B

O

V
Ọ

OT O
Ƣ

P

N

N

P Ố

Ồ

MN

MN Ọ T

GIÁ K T QUẢ

M ỆN
T Ể

T




i

LỜ

AM OAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết
quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ
công trình nào khác.

Tác giả

Phạm Ngọc Thạch


ii

M CL C
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan ...................................................................................................... i
Danh mục các chữ viết tắt ................................................................................. v
Thuật ngữ đối chiếu Anh - Việt ....................................................................... vi
Danh mục các bảng ......................................................................................... vii
Danh mục các biểu đồ, sơ đồ ......................................................................... viii
Danh mục các hình ........................................................................................... ix
ẶT VẤN Ề .................................................................................................. 1
hƣơng 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 4

2.7. Tóm tắt tiến trình nghiên cứu ............................................................ 62
2.8. Vai trò của người nghiên cứu ............................................................ 63
2.9. Xử lý và phân tích số liệu .................................................................. 63
2.10. Y đức................................................................................................ 64
hƣơng 3: K T QUẢ ................................................................................... 66
3.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhi được nghiên cứu ....................................... 66
3.2. Đặc điểm kỹ thuật Snodgrass ............................................................ 73
3.3. Kết quả điều trị với kỹ thuật Snodgrass ............................................ 82
3.4. Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật ..................................... 87
hƣơng 4:

N LUẬN ................................................................................. 93

4.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhi miệng niệu đạo thấp thể giữa và thể sau .. 93
4.2. Đánh giá kết quả điều trị cong dương vật cho bệnh nhi bị miệng
niệu đạo thấp thể giữa và thể sau .................................................... 103
4.3. Đánh giá kết quả điều trị miệng niệu đạo thấp thể giữa và thể sau
bằng kỹ thuật Snodgrass ................................................................. 108
4.4. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng kết quả điều trị tạo hình niệu
đạo ................................................................................................... 121
4.5. Thời gian theo dõi của nghiên cứu .................................................. 126
4.6. Đường cong học tập ......................................................................... 126
4.7. Kinh nghiệm với kỹ thuật Snodgrass .............................................. 127


iv

4.8. Điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu ........................................... 127
4.9. Điểm mới và tính ứng dụng của nghiên cứu ................................... 128
K T LUẬN .................................................................................................. 129

: Bệnh nhân

BS

: Bác sỹ

CDV

: Cong dương vật

DV

: Dương vật

KT

: Kỹ thuật

MNĐ

: Miệng niệu đạo

MNĐT

: Miệng niệu đạo thấp

NC

: Nghiên cứu



THUẬT NGỮ ỐI CHI U ANH - VIỆT
Tiếng Anh

Tiếng Việt

Artificial erection test

Tạo cương nhân tạo

Buck’s fascia

Mạc sâu

Chordee

Cong dương vật

Corporal body disproportion

Mất cân đối thể hang

Corpus cavernosum

Thể hang

Corpus spongiosum

Thể xốp


Ngược dòng

Transverse preputial island flap

Vạt úp

Tubularized incised plate

Kỹ thuật cuộn ống có rạch SNĐ

Tubularized preputial island flap

Vạt ống

Tunica albuginea

Bao trắng

Tunica vaginalis

Tinh mạc

Tunica vaginalis flap

Mảnh tinh mạc

Urethral plate

Sàn niệu đạo


viii

DANH M C CÁC BIỂU Ồ, SƠ Ồ
Trang
Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi. ............................................................................... 66
Biểu đồ 3.2. Phân bố địa dư. ........................................................................... 68
Biểu đồ 3.3. Phân bố thể giải phẫu. ................................................................ 69
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ cong dương vật. ................................................................. 70
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ cong dương vật trong từng thể giải phẫu. ......................... 71
Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ cong dương vật theo vị trí miệng niệu đạo. ...................... 71
Biểu đồ 3.7. Các dị tật phối hợp...................................................................... 72
Biểu đồ 3.8. Phân bố mức độ cong dương vật. ............................................... 73
Biểu đồ 3.9. Phân bố tỷ lệ vật liệu khâu phủ niệu đạo .................................... 77
Biểu đồ 3.10. Mối liên quan giữa thời gian phẫu thuật theo trình tự các
trường hợp phẫu thuật. .................................................................................... 78
Biểu đồ 3.11. Biến chứng sớm trong thời gian nằm viện. .............................. 82
Biểu đồ 3.12. Các biến chứng muộn sau phẫu thuật tạo hình niệu đạo. ......... 84
Biều đồ 3.13: Tỉ lệ biến chứng theo lần lượt số trường hợp mổ ..................... 92

Sơ đồ 1.1. Cây phả hệ các mốc lịch sử điều trị miệng niệu đạo thấp ............. 21
Sơ đồ 1.2. Cách tiếp cận làm thẳng dương vật theo Snodgrass. ..................... 22
Sơ đồ 2.1. Các bước triển khai nghiên cứu. .................................................... 62


ix

DANH M C CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Sự hình thành bộ phận sinh dục ngoài nam. ..................................... 4
Hình 1.2. Vị trí miệng niệu đạo tương ứng các thời điểm gián đoạn trong

sau mổ của kỹ thuật Snodgrass. ...................................................................... 37
Hình 2.1. Các dụng cụ phẫu thuật. .................................................................. 47
Hình 2.2. Đính chỉ quy đầu để kéo. ................................................................ 48
Hình 2.3. Vẽ đường rạch da hình chữ U quanh sàn niệu đạo. ........................ 48
Hình 2.4. Vẽ đường vòng quanh cách rãnh quy đầu 5mm. ............................ 49
Hình 2.5. Bóc tách da thân dương vật ra khỏi dương vật. .............................. 49
Hình 2.6. Đo độ cong dương vật. .................................................................... 50
Hình 2.7. Đo độ rộng sàn niệu đạo trước thủ thuật Snodgrass. ...................... 50
Hình 2.8. Rạch sàn niệu đạo theo thủ thuật Snodgrass. .................................. 51
Hình 2.9. Đo độ rộng sàn niệu đạo sau thủ thuật Snodgrass. ......................... 52
Hình 2.10. Khâu tạo hình niệu đạo với PDS 7.0 mũi liên tục. ....................... 52
Hình 2.11. Phủ niệu đạo bằng cân Dartos bao quy đầu. ................................. 53
Hình 2.12. Phủ niệu đạo bằng mảnh tinh mạc. ............................................... 53
Hình 2.13. Khép 2 cánh quy đầu với Vicryl 5.0. ............................................ 54
Hình 2.14. Dương vật sau tạo hình niệu đạo. ................................................. 54
Hình 2.15. Băng dương vật. ............................................................................ 55
Hình 4.1. Đường rạch Snodgrass giúp sàn niệu đạo rộng hơn. ...................... 97
Hình 4.2. Tách sàn niệu đạo và mở bao trắng............................................... 107
Hình 4.3. Khoảng cách an toàn của đường rạch Snodgrass .......................... 113


1

ẶT VẤN Ề

Miệng niệu đạo thấp là dị tật bẩm sinh thường gặp của dương vật với
tần suất 1/300 bé trai [22], [105], [118]. Dị tật có hai thương tổn chính bao
gồm miệng niệu đạo nằm lệch thấp và dương vật cong nhiều mức độ khác
nhau [6]. Mục tiêu điều trị miệng niệu đạo thấp nhằm đưa vị trí miệng niệu
đạo lên đỉnh quy đầu và chỉnh tật cong dương vật. Mặc dù dị tật đơn lẻ không

đạo trong việc tạo hình niệu đạo như xu thế hiện nay. Với những ưu điểm
riêng, kỹ thuật Snodgrass đã trở thành thường quy đối với miệng niệu đạo
thấp thể trước [8], [127], nhiều báo cáo trên thế giới nói lên tính khả thi của
việc áp dụng kỹ thuật này đối với thể giữa và thể sau miệng niệu đạo thấp
[96], [107], [115].
Ở nước ta hiện nay, kỹ thuật Snodgrass được thực hiện chủ yếu ở các
tỉnh phía Nam, vẫn còn khá mới mẻ nhất là nghiên cứu kỹ thuật này cho điều
trị miệng niệu đạo thấp thể giữa và thể sau. Các nghiên cứu nếu có thì đề cập
đến miệng niệu đạo thấp thể trước [8], hoặc mẫu nghiên cứu bao gồm cả ba
thể miệng niệu đạo thấp [7], mẫu bao gồm mổ lần đầu và mổ lại hoặc mổ thì
hai [13], [17], bên cạnh đó mẫu thường có số lượng ít và thời gian theo dõi
ngắn [7], [9]. Tại bệnh viện Nhi Đồng 2 điều trị khoảng 350 trường hợp
miệng niệu đạo thấp mỗi năm, trong đó chiếm hơn một nửa là thể giữa và thể
sau; cụ thể trong giai đoạn 2008-2009 có 231 trường hợp miệng niệu đạo thấp
thể giữa và sau được điều trị [10]. Với số lượng bệnh nhi đông, thời gian chờ
đợi phẫu thuật lâu, việc ứng dụng một kỹ thuật mổ đơn giản, hiệu quả nhằm
giảm thiểu thời gian mổ cũng như số lần mổ luôn là mong muốn không chỉ
của chúng tôi mà là của tất cả phẫu thuật viên niệu nhi.


3

Từ những thực tế trên, việc ứng dụng kỹ thuật Snodgrass điều trị trên
những bệnh nhi miệng niệu đạo thấp thể giữa và thể sau ở nước ta, cũng như
việc đánh giá kết quả lâu dài của phẫu thuật này vẫn còn là vấn đề được đặt
ra. Đó cũng là các tiền đề để chúng tôi tiến hành nghiên cứu này.

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Tỷ lệ thành công của phương pháp điều trị miệng niệu đạo thấp thể
giữa và thể sau với kỹ thuật Snodgrass là bao nhiêu?



5

Niệu đạo nam thời kỳ phôi thai có 3 phần:
- Phần từ cổ bàng quang đến ụ núi: do sự mở rộng của hệ thống ống
Wolf [22].
- Phần từ ụ núi đến rãnh quy đầu: hai mép của khe niệu đạo khép lại
ở đường giữa. Khe niệu đạo là do sự kéo dài của nếp gấp niệu đạo và sự mở
rộng của xoang niệu sinh dục, nếp gấp âm môi bìu đóng lại trên niệu đạo để
tạo ra da bìu và da thân dương vật. Khi sự phát triển này ngừng ở bất cứ vị trí
nào dọc theo đường kết hợp niệu đạo sẽ đưa đến MNĐT ở mức độ đó [22].
- Phần niệu đạo quy đầu: hình thành do ngoại bì lõm vào từ đỉnh
dương vật (tuần thai thứ 16). Đa số MNĐT được thấy ở rãnh quy đầu, là nơi
gặp nhau của niệu đạo dương vật và niệu đạo quy đầu [22].
Tuần thứ 8 của thai kỳ, các nếp thấp của bao quy đầu xuất hiện ở cả hai
bên thân dương vật và dính vào vùng lưng tạo nên dây xơ ở bờ gần rãnh quy
đầu. Dây này không bao quanh toàn bộ quy đầu do sự phát triển không hoàn
toàn của niệu đạo quy đầu. Như thế, nếp bao quy đầu đã dịch chuyển trực tiếp
ở phần xa do sự phát triển của trung mô giữa nếp bao quy đầu và rãnh quy
đầu. Quá trình này tiếp tục cho đến khi nếp bao quy đầu che phủ hết toàn bộ
quy đầu. Sự kết dính thường thấy lúc sinh nhưng do sự bong tróc của lớp biểu
mô kết dính làm cho bao quy đầu tuột ngược ra [22]. Nếu các nếp sinh dục
không kết dính vào các mô bao quy đầu, da sẽ không được tạo thành ở vùng
bụng dương vật. Kết quả là bao quy đầu trong MNĐT sẽ thiếu ở vùng bụng
và dư ở vùng lưng [22].
1.3.

iải phẫu học miệng niệu đạo thấp



7

chiếm 44% các thai nhi vào tháng thứ 6 của thai kỳ; các tác giả đã đưa ra
nhận định bất cứ sự gián đoạn nào trong quá trình hình thành dương vật cũng
sẽ tồn tại tật cong dương vật [70].

Hình 1.3. Cong dương vật thai ở tuần lễ thứ 16,5 tuần (a)
và hết ở tuần lễ 24 (b).
“Nguồn: Wein Alan, 2016” [127].
Về mặt nguyên nhân cong dương vật vẫn còn gây nhiều bàn cãi [25].
Năm 1860, Etienne Bouisson nhấn mạnh đến dải xơ ở trung tâm dương vật là
nguyên nhân gây cong dương vật. Quan niệm này khiến các nhà lâm sàng
luôn cắt bỏ sàn niệu đạo, bóc tách rộng rãi tới vách bao trắng với mục đích
loại bỏ hoàn toàn mô xơ mặt bụng dương vật trong điều trị cong dương vật.

Hình 1.4. Cắt mô xơ dưới mặt bụng dương vật.
“Nguồn: Docimo Steven, 2007” [49].


8

Tuy nhiên những nghiên cứu phôi thai học, mô học gần đây đã chỉ ra
vùng sàn niệu đạo của MNĐT hoàn toàn không có mô xơ, ngược lại các mô
vùng này được tưới máu tốt với hệ thống mạch máu phong phú. Chính điều
này đã làm thay đổi hoàn toàn thái độ điều trị của các nhà lâm sàng đối với
cong dương vật [21], [26], [83], [112], [113].

Hình 1.5. Hình ảnh mô học sàn niệu đạo với mô liên kết,
mạch máu bình thường, cơ mềm mại.

thấy được nhập vào hố thuyền. Da vùng lưng dương vật lùng nhùng dư, bao
quy đầu thường không phủ được quy đầu. Hai bên bao quy đầu có hình chóp


10

nón giống như mũ len thỉnh thoảng được gọi là mắt rắn hổ mang [22]. Có một
vài thể đặc biệt như thể miệng niệu đạo phì đại đóng thấp với bao quy đầu
bình thường.
Sàn niệu đạo từ miệng niệu đạo đến rãnh quy đầu phát triển rất tốt.
Ngay cả khi miệng niệu đạo nằm ở vị trí thấp của thân dương vật thì sàn niệu
đạo vẫn mềm mại không căng, tạo cương nhân tạo cho thấy dương vật không
cong trong tình huống này [82].

Hình 1.7. Da mặt lưng lùng nhùng và thiếu da mặt bụng dương vật.
“Nguồn: STT 24 danh sách bệnh nhi, SHS 12017136”.
Trong khuynh hướng mới, tái tạo bao quy đầu đối với điều trị MNĐT
thể trước được đề cập [41].
1.3.4. huyển vị dƣơng vật bìu
Chuyển vị dương vật bìu thường gặp trong MNĐT thể bìu, tầng sinh
môn. Bình thường củ sinh dục phát triển và nằm trên hai nhú sinh dục mà sau
này sẽ trở thành dương vật nằm trên hai bìu. Trường hợp này dương vật có
thể nằm kẹp giữa hai nửa bìu và bị nhấn chìm sâu vào trong [22], [82],
khoảng cách từ bìu đến hậu môn thường ngắn [48].


11

Hình 1.8. Chuyển vị dương vật bìu ở MNĐT.
“Nguồn: STT 34 danh sách bệnh nhi, SHS 12030981”.

MNĐT, 14% trẻ mắc nếu anh em trai ruột có MNĐT, nếu 2 thành viên trong
gia đình có MNĐT nguy cơ đứa bé bị dị tật MNĐT là 21% [22].
Nguyên nhân MNĐT vẫn chưa được xác định rõ ràng. Dị tật có thể do
nhiều yếu tố tạo ra như nhiệt độ [72], thuốc trừ sâu, estrogen, các chất có bản
chất độc tố, các chất kháng androgen và thuốc kháng nấm [100].
Khiếm khuyết về mạch máu cũng được ghi nhận khi không tìm thấy
động mạch nuôi niệu đạo đoạn xa trong MNĐT. Men (enzym) cũng liên quan
khi có báo cáo nhận thấy sự thiếu hụt trong sinh tổng hợp testosterone trong
MNĐT thể gần. Thụ tinh trong ống nghiệm cũng làm gia tăng tỷ lệ MNĐT
[69], [127].


13

1.5. ác dị tật phối hợp
Tinh hoàn ẩn và thoát vị bẹn thường đi kèm với MNĐT [133]. Theo
Khuri [71], trung bình 9,3% bệnh nhi MNĐT có tinh hoàn ẩn; trong đó 5% ở
thể trước, 6% ở thể giữa và 32% ở thể sau. Thoát vị bẹn chiếm tỷ lệ 9% trong
MNĐT [49].
Ngách tiền liệt tuyến thường gặp ở những thể nặng. Sự hiện diện ngách
tiền liệt tuyến thường không gây triệu chứng trừ khi bị nhiễm trùng và làm
khó khăn khi đặt thông tiểu [22].
Bất thường của đường tiết niệu trên gặp trong khoảng 4,4% như thận
nước, ngược dòng bàng quang niệu quản, thận loạn sản, bướu Wilms, thận lạc
chỗ và thận hình móng ngựa [71].
Hầu hết bệnh nhi MNĐT kèm theo tinh hoàn ẩn có nhiễm sắc thể bình
thường [79]. Việc khảo sát thường quy nhiễm sắc thể giới tính không được
khuyến cáo ngoại trừ trường hợp tật MNĐT có kèm theo dương vật nhỏ, bìu
chẻ đôi, chuyển vị dương vật bìu hoặc tinh hoàn ẩn [79].
1.6. Phân loại giải phẫu miệng niệu đạo thấp

Hình 1.9. Phân loại miệng niệu đạo thấp.
“Nguồn: Baskin Laurence, 2000” [21].