BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ VĂN CƯỜNG

ĐÁNH GIÁ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG THỞ, NUỐT
VÀ PHÁT ÂM SAU CẮT THANH QUẢN MỘT PHẦN
TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THANH MÔN
GIAI ĐOẠN SỚM
Chuyên ngành: Ung thư
Mã số: 62720149

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1. TS. VŨ VĂN VŨ
2. PGS.TS. NGUYỄN THỊ NGỌC DUNG

TP. Hồ Chí Minh - Năm 2018


i

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu
và kết quả ghi trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong
bất kỳ công trình nào khác.


1.2.4. Sự phục hồi chức năng thở sau cắt thanh quản một phần ............ 25


iii

1.2.4.1. Các rối loạn chức năng ................................................................. 25
1.2.5. Phục hồi chức năng nuốt sau cắt thanh quản một phần ............... 26
1.2.6. Phục hồi chức năng phát âm sau cắt thanh quản một phần ......... 32
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 37
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................ 37
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................................................... 37
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ...................................................................... 37
2.2.2. Cỡ mẫu ......................................................................................... 37
2.2.3. Quy trình nghiên cứu.................................................................... 37
2.2.4. Phương pháp đánh giá mức độ hồi phục các rối loạn chức năng 46
2.2.5. Phương pháp thống kê .................................................................. 50
Chương 3: KẾT QUẢ ..................................................................................... 51
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU........................................... 51
3.1.1. Các đặc điểm chung ..................................................................... 51
3.1.2. Các đặc điểm phẫu thuật .............................................................. 54
3.1.3. Kết quả ung thư học ..................................................................... 55
3.2. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG THỞ ....................................................... 60
3.2.1. Thời gian đặt ống khai khí đạo..................................................... 60
3.2.2. Các yếu tố ảnh hưởng lên thời gian đặt ống khai khí đạo............ 60
3.2.3. Can thiệp phục hồi chức năng thở................................................ 61
3.3. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG NUỐT .................................................... 62
3.3.1. Thời gian đặt ống nuôi ăn ........................................................... 62
3.3.2. Các yếu tố liên quan đến thời gian đặt ống nuôi ăn ..................... 63



4.4. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG PHÁT ÂM ............................................. 96
4.4.1. Chất lượng cảm thụ ...................................................................... 96
4.4.2. Phân tích âm ............................................................................... 101
4.4.3. Thời gian phát âm tối đa ............................................................ 104
4.4.4. Tự đánh giá ảnh hưởng của giọng đến chất lượng sống ............ 106
4.4.5. Can thiệp phục hồi chức năng .................................................... 107
KẾT LUẬN ................................................................................................... 110
KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 112
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


vi

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ANTL

Âm ngữ trị liệu

(16) bit

(16) binary digit

BN

Bệnh nhân

CT scan


MD. Anderson Dysphagia Inventory Global

MDADI P

MD. Anderson Dysphagia Inventory Physical

MPT

Maximum Phonation Time

MRI

Magnetic Resonance Imaging

N

Lymph nodes

(Ống) NA

(Ống) nuôi ăn

Ng.(5)

Ngày hậu phẫu (thứ 5) sau mổ

NHR

Noise-to-Harmonic Ratio



SNNXM

nắp và xương móng

(Cắt) TQTSN KH

(Cắt) thanh quản trên sụn nhẫn kết hợp sụn nhẫn

SNXM

và xương móng

VHI10

Voice Handicap Index – 10

VHI E

Voice Handicap Index Emotional

VHI F

Voice Handicap Index Functional

VHI P

Voice Handicap Index Physical

VHI T


M.D. Anderson phần chức năng

MD. Anderson Dysphagia Inventory

Bảng kê rối loạn nuốt của viện

Global

M.D. Anderson phần tổng quát

MD. Anderson Dysphagia Inventory

Bảng kê rối loạn nuốt của viện

Physical

M.D. Anderson phần thể chất

Noise-to-Harmonic Ratio

Tỉ số hài âm ồn trên hài âm

Voice Handicap Index – 10

Chỉ số khuyết tật giọng nói bảng
10 câu hỏi

Voice Handicap Index Emotional


Ánh sáng thanh môn đồ

Photoglottography

Áp suất ngưỡng phát âm

Phonation Threshold Pressure

Áp suất nuốt huỳnh quang đồ

Manofluorography

Bài tập nuốt gắng sức

The Effortful Swallow Exercise

Bảng kê rối loạn nuốt của viện M.D.

The M.D. Anderson Dysphagia

Anderson

Inventory

Cắt niêm mạc dây thanh

Vocal Cord Stripping

Cắt thanh quản bảo tồn


Standard Hemilaryngectomy

dọc tiêu chuẩn
Cắt thanh quản trên sụn nhẫn kết hợp

Supracricoid laryngectomy with

sụn nhẫn, nắp và xương móng

cricohyoidoepiglottopexy

Cắt thanh quản trên sụn nhẫn kết hợp

Supracricoid laryngectomy with

sụn nhẫn và xương móng

cricohyoidopexy


x

Tiếng Việt

Tiếng Anh

Cắt thanh quản trên thanh môn

Supraglottic laryngectomy


Premature spillage

Cằm ngực

Chin tuck

Giọng căng

Straining voice

Giọng hơi

Breathiness

Giọng mệt mỏi

Voice fatigue

Hài âm

Harmonic

Hít sặc

Aspiration

Hóa trị chọn lọc

Exclusive Chemotherapy



Nuốt siêu trên thanh môn

Super Supraglottic Swallowing


xi

Tiếng Việt

Tiếng Anh

Nuốt trên thanh môn

Supraglottic Swallow

Ống giọng

Vocal tract

Phân tích âm

Acoustic analysis

Phân tích âm ồn

Noise analysis

Phân tích ảnh phổ


Tần số cơ bản

Fundamental frequency

Thể tích phát âm

Volume phonation

Thô

Roughness

Thời gian phát âm tối đa

Maximum Phonation Time

Thức ăn dạng nghiền nát

Pureed foods

Tỉ số âm ồn trên hài âm

Noise to Harmonics Ratio

Tỉ số hài âm trên âm ồn

Harmonics to Noise Ratio

Tiền đình thanh quản


Bảng 3.4. Tỉ lệ sống còn 5 năm theo phương pháp Kaplan Meier ................. 59
Bảng 3.5. Thời gian đặt ống khai khí đạo ...................................................... 60
Bảng 3.6. Tương quan giữa tuổi và thời gian đặt ống khai khí đạo trong nhóm
cắt TQTSN KH SNNXM ............................................................................... 60
Bảng 3.7. Tương quan giữa chỉ số FEV1/FVC trước phẫu thuật và thời gian
đặt ống khai khí đạo trong nhóm cắt TQTSN KH SNNXM ......................... 61
Bảng 3.8. Số ca được can thiệp tập thở sớm sau phẫu thuật .......................... 61
Bảng 3.9. Thời gian đặt ống nuôi ăn ............................................................. 62
Bảng 3.10. Tương quan giữa tuổi và thời gian đặt ống nuôi ăn trong nhóm cắt
TQMPTCD ..................................................................................................... 63
Bảng 3.11. Tương quan giữa thời gian đặt ống khai khí đạo và thời gian đặt
ống nuôi ăn trong nhóm cắt TQMPTCD ....................................................... 63
Bảng 3.12. Liên quan giữa biến chứng và thời gian đặt ống nuôi ăn của nhóm
cắt TQTSN KH SNNXM ............................................................................... 64
Bảng 3.13. Tương quan giữa tuổi và thời gian đặt ống nuôi ăn trong nhóm cắt
TQTSN KH SNNXM ..................................................................................... 64
Bảng 3.14. Tương quan giữa thời gian đặt ống khai khí đạo và thời gian đặt
ống nuôi ăn trong nhóm cắt TQTSN KH SNNXM ....................................... 64
Bảng 3.15. Thời điểm tập ăn .......................................................................... 65
Bảng 3.16. Số ca được nội soi đánh giá nuốt trong quá trình tập nuốt .......... 65
Bảng 3.17. So sánh trung bình số ngày đặt ống nuôi ăn giữa hai nhóm cắt
TQTSN KH SNNXM có và không nội soi đánh giá nuốt . ............................ 66


xiii

Bảng 3.18. Đặc điểm nuốt trên nội soi đánh giá nuốt của bệnh nhân cắt
TQMPTCD ...................................................................................................... 66
Bảng 3.19. Điểm số nội soi đánh giá nuốt của bệnh nhân cắt TQMPTCD.... 67
Bảng 3.20. Đặc điểm nuốt trên nội soi đánh giá nuốt của bệnh nhân cắt

Bảng 4.37. Thời gian đặt ống khai khí đạo của cắt TQMPTCD trong một số
nghiên cứu ....................................................................................................... 82
Bảng 4.38. Thời gian đặt ống khai khí đạo theo một số nghiên cứu .............. 84
Bảng 4.39. Các yếu tố liên quan đến thời gian đặt ống khai khí đạo trong cắt
TQTSN KH SNNXM ...................................................................................... 85
Bảng 4.40. Thời gian đặt ống nuôi ăn sau cắt TQMPTCD trong một số
nghiên cứu ....................................................................................................... 87
Bảng 4.41. Thời gian đặt ống nuôi ăn sau cắt TQTCN KH SNNXM theo một
số nghiên cứu .................................................................................................. 88
Bảng 4.42. Các yếu tố liên quan thời gian đặt ống nuôi ăn của cắt TQTSN
KH SNNXM trong một số nghiên cứu ........................................................... 89
Bảng 4.43. Đặc điểm rối loạn nuốt sau cắt TQTSN KH SNNXM................. 92
Bảng 4.44. Kết quả điểm số MDADI của bệnh nhân cắt TQTSN KH SNNXM
......................................................................................................................... 95
Bảng 4.45. Phân tích cảm thụ trong một số nghiên cứu ................................. 96
Bảng 4.46. Phân tích cảm thụ theo một số nghiên cứu .................................. 98
Bảng 4.47. Phân tích cảm thụ sau cắt thanh quản trên sụn nhẫn kết hợp sụn
nhẫn, nắp và xương móng của một số nghiên cứu........................................ 100
Bang 4.48. Phân tích âm giọng nói sau cắt dây thanh trong một số nghiên cứu
....................................................................................................................... 101
Bảng 4.49. Phân tích âm của giọng sau cắt thanh quản một phần theo chiều
dọc trong một số nghiên cứu ......................................................................... 102


xv

Bảng 4.50. Phân tích âm của cắt thanh quản trên sụn nhẫn kết hợp sụn nhẫn,
nắp và xương móng trong một số nghiên cứu............................................... 103
Bảng 4.51. Thời gian phát âm tối đa sau cắt dây thanh trong một số nghiên
cứu ................................................................................................................. 104

SNNXM .......................................................................................................... 72


xvii

DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Thiết đồ cắt dọc thanh quản theo mặt phẳng đứng dọc .................... 3
Hình 1.2. Thiết đồ cắt dọc thanh quản theo mặt phẳng trán ............................. 4
Hình 1.3. Thiết đồ cắt ngang và dọc của phẫu thuật cắt dây thanh ................ 17
Hình 1.4. Thiết đồ cắt ngang và dọc của phẫu thuật cắt TQMPTCD kiểu trán
bên ................................................................................................................... 18
Hình 1.5. Thiết đồ cắt ngang và dọc của phẫu thuật cắt TQMPTCD kiểu trán
trước ................................................................................................................ 18
Hình 1.6. Thiết đồ cắt ngang và dọc thanh quản trong cắt TQTSN KH
SNNXM .......................................................................................................... 19
Hình 1.7. Giai đoạn hầu của nuốt trên một người bình thường ...................... 22
Hình 1.8. Sơ đồ cắt dọc trên mặt phẳng trán của hai dây thanh đang rung
thanh ................................................................................................................ 24
Hình 1.9. Hình x quang đánh giá nuốt của một BN ung thư đáy lưỡi ............ 30
Hình 1.10. Hình ảnh từ nội soi đánh giá nuốt ................................................. 31
Hình 1.11. Chỉ số rung và chỉ số mờ............................................................... 36
Hình 2.12. Card âm thanh E-MU 0404USB của công ty Creative ................. 48
Hình 2.13. Mi-crô T1 của công ty Beringer.................................................... 49
Hình 4.14. Ống khai khí đạo có bóng thích hợp đặt lúc vừa phẫu thuật xong 83
Hình 4.15. Ống khai khí đạo không bóng có cửa sổ. ...................................... 84
Hình 4.16. Tư thế cằm ngực............................................................................ 88
Hình 4.17: Sơ đồ biểu thị ảnh hưởng của ống khai khí đạo lên động tác
nuốt .................................................................................................................. 89
Hình 4.18. Hình nội soi đánh giá nuốt sau cắt TQMPTCD ............................ 93

hỗ trợ sự phục hồi, giúp phục hồi chức năng nhanh hơn và tốt hơn.
Trong nước có nhiều nghiên cứu về loại phẫu thuật này cũng như các
phương pháp đánh giá chức năng thanh quản [3], [4], [5], [6], [7], [10], [11],
[13], [14], [15]. Tuy nhiên, chưa có công trình nào đánh giá đầy đủ sự phục hồi
chức năng thanh quản sau cắt thanh quản một phần. Điều đó gây khó khăn trong
tư vấn cho bệnh nhân trước phẫu thuật, đánh giá lợi ích, so sánh kết quả của
phẫu thuật với các tác giả khác, cũng như cải tiến và hoàn thiện loại phẫu thuật
này.
Hiện nay, chúng tôi đã áp dụng nhiều kỹ thuật cắt thanh quản một phần
trong điều trị ung thư thanh môn, tùy vào vị trí tổn thương nhằm vào mục đích
bảo tồn chức năng thở, nuốt và phát âm. Tuy nhiên, phương pháp đánh giá chức
năng thanh quản còn đơn giản, chưa đánh giá hết các chức năng tinh tế của


2

thanh quản và công tác phục hồi chức năng từ trước đến nay chưa phát triển,
đặc biệt là tập phát âm hoàn toàn không có. Câu hỏi đặt ra là chức năng thanh
quản sẽ hồi phục như thế nào sau khi cắt thanh quản một phần và nếu có tập
luyện thêm để phục hồi chức năng thì sẽ ra sao. Để trả lời câu hỏi này, chúng
tôi thực hiện nghiên cứu nhằm mục đích đánh giá chức năng thanh quản sau cắt
TQMP với các mục tiêu:
Mục tiêu nghiên cứu:
1.

Đánh giá sự phục hồi chức năng thở và các yếu tố liên quan.

2.

Đánh giá sự phục hồi chức năng nuốt và các yếu tố liên quan.


4

1.1.1.2.

Các cơ

Cơ nội tại thanh quản gồm cơ giáp phễu, cơ nhẫn phễu bên, cơ gian phễu
(khép thanh quản), cơ nhẫn phễu sau (mở thanh quản) và cơ nhẫn giáp (làm
thay đổi độ dài và độ căng của dây thanh).
Cơ ngoại lai bao gồm nhóm cơ kéo thanh quản đi xuống (cơ ức móng, cơ
ức giáp và cơ vai móng) và nhóm cơ nâng thanh quản lên (cơ cằm móng, cơ
trâm móng, cơ hai thân, cơ giáp móng và cơ trâm hầu).
1.1.1.3.

Các khoang mỡ

Khoang mỡ trước sụn nắp và cạnh thanh môn nằm giữa hai khung, khung
ngoài là sụn giáp và xương móng và khung trong là sụn nắp và cơ nội tại thanh
quản.

Hình 1.2. Thiết đồ cắt dọc thanh quản theo mặt phẳng trán
“Nguồn: Weinstein, 2011” [183]


5

1.1.1.4. Mạch máu
Động mạch thanh quản trên là nhánh của động mạch giáp trên, nhánh này
đi vào thanh quản bằng cách xuyên qua màng giáp móng ở chỗ nối giữa cơ khít

từ dây thanh có thể xâm lấn theo bề mặt và đến mép trước.
Bướu xuất phát từ mép trước có thể xâm lấn ra phía trước dọc theo cân
mép trước, bướu cũng có thể xâm lấn chân sụn nắp hay xuống dưới thanh môn
và xuyên qua màng nhẫn giáp.
Bướu xuất phát nửa sau dây thanh có khuynh hướng xâm lấn ra bên vào
thanh thất và cơ giáp phễu, gây bất động dây thanh. Bướu cũng có thể vượt qua
nón đàn hồi, xâm lấn vào khoang cạnh thanh môn và lan dưới niêm mạc xuống
dưới thanh môn. Bướu cũng có thể xâm lấn vào khoang cạnh thanh môn từ
thanh thất và xâm lấn ra vùng cổ qua màng nhẫn giáp [75].
1.1.2.2.

Sự lan tràn theo đường lymphô

Tỉ lệ di căn hạch cổ của ung thư thanh môn giai đoạn sớm rất thấp và
thường cùng bên tổn thương, tỉ lệ gần 0% đối với T1 và 2% - 7% đối với T2.
1.1.2.3.

Di căn xa

Di căn xa trong ung thư thanh quản hiếm gặp và tăng cao theo giai đoạn
hạch hơn là giai đoạn bướu. Di căn xa thường gặp là phổi và xương.
1.1.3. Chẩn đoán
1.1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng điển hình bào gồm khàn tiếng, nuốt khó, nuốt đau, khối u
vùng cổ, đau tai, khó thở và hít sặc. Khó thở do bướu làm liệt dây thanh hay
bướu to làm nghẹt đường hô hấp trên.