Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018

Nghiên cứu Y học

NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP TRÊN BỆNH NHÂN GIẢM TIỂU CẦU:
BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG
Đinh Hiếu Nhân*

TÓM TẮT
Bệnh nhân nam, 67 tuổi nhập viện vì mệt, khó thở. Bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp không
có đoạn ST chênh lên trên bệnh nhân xơ gan với phân độ Child-Pugd C kèm giảm trung bình số lượng tiểu cầu.
Điều trị nội khoa tối ưu nhồi máu cơ tim cấp với thuốc kháng đông và thuốc kháng tiểu cầu kép đã dẫn đến biến
chứng xuất huyết và tụ máu vùng hông và bìu. Thay đổi kế hoạch điều trị phù hợp với mức độ nặng của giảm số
lượng tiểu cầu cho kết quả điều trị tốt. Clopidogrel là thuốc được chọn lựa trong kế hoạch điều trị.
Từ khoá: Nhồi máu cơ tim cấp, giảm tiểu cầu.

ABSTRACT
A CLINICAL CASE REPORT: ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION IN PATIENT WITH
THROMBOCYTOPENIA
Dinh Hieu Nhan * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 22 - No 6- 2018: 41 – 46
A male patient, 60 years old admitted to hospital due to dyspnea. Diagnosis was acute non-ST elevation
myocardial infarction in patient with thrombocytopenia and cirrhosis. Optimal guideline – direct treatment with
anticoagulant and dual antiplatelets resulted in subcutaneous bleeding and hematoma in flank area and scrotum.
Change antiplatelet drugs in therapeutic plan depending on the severe of thrombocytopenia had good results.
Clopidogrel was the choice in this cas.
Key words: Acute myocardial infarction, thrombocytopenia.
cân bằng giữa lợi ích điều trị và nguy cơ xuất
ĐẶT VẤN ĐỀ
hiện biến cố xuất huyết còn dựa nhiều trên kinh
Nhồi máu cơ tim cấp là một trong những
nghiệm của bác sĩ điều trị.

kháng đông và thuốc kháng tiểu cầu kép nhằm
gan với phân độ Child –Pugh C nhưng không
*Trưởng Bộ môn Dược lý học – Giảng viên Bộ môn Nội Tổng quát Đại học Y Dược Tp.HCM,
Trưởng Khoa Tim mạch – Bệnh viện Trưng Vương
Tác giả liên lạc: TS.BS. Đinh Hiếu Nhân, ĐT: 0903649222,
Email:

41


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018

Nghiên cứu Y học
giảm nên được chuyển Bệnh viện Trưng Vương.

Chẩn đoán

Tiền căn: Viêm gan siêu vi C – Xơ gan giai
đoạn Child-Pugh C, Tăng huyết áp đang điều trị.

Nhồi máu cơ tim cấp thành trước, Killip II.

Khám lâm sàng

Tăng huyết áp.

Tỉnh, tiếp xúc tốt. Huyết áp 120/80 mmHg.

Xơ gan Child-Pugh C/ viêm gan siêu vi C.


AST 255 U/L, ALT 21 U/L
NH3 73 mol/L
CRP 33.58mg/L
- Siêu âm bụng: Báng bụng, Xơ gan, lách to.
Viêm phù nề vùng bìu 2 bên, tràn dịch tinh mạc
2 bên.
- Cấy đàm: Klebsiella pneumonia.
- ECG: Nhịp xoang đều, tần số 90 lần/ phút, Q
DIII, Hình ảnh R cắt cụt từ V1-V3
- X Quang tim phổi thẳng: Bóng tim to, chỉ số
tim/lồng ngực = 0,6.
- Siêu âm tim: Dày đồng tâm thất trái. Giảm
động toàn bộ các thành thất trái. EF 45%.
5/6/2018- PFA 100: CADP = 235 giây (68-121 giây)
11/6/2018
P2Y test= 198 giây (
đông (Enoxaparin) và thuốc kháng tiểu cầu kép
(Aspirin và Clopidogrel).
Điều trị
Theo phác đồ điều trị nhồi máu cơ tim cấp,
suy tim của Khoa Tim mạch. Truyền máu. Điều
chỉnh thuốc kháng tiểu cầu theo khuyến cáo với
đơn trị bằng clopidogrel.
Bệnh nhân ổn định và xuất viện ngày
18/6/2018.

BÀN LUẬN
Trong trường hợp này, chúng tôi chỉ đề cập
đến vấn đề chẩn đoán, điều trị bệnh cảnh nhồi
máu cơ tim cấp kèm giảm tiểu cầu và giải quyết
biến chứng xuất huyết.


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018
Chẩn đoán.
Trên bệnh nhân được chẩn đoán xơ gan với
phân loại Child-Pugh C, biểu hiện lâm sàng khi
nhập viện không có triệu chứng đau thắt ngực
điển hình, không có dấu hiệu nhồi máu cơ tim
trên điện tâm đồ và với kết quả xét nghiệm lúc
nhập viện ghi nhận số lượng tiểu cầu giảm còn
82,000/mm3 do đó hướng chẩn đoán đến hội
chứng động mạch vành cấp là rất ít được nghĩ
đến. Cơ chế bệnh sinh chủ yếu của nhồi máu cơ
tim cấp là do sự nứt vỡ hay loét của tổn thương
xơ vữa động mạch vành, khi tổn thương xơ vữa

trung bình của tiểu cầu (MPV) lớn hơn, khi kích
thước lớn hơn thì diện tích bề mặt cũng lớn hơn

Nghiên cứu Y học
và dễ dàng bộc lộ các thụ thể trên bề mặt cho sự
gắn kết với các thụ thể ở dưới lớp nội mô mạch
máu giúp cho tiến trình đông máu dễ dàng xảy
ra(2). Mặt khác, nhồi máu cơ tim cấp cũng có thể
xảy ra trên bệnh nhân mà không bị ảnh hưởng
bởi số lượng tiểu cầu giảm trong máu, đó là do
có thể đã rối loạn huyết động ảnh hưởng đến
tình trạng tưới máu qua động mạch vành đã bị
tổn thương trước đó làm mất cân bằng giữa
cung cấp và nhu cầu tiêu thụ oxy của cơ tim dẫn
đến nhồi máu cơ tim cấp.
Trên bệnh cảnh của bệnh nhân, việc tầm soát
ra bệnh lý nhồi máu cơ tim cấp dựa vào các dấu
hiệu của suy tim nặng lên đột ngột kèm theo sự
gia tăng của men tim CKMB và Troponin I.
Chính sự thay đổi biểu hiện suy tim nặng lên là
dấu chứng gợi ý tìm nguyên nhân và các xét
nghiệm tầm soát đã giúp xác định được bệnh.
Các dấu ấn sinh học giúp chẩn đoán suy tim như
BNP và chẩn đoán nhồi máu cơ tim nên được
thực hiện lập lại nhiều lần để có thể phát hiện
được sự thay đổi động học của các dấu ấn sinh
học này giúp cho việc chẩn đoán, đánh giá phân
tầng nguy cơ và giúp cho tiên lượng cũng như
những quyết định điều trị đúng đắn vào những
thời điểm khác nhau trong diễn tiến bệnh. Diễn

doạ tính mạng có thể xảy ra, đặc biệt là xuất
huyết tiêu hoá. Kèm theo đó với tình trạng giảm
số lượng tiểu cầu mức trung bình (81,000/mm3)
đã làm tăng thêm nguy cơ xuất huyết, đặc biệt
khi phải thực hiện thủ thuật trên bệnh nhân. Với
chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp, bệnh nhân có
chỉ định xem xét điều trị tái thông động mạch
vành, tuy nhiên do bệnh cảnh nền nặng nề cùng
với nguy cơ chảy máu cao khi thực hiện thủ
thuật can thiệp động mạch vành qua da nên đã
quyết định chỉ điều trị nội khoa tối ưu. Vấn đề
điều trị nội khoa tích cực với các thuốc kháng
đông (Heparin) kết hợp với liệu pháp sử dụng
thuốc kháng tiểu cầu kép cũng làm tăng đáng kể
nguy cơ xuất huyết. Đánh giá nguy cơ xuất
huyết khi sử dụng liệu pháp điều trị với thuốc
kháng tiểu cầu kép bằng thang điểm PRECISE
DAPT(1) cho thấy bệnh nhân thuốc nhóm nguy
cơ cao cho xuất huyết với số điểm 31 kèm nguy
cơ xuất huyết có thể lên đến 2,9% trong 12 tháng.
Đánh giá nguy cơ xuất huyết khi sử dụng
heparin bằng thang điểm HAS-BLED(7) cũng cho
kết quả nguy cơ xuất huyết ở mức trung bình
với 3 điểm kèm nguy cơ xuất huyết nặng từ 3,74
- 6%/ năm. Như vậy, nguy cơ xuất huyết sẽ cao
hơn trên bệnh nhân khi sử dụng cả hai liệu pháp
heparin kết hợp liệu pháp kháng tiểu cầu kép.
Tuy nhiên do bệnh cảnh nhồi máu cơ tim cấp,
biến chứng suy tim cấp với phân độ Killip II,
biểu hiện lâm sàng không dấu xuất huyết đã

lược điều trị kết hợp cả hai loại thuốc kháng
đông và kháng tiểu cầu kép, cũng có thể liên
quan đến kỹ thuật tiêm dưới da heparin. Trên
bệnh nhân có thể kết hợp cả 3 yếu tố trên, do
bệnh cảnh xơ gan kèm báng bụng lượng nhiều
đã có thể tụ dịch dưới da làm cho mô dưới da
bị lỏng lẻo, tưới máu mô dưới da giảm nên
hạn chế sự hấp thu của thuốc, dễ dàng gây tụ
máu dưới da và lan rộng vùng tụ máu; kèm
theo đó là giảm số lượng tiểu cầu, chức năng
đông máu trong bệnh cảnh xơ gan ít nhiều
cũng đã bị ảnh hưởng đã làm cho tiến trình
đông máu bị tổn thương nghiêm trọng dẫn
đến xuất huyết trầm trọng trên bệnh nhân.
Điều trị thuốc kháng đông và thuốc kháng tiểu
cầu kép
Trên bệnh nhân không chỉ định can thiệp tái
thông mạch vành qua da cấp cứu do nhập viện
trễ, đồng thời bệnh nhân có nguy cơ cao xuất
huyết(9).
Trước nguy cơ xuất huyết cao trên bệnh
nhân giảm số lượng tiểu cầu mức trung bình
kèm xơ gan, biến chứng xuất huyết rất dễ dàng
xảy ra đe doạ đến tính mạng người bệnh chiến
lược điều trị nhồi máu cơ tim cấp với thuốc


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018
kháng đông và thuốc kháng tiểu cầu kép cần
phải được điều chỉnh phù hợp. Chúng ta cần

kép đến 1 tháng sau khi đặt stent,
Stent tẩm thuốc thế hệ thứ 2 thích hợp hơn
stent thường.
Trong trường hợp nhồi máu cơ tim cấp với
số lượng tiểu cầu giảm ở mức trung bình từ
100,000/mm3 – 50,000/mm3 không kèm với dấu
hiệu xuất huyết trên lâm sàng, tác giả cũng đề
nghị sử dụng đơn trị liệu clopidogrel có lợi hơn
khi so với sử dụng đơn trị liệu với aspirin. Đề
nghị này xuất phát từ kết quả thử nghiệm lâm

Nghiên cứu Y học
sàng CARRIE so sánh hiệu quả giữa clopidogrel
và aspirin cho thấy nguy cơ xuất huyết của
nhóm bệnh nhân sử dụng clopidogrel thấp hơn.
Cũng vậy, nguy cơ xuất huyết khi sử dụng
clopidogrel đơn trị cũng thấp hơn khi so với các
thuốc ức chế thụ thể P2Y12 tiểu cầu khác như
ticagrelor và prasugrel do đó clopidogrel được
chọn lựa nhiều hơn trong đơn trị liệu kháng tiểu
cầu ở bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết cao đặc
biệt trong trường hợp giảm tiểu cầu trung bình
đến nặng(8). Chiến lược điều trị kháng tiểu cầu
kép (aspirin + clopidogrel) cho bệnh nhân được
đề nghị kéo dài trong 1 tháng, sau đó là đơn trị
liệu kháng tiểu cầu bằng clopidogrel kéo dài.
Trên bệnh nhân của chúng tôi, nguy cơ xuất
huyết cao hơn do ngoài giảm số lượng tiểu cầu
còn kèm với bệnh lý xơ gan. Do chưa có khuyến
cáo nào trong điều trị bệnh nhân với nhiều bệnh


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018

Tìm nguyên nhân giảm tiểu cầu để điều trị
và cần theo dõi sát số lượng tiểu cầu để có thể
điều chỉnh chiến lược điều trị thuốc kháng tiểu cầu.
Cần sử dụng thuốc nhóm ức chế bơm proton
để phòng ngừa biến cố xuất huyết tiêu hoá, nếu
không có chống chỉ định.

KẾT LUẬN
Nhồi máu cơ tim cấp trên bệnh nhân giảm
tiểu cầu kèm xơ gan ít gặp trên thực hành lâm
sàng. Điều trị cần cân bằng giữa nguy cơ xuất
huyết và lợi ích điều trị thuốc kháng đông và
thuốc kháng tiểu cầu và cần phải điều chỉnh theo
mức độ nặng của giảm tiểu cầu. Clopidogrel là
thuốc chọn lựa trong đơn trị liệu kháng tiểu cầu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

46

Abu-Assi E et al. (2018). Assessing the performance of the
PRECISE-DAPT and PARIS risk scores for predicting one-year

Sharma A, Ferguson C, Bainey KR (2015). Thrombocytopenia
in acute coronary syndromes: etiologies and proposed
management. Can J Cardiol; 31(6): 809-11.
Vanessa R et al (2013). The HAS-BLED Score Has Better
Prediction Accuracy for Major Bleeding Than CHADS2or
CHA2DS-VASc Scores in Anticoagulated Patients With Atrial
Fibrillation. J Am Coll Cardiol; 62:2199–204.
Wiviott SD et al (2007). Prasugrel versus Clopidogrel in
Patients with Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med; 357:
2001-2015.
Yusuf SW, Iliescu C, Bathina JD, Daher IN, Durand JB. (2010).
Antiplatelet therapy and percutaneous coronary intervention
in patients with acute coronary syndrome and
thrombocytopenia. Tex Heart Inst J; 37(3):336-40.

Ngày nhận bài báo:

14/08/2018

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

18/08/2018

Ngày bài báo được đăng:

10/10/2018