BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
TRẦN THẾ QUANG
NGHIÊN CỨU ẢNH HƯỞNG CỦA VỊ TRÍ GÂY TÊ VÀ
TƯ THẾ SẢN PHỤ TRONG GÂY TÊ TỦY SỐNG BẰNG
BUPIVACAIN 0,5% TỶ TRỌNG CAO PHỐI HỢP VỚI
FENTANYL TRONG MỔ LẤY THAI
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HNIư2015
BGIODCVOTO
BQUC
PHềNG
VINNGHIấNCUKHOAHCYDCLMSNG108
TRNTHQUANG
NGHIÊN CứU ảNH HƯởNG CủA Vị TRí GÂY TÊ
Và TƯ THế SảN PHụ TRONG GÂY TÊ TủY SốNG
BằNG BUPIVACAIN 0,5% Tỷ TRọNG CAO PHốI
HợP
Sau thời gian học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận án này, tôi xin
bày tỏ sự biết ơn sâu sắc tới:
GS. Nguyễn Thụ, nguyên chủ tịch Hội GMHS Việt Nam, nguyên
Hiệu trưởng, chủ nhiệm Bộ môn GMHS trường Đại học Y Hà Nội,
nguyên chủ nhiệm khoa GMHS Bệnh viện Việt Đức, người thầy đã hướng
dẫn, quan tâm, động viên giúp đỡ tôi từ khi còn là sinh viên Đại học Y Hà
Nội đến khi tôi hoàn thành bản luận án này.
TS. Nguyễn Minh Lý, Phó chủ nhiệm bộ môn Gây mê Hồi sức cấp
cứu Viện Nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108, Chủ nhiệm khoa Gây
mê Hồi sức Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, người thầy đã tận tình
chỉ dẫn, động viên tôi hoàn thành luận án này.
GS.TS. Nguyễn Hữu Tú, Phó hiệu trưởng Chủ nhiệm Bộ môn
GMHS Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy đã tận tình chỉ bảo, giúp đỡ
tôi trong quá trình thực hiện và hoàn thành luận án.
PGS.TS Lê Thị Việt Hoa, chủ nhiệm Bộ môn Gây mê Hồi sức cấp
cứu Viện nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108, chủ nhiệm khoa Hồi
sức cấp cứu Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, người thầy đã tận tình
chỉ dẫn, giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện và hoàn thành luận án.
TS.Nguyễn Duy Ánh, Bí thư Đảng ủy Giám đốc bệnh viện Phụ
sản Hà Nội, phó chủ nhiệm Bộ môn Phụ sản, trường Đại học Y Hà Nội,
chủ nhiệm bộ môn Phụ sản Đại học Quốc gia Hà Nôi, người đã tận tình
chỉ dẫn, động viên, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong
công việc và trong thực hiện luận án này.
TS. Nguyễn Quang Chung, chủ nhiệm Khoa Sau đại học Viện
Nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108, người luôn động viên, giúp đỡ
và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận án này.
Xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô trong Bộ môn Gây mê hồi sức
Viện Nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108, Đại học Y Hà Nội,
4
TỔNG QUAN
..........................................................................................................
4
1.1. MỘT SỐ THAY ĐỔI GIẢI PHẪU, SINH LÝ CỦA PHỤ NỮ CÓ THAI
LIÊN QUAN ĐẾN GÂY TÊ TỦY SỐNG
....................................................
4
1.1.1. Cột sống
..................................................................................................
4
1.1.2. Hệ thống dây chằng
...............................................................................
6
1.1.3. Khoang ngoài màng cứng
........................................................................
7
1.1.4. Dịch não tủy
.......................................................
18
1.2.3. Thay đổi hệ thần kinh
..........................................................................
19
1.2.4. Thay đổi về nội tiết
..............................................................................
24
1.2.5. Thay đổi hệ tiêu hoá
.............................................................................
24
1.2.6. Tuần hoàn tử cung rau
........................................................................
24
1.2.7. Các phương pháp đánh giá đau
.............................................................
26
1.3. GÂY TÊ TỦY SỐNG TRONG MỔ LẤY THAI
36
1.3.6. Dược động học của các thuốc gây tê tủy sống
....................................
40
1.3.7. Nghiên cứu gây tê tủy sống bằng bupivacain trong mổ lấy thai trên thế
giới
.......................................................................................................
48
1.3.8. Nghiên cứu gây tê tủy sống bằng bupivacain ở Việt Nam
..................
54
1.3.9. Cơ sở khoa học của việc lựa chọn liều thuốc tê và vị trí, tư thế bệnh
nhân khi gây tê.
....................................................................................
55
CHƯƠNG 2
...........................................................................................................
58
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
..............................................................................
59
2.2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
........................................................
59
Thời gian nghiên cứu từ 12/2011 6/2014.
....................................................
59
Địa điểm nghiên cứu: khoa Gây mê Hồi sức, Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội. . 60
2.2.3. Cỡ mẫu
................................................................................................
60
2.2.4. Chia nhóm đối tượng nghiên cứu
.........................................................
60
2.2.5. Phương tiện nghiên cứu
.......................................................................
61
2.2.6. Nội dung nghiên cứu
..............................................................................................
79
3.1. Đặc điểm chung
...........................................................................................
79
3.1.1. Các chỉ số chung
...................................................................................
79
3.1.2. Phân độ ASA
.........................................................................................
80
3.1.3. Tỉ lệ con so, con rạ
...............................................................................
81
3.1.4. Chẩn đoán trước mổ
.............................................................................
87
3.2.2. Hiệu quả ức chế vận động
..................................................................
90
3.3. CÁC THAY ĐỔI KHÁC TRÊN SẢN PHỤ
................................................
96
3.4. CÁC THAY ĐỔI TRÊN TRẺ SƠ SINH
...................................................
118
chương 4
..............................................................................................................
119
bàn luận
...............................................................................................................
120
4.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
..............................................
...................................................................................
122
4.1.7. Thời gian các thì phẫu thuật
...............................................................
123
4.1.8. Thời gian nằm ở phòng hồi tỉnh
.........................................................
125
4.2. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÔ CẢM VÀ VẬN ĐỘNG
...............................
126
4.2.1. Hiệu quả ức chế cảm giác đau
..........................................................
126
4.2.2. Hiệu quả ức chế vận động
................................................................
130
143
4.3.6. Thay đổi độ bão hòa oxy máu (SpO2) trong mổ và sau mổ
...............
144
4.3.7. Một số tác dụng không mong muốn
...................................................
145
4.3.8. Đánh giá mức độ hài lòng của phẫu thuật viên
.................................
151
4.3.9. Đánh giá về độ hài lòng của sản phụ
.................................................
152
4.4. BÀN VỀ LIỀU LƯỢNG THUỐC, VỊ TRÍ CHỌC KIM, TƯ THẾ SẢN
PHỤ TRONG VÀ SAU GÂY TÊ
..............................................................
152
4.5. ĐÁNH GIÁ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TRẺ SƠ SINH
....................................
..........................................................................................................................
164
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
APGAR
: Chỉ số đánh giá tình trạng sơ sinh lúc đẻ, mổ
ASA
: Xếp loại sức khoẻ theo hội gây mê Hoa Kỳ
(American Society of Anesthesiology)
BMI
: Chỉ số khối của cơ thể (Body Mass Index)
CK
: Chu kỳ
CS
: Cột sống
: Huyết áp tâm trương
HATB
: Huyết áp động mạch trung bình
Max
: Tối đa
Min
: Tối thiểu
n
: Số sản phụ
NKQ
: Nội khí quản
SaO2
: Độ bão hòa oxy máu động mạch (Saturation artery Oxygen)
SP
: Sản phụ
..........................................
74
Bảng 2.2. Đánh giá mức độ hài lòng của sản phụ
................................................
75
Bảng 2.3. Chỉ số Apgar []
......................................................................................
76
Bảng 2.4. Giá trị bình thường của khí máu động mạch rốn trẻ sơ sinh [], []
77
.......
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI
.....................
79
Bảng 3.2. Tỉ lệ con so, con rạ
................................................................................
81
Bảng 3.3. Lượng dịch truyền (ringerlactat) và lượng thuốc điều chỉnh mạch,
huyết áp sử dụng trong mổ
89
Bảng 3.10. Mức ức chế cảm giác đau ở T12, T10, T6, T4 ở thời điểm t3
..........
90
(sau thời điểm gây tê 3 phút)
.................................................................................
90
Bảng 3.11. Mức ức chế cảm giác đau ở T12, T10, T6, T4 ở thời điểm t5
..........
90
(sau thời điểm gây tê 5 phút)
.................................................................................
90
Bảng 3.12. Thời gian khởi phát ức chế vận động
................................................
91
Bảng 3.13. Mức ức chế vận động cao nhất sau gây tê 5 phút
..............................
Bảng 3.19. Thay đổi tần số tim trong mổ
.............................................................
96
Bảng 3.20. Thay đổi huyết áp tâm thu trong mổ
.................................................
100
103
Bảng 3.21. Thay đổi huyết áp tâm trương trong mổ
...........................................
104
Bảng 3.22. Thay đổi huyết áp trung bình trong mổ
............................................
108
Bảng 3.23. Tỉ lệ sản phụ có các thay đổi về huyết động
...................................
111
Bảng 3.24. Trên trẻ sơ sinh
83
Biểu đồ 3.5. Chất lượng vô cảm
...........................................................................
89
Biểu đồ 3.6. Điểm VAS sau mổ ở trạng thái tĩnh sau khi đã chống đau
..............
94
Biểu đồ 3.7. Điểm VAS sau mổ ở trạng thái động sau khi đã chống đau
............
95
Biểu đồ 3.8. Thay đổi tần số tim trong mổ
...........................................................
97
Biểu đồ 3.9. Thay đổi tần số tim sau mổ
..............................................................
99
Biểu đồ 3.10. Thay đổi huyết áp tâm thu trong mổ
.............................................
112
Biểu đồ 3.17. Thay đổi SpO2 trong mổ
...............................................................
112
Biểu đồ 3.18. Thay đổi SpO2 sau mổ
..................................................................
113
Biểu đồ 3.19. Tỉ lệ nôn và buồn nôn
..................................................................
114
Biểu đồ 3.20. Các tác dụng không mong muốn
...................................................
115
Biểu đồ 3.21. Đánh giá của phẫu thuật viên
.......................................................
116
Biểu đồ 3.22. Đánh giá độ hài lòng của sản phụ
................................................
Hình 1.6: Sơ đồ chi phối thần kinh của các cơ quan sinh dục []
...........................
22
Hình 1.7: Những đường dẫn truyền thần kinh chi phối tử cung []
.......................
23
Hình 1.8: Phân bố của thuốc gây tê
........................................................................
34
Hình 1.9: Sơ đồ tác dụng của bupivacain [], []
......................................................
35
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Vô cảm trong mổ lấy thai hiện nay là vấn đề quan tâm của nhiều bác
sỹ gây mê hồi sức sản khoa, có nhiều phương pháp vô cảm như gây tê tủy
sống (GTTS), gây tê ngoài màng cứng, gây mê nội khí quản. Trên thế giới,
cũng như ở Việt Nam hiện nay, tỷ lệ GTTS trong mổ lấy thai chiếm trên
95%. Gây tê tủy sống là phương pháp hữu hiệu, thực hiện nhanh, dễ dàng,
Trong thực tế lâm sàng gây mê sản khoa, chúng tôi thường gặp các
trường hợp chỉ định mổ lấy thai cấp cứu vì thai suy. Lúc này cần phải lấy
thai rất nhanh mà không muốn gây mê để tránh các nguy cơ của gây mê
toàn thân, vì vậy khi GTTS các sản phụ này sẽ cần thời gian khởi tê nhanh,
trong khi không thể tăng liều thuốc tê để tránh nguy cơ tụt huyết áp sẽ làm
nặng lên tình trạng thiếu oxy trong thai suy.
Vậy giải pháp gây tê tủy sống ở vị trí L23 hoặc gây tê L34 phối hợp
với để đầu thấp cho thuốc dễ dàng lan lên phía trên có thể làm rút ngắn
thời gian khởi tê trong các trường hợp này được không. Từ thực tế đó,
chúng tôi tiến hành đề tài:
"Nghiên cứu ảnh hưởng của vị trí gây tê và tư thế sản phụ trong gây
tê tủy sống bằng bupivacain 0,5% tỷ trọng cao phối hợp với fentanyl
trong mổ lấy thai", với các mục tiêu:
1. So sánh hiệu quả ức chế cảm giác, vận động của gây tê tủy
sống ở L23 tư thế đầu ngang với gây tê tủy sống ở L34 tư thế
đầu thấp trong mổ lấy thai.
2. Đánh giá ảnh hưởng của hai kỹ thuật trên đến tuần hoàn, hô
hấp của sản phụ và các tác dụng không mong muốn khác.
3. Đánh giá ảnh hưởng của hai kỹ thuật trên đến chỉ số Apga r, pH
máu động mạch rốn của trẻ sơ sinh.
3
4
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
tư thế nằm ngửa, điểm L4 tạo đỉnh cao nhất, điều này cần lưu ý để dự
đoán độ lan toả của thuốc tê nhất là thuốc tê có tỷ trọng cao [], [], []. Ở phụ
nữ có thai, xương chậu thường giãn rộng do đó khi sản phụ được GTTS ở
tư thế nằm nghiêng thì cột sống sẽ dốc về phía đầu [], [].
6
Hình 1.1: Giải phẫu cột sống nhìn tư thế thẳng và nghiêng []
1.1.2. Hệ thống dây chằng
Cột sống được gắn kết lại với nhau bởi các dây chằng chắc và dai:
Dây chằng trên gai nối hai đầu mỏm gai.
Dây chằng liên gai, chạy giữa hai mỏm gai, tương đối chắc
Dây chằng dọc sau và dọc trước ở phía sau và phía truớc thân sống
7
Dây chằng vàng nối hai bờ của bản sống, là sợi đàn hồi chắc, bền,
dày 3 3,5 mm. Ở người già dây chằng này bị vôi hoá nên cứng và khó xuyên kim [],
[].
1.1.3. Khoang ngoài màng cứng
Khoang ngoài màng cứng (NMC) là một khoang kín. Giới hạn trên là
lỗ chẩm, giới hạn dưới là khoang xương cùng và tận cùng là màng cùng
cụt. Ở lỗ chẩm, màng cứng nối liền với màng xương chẩm nên khoang
NMC không thông với hộp sọ, trong vùng xương cùng, túi màng cứng dừng
lại ở đốt sống cùng thứ 2. Mặt trước khoang NMC được giới hạn bởi dây
chằng dọc sau, mặt sau là dây chằng vàng, hai bên là lỗ liên hợp nơi 31 đôi
rễ thần kinh từ tủy sống đi ra. Phần trước, bên phải, bên trái của khoang
NMC rất hẹp, chỉ có phần sau là rộng, ở cổ rộng khoảng 3 mm, ở lưng
thuốc sẽ khuếch tán trong dịch não tủy là chủ yếu. Thể tích dịch não tủy vào
khoảng 120 140 ml tức khoảng 2 ml/kg, trong đó các não thất chứa khoảng
25 ml. Tốc độ trao đổi dịch não tủy khoảng 0,5 ml/phút tức khoảng 30 ml/1
giờ.
Tỷ trọng và thành phần dịch não tủy: dịch não tủy có tỷ trọng từ 1,003
1,009 ở nhiệt độ 370C. Thành phần: glucose 50 80 mg/l, Cl 120 130
mEq/l, Na+ 140 150 mEq/l, bicarbonat 25 150 mEq/l, nitơ không phải
protein 20 30%, Mg và protein rất ít, pH từ 7,4 7,5.
Áp suất và tuần hoàn dịch não tủy:
Áp suất dịch não tủy được điều hòa rất chặt chẽ thông qua sự cân
bằng lưu lượng sản xuất dịch não tủy và sự hấp thu dịch não tủy qua
9
nhung mao của màng nhện.
Khi người phụ nữ có thai, tử cung chèn ép vào tĩnh mạch chủ dưới
nên hệ thống tĩnh mạch quanh màng nhện bị giãn do ứ máu, do đó khi
GTTS liều thuốc tê sẽ phải giảm hơn so với người không mang thai.
Tuần hoàn của dịch não tủy bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố: thay đổi
tư thế, thay đổi áp lực trong ổ bụng, trong lồng ngực …, tuần hoàn của
dịch não tủy chậm do vậy ta có thể thấy các biến chứng muộn sau GTTS
bằng morphin. Các chất có bản chất là lipid và các chất tan trong lipid có
khả năng thấm qua hàng rào máu não nhanh nhưng cũng sẽ bị đào thải rất
nhanh chóng [], [], [], [].
1.1.5. Tủy sống
Tủy sống có hình dạng một cột trụ dẹt màu trắng xám, nặng 26 28
g, dài 42 43 cm, chiếm 2/3 chiều dài của tủy sống. Phía trên được giới
hạn bởi hành tủy và bên dưới đến đốt thắt lưng thứ 2 (L2), nối tiếp bằng
những sợi thần kinh gọi là chùm đuôi ngựa. Hai bên tủy sống có những đôi
Copyright: Tài liệu đại học ©