sự chuyễn
và 30% P.aeruginos(10).Tuy vậy,gần 10 năm nay,
dịch của vi khuẫn đường ruột theo tuần hoàn
trong khi tình hình kháng kháng sinh đang tăng
bàng hệ vào trong dịch báng. Viêm phúc mạc
cao vẫn chưa có nghiên cứu nào về tình hình
nhễm khuẩn nguyên phát làm thay đổi tuần
kháng thuốc trong viêm phúc mạc nhiễm khuẩn
hoàn hệ thống do tăng tác động xấu dãn mạch

cáo tỉ lệ đáp ứng của viêm phúc mạc nhiễm
khuẩn nguyên phát trên 43 bệnh nhân xơ gan tại
Bệnh viện Nhân Dân Gia Định với 3 kháng sinh
Ceftriaxone, Ceftazidime, Cefataxime đạt 87%(14).
Năm 2001, theo Hồ Xuân Thọ và cộng sự, tỉ lệ
nhạy cảm của vi trùng gây viêm phúc mạc
nhiễm khuẩn nguyên phát với Ceftriaxone,
cefotaxime, Cefoperazone, Ceftazidime là
78%(7).Năm 2012, ở Tây Ban Nha, đã có 22% bệnh
nhân trên 246 trường hợp xơ gan đề kháng với

20

- Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu, thời
gian 1.5 năm từ từ 1/ 2015 đến4/2016.

Cỡ mẫu
Áp dụng công thức:

Trong đó: n: cỡ mẫu tối thiểu cần thiết.
: hệ số tin cậy với
= 1,962 tương ứng với α
= 0,05 (KTC 95%). d: sai số chọn mẫu: 5%; p: tỷ lệ bệnh
nhân XG nhập viện bị VPMNK. Theo các nghiên cứu

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định năm 2016


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016
trước, tỉ lệ đề kháng kháng sinh ở bệnh nhân XG bị viêm

tra: sinh hóa, tế bào, Albumin dịch báng, ADA
và cấy vào chai cấy máu Bactec.
Chẩn đoán nhiễm trùng dịch báng khi(4,5):
Bảng 1: Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phúc mạc nhiễm
khuẩn nguyên phát
STT
1

Tiêu chuẩn loại trừ
- Các trường hợp xơ gan không được chọc dò
dịch bang.
NHẬP VIỆN

DẦU HIỆU LÂM SÀNG
CẬN LÂM SÀNG

Nghiên cứu Y học

2
3

Loại
BCĐNTT Cấy
Điều trị
VPMNKNP
≥ 250 (+)
Điều trị kháng sinh
cấy (+)
VPMNKNP
Điều trị kháng sinh tiên

Ghi nhận các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm
sàng của bệnh. Bệnh nhân có nhiễm trùng dịch
báng được làm kháng sinh đồ, theo dỏi đáp ứng
lâm sàng, sinh hóa sau điều trị, kết quả vi trùng
học trên kháng sinh đồ.

- Có 3 nguồn gốc nhiễm trùng được mô tả:
Nguồn gốc cộng đồng
Triệu chứng nhiễm trùng và xét nghiệm dịch
báng nhiễm trùng trong 48h đầu nhập viện.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016

21


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016

Nguồn gốc liên quan chăm sóc y tế(4 5)
- Có tiếp xúc với dịch vụ chăm sóc hoặc thủ
thuật y tế hoặc ở các trung tâm chăm sóc sức
khỏe, viện dưỡng lão trong vòng 90 ngày (sống ở
viện dưỡng lão, trung tâm lọc máu hoặc nhập
viện trên 2 ngày).
Nhiễm trùng bệnh viện
- Sau 48 giờ nhập viện
Gọi là đáp ứng điều trị khi kết quả chọc dò
dịch báng: bạch cầu đa nhân trong dịch báng

trong dịch báng tăng trên 250 con thỏa mãn tiêu
chuẩn viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên

22

phát nguồn gốc từ bệnh viện và đã có 2/3 trường
hợp này cấy dịch báng ở thời điểm sau 72 h vào
viện có vi trùng. Vậy tỉ lệ VPMNKNP từ bệnh
viện 3/432= 0,7%.

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm
bệnh nhân xơ gan có viêm phúc mạc nhiễm
khuẩn nguyên phát
Khảo sát nguyên nhân xơ gan trên 432 bệnh
nhân xơ gan nhập viện chúng tôi nhận thấy
đứng đầu là virus viêm gan C chiếm 27,45, sau
đó là viêm gan virus B chiếm 24,4%, xơ gan do
rượu chỉ chiếm 12,6%.
Bảng 2: Các nguyên nhân xơ gan
Nguyên nhân
Viêm gan siêu vi B
Viêm gan siêu vi C
Rượu
Viêm gan B, C
Rượu + viêm gan B, C
Không rõ

n
107
120

Creatinine ≥1mg%
59/381 (16)
16/49 (33) 0,003 2,6
Albumin máu
phát càng cao với p= 0,001. Hạ natri máu, INR
kéo dài và mức độ báng bụng càng nhiều là
nguy cơ xuất hiện của viêm phúc mạc nhiễm
khuẩn nguyên phát (p
Aeromonas
4 (16,7%)
Pseudomonas
1 (4%)

VPMNKNP
VPMNKNP VPMNKNP
từ CĐ
liên quan CSYT từ BV
3ESBL(+) và 2
2 ESBL (+) 2 ESBL (+)
ESBL (-)
1 ESBL(+) và
1ESBL (+)
2 ESBL (-)
3

1
2

2

2

1

0

Trong 24 trường hợp cấy dịch màng bụng (+)
có 9 trường hợp nhiễm E.coli với 7 trường hợp

2/4 (50)
1/4 (25)
1/4 (25)
2/3 (67)
2/3 (67)
4/4 (100)
4/4 (100)
4/4 (100)
4/4 (100)

Kháng
3/4 (75)
3/4 (75)
3/4 (75)
3/4 (75)
1/4 (25)
3/4 (75)
1/3 (33)
1/3 (33)

23


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016

Nghiên cứu Y học

Kháng

nhóm Imipenem, meropenem. 25% trường hợp

CIPRO
LEVOFLOXXACIN
IMIPENEM
MEROPENEM
ERTAPENEM
AMIKACIN

Nhạy %
0
0
0
0
1/3 (33)
1/3 (33)
1/3 (33)
1/3 (33)
3/3 (100)
3/3 (100)
3/3 (100)
1/3(33)

Trung gian

1/3 (33)

1/3 (33)

Bảng 9: Kháng sinh đồ của Aeromonas
2/3 (67)


3/4 (75)
3/4 (75)
3/4 (75)
4/4 (100)
4/4 (100)
4/4 (100)
4/4 (100)
4/4 (100)
2/4 (50)
2/4 (50)

Trung gian

Kháng
1/4 (25)
1/4 (25)
1/4 (25)

2/4 (50)
2/4 (50)

Nhạy
3/3 (100)
4/4 (100)
3/3 (100)
3/3 (100)
4/4 (100)

Trung gian


2/3 (67)
1/3 (33)

Có 2 trường hợp cấy (+) với Streptococcus, cả 2
trường hợp này là du khuẩn báng. Tỉ lệ nhạy
cảm với Vancomycin là 50%.
Bảng 11: Kháng sinh đồ của Streptococcus
Streptococcus
VANCOMYCIN
TERACYCLINE

Klebsiella nhạy cảm 75% với nhóm
cephalosporin thế hệ 3 và nhạy cảm 100% với

24

Aeromonas
CEFTRIAXONE
CEFTAZIDIME
CIPRO
LEVOFLOXACIN
AMIKACIN
TICARCILLIN
TAZOBACTAM
IMIPENEM
MEROPENEM

Nhạy
1/2 (50)


AMIKACIN
IMIPENEM
ERTAPENEM
MEROPENEM

1/2 (50)

1/2 (50)
2/2 (100)

1/2 (50)
1/2 (50)
2/2 (100)
2/2 (100)
2/2 (100)
2/2 (100)

Như vậy, 2 trường hợp viêm phúc mạc
nhiễm khuẩn nguyên phát nguồn gốc từ bệnh
viện do E.coli ESBL (+) và 1 trường hợp cấy (-).
100% E.coli ESBL kháng cephalosporin thế hệ 3
và nhóm Ticarcillin. 50% kháng với Tazobactam,
Ciprofloxacin và Levofloxcain, nhạy cảm 100%
với Amikacin và Imipenem, meropenem.
Các yếu tố thuận lợi dự đoán tình trạng đề
kháng kháng sinh ở nhóm bệnh nhân không đáp
ứng điều trị.
Bảng 13: Hồi quy đa biến khảo sát các yếu tố dự đoán
đề kháng kháng sinh ở nhóm bệnh nhân VPMNKNP
không đáp ứng điều trị

0,8
0,03

Như vậy, sốt lạnh run, đau bụng , mức độ
báng bụng lúc nhập viện, nồng độ protein dịch
báng có liên quan đến tiên lượng đáp ứng điều
trị của viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên
phát. Tuy nhiên, khi phân tích hồi quy đa biến
chỉ có biểu hiện sốt lạnh run, mức độ báng bụng
lúc nhập viện, nồng độ Protein dịch báng, điểm
MELD có liên quan đến đáp ứng kháng sinh
trong viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyến phát.

BÀN LUẬN
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ viêm
phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát là 11,3%, tỉ
lệ này cũng phù hợp theo nghiên cứu của Mai
Hữu Thạch và cộng sự là 9,3% tại trường Đại

Nghiên cứu Y học

Học y Dược Cần Thơ(9), và theo các báo cáo trong
y văn từ 10 – 30%.
Tiền sử Viêm gan siêu vi C cao nhất chiếm tỉ
lệ 27,4% điều này cũng phù hợp với kết quả
nghiên cứu của Hồ Xuân Thọ và cộng sự thực
hiện tại BV Nhân dân Gia Định năm 2001(7),
trong đó tỉ lệ nhiễm HBV chiếm 33% và nhiễm
HCV chiếm 33%. Tỉ lệ nhiễm siêu vi B của chúng
tôi là 24,4% có thấp hơn các nghiên cứu

trên hai nhóm có Protein dịch báng< 15 gr/l,
điểm Child Pugh ≥9, Bilirubin ≥3 mg/dl,
Creatinine ≥ 1,2 mg/dl, Natri máu 1mg% và Bilirubin >4 mmol/l ngay khi có viêm
phúc mạc nguyên phát ở thời điểm nhập viện
mà chưa cần có biẻu hiện suy thận(15,18,17,20), đồng
thời có chỉ định phòng ngừa SBP với những
trường hợp Protein dịch báng
26

nguy cơ có khả năng xuất hiện vi khuẩn E.coli
tiết ESBL kháng thuốc cao trong cộng đồng cần
được khảo sát.Tất cả trường hợp VPMNKNP
nguồn gốc từ bệnh viện và liên quan chăm sóc y
tế đều có E.coli tiết ESBL và Klebsiella ESBL (+). 4
trường hợp nhiễm Aeromonas có 3 trường hợp
đồng thời kết hợp với nhiễm trùng tiểu, trong đó
2/4 trường hợp là du khuẩn báng, có thể xem
nguồn gốc của nhiễm trùng khởi đầu từ đường
tiểu. 2 trường hợp nhiễm Streptococcus vì du
khuẩn báng đã có tiền căn nhập viện trước đó 1
tháng vì viêm phổi, đây có thể là yếu tố thuận
lợi. Tác nhân vi sinh phù hợp với kết quả nghiên
cứu của Hồ Xuân Thọ (2001) với 77,7% E.coli, còn
lại là Pseudomonas và Staphylococcus. Kết quả này
cũng phù hợp với nghiên cứu của tác giả Wu J
Chault và cộng sự ở Hàn Quốc 2009 với
Aeromonas là một vi khuẩn Gr (-) mới phát hiện
diễn tiến phức tạp gây nhiều biến chứng thường
kèm với viêm mô tế bào, viêm hoại tử cơ nên cần
có nhiều khảo sát hơn nữa về khả năng lây bệnh
ở Việt Nam(22). Tuy nhiên, độ nhạy cảm kháng
sinh với Cephalosporin thế hệ 3 đã giảm nhiều,
từ 87% vào năm 2005 (Quách Trọng Đức) hiện
chỉ còn 25% với nhóm E.coli mắc phải từ cộng
đồng không tiết ESBL và 0% đối với nhóm liên
quan chăm sóc y tế và nhiễm khuẩn bệnh viện.
Kết quả này cũng phù hợp với báo cáo của tác

bằng các nhóm phổ rộng như Imipenem,
Carbapenem hoặc có thể chọn lựa phối hợp
kháng
sinh
với
nhóm
Ciprofloxacin,
Levofloxacin
hoặc
Aminoglycoside
như
Amikacin nhưng phải theo dõi sát biến chứng
thận. Điều này cũng nên sử dụng cho trường
hợp sau 48 giờ đầu dùng kháng sinh mà lâm
sàng không cải thiện nên chuyển qua kháng sinh
nhóm phổ rộng ngay khi chưa có kết quả kháng
sinh đồ. Nếu nghĩ do nhiễm trùng Gr (+), đặc
biệt khi đi kèm viêm phổi trước đó nhóm
Vancomycin hoặc Teicoplanin vẫn là lựa chọn
thích hợp đối với Staphylococcus hoặc
Streptococcus. Năm 2016, Tác giả Piano S,Fasotalo
đã nhấn mạnh 75% trường hợp kháng
cephalosporin thế hệ 3 ở nhóm vi khuẩn tại bệnh
viện và liên quan chăm sóc y tế(11). Khi so sánh
hiệu quả của cephalosporin thế hệ 3 với
Meropenem và Datomycin, cho thấy nhóm
Mero/Dato có hiệu quả hơn hẳn nhóm
Cephalosporin 3: 86,7% so với 25%, tuy nhiên
không có sự khác biệt về tử suất sau 30 ngày
hoặc 90 ngày sau ghép gan. Vì vậy, tác giả cho

Ticarcillin nhưng đây vẫn là vấn đề cần lưu ý để
hảo sát thêm và thận trọng khi dùnh nhóm
Ticarcillin trên bệnh nhân xơ gan.
Mức độ báng bụng từ trung bình đến nhiều,
Protein dịch báng thấp
gan, tạp chí gan mật Việt Nam, số 30, ,25-33
9. Mai Hữu Thạch, Nguyễn Trung Kiên, Nghiên cứu đặc điểm
nhiễm trùng dịch báng ở bệnh nhân xơ gan cổ trướng tại bệnh
viện đa khoa trung ương Cần Thơ
10. Nguyễn Văn Kính, (2015) ,Sử dụng kháng sinh và kháng kháng
sinh tại Việt Nam,Tạp chí của Hội Truyền Nhiễm Việt Nam, 08667829, tr 33- 34
11. Piano S et al (2016), Empiric antibiotic treatment of nosocomical
spontaneous bacterial peritonitis: Should we start direct broaderspectrum antibiotics or not?, Turk J Gastroenterol, , 27, 294-5
12. Piano S, Fasolato S, Salinas F, The empirical antibiotic treatment
of nosocomical spontaneous: results of a randomized, controlled
clinical trial. Hepatology 2016; 63: 1299- 309
13. Pierre Nahon, Nathalie Ganne, Francois E Degoise et col, (2005),
Gastroentérologie Clinique et Biologiquie, vol 29, N4

28

14. Quách Trọng Đức, Hiệu quả của Ceftriaxone trong điều trị viêm
phúc, mạc nguyên phát trên bệnh nhân xơ gan, Y học Thành Phố
Hồ Chí Minh 2006, tập 10, số 1
15. Ricart E, Soriano G, Novella M, et al (2000). Amoxicillinclavulanic acid versus cefotaxime in the therapy of bacterial
infections in cirrhotic patients. J Hepatol; 32:596. with albumin.
Hepatology 2006;44(Suppl. 1):441A
16. Rimola A, Salmeron JM, Clemente G, et al. Two different
dosages of cefotaxime in the treatment of spontaneous bacterial
peritonitis in cirrhosis: results of a prospective, randomized,
multicenter study.Hepatology 995;21: 674.
17. Salerno F, Gerbes A, Gines P, et al (2007). Diagnosis, prevention
and treat-ment of the hepatorenal syndrome in cirrhosis. A
consensus work-shop of the international ascites club.
Gut;53:1310

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định năm 2016