BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
LÊ ANH TUÂN
NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ
LIÊN QUAN ĐẾN NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ BỤNG
TẠI BỆNH VIỆN TỈNH SƠN LA
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI 2017
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
LÊ ANH TUÂN
NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ
LIÊN QUAN ĐẾN NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ BỤNG
TẠI BỆNH VIỆN TỈNH SƠN LA
Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa
khoa PTGMHS, khoa Huyết học Truyền máu Vi sinh bệnh viện đa
khoa tỉnh Sơn La, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình
nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, các Phòng, Bộ môn các
quý thầy cô Trường cao đẳng y tế Sơn La, bạn bè, đồng nghiệp và
người thân đã giúp đỡ, động viên tôi trong qua trình học tập và nghiên
cứu.
Tôi xin cảm ơn gia đình đã luôn động viên chia sẻ giúp đỡ tôi vượt
qua những khó khăn trong suốt quá trình học tập nghiên cứu hoàn thành
luận án.
Hà Nội, ngày tháng năm 2017
Lê Anh Tuân
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là của
riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận án là trung thực và
chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu
nào khác.
Tác giả
Lê Anh Tuân
MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ ký hiệu viết tắt
5
Bảng 1.2. Thang điểm ASA đánh giá tình trạng người bệnh
..............
15
trước phẫu thuật
........................................................................................
16
Bảng 1.3. Phân loại vết mổ và nguy cơ nhiễm khuẩn vết
..................
16
mổ theo Altermeier
....................................................................................
16
1.4. Sinh lý của sự lành vết mổ
................................................................
21
1.4.2. Thời kỳ tăng sinh (giai đoạn lấp đầy phục hồi tạo mô mới) . 22
.
1.4.3. Thời kỳ trưởng thành (giai đoạn co rút ngoại bì co lại)
............................................
25
1.5.2. Các phương pháp điều trị
............................................................
27
Bảng 1.5. Những chất dinh dưỡng cần thiết cho việc lành vết thương
30
.......................................................................................................................
1.5.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự hồi phục vết mổ nhiễm khuẩn 33
1.6. Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ trên thế giới và ở Việt Nam
...........
34
CHƯƠNG 2
.................................................................................................
42
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
.............................
42
2.3. Vật liệu nghiên cứu
47
Hình 2.2. Vết mổ tấy đỏ có mủ
................................................................
48
(Lò Thị Gi. 68 – Mã số: 4334)
....................................................................
48
Hình 2.3. Vết mổ chưa liền
.......................................................................
48
(Thào Thị D. 67 – Mã số:4996)
..................................................................
48
2.4.3. Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ và các yếu tố liên quan
............
49
2.4.4. Các nội dung ở giai đoạn can thiệp phòng ngừa nhiễm khuẩn
vết mổ
2.4.6. Lấy bệnh phẩm và đánh giá kết quả kiểm tra các yếu tố môi
trường phòng mổ
............................................................................
57
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn vệ sinh nước dùng cho sinh hoạt về mặt vi sinh
vật của Bộ Y tế Việt Nam
.......................................................................
59
2.5. Xử lý số liệu
.......................................................................................
66
2.5.3.Khống chế sai số
...........................................................................
67
CHƯƠNG 3
.................................................................................................
68
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
.........................................................................
77
cơ quan được phẫu thuật
.........................................................................
77
Bảng 3.11. Phân bố loại vi khuẩn theo nhóm cơ quan được phẫu
thuật
.............................................................................................................
77
Bảng 3.12. Tỷ lệ bệnh nhân được sử các loại kháng sinh để điều trị
78
.......................................................................................................................
Bảng 3.14. Thời gian sử dụng kháng sinh ở nhóm NKVM
...................
79
Bảng 3.15. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh dự phòng
................
79
trước phẫu thuật
82
Bảng 3.21. Liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ với kế hoạch phẫu
thuật
.............................................................................................................
83
Bảng 3.22. Liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ với thời gian phẫu
thuật
.............................................................................................................
83
Bảng 3.25. Liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ với điểm ASA
........
85
3.2.2. Đặc điểm kháng kháng sinh của một số chủng vi khuẩn phân
lập được
.........................................................................................
85
Bảng 3.26. Đặc điểm kháng kháng sinh của E.coli (n = 26)
..................
85
Bảng 3.27. Đặc điểm kháng kháng sinh của Enterococus faecalis (n =
88
Bảng 3.30. Kết quả phân lập vi khuẩn không khí phòng mổ
..............
88
3.3.2. Đánh giá nước rửa tay kíp mổ
....................................................
89
Bảng 3.31. Kết quả kiểm tra nước rửa tay kíp mổ
..............................
89
3.3.3. Đánh giá vô khuẩn tay kíp mổ
.....................................................
89
Bảng 3.32. Kết quả kiểm tra vô trùng tay kíp mổ
................................
89
3.3.4. Đánh giá vô khuẩn dụng cụ phẫu thuật
chăm sóc vết mổ
.........................................................................................
91
3.3.6. Các phương pháp dự phòng trước và trong mổ
..........................
92
Bảng 3.37. So sánh nhóm tắm bằng xà phòng diệt khuẩn trước mổ
với nhóm không áp dụng
...........................................................................
92
Bảng 3.38. So sánh giữa hai nhóm không và có áp dụng các phương
pháp dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ trong mổ
....................................
94
3.3.7. Các phương pháp điều trị nhiễm khuẩn vết mổ
........................
94
Bảng 3.39. So sánh hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn vết mổ giữa hai
nhóm có áp dụng các biện pháp can thiệp dự phòng trước mổ và
nhóm không áp dụng
...............................
107
4.3.1. Căn nguyên gây nhiễm khuẩn
..................................................
112
4.3.2. Một số đặc điểm kháng kháng sinh của chủng Aci. baumanbini
118
4.4. Dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ
.....................................................
122
4.4.1. Một số biện pháp can thiệp dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ . 122
4.4.1.1. Đánh giá không khí phòng mổ
...............................................
122
Bảng 4.1. Tiêu chuẩn phòng sạch cho các cơ sở sản xuất Dược theo
tiêu chuẩn Châu Âu (EU GGMP 1997)
............................
139
KIẾN NGHỊ
...............................................................................................
147
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ASA
American Society of Anesthegiologists
ASTM
(Hội các nhà gây mê Hoa Kỳ)
American Society for Testing and Materials
bcp
(Hiệp hội Vật liệu và Thử nghiệm Mỹ)
bacterria carrying particles: per m3 airroom
BV
(Hạt mang vi khuẩn có trong 1m3 không khí)
Bệnh viện
Huyết học truyền máu Vi sinh
HSTC
Hồi sức tích cực
KS
Kháng sinh
KSDP
Kháng sinh dự phòng
KSĐ
Kháng sinh đồ
KHTH
Phòng kế hoạch tổng hợp
KSNK
Kiểm soát nhiễm khuẩn
MRSA
MethicillinResistant Staphylococcus Aureus
Nhânviên y tế
OR
Odds ratio (Tỷ xuất chênh)
PT
Phẫu thuật
PTGMHS
Khoa Phẫu thuật Gây mê Hồi sức
RT
Rửa tay
SENIC
Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control
TKHT
(Nghiên cứu hậu quả của giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện)
Thông khí hỗ trợ
TMTT
Tĩnh mạch trung tâm
13
DANH MỤC CÁC BẢNG
..........................................................................
15
ĐẶT VẤN ĐỀ
................................................................................................
1
CHƯƠNG 1
...................................................................................................
3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
.............................................................................
3
Bảng 1.1. Các chủng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ thường gặp
ở một số phẫu thuật
....................................................................................
5
Bảng 1.2. Thang điểm ASA đánh giá tình trạng người bệnh
24
Hình 1.3. Liền bằng tổ chức hạt.
.............................................................
24
(Bùi Thị Th. 59 tuổi – Mã số: 5440)
.........................................................
25
Bảng 1.5. Những chất dinh dưỡng cần thiết cho việc lành vết thương
30
.......................................................................................................................
CHƯƠNG 2
.................................................................................................
42
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
.............................
42
Hình 2.1. Sơ đồ thiết kế giám sát nhiễm khuẩn vết mổ
.....................
45
Hình 2.5. Bồn rửa tay ngoại khoa có hệ thống lọc khử khuẩn
..........
51
Hình 2.6. Phòng mổ khép kín có hệ thống điều hòa không khí hai
chiều
.............................................................................................................
52
Hình 2.7. Dung dịch sát khuẩn nhanh
......................................................
54
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn vệ sinh nước dùng cho sinh hoạt về mặt vi sinh
vật của Bộ Y tế Việt Nam
.......................................................................
59
CHƯƠNG 3
.................................................................................................
68
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
.........................................................................
77
Bảng 3.11. Phân bố loại vi khuẩn theo nhóm cơ quan được phẫu
thuật
.............................................................................................................
77
Bảng 3.12. Tỷ lệ bệnh nhân được sử các loại kháng sinh để điều trị
78
.......................................................................................................................
Bảng 3.14. Thời gian sử dụng kháng sinh ở nhóm NKVM
...................
79
Bảng 3.15. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh dự phòng
................
79
trước phẫu thuật
........................................................................................
79
Bảng 3.16. Liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ với tuổi
...................
83
Bảng 3.22. Liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ với thời gian phẫu
thuật
.............................................................................................................
83
Bảng 3.25. Liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ với điểm ASA
........
85
Bảng 3.26. Đặc điểm kháng kháng sinh của E.coli (n = 26)
..................
85
Bảng 3.27. Đặc điểm kháng kháng sinh của Enterococus faecalis (n =
16)
..................................................................................................................
86
Bảng 3.28. Đặc điểm kháng kháng sinh của Aci. baumanbini
...........
86
(n = 38)
................
90
Bảng 3.35. Kết quả kiểm tra tuân thủ vệ sinh bàn tay của nhân viên
y tế khi chăm sóc vết mổ
...........................................................................
91
Bảng 3.36. Kết quả phân lập vi khuẩn trên bàn tay của nhân viên y tế
khi
.................................................................................................................
91
chăm sóc vết mổ
.........................................................................................
91
Bảng 3.37. So sánh nhóm tắm bằng xà phòng diệt khuẩn trước mổ
với nhóm không áp dụng
...........................................................................
92
Bảng 3.38. So sánh giữa hai nhóm không và có áp dụng các phương
pháp dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ trong mổ
....................................
Hình 1.1. Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ Error: Reference source
not found
Hình 1.2. Liền nguyên phát.....................
Error: Reference source not found
Hình 1.3. Liền bằng tổ chức hạt...........
Error: Reference source not found
Hình 2.1. Sơ đồ thiết kế giám sát nhiễm khuẩn vết mổ
................
Error:
Reference source not found
Hình 2.2. Vết mổ tấy đỏ có mủ
.............
Error: Reference source not found
Hình 2.3. Vết mổ chưa liền....................
Error: Reference source not found
Hình 2.4. Sử dụng dung dịch chlohexidine tắm khô trước phẫu thuật
source not found
Biểu đồ 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo bệnh phối hợp Error:
Reference source not found
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là một trong các loại nhiễm khuẩn
bệnh viện (NKBV) thường gặp. Mặc dù đã có những cải tiến về phương
pháp phẫu thuật cùng những hiểu biết về tác nhân gây bệnh và việc sử
dụng rộng rãi liệu pháp kháng sinh dự phòng. Tuy nhiên tình trạng nhiễm
khuẩn vết mổ vẫn liên tục xảy ra, làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh,
tăng tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhân (BN) sau phẫu thuật. Ở Mỹ và một số
nước Tây Âu, tỷ lệ NKVM trong khoảng từ 2% 15%, tu ỳ theo lo ại hình
phẫu thuật; NKVM chiếm 40% các trường hợp NKBV. Các kết quả
thống kê cho thấy NKVM làm tăng gấp đôi chi phí điều trị, kéo dài thêm 7
19,5 ngày nằm viện (NNV). Ở BN bị NKVM, nguy c ơ t ử vong cao g ấp 2
lần và nguy cơ phải tiếp tục theo dõi điều trị ngoại trú với NKVM tăng
60% so với BN không bị NKVM. Tại Mỹ, tổng chi phí phát sinh hàng năm
do NKVM từ 110 tỷ USD có khoảng 9.700 BN tử vong liên quan tới
NKVM. Ngoài ra, NKVM do vi khuẩn kháng thuốc, nguy cơ tử vong tăng
11 lần, thời gian nằm viện tăng 13 ngày và chi phí điều trị tăng 41.000
USD [].
Do điều kiện cơ sở hạ tầng, nguồn lực kinh tế còn hạn hẹp tại hầu
hết các bệnh viện ở những nước đang phát triển hiện phải đối mặt với
nhiều thách thức trong nỗ lực nhằm làm giảm NKVM. Ở một số bệnh
viện khu vực Châu Á như Ấn Độ, Thái Lan, NKVM là một trong những
thuật sạch đến sạch nhiễm hoặc nhiễm. Từ trước đến nay, chưa có đề tài
nào nghiên cứu một cách cơ bản, chi tiết về điều trị nhiễm khuân v
̉ ết mổ
tại khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La.
Để đánh giá thực trạng NKVM, các yếu tố liên quan và kết quả điều
trị NKVM tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La từ đó đưa ra khuyến cáo một
số biện pháp dự phòng và điều trị NKVM, chúng tôi tiến hành đề tài
“Nghiên cứu thực trạng và một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn
vết mổ bụng tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La”, nhằm ba mục tiêu sau:
3
1. Nghiên cứu thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ bụng tại Bệnh
viện đa khoa tỉnh Sơn La.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ bụng.
3. Bước đầu đánh giá hiệu quả một số biện pháp dự phòng
nhiễm khuẩn vết mổ bụng .
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Nhiễm khuẩn vết mổ
Nhiễm khuẩn vết mổ là những nhiễm khuẩn tại vết mổ trong thời
gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép
và cho tới môt năm sau mổ nếu có cấy ghép (bộ phận giả hoặc các mô cơ
quan) []. Theo CDC [] định nghĩa NKVM dựa theo 3 tiêu chuẩn là:
1.1.1. Nhiễm khuẩn vết mổ nông
Mô liên quan: da và mô dưới da.
Dấu hiệu và triệu chứng:
+ Mủ chảy ra từ mép vết mổ.
+ Dấu hiệu và triệu chứng của nhiễm khuẩn: đau, sưng, đỏ, nóng.
+ Cấy phân lập được vi khuẩn tại vết mổ
5
Các vi khuẩn gây NKVM có xu hướng kháng kháng sinh ngày càng
tăng và là vấn đề nổi cộm hiện nay, đặc biệt là các chủng vi khuẩn đa
kháng thuốc như: S. aureus kháng methicillin, vi khuẩn gram () sinh β
lactamases phổ rộng. Tại các cơ sở khám chữa bệnh ở các nước đang phát
triển có tỷ lệ người bệnh sử dụng kháng sinh cao thường có tỷ lệ vi khuẩn
gram () đa kháng thuốc cao như: E. coli, Pseudomonas sp, Aci. baumannii
[]. Ngoài ra, việc sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng tạo thuận lợi
cho sự xuất hiện các chủng nấm gây NKVM [], [], [].
Bảng 1.1. Các chủng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ thường g ặp
ở một số phẫu thuật
Loại phẫu thuật
Ghép bộ phận giả
Tim
Vi khuẩn thường gặp
S. aureus, S. epidermidis
S. aureus, S. epidermids,
Thần kinh
Mắt
Chỉnh hình
Streptococcus, Bacillus
S. aureus; S. epidermids
Bacillus anaerobes, Bacillus, Enterococci
Phổi
Mạch máu
Có 2 nguồn tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ gồm:
Vi sinh vật trên người bệnh (nội sinh): Vi khuẩn nội sinh l à vi khuẩn
cư trú trên cơ thể người khoẻ mạnh. Một số vi khuẩn trở thành tác nhân
gây bệnh khi hệ thống miễn dịch của cơ thể bị suy giảm. Một số vi khuẩn
nội sinh thường gặp là cầu khuẩn Coagulase (); Escherichia coli. Các vi
khuẩn này kháng lại nhiều loại kháng sinh, kể cả methicillin và quinolon
[45]. Vi khuẩn nội sinh l à nguồn tác nhân chính gây NKVM, gồm các vi
sinh vật thường trú có ngay trên cơ thể người bệnh. Các vi sinh vật này
thường cư trú ở tế bào biểu bì da, niêm mạc hoặc trong các khoang/tạng
rỗng của cơ thể như: khoang miệng, đườ ng tiêu hóa, đườ ng tiết niệu
sinh dục, v.v.
Một số ít trường hợp vi sinh vật bắt nguồn từ các ổ nhiễm
khuẩn ở xa vết mổ theo đường máu hoặc bạch mạch xâm nhập vào vết mổ
và gây NKVM. Các tác nhân gây bệnh nội sinh nhiều khi có nguồn gốc từ môi
trường bệnh viện.
Vi sinh vật ngoài môi trường (ngoại sinh) : Là các vi sinh vật ở
ngoài môi trường xâm nhập vào vết mổ trong thời gian phẫu thuật hoặc khi
chăm sóc vết mổ. Thường là những vi khuẩn có độc lực cao,nhiễm khuẩn
vết mổ
Các tác nhân gây bệnh ngoại sinh thường bắt nguồn từ:
+ Môi trường khu phẫu thuật: Bề mặt phương tiện, thiết bị, không
khí buồng phẫu thuật, nước và phương tiện rửa tay phẫu thuật, v.v.
Copyright: Tài liệu đại học ©