BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ THỊ THÁI LAN
ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG TĂNG ACID URIC HUYẾT TƯƠNG Ở
BỆNH NHÂN MẮC BỆNH THẬN MẠN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
HÀ ĐÔNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ THỊ THÁI LAN
ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG TĂNG ACID URIC HUYẾT TƯƠNG Ở
BỆNH NHÂN MẮC BỆNH THẬN MẠN TÍNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA
KHOA HÀ ĐÔNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
Chuyên ngành: HÓA SINH DƯỢC
Mã số : 8720208
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS Nguyễn Văn Rư


Acid uric

BMI

Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

BTM

Bệnh thận mạn

Creatinin/HT

Creatinin trong huyết tương

ĐTĐ

Đái tháo đường

HCB

Hemoglobin

HCT

Hematocrit

JNC

Joint National Committee

1.1.1.1 Khái niệm bệnh thận mạn ........................................................... 3
1.1.2 Nguyên nhân và nguy cơ của bệnh thận mạn ................................. 3
1.1.2.1 Nguyên nhân ............................................................................... 3
1.1.2.2 Phân loại mức độ bệnh thận mạn ................................................ 5
1.1.3 Tiến triển của bệnh thận mạn .......................................................... 6
1.1.3.1 Tiến triển của mất chức năng thận .............................................. 6
1.1.3.2 Các yếu tố tiến triển bệnh thận mạn ........................................... 7
1.1.4 Tổng quan acid uric ........................................................................ 8
1.1.4.1 Định nghĩa về acid uric ............................................................... 8
1.1.4.2 Sự tạo thành acid uric: ................................................................ 9
1.1.4.3 Sự thải trừ acid uric................................................................... 10
1.1.4.4 Tăng acid uric máu.................................................................... 11
1.1.5 Mỗi liên hệ giữa tăng acid uric và bệnh thận mạn....................... 11
1.1.5.1 Tăng uric uric máu do bệnh thận mạn ...................................... 11
1.1.5.2 Bệnh thận mạn do bệnh gút ...................................................... 12
1.2

Tình hình các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước ............... 13

1.2.1 Các nghiên cứu trên thế giới ......................................................... 13
1.2.2 Các nghiên cứu trong nước ........................................................... 15
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 17
2.1

Đối tượng nghiên cứu ....................................................................... 17

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn ...................................................................... 17
2.1.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn .................................... 17
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................ 18


3.1.2 Đặc điểm nhân trắc của đối tượng nghiên cứu ............................. 31
3.1.3 Đặc điểm về hóa sinh, huyết học và MLCT ở đối tượng nghiên
cứu ................................................................................................. 31
3.2

Nồng độ acid uric/HT trung bình ở các nhóm nghiên cứu ............... 33

3.2.1 Tỉ lệ bệnh nhân tăng acid uric/HT trong nhóm chứng và nhóm
bệnh ............................................................................................... 33
3.2.2 Nồng độ acid uric/HT trung bình theo giới và theo mức độ của
BTM .............................................................................................. 34
3.2.3 Giá trị nồng độ acid uric trong bệnh thận mạn ............................ 38
3.2.3.1 Điểm ngưỡng của nồng độ acid uric/HT để phân biệt các giai
đoạn của BTM .......................................................................... 38
3.2.3.2 Điểm ngưỡng của nồng độ acid uric huyết tương trong tiên
lượng bệnh thận mạn ................................................................ 40
3.2.4 Mối tương quan giữa nồng độ acid uric huyết tương với một số
đặc điểm lâm sàng và chỉ số sinh hóa. .......................................... 41


3.2.4.1 Mối liên quan giữa nồng độ acid uric huyết tương với thiếu máu41
3.2.4.2 Mối liên quan giữa nồng độ acid uric huyết tương với tăng
huyết áp ..................................................................................... 43
3.2.4.3 Mối liên quan giữa nồng độ acid uric huyết tương với tăng kali
máu ............................................................................................ 45
3.2.4.4 Mối liên quan giữa nồng độ acid uric huyết tương với một số
yếu tố chỉ số hóa sinh................................................................ 48
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................ 49
4.1


Bảng 3.2: Đặc điểm nhân trắc của các đối tượng nghiên cứu ....................... 31
Bảng 3.3: Chỉ số huyết học và chức năng thận của đối tượng nghiên cứu theo
giai đoạn của bệnh thận mạn ........................................................................... 32
Bảng 3.4: Phân bố acid uric theo nhóm chứng và nhóm bệnh nhân bệnh thận
mạn. ................................................................................................................. 34
Bảng 3.5: Nồng độ AU huyết tương trung bình ở nhóm chứng và nhóm bệnh
nhân mắc bệnh thận mạn ................................................................................. 35
Bảng 3.8: Mối liên quan giữa thiếu máu và acid uric ................................... 41
Bảng 3.9: Mối liên quan giữa thiếu máu và nồng độ acid uric/HT trung bình
......................................................................................................................... 42
Bảng 3.10: Mối liên hệ giữa THA và acid uric ở bệnh nhân bệnh thận mạn
chưa điều trị thay thế ....................................................................................... 43
Bảng 3.11: Mối liên quan giữa THA và nồng độ acid uric............................ 44
Bảng 3.12: Mối liên hệ giữa tăng kali máu và acid uric ở bệnh nhân bệnh
thận mạn chưa điều trị thay thế ....................................................................... 45
Bảng 3.13: Mối liên quan giữa tăng kali máu và nồng độ acid uric .............. 45
Bảng 3.14: Mối liên hệ giữa acid uric và biểu hiện gút trên lâm sàng .......... 46


Bảng 3.15: Mối liên quan giữa gút và nồng độ acid uric ............................... 47
Bảng 3.16: Hệ số tương quan giữa nồng độ AU với một số chỉ số chức năng
thận ở nhóm bệnh nhân mắc bệnh thận mạn ................................................... 48



MỤC LỤC HÌNH ẢNH
Trang
Hình 1.1: Sơ đồ chuyển hóa nucleotides ............................................... 9
Hình 1.2: Sơ đồ thoái hóa base purin.................................................... 10
Hình 2.1: Sơ đồ thiết kế các bước thực hiện trong nghiên cứu ............ 26

là một dấu hiệu của sự bài tiết acid uric thận giảm. Một số cơ chế tiềm năng
đã được đề xuất để giải thích mối quan hệ nhân quả giữa tăng acid uric máu
và bệnh thận mạn tính , bao gồm tăng sinh tế bào mạch máu, rối loạn chức
năng nội mô, tăng tổng hợp interleukin-6, sản xuất oxit nitric nội mô bị suy
yếu và kháng insulin . Trong những năm qua, các nghiên cứu nguyên nhân
đã khám phá mối liên hệ giữa tăng acid uric máu và bệnh thận, và hầu hết
1


các nghiên cứu đều cho thấy mối liên hệ tích cực giữa nồng độ acid uric và
suy thận mạn tính hoặc giai đoạn đầu của bệnh thận mạn. Do vậy, việc kiểm
soát sớm acid uric ở bệnh nhân hoặc nhóm có nguy cơ cao mắc bệnh thận
mạn là cần thiết[40].
Ở Việt Nam đã có những nghiên cứu về vấn đề tăng acid uric đối với
bệnh thận mạn tính. Tuy nhiên đối tượng của nghiên cứu chủ yếu là giai
đoạn V của bệnh thận mạn tính, chưa có nghiên cứu nào đánh giá tình trạng
acid uric trên giai đoạn sớm của bệnh thận mạn tính . Để góp phần cho việc
chẩn đoán, điều trị và dự phòng tăng acid uric máu do bệnh thận, chúng tôi
tiến hành thực hiện đề tài“Đánh giá tình trạng tăng acid uric huyết tương ở
bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính tại Bệnh viện đa khoa Hà Đông”.
Nghiên cứu này được tiến hành với mục tiêu:
1: Xác định được nồng độ và mức độ tăng acid uric/HT ở các giai
đoạn khác nhau của bệnh mắc bệnh thận mạn.
2: Khảo sát được mối tương quan giữa nồng độ acid uric/HT với một
số đặc điểm lâm sàng và chỉ số hóa sinh ở nhóm bệnh nhân trên.

2


1Chương 1. TỔNG QUAN

viêm cầu thận sau nhiễm khuẩn, bệnh cầu thận do HIV, bệnh mạch thận
collagen, bệnh thận tế bào hình liềm, viêm cầu thận màng tăng sinh lan
tỏa do HIV, bệnh hệ thống tự miễn…
- Viêm ống thận kẽ: do thuốc, do dị ứng, do ngộ độc kim loại nặng…
- Bệnh thận do di truyền: bệnh thận đa nang, bệnh nang tủy, hội chứng
Alport…
- Bệnh thận do tắc nghẽn: bệnh tiền liệt tuyến, sỏi thận, xơ hóa
sau phúc mạc hoặc u sau phúc mạc, bẩm sinh…
- Bệnh tim mạch: THA, xơ hóa mạch thận, hẹp mạch thận-giảm khối
lượng thận.
- Ở Hoa Kỳ, gần 45% các bệnh thận mạn mới mắc có sự tham gia của
ĐTĐ và 20% do THA [51].
Nguy cơ của bệnh thận mạn
Có nhiều yếu tố nguy cơ cho bệnh thận mạn [31]:
- Tiền sử tăng huyết áp, tăng lipid máu, béo phì.
- Chủng tộc: người gốc Phi và Nam Á.
- Tiền sử bệnh thận.
- Tiền sử bệnh tự miễn.

4


1.1.2.2 Phân loại mức độ bệnh thận mạn
Phân loại mức độ bệnh thận mạn có ý nghĩa quan trọng trong thực
hành lâm sàng, đặc biệt giúp xác định thời điểm cần điều trị thay thế thận
suy. Hiện nay, ở Việt nam vẫn áp dụng phương pháp phân loại của Nguyễn
Văn Xang ( bảng 1.1).[20]
Bảng 1.1. Phân loại mức độ bệnh thận mạn tính theo Nguyễn Văn
Xang
Mức độ


130 - 299

Hạ áp, lợi tiểu

Độ IIIa

20 - 11

3,5 - 5,9

300 - 499

Ăn giảm đạm

Độ IIIb

10 - 05

6,0 - 10

500 - 900

Bắt đầu lọc máu

Độ IV

10

Chỉ định điều trị

(ml/phút/1,73m2)

Tổn thương thận
nhưng mức lọc
1

2

3

cầu thận bình

Chẩn đoán và điều trị các bệnh
kết hợp, các yếu tố nguy cơ tim

≥ 90

mạch, làm chậm quá trình tiến

thường hoặc tăng

triển bệnh thận.

Tổn thương thận

Kiểm soát các yếu tố nguy cơ,

làm giảm nhẹ

trị thay thế thận.
Bắt buộc điều trị thay thế (nếu có

< 15

cơ hội tăng ure máu).

1.1.3 Tiến triển của bệnh thận mạn
1.1.3.1 Tiến triển của mất chức năng thận
Các bệnh thận mạn tính dù là bệnh lý ban đầu ở cầu thận, kẽ thận,
mạch máu thận hay bệnh thận bẩm sinh, di truyền thường tiến triển làm
mất dần chức năng thận đến khi suy thận giai đoạn cuối. Thời gian tiến triển
từ khi bị bệnh thận dẫn đến suy thận giai đoạn cuối có thể nhanh hay chậm,
vài tuần hoặc vài tháng đối với viêm cầu thận hình liềm ngoài mao mạch,
6


cho đến 5 - 10 năm đối với các bệnh cầu thận nguyên phát, cũng có thể 15 20 năm sau [14]. Trong quá trình tiến triển của bệnh, có những đợt bệnh tiến
triển nặng. Mỗi đợt bệnh tiến triển nặng, số lượng nephron chức năng bị tổn
thương và bị loại khỏi vòng chức năng tăng đột biến, làm chức năng thận
giảm nhanh hơn. Càng nhiều đợt bệnh tiến triển nặng thì càng nhanh dẫn
đến suy thận giai đoạn cuối. Bình thường nếu không có các đợt tiến triển
nặng của bệnh, thì chức năng thận giảm dần tương đối đều theo thời gian.
Có nhiều yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến tiến triển của bệnh thận mạn nói
chung và suy thận mạn nói riêng, có những yếu tố nguy cơ thay đổi được và
có những yếu tố nguy cơ không thay đổi được. Việc tác động của người
thầy thuốc và bệnh nhân chủ yếu là vào nhóm nguy cơ có thể thay đổ i được
với mục đích duy trì ổn định mức lọc cầu thận đang có và làm chậm sự tiến
triển của quá trình suy thận đến bệnh thận mạn giai đoạn cuối [17].
1.1.3.2 Các yếu tố tiến triển bệnh thận mạn

+ Suy tim ứ huyết gây giảm cung lượng tim, làm chức năng thận
xấu đi, điều trị tốt suy tim làm cải thiện chức năng thận [19].
- Tăng huyết áp: tăng huyết áp vừa là hậu quả vừa là nguyên nhân gây
bệnh thận mạn. 80% số bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối có tăng huyết áp.
Nếu tăng huyết áp không được kiểm soát sẽ làm bệnh thận mạn tiến triển
nhanh hơn đến bệnh thận mạn giai đoạn cuối [21].
1.1.4 Tổng quan acid uric
1.1.4.1 Định nghĩa về acid uric
Acid uric là một acid hữu cơ yếu, được xem là sản phảm cuối cùng
trong quá trình chuyển hóa chất nucleotid purin có trong thực phẩm tiêu thụ
hàng ngày. Nguồn nucleotid purin trong thực phẩm khi vào cơ thể qua ăn
uống sẽ bắt đầu phản ứng với các chất xúc là các enzym đường ruột giải
phóng ra các chất. Phản ứng này diễn ra liên tục và tạo nên acid uric.
8


1.1.4.2 Sự tạo thành acid uric:
Các enzym nucletidase thủy phân các mononuclotid thành acid
phosphoric và nucleosid. Sau đó các nucleosid tiếp tục bị thủy phân thành
các base và phentore dưới tác dụng của nucleosidase [15],[24].

Sinh tổng hợp

Acid nucleic
Nucleotids
Nucleosids

Tái tổng hợp

Thức ăn

Ribose
Inosin

- NH3
+ H2O
+ O2

+ H2O2
Xanthin

Hypoxanthin
Nucleosid
Phosphorylase

Xanthin
Oxydase

+ H2O
+ O2
+ H2O2
Acid uric

Hình 1.2: Sơ đồ thoái hóa base purin
1.1.4.3 Sự thải trừ acid uric
Để cân bằng, hàng ngày acid uric được thải từ ra ngoài chủ yếu
qua đường thận (450-500mg/24 giờ) và một phần qua phân và các đường
khác (200mg/24 giờ) [22],[42]. Sự bài tiết qua đường thận, bình thường
chiếm khoảng 2/3 - 3/4 lượng urat được tạo thành mỗi ngày. Sự bài tiết qua
đường ruột nhờ vi khuẩn có men uricolysis. Sự bài tiết acid uric cũng bị ảnh
hưởng bởi sự thay đổi ngày đêm: Trong thời gian ngủ sự bài tiết acid uric

Ở người suy thận có lọc máu có thể có các đợt viêm khớp hoặc
quanh khớp trầm trọng và lặp đi lặp lại. Nguyên nhân chủ yếu là do sự
lắng đọng tinh thể urat [14].

11


1.1.5.2 Bệnh thận mạn do bệnh gút
Bối cảnh tăng AU máu cấp đưa đến suy thận cấp thì cơ chế đã được
xác định rõ ràng nhưng đối với tăng acid uric mạn gây viêm thận kẽ mạn và
suy thận thì cơ chế chưa được rõ lắm.
Ở những bệnh nhân bị bệnh gút và tăng acid uric máu mạn, các nghiên
cứu trước đây đã cho thấy có sự hình thành các hạt tophy nhỏ trong tổ chức
kẽ của tủy thận, những nốt này chứa các tinh thể urat (mono Sodium
Monohydrate) được bao bọc bởi các tế bào khổng lồ. Sự lắng đọng urat đã
kích thích một phản ứng của cơ thể đối với vật lạ đưa đến viêm mạn tính và
xơ hóa. [12]
Bệnh thận mạn do quá trình này còn được gọi là bệnh thận do tăng
acid uric máu mạn tính hoặc là bệnh thận do gút.
Từ những năm thuộc thập niên 60 của thế kỷ trước, đã có nhiều tác
giả cho rằng tất cả những bệnh nhân gút mạn đều bị bệnh thận gút, tuy vậy
cho đến nay, vẫn còn nhiều tác giả nghi ngờ và đang đặt lại vấn đề thực sự
có bệnh thận gút mạn hay không.
Một giả thuyết khác cho rằng tăng acid uric máu có thể làm tổn
thương cơ chế tự điều hòa của thận, gây ra tăng huyết áp, protein niệu vi thể,
protein niệu đại thể và bệnh thận tiến triển.
Một nghiên cứu dịch tễ học ở Nhật cho thấy có liên quan giữa tăng
acid uric máu và bệnh thận tiến triển. Các tác giả này sử dụng Allopurinol
để làm giảm acid uric và làm chậm được tiến triển của bệnh thận mạn, dự
phòng được suy thận giai đoạn cuối. Như vậy, cũng đã có những nghiên cứu

sàng:
Một nghiên cứu thuần tập của Toyama T và các cộng sự (2015) trên
một quần thể các cá nhân nam Nhật Bản. Tổng cộng có 41632 đối tượng
được đưa vào theo dõi có độ tuổi trung bình là 45,4 . Trong thời gian theo
13


dõi trung bình bốn năm, thấy có 3186 (7,6%) đối tượng bị rối loạn chức
năng thận. Các đối tượng có acid uric máu ≥ 6,0 mg / dL có nguy cơ gia
tăng đáng kể suy thận so với các đối tượng có acid uric là 4-4,9 mg / dL.[45]
Nghiên cứu của Tsai CW và các cộng sự (2017) tổng số 739 bệnh
nhân được phân tích. Trong mô hình điều chỉnh đầy đủ, bệnh nhân có mức
acid uric cơ bản ≥6 mg / dL có sự sụt giảm lớn hơn trong mức lọc cầu thận
(β = -9,6, KTC 95% -16,1, -3,1), so với những người có mức acid uric dưới
6 mg / dL. Khi phân tầng bệnh nhân thành bốn loại acid uric, tất cả ba loại
tăng acid uric máu (6-8, 8-10, ≥10 mg / dL) liên quan đến sự sụt giảm lớn
hơn mức lọc cầu thận trong giai đoạn tiếp theo so với nhóm acid uric thấp
nhất. Nguy cơ tiến triển đến suy thận tăng 7% (tỷ số nguy cơ 1,07, KTC
95% 1,00, 1,14) cho mỗi mức tăng 1mg / dL .[44]
Zoppini G và các cộng sự (2012) nghiên cứu trên 1449 bệnh nhân đái
tháo đường type 2 với chức năng thận bình thường và không có protein niệu
quá mức trong 5 năm cho sự xuất hiện của bệnh thận mạn tính (được xác
định là protein niệu quá mức hoặc tốc độ lọc cầu thận