BGIODCVOTO BYT
TRNGIHCYHNI
TRNTHISN
NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM
SàNG
Và ĐáNH GIá HIệU QUả ĐIềU TRị MIễN
DịCH ĐặC HIệU
ở TRẻ 6 -14 TUổI MắC BệNH VIÊM MũI Dị
ứNG DO Dị NGUYÊN DERMATOPHAGOIDES
PTERONYSSINUS
LUNNTINSYHC
HÀ NỘI 2018
BGIODCVOTOBYT
TRNGIHCYHNI
========
TRNTHISN
NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM
SàNG
Và ĐáNH GIá HIệU QUả ĐIềU TRị MIễN
DịCH ĐặC HIệU
ở TRẻ 6 -14 TUổI MắC BệNH VIÊM MũI Dị
ứNG DO Dị NGUYÊN DERMATOPHAGOIDES
tại Bệnh viện Nhi Trung ương đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho
tôi trong thời gian thu thập số liệu và hoàn thành luận án.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn tới gia đình và bạn bè của tôi –
những người đã luôn động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập và
nghiên cứu.
Xin gửi lời chào trân trọng!
Hà Nội, ngày tháng năm 2018
NGHIÊN CỨU SINH
Trần Thái Sơn
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Trần Thái Sơn, nghiên cứu sinh khóa 29 Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Tai Mũi Họng, xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của Thầy GS.TSKH. Vũ Thị Minh Thục và GS.TS. Phạm Văn
Thức.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực, khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày tháng năm 2018
Người viết cam đoan
(Nghiên cứu Quốc tế về Hen và Dị ứng ở trẻ em)
Liệu pháp miễn dịch
Mạt bụi nhà
MDĐH
SCIT
Miễn dịch đặc hiệu
Subcutaneous immunotherapy (Miễn dịch đặc hiệu đường tiêm dưới
SIT
SLIT
TMH
TNSS
VMDƯ
WAO
WHO
da)
Specific immunotherapy SIT (Điều trị miễn dịch đặc hiệu)
Sublingual immunotherapy (Miễn dịch đặc hiệu đường dưới lưỡi)
Tai Mũi Họng
Total Nasal Symptom Score (Tổng số điểm triệu chứng mũi)
Viêm mũi dị ứng
World Allergy Organization (Tổ chức dị ứng Thế giới )
World Health Organization (Tổ chức y tế Thế giới)
MỤC LỤC
HÀ NỘI 2018
..............................................................................
xvi
ĐẶT VẤN ĐỀ
..........................................................................................................
1
Chương 1
.................................................................................................................
3
TỔNG QUAN
..........................................................................................................
3
1.1. DỊCH TỄ HỌC BỆNH VMDƯ
.......................................................................
3
1.1.1. Lịch sử nghiên cứu, khái niệm, phân loại bệnh VMDƯ
............
3
15
1.2.2. Cơ chế của VMDƯ
....................................................................
16
1.3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
.........................................
21
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng
.....................................................................
21
1.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng
.............................................................
24
1.4. MẠT BỤI NHÀ GÂY VMDƯ
......................................................................
31
1.4.1.Thành phân gây di
̀
1.5.1. Giáo dục bệnh nhân
...................................................................
33
1.5.2. Điều trị không đặc hiệu [].
........................................................
33
1.5.3. Phòng tránh dị nguyên
...............................................................
34
1.5.4. Điều trị đặc hiệu bằng liệu pháp miễn dịch đặc hiệu
............
35
Chương 2
...............................................................................................................
41
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
........................................
..................................................................
43
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu nghiên cứu
.......................
43
2.2.3. Biến số nghiên cứu và phương pháp thu thập thông tin
...........
46
2.2.4. Các kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu
....................................
47
2.3. VẬT LIỆU SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU
..........................................
52
2.3.1. Dị nguyên D.pteronyssinus sử dụng điều trị dưới lưỡi
............
52
2.3.2. Test lẩy da xác định dị nguyên (Prick test)
2.4. PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU
......................................................
57
2.4.1. Thiết kế mẫu phiếu điều tra
.....................................................
57
2.4.2. Thử nghiệm phiếu điều tra
.......................................................
58
2.4.3. Tập huấn điều tra viên
...............................................................
58
2.4.4. Thu thập số liệu
........................................................................
58
2.5. QUẢN LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU
.........................................................
..........................
63
3.1.1. Thông tin về đối tượng nghiên cứu
...........................................
63
3.1.2. Phân bố tỷ lệ mắc viêm mũi dị ứng.
.........................................
63
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH VIÊM MŨI DỊ ỨNG . 67
.
3.2.1. Triệu chứng lâm sàng của bệnh viêm mũi dị ứng
....................
68
3.2.2. Dị ứng với một số dị nguyên ở bệnh nhân viêm mũi dị ứng.
71
...
3.2.3. Đặc điểm IgE và IgG trong máu trẻ bị bệnh viêm mũi dị ứng . 74
3.2.4. Các bệnh dị ứng kèm theo ở trẻ mắc bệnh viêm mũi dị ứng
76
...
............................................................................................................
95
4.1. ĐẶC ĐIỂM PHÂN BỐ TỶ LỆ MẮC VIÊM MŨI DỊ ỨNG
.........................
95
4.1.1. Phân bố ca mắc viêm mũi dị ứng
...............................................
95
4.2. ĐẶC ĐIỀM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN VMDƯ
100
..................................................................................................................
4.2.1. Triệu chứng cơ năng, thực thể của VMDƯ
...........................
100
4.2.2. Dị ứng với một số dị nguyên ở bệnh nhân VMDƯ
................
106
4.2.3. Đặc điểm IgE và IgG trong máu ở trẻ VMDƯ
121
KẾT LUẬN
........................................................................................................
127
KIẾN NGHỊ
.........................................................................................................
129
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ
.....................................
1
ĐƯỢC CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
........................................
1
1. Trần Thái Sơn, Vũ Thị Minh Thục, Phạm Văn Thức (2017). Đánh giá
hiệu qua lâm sàng trên b
̉
ệnh nhân Viêm mũi dị ứng do dị nguyên D.pt lưá
tuôi 614 tuôi đ
̉
̉ ược điều trị bằng phương pháp miễn dịch đặc hiệu đường
dưới lưỡi . Tạp chí Y Học Cộng Đồng, số 41 trang 4549.
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại VMDƯ theo ARIA (2008) []...................................................... 8
Bảng 2.1: Phương pháp chọn lựa số ca bệnh vào nghiên cứu.............................. 45
Bảng 2.2: Biến số nghiên cứu và phương pháp thu thập thông tin........................ 46
Bảng 2.3: Liệu trình GMC với DP đường nhỏ dưới lưỡi........................................ 49
Bảng 2.4. Tiêu chuẩn đánh giá mức độ dương tính của test lẩy da....................... 54
Bảng 3.1: Tỷ lệ mắc viêm mũi dị ứng tại ba bệnh viện........................................... 63
Bảng 3.2: Phân bố ca mắc viêm mũi dị ứng theo tuổi............................................ 64
Bảng 3.3: Phân bố ca mắc viêm mũi dị ứng theo khu vực sống............................ 65
Bảng 3.4: Các triệu chứng cơ năng của bệnh viêm mũi dị ứng............................. 68
Bảng 3.5: Triệu chứng thực thể bệnh viêm mũi dị ứng.......................................... 68
Bảng 3.6: Các triệu chứng về họng, phổi, phế quản bệnh viêm mũi dị ứng...........69
Bảng 3.7: Triệu chứng toàn thân............................................................................ 69
Bảng 3.8: Thời gian mắc viêm mũi dị ứng theo mùa.............................................. 70
Bảng 3.9: Test lẩy da với dị nguyên D. pteronyssinus........................................... 71
Bảng 3.10: Test lẩy da với dị nguyên D. Farinae................................................... 71
Bảng 3.11: Test lẩy da với dị nguyên lông chó...................................................... 72
Bảng 3.12: Test lẩy da với dị nguyên lông mèo..................................................... 72
Bảng 3.13: Test lẩy da với dị nguyên gián............................................................. 73
Bảng 3.14: Test lẩy da với dị nguyên nấm Aspergiluss mix................................... 73
Bảng 3.15: Test lẩy da với dị nguyên bụi nhà........................................................ 73
Bảng 3.16: Kết quả thử test với nhiều dị nguyên khác nhau.................................. 74
Bảng 3.17: Nồng độ IgE trong máu........................................................................ 75
Bảng 3.18: Nồng độ IgG máu................................................................................ 75
Bảng 3.19: Tỷ lệ hen phế quản ở bệnh nhân mắc bệnh viêm mũi dị ứng..............76
Bảng 3.20: Tỷ lệ eczema ở bệnh nhân viêm mũi dị ứng........................................ 76
Biểu đồ 3.11: Test kích thích mũi tại các thời điểm trước và sau điều trị...............91
Biểu đồ 3.12: Phản ứng tiêu bạch cầu đặc hiệu tại các thời điểm điều trị..............92
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: Sinh lý bệnh của VMDƯ ........................................................................ 17
Hình 1.2: Một số biểu hiện của VMDƯ qua hình ảnh nội soi mũi........................... 24
Hình 1.3: Các yếu tố môi trường và di truyền liên quan đáp ứng IgE
với dị nguyên......................................................................................................... 28
Hình 1.4: Vai trò của dị nguyên MBN trong cơ chế bệnh lý.................................... 32
Hình 1.5: Cơ chế tác động của SLIT ..................................................................... 37
Hình 2.1: Hướng dẫn cách nhỏ dị nguyên vào đường dưới lưỡi........................... 51
Hình 2.2: Dị nguyên D.Pteronyssinus, D.farinae và mạt bụi nhà............................ 54
Hình 2.3: Dị nguyên lông mèo, lông chó, nấm và gián........................................... 55
Hình 2.4: Sơ đồ nghiên cứu điều trị VMDƯ bằng MDĐH đường dưới lưỡi...........62
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm mui di
̃ ̣ ưng (VMD
́
Ư) là một trong nhưng b
̃ ệnh rât thu
́
̛ ̀ng gặp
ơ
cua đu
̉
2
hiệu đường tiêm dưới da (SCIT) tuy mang lại hiệu quả nhưng không thuận
tiện, đặc biệt là đối với trẻ em. Điều trị bằng phương pháp này đòi hỏi
bệnh nhân phải tuân thủ phác đồ và lich trình điêu tri, b
̣
̀ ̣ ệnh nhân phải tiêm
thuốc tai c
̣ ơ sở y tế và theo dõi ít nhât 30 phút sau khi tiêm. Do đó b
́
ệnh
nhân có thể xảy ra những phan
̉ ưng phu và nguy c
́
̣
ơ sôc phan v
́
̉ ệ do tiêm
thuốc []. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu cho thấy điều trị bằng
phương pháp SLIT có hiệu quả, có tính an toàn hơn, thuận tiện cho người
bệnh trong việc tuân thủ chế độ điều trị nên hiệu quả điều trị được cải
thiện rõ rệt sau 6 tháng đến 1 năm theo dõi [],[]. Nhiều nghiên cứu khác
như: Tseng [], Yonekura và cộng sự [], De Bot và cộng sự [], Aydogan và
cộng sự []… cũng đã khẳng định được hiệu quả điều trị VMDƯ bằng
phương pháp SLIT.
Việc ứng dụng điều trị MDĐH bằng phương pháp SLIT ở Việt Nam
được thực hiện từ năm 1986 và đạt được nhiều kết quả rất khả quan.
Nghiên cứu của Vũ Minh Thục và cộng sự trong 5 năm gần đây bằng
1.1.1. Lịch sử nghiên cứu, khái niệm, phân loại bệnh VMDƯ
1.1.1.1. Lịch sử nghiên cứu bệnh VMDƯ
Năm 1565, Leonardo Botallo, một bác sĩ nổi tiếng người Pháp trở
thành người châu Âu đầu tiên mô tả các triệu chứng dị ứng theo mùa. Ông
mô tả một tập hợp các triệu chứng nhức đầu, hắt hơi và ngứa mũi, trong
số đó phát hiện có sự hiện diện của hoa hồng. Ông gọi hiện tượng dị ứng
này là “viêm long hoa hồng” (rose catarrh). Các triệu chứng ở mũi như là
một phản ứng với hoa hồng đã được nhắc lại bởi các nhà khoa học trong
suốt thế kỷ thứ mười sáu. Tuy nhiên, hoa hồng bị đổ lỗi vì sự dễ thấy của
họ. Các chất gây dị ứng thực tế là cây bị ô nhiễm, cỏ và cỏ dại bây giờ
được biết là có liên quan đến dị ứng theo mùa [].
Năm 1600, bác sĩ người Bỉ là Jan Baptista van Helmont mô tả "hen
suyễn mùa hè", đây là một bước tiến mới để nhận ra dị ứng theo mùa.
Năm 1700, VMDƯ theo mùa như hiện nay được biết đến. Thuật ngữ
4
"sốt cỏ khô" thay thế "hoa hồng lạnh". Các bác sĩ tin rằng dị ứng theo mùa
là một căn bệnh quý tộc bởi vì nó được chẩn đoán phổ biến nhất trong số
các tầng lớp thượng lưu [].
Bệnh VMDƯ lần đầu tiên đuợ
̛ c mô tả chi tiết nhất bởi Bostock ở bệnh
viện Guy, London vào tháng 3 năm 1819 mà người ta hay gọi là viêm mui mùa
̃
(Hayfever) và sau này khi tìm được nguyên nhân đuợ
viêm có sự tham gia của nhiều tế bào viêm (đại thực bào, tế bào mast,
eosinophil, neutrophil...), các chất trung gian hoá học tiên phát (histamin,
serotonin, yếu tố hoá ứng động...), các chất trung gian hoá học thứ phát
(cytokin, interleukin, leucotrien, prostaglandine...), hệ thần kinh tiết cholin,
hệ thần kinh adrenergic, hệ NANC (non adrenergic non cholinergic), các
phân tử kết dính (ICAM1, ICAM2).
Tại Việt Nam, VMDƯ đã được đề cập đến trong chẩn đoán và điều
trị từ những năm 1969, tuy nhiên, thời kỳ này mới chỉ dừng ở việc chẩn
đoán và điều trị triệu chứng là chủ yếu. Những năm sau đó hàng loạt các
công trình nghiên cứu về VMDƯ của các tác giả Nguyễn Năng An, Nguyễn
Văn Hướng, Vũ Minh Thục, Phan Quang Đoàn, Phạm Văn Thức, Trịnh Mạnh
Hùng, ... đã góp phần làm rõ thêm về nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, đưa ra
các phương pháp chẩn đoán và điều trị trong đó có điều trị bằng MDĐH [], [],
[], [], [].
1.1.1.2. Khái niệm bệnh VMDƯ
VMDƯ là tình trạng viêm niêm mạc mũi biểu hiện bởi các triệu
chứng chảy mũi, hắt hơi, tắc mũi, ngứa mũi do phản ứng viêm qua trung
gian IgE gây ra khi tiếp xúc với dị nguyên. Các triệu chứng có thể mất đi tự
nhiên hoặc do điều trị, thường kèm theo tình trạng viêm kết mạc dị ứng
đặc trưng bởi ngứa, chảy nước mắt, đỏ mắt, thậm chí sưng nề mắt (theo
ARIA 2008) .
1.1.1.3. Phân loại VMDƯ
6
VMDƯ theo mùa (seasonal allergic rhinitis) hoặc sốt cỏ khô (hay fever):
liên quan tới nhiều dị nguyên khác nhau như phấn hoa hoặc các bào tử nấm.
VMDƯ quanh năm (perennial allergic rhinitis): thường xuyên gây nên bởi
các dị nguyên trong nhà như mạt bụi, các loại côn trùng, lông da động vật…
chất lượng cuộc sống, chia làm ba giai đoạn:
Nhẹ: giấc ngủ bình thường và:
Không ảnh hưởng hoạt động bình thường hàng ngày, thể thao, giải trí.
Làm việc và học tập bình thường.
Không có triệu chứng khó chịu.
Trung bình nặng: một hay nhiều triệu chứng sau:
Mất ngủ.
Ảnh hưởng hoạt động hàng ngày, thể thao, giải trí.
Cản trở làm việc, học tập.
Có các triệu chứng khó chịu.
Viêm mũi gián đoạn
VMDƯ dai dẳng (persistent)
(intermittent)
Trên 4 ngày/ tuần
Dưới 4 ngày / tuần
Hoặc trên 4 tuần/ năm
Hoặc dưới 4 tuần / năm
Nhẹ:
Trung bình nặng:
thường ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống ở trẻ trong đó có các hoạt
động vui chơi, ngủ và học tập .
Nghiên cứu quốc tế về hen và các bệnh dị ứng ở trẻ em (ISAAC) để
tìm nguyên nhân dị ứng ở trẻ em trên các quần thể khác nhau chia làm 3 giai
đoạn (1992 1996; 1998 2004; 2000 2003) , đã chỉ ra rằng VMDƯ hay
gặp ở độ tuổi 1314 tuổi chiếm 39,7%. Các quốc gia có tỷ lệ trẻ mắc
VMDƯ thấp là: Indonexia, Anbani, Romani, Georgia và Hy Lạp. Trong khi
đó các nước có tỷ lệ rất cao là Australia, New Zealan và Vương quốc Anh.
Cùng trong giai đoạn này, theo điều tra quốc gia cho thấy VMDƯ mãn tính
ở người lớn phổ biến hơn ở trẻ em.
Chương trình nghiên cứu dịch tễ VMDƯ trên trẻ em trong độ tuổi đến
trường giai đoạn 2002 2003 của ISAAC, tại Anh cho thấy tỷ lệ VMDƯ ở
Copyright: Tài liệu đại học ©