1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đầu trên xương đùi chia thành bốn vùng: Chỏm xương đùi, cổ xương
đùi, vùng mấu chuyển, vùng dưới mấu chuyển. Gãy liên mấu chuyển xương
đùi (LMCXĐ) là loại gãy có đường gãy nằm trong vùng nối từ MCL đến
MCB, đây là loại gãy ngoài khớp.
Gãy LMCXĐ khá phổ biến, chiếm 55% các gãy đầu trên xương đùi, hay
xảy ra ở người cao tuổi, phụ nữ gặp nhiều gấp 2-3 lần nam giới, bệnh chủ yếu
gặp ở người lớn tuổi chiếm 95% trong tổng số các bệnh nhân gãy LMCXĐ
còn lại 5% là gặp ở người trẻ [1].
Gãy LMCXĐ có tần xuất ngày càng tăng do tuổi thọ tăng. Với sự già
hóa dân số thế giới thì tỉ lệ gãy LMCXĐ ngày càng tăng.
Nguyên nhân hay gặp chủ yếu ở người lớn tuổi (loãng xương) do ngã
đập đùi hoặc mông xuống nền cứng dù chỉ một lực rất nhẹ, ở người trẻ hay
gặp do tai nạn liên quan đến tốc độ hay ngã cao.
Điều trị gãy LMCXĐ có nhiều phương pháp có thể là bảo tồn hoặc phẫu
thuật, tuy nhiên phương pháp điều trị bảo tồn ngày nay không được sử dụng
hoặc cho những trường hợp không có chỉ định can thiệp phẫu thuật vì nó để
lại nhiều biến chứng và có tỉ lệ tử vong cao. Tại VN thì trước đây điều trị gãy
LMC chủ yếu bằng phương pháp bảo tồn: Nắn chỉnh bó bột, kéo liên tục, các
phương pháp này đơn giản không đòi hỏi nhiều về kỹ thuật cũng như phương
tiện trang thiết bị, có thể tiến hành ở mọi tuyến bệnh viện, nhưng nhược điểm
của phương pháp là: Nắn chỉnh ổ gãy không được hoàn hảo về giải phẫu, cố
định không được chắc dễ di lệch thứ phát vì vậy gây ra nhiều biến chứng tại
chỗ như (liền lệch, chậm liền xương, khớp giả, hạn chế vận động khớp…).
Thời gian điều trị phải nằm bất động lâu, công tác chăm sóc vất vả, biến
chứng về toàn thân (viêm phổi, viêm đường tiết niệu, loét điểm tỳ…).


2

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu sinh lý của khớp háng
Khớp háng là khớp chỏm cầu lớn nhất của cơ thể tiếp nối đầu trên xương
đùi với ổ cối. Cấu tạo gồm có các thành phần chính như sau: ổ cối, đầu trên
xương đùi, bao khớp, dây chằng, mạch máu thần kinh và các cơ xung quanh
[2], [3].
1.1.1. Ổ cối
ổ cối hình lõm bằng 2/5 khối cầu do một phần xương chậu, xương mu,
xương ngồi và sụn viền tạo thành. ổ cối hướng xuống dưới ra ngoài và hơi ra
trước. Bờ dưới ổ cối hơi vát tạo thành vành khuyết ổ cối, đây là nơi xuất phát
của dây chằng tròn [2], [3]. ổ cối gồm 2 phần: phần tiếp khớp với chỏm đùi
gọi là diện nguyệt có sụn bao bọc, phần còn lại là hố ổ cối chứa tổ chức mỡ,
mạch máu… quanh ổ cối xương nhô lên thành viền ổ cối, phía dưới viền ổ cối
có khuyết ổ cối [3].

Hình 1.1. Minh họa các thành phần khớp háng[4]


4

+ Sụn ổ cối: lót bên trong ổ cối trừ hố ổ cối, bề dày của sụn  6% đường
kính của chỏm và thường dày nhất ở thành trên, sụn có cấu trúc đặc biệt cho
phép chịu lực lớn. Có một khoảng trống của ổ cối không có lớp sụn, đó là hố
của dây chằng tròn.
+ Sụn viền ổ cối: là một vòng sợi bám vào viền ổ cối làm sâu thêm ổ cối
để ôm lấy chỏm đùi, phần sụn viền vắt ngang qua khuyết ổ cối gọi là dây
chằng ổ cối.
1.1.2. Chỏm đùi
Hình 2/3 khối cầu hướng lên trên vào trong ra trước, chỏm có sụn che

+ Mặt ngoài thì lồi có bốn bờ là điểm bám của khối cơ xoay đùi (cơ
mông nhỡ).
+ Bờ trên có một diện để cơ tháp bám, bờ dưới có cơ rộng ngoài bám,
bờ trước có gờ để cơ mông nhỡ bám, bờ sau liên tiếp với mào liên mấu có cơ
vuông đùi bám.
- Mấu chuyển bé lồi ở phía sau trong, là nơi bám tận của cơ thắt lưng chậu.


6

- Đường liên mấu: Là gờ gồ ghề nối giữa MCL và MCN ở phia trước là
chỗ bám của dây chằng chậu đùi. Nơi cao nhất ở đường liên mấu là mặt trước
của MCL, mặt trước phần dưới của đường liên mấu là chỗ bám của phần
trước bao khớp hông.
- Mào gian mấu: Chạy quanh ở mặt sau của xương, liên tục với MCN ở
dưới có củ tròn nhỏ ở giữa là nơi bám của cơ vuông đùi.
- Lồi củ của cơ vuông đùi: Là núm gồ nhỏ ở trung tâm của mào gian
mấu, ngang với MCN.
- Hố ngón tay: Là phần lõm nhỏ và nằm sát ngay chỗ nối của phần sau
cổ xương đùi với diện giữa của MCL, có cơ bịt ngoài bám vào. Hố ngón tay
nằm lệch ra phía sau cổ là nơi để tạo lỗ khoan để đóng đinh.
1.1.5. Hệ thống nối khớp
1.1.5.1.Dây chằng
Có hai loại dây chằng khớp đó là dây chằng bên trong và dây chằng bên
ngoài [5].

Hình 1.4. Sơ đồ minh hoạ hệ thống dây chằng của khớp háng[4]
- Dây chằng bên trong: chính là dây chằng tròn đi từ hố dây chằng tròn
đến khuyết ổ cối. Dây chằng này có tác dụng buộc chỏm xương đùi vào ổ cối.
- Dây chằng bên ngoài: gồm có ba dây chằng.

viền ổ cối.


8

- Về phía xương đùi:
+ Phía trước: bao khớp bám vào đường gian mấu.
+ Phía sau: bao khớp bám vào 2/3 trong cổ giải phẫu xương đùi và cách
mào gian mấu 1cm [11].
1.1.5.3. Bao hoạt dịch khớp.
Là một màng mỏng phủ mặt trong bao khớp gồm 2 phần [3].
* Phần chính: đi từ chỗ bám của bao khớp ở quanh sụn viền ổ cối, lót mặt
trong bao khớp rồi quặt lên tới chỏm đùi để dính vào sụn của chỏm xương đùi.
* Phần phụ: Bọc quanh dây chằng tròn bám vào chu vi hố dây chằng tròn
và hố ổ cối.
Trong bao hoạt dịch có chứa chất nhầy gọi là hoạt dịch giúp cho khớp
hoạt động dễ dàng. Khi thay khớp háng hầu như bao hoạt dịch không còn tiết
dịch khớp, vì vậy làm cho ổ cối dễ bị mòn.
Ngoài ra, khớp háng được giữ chắc còn nhờ vào một hệ thống cơ dầy và
lớn ở xung quanh.
1.1.6. Cấu trúc xương vùng mấu chuyển và vùng cổ.
- Vùng CXĐ được cấu tạo bởi hai hệ thống xương đó là hệ thống các bè
xương và hệ thống vỏ xương đặc.
+ Lớp vỏ xương cứng đi từ thân xương phát triển lên trên và mở rộng ra
giống hình lọ hoa, vỏ xương cứng dày nhất ở vòng cung của cổ xương gọi là
vòng cung Ađam. Lớp vỏ xương cứng ở phía trước, phía trên và phía sau
mỏng, ở phía dưới dày hơn.
+ Hệ thống các nhóm bè xương đó là:



Hình 1.6. Hệ thống mạch máu cổ chỏm xương đùi [4]
- Động mạch mũ đùi ngoài: xuất phát từ động mạch đùi sâu chạy vòng ra
trước và ra ngoài cho các nhánh xuống, nhánh ngang và nhánh lên để nối với
động mạch mũ đùi trong.


11

- Động mạch mũ đùi trong: cũng xuất phát từ động mạch đùi sâu chạy
vòng ra sau, cũng cho các nhánh trên, trước dưới để nối với động mạch mũ
đùi ngoài và đi vào cổ chỏm xương đùi.
Tất cả các nhánh nhỏ này đều nằm dưới bao hoạt dịch.
- Động mạch dây chằng tròn: xuất phát từ động mạch bịt, động mạch này
nhỏ chỉ cung cấp cho một phần chỏm xương đùi xung quanh hố dây chằng
tròn và lại không hằng định.
1.1.8. Chức năng của khớp háng
1.1.8.1. Chức năng chịu lực.
Khớp háng 2 bên chịu toàn bộ trọng lực phần trên cơ thể, góc tối đa giữa
sức chịu lực của khớp háng và trục dọc của xương khoảng 10 o. Tuy nhiên có
sự phân chia mức độ chịu lực ở trong xương chậu, xương đùi qua cấu tạo hình
cung cổ bịt [15]. Khi làm các động tác khác nhau như đi, đứng, ngồi… thì
khớp háng chịu lực nén khác nhau.
Trọng lượng cơ thể tạo một lực tải lớn vào chỏm xương đùi biểu thị bằng
cánh tay đòn thể trọng. Bình thường cánh tay đòn này gấp 2,5 lần cánh tay
đòn dạng, cho nên khi đứng một chân, nhóm cơ dạng phải tạo một lực bằng
2,5 lần trọng lượng cơ thể mới giữ được khung chậu không bị xệ xuống.
- Nếu đi với vận tốc 0,8 - 1,6 m/s thì lực tối đa tác động lên khớp háng ở
giai đoạn cuối của chu kỳ đi là 4,1 tới 6,9 lần trọng lượng cơ thể [16].
- Còn ở tư thế đứng thì Mc Leish và Charnley cho rằng lực tác động lên
khớp háng gấp 2 lần trọng lượng cơ thể [16].

Thông thường gẫy ngang và giữa mấu chuyển đường gẫy phạm tới thân
xương dưới mấu chuyển nhỏ, gẫy nền cổ thường gọn ít có tổn thương mấu
chuyển lớn hoặc mấu chuyển nhỏ. Trong 3 đường gẫy này di lệch thường thấy
là góc cổ thân nhỏ hơn 120 0, cổ chỏm bị varus, những di lệch này dễ ghi nhận
trên Xquang thẳng [20].


13

+ Đường gẫy nghịch (Fracture inversée): Phía ngoài thấp hơn phía trong
từ dưới mấu chuyển lớn vào tới mấu chuyển nhỏ, đây là loại gẫy không vững
không có chỉ định điều trị bảo tồn.
1.3. Các yếu tố nguy cơ.
1.3.1. Tuổi: Tuổi là yếu tố nguy cơ hàng đầu, ở người càng lớn tuổi lượng khoáng
xương giảm nhiều, xương trở nên giòn và dễ gãy sau một chấn thương nhẹ.
Theo định nghĩa của tổ chức y tế thế giới người cao tuổi được tính từ
tuổi nghỉ hưu (60 tuổi).
Tại Việt nam: theo Pháp lệnh Người cao tuổi năm 2000, hiện đã được
thay thế bằng Luật Người cao tuổi năm 2009. Theo pháp lệnh, “người lớn
tuổi” là công dân nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam từ 60 tuổi
trở lên.
1.3.2. Các bệnh nội khoa mạn tính
Ở người cao tuổi sự suy thoái của các cơ quan và việc mắc các bệnh mạn
tính với tỉ lệ cao là một trở ngại trong việc điều trị. Từ việc đánh giá bệnh
nhân, lên kế hoạch điều trị, gây mê hồi sức, chăm sóc trước và sau phẫu thuật.
1.3.3. Bệnh loãng xương
Ở người cao tuổi bệnh loãng xương càng làm tăng tỉ lệ gãy LMCXĐ vì
vậy 95% bệnh gặp ở người cao tuổi. Vì vậy trong quá trình điều trị gãy xương
ở người lớn tuổi cần bổ trợ chống loãng xương và phòng tránh gãy xương lần
hai là việc làm không thể thiếu.

tác dụng của nó.
- Năm 1991, Anil Dhal, Mathew, Varghesc, Bhasin V.B báo cáo kết quả
điều trị 154 ca gẫy liên mấu chuyển xương đùi bằng cố định ngoài trong thời
gian 8 năm ở New Delhi Ấn Độ. Kỹ thuật được thực hiện cho những gẫy liên
mấu chuyển xương đùi ở những người lớn tuổi bị mắc các bệnh về tim mạch,
bệnh hô hấp, bệnh đái đường không kiểm soát được, những u ác tính ở giai đoạn
muộn, bệnh thiếu máu, bệnh nhân gẫy xương bệnh lý. Các tác giả kết luận: do
không phẫu thuật vào ổ gẫy nên bảo vệ được khối máu tụ giúp cho quá trình


15

liền xương dễ dàng, chấn thương do phẫu thuật là nhỏ nhất, mất máu do kỹ thuật
không đáng kể, thời gian nằm viện ngắn và chuyển về điều trị ngoại trú, kỹ thuật
đơn giản, chi phí kinh tế không nhiều và đạt hiệu quả trong điều trị [24], [25].
* Phương pháp đục xương di chuyển vào trong:
Năm 1960, Dimon J.H, Hughston J.C và Sarmiento [26] đã đưa ra
phương pháp cắt bỏ xương để điều trị gẫy liên mấu chuyển xương đùi không
vững. Các tác giả đã cắt rời vỏ xương bên ngoài của mấu chuyển lớn khi có
gẫy nát vỏ xương thành sau trong, nếu mấu chuyển lớn còn nguyên vẹn thì cắt
ngang dưới mấu chuyển lớn 1cm thành một chêm xương với nền ở ngoài đỉnh
ở trong, đưa đầu gẫy trung tâm vào ống tuỷ của đầu gẫy ngoại vi và cố định
bằng nẹp góc phương pháp này nhằm mục đích tạo một ổ gẫy không vững
thành một ổ gãy vững hơn. Tuy nhiên kỹ thuật của phương pháp này phức tạp,
kết quả kém, tỷ lệ biến dạng ngắn chi, xoay ngoài sau phẫu thuật cao, làm ảnh
hưởng đến dáng đi của bệnh nhân. Vì vậy phương pháp này hiện nay ít được
áp dụng.
* Phương pháp kết xương bằng các loại đinh.
Năm 1930, Smith-Petersen dùng đinh kim loại 3 cạnh để kết xương cho
gẫy vững liên mấu chuyển gẫy cổ xương đùi không di lệch. Tuy nhiên qua

xương đùi. Đinh Gamma là đinh nội tuỷ ngắn được đóng từ mấu chuyển lớn vào
thân xương đùi, kết hợp với một vít trượt bắt từ bờ dưới mấu chuyển lớn xuyên
qua đinh cố định toàn bộ khối thân xương vào cổ chỏm nó có thể được chốt


17

ngang ở đầu ngoại vi. Đây là một kỹ thuật mới chưa được áp dụng nhiều tại Việt
Nam cần nhiều công trình nghiên cứu mới có thể kết luận giá trị lâm sàng.

Hình 1.8: Kết xương bằng đinh Gamma[14]
* Phương pháp kết xương bằng nẹp vít.
Đã có nhiều loại nẹp vít được chế tạo để áp dụng kết xương cho các loại
gẫy liên mấu chuyển xương đùi như:
Nẹp gấp góc liền khối của Jewett: có 2 loại với góc độ là 130 0 và 1500
phần cổ nẹp được đóng sâu vào cổ xương đùi, phần thân nẹp được vít vào
thân xương. Loại nẹp này được sử dụng trong điều trị gẫy vùng mấu
chuyển nhưng cũng còn gặp nhiều biến chứng như không liền xương, tiêu
chỏm, gẫy nẹp... [25].
Nẹp gấp góc liền khối của AO được đưa vào sử dụng từ năm 1958 tiết
diện ngang của nẹp có hình chữ U. Loại này có ưu điểm là vững hơn nẹp
Jewett nhưng có nhược điểm không tạo được sức ép để đảm bảo kết xương
được thật vững chắc, nhất là khi gẫy liên mấu chuyển phức tạp có kèm theo
thưa xương loãng xương.


18

Nẹp DHS (Dynamic Hip screw) của AO được coi là phương tiện kết
xương chuẩn trong nhóm hệ thống SHS được Schumpelic chế tạo khuôn mẫu

xương được căn cứ vào: tình trạng toàn thân bệnh nhân, đặc điểm tổn thương
giải phẫu, tuổi, bệnh lý kết hợp, điều kiện của bệnh nhân...
1.5.3. Phương pháp TKHBP điều trị gãy LMCXĐ ơ người cao tuổi.
Thay khớp nhân tạo đã được GS Themistocles Gluck nêu ra ý tưởng
dùng ngà voi để làm ra chỏm nhân tạo từ 1880 [33].
1923 Marius Nygard Smith Petersen tạo hình lại và bọc chỏm xương đùi
bằng Vitalium và cho kết quả khả quan[ 33].
Moore A.F đã thực hiện thay chỏm xương đùi nhân tạo để điều trị gẫy cổ
và gẫy liên mấu chuyển xương đùi từ năm 1952 [34],[35].
Haentjens (1989) [36] đã so sánh kết quả thay khớp háng bán phần ở 37
bệnh nhân gãy liên mấu chuyển xương đùi không vững với những bệnh nhân
được kết hợp xương nẹp vít, kết quả cho thấy 75% ở nhóm được thay khớp
háng có kết quả tốt và rất tốt, trong khi tỷ lệ này ở nhóm được kết hợp xương
chỉ là 60%.


20

Chan và Gill (2000) [37] phẫu thuật thay khớp háng bán phần cho 54
bệnh nhân gãy liên mấu chuyển nhận thấy kết quả chức năng tốt hơn và ít
biến chứng hơn so với nhóm điều trị thông thường.
Năm 2003 George J. H. và CS thay khớp háng cho 60 bệnh nhân (tuổi
trung bình là 78) gãy liên mấu chuyển kết xương thất bại, kết quả thu được
như sau: Trong 44 bệnh nhân theo dõi được có 40 bệnh nhân có thể đi lại
được trong đó có 26 bệnh nhân cần hỗ trợ 1 nạng, 39/44 bệnh nhân không
thấy đau vùng khớp háng.
Năm 2005 Heyrettin K. so sánh kết quả điều trị gãy liên mấu chuyển ở
người cao tuổi bằng thay khớp háng bán phần và kết xương bên trong thấy
bệnh nhân được thay khớp có thế đi lại sớm hơn so với kết xương.
Năm 2007 Florian G. thay khớp háng bán phần cho 132 bệnh nhân cao

Hình 1.10. TKHBP bằng chỏm Moore [46]
1954 Thompson cũng thiết kế một loại chỏm có cán tương tự mang tên
ông và cũng đạt được thành công (hình 1.11).


22

Hình 1.11. TKHBP bằng chỏm Thompson [46]
Một số nghiên cứu của các tác giả như: Hinchey.J (1964) [47] đạt tỷ lệ chức
năng tốt, rất tốt 72,88%, nghiên cứu của Lunceford (1965) [48] đạt tỷ lệ 71%.
Năm 1960 Charnley đã nhấn mạnh rằng xi măng có thể cố định vững cán
chỏm. Một số thông báo của các tác giả năm 1964 và 1965 cũng xác định hiệu
quả của xi măng trong việc cố định cán chỏm. 1972 thì xi măng được coi như
phương tiện sử dụng phổ biến để cố định cán chỏm.
* Chỏm lưỡng cực:
Cuối 1960 một số tác giả đã sáng tạo ra một loại chỏm có một lớp đệm
tự xoay ở bên trong nhằm làm giảm tỷ lệ mòn ổ cối, ví dụ điển hình như chỏm
của Cristiansen (1969) [49],[50].
Trên cơ sở đó Giliberty và Bateman (1974) đã thiết kế ra một loại chỏm
lưỡng cực (Bipolar) là sự kết hợp chỏm Moore và mũ ổ cối. Chỏm này có tác
dụng giảm ma sát giữa chỏm và ổ cối do giữa chỏm và mũ ổ cối có lớp lót
bằng nhựa.
- 1976 Monk đã cải tiến chỏm lưỡng cực trở thành một loại chỏm có
đặc điểm như một ổ khớp nhân tạo (a ball and socket joint) và cho tới nay


23

vẫn được sử dụng rộng rãi và tỏ ra có nhiều ưu điểm, đặc biệt là giảm tỷ lệ
mòn ổ cối (hình 1.12).

Năm 2001, Đoàn Việt Quân và Đoàn Lê Dân đã báo cáo kết quả phẫu
thuật của 185 bệnh nhân thay khớp háng bán phần và toàn phần với tỷ lệ tốt
và rất tốt của TKHTP là 80% và của TKHBP là 77,1% [53].
Năm 2011 Ngô Văn Toàn – Bệnh viện Việt Đức báo cáo 65 trường hợp
TKHTP không xi măng tỉ lệ phục hồi vận động gấp háng >90 o đạt 95,38% vận
động đi lại bình thường [54]
* TKHBP điều trị gãy LMCXĐ ơ người lớn tuổi tại việt nam.
Năm 2008 tác giả Bùi Hồng Thiên Khanh và CS báo cáo đầu tiên với 6
trường hợp bệnh nhân gãy LMCXĐ tuổi từ 72 đến 86. loại gãy III, IV, V theo
phân loại Tronzo thu được kết quả khả quan[55].
Năm 2012 Nguyễn Mạnh Khánh đã báo cáo 26 trường hợp thay khớp
háng bán phần trên bệnh nhân gãy LMCXĐ ở người lớn tuổi kết quả 38,5%
rất tốt, 26,9% tốt, 30,8% khá và chỉ có 3,8% kém[56]
Phương pháp phẫu thuật thay chỏm nhân tạo có ưu điểm: giúp bệnh nhân
có khả năng đi lại sớm, tránh được các biến chứng viêm phổi, liền lệch, không
liền xương…

CHƯƠNG 2


25

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm các BN được chẩn đoán gãy kín vùng mấu chuyển xương đùi do
chấn thương ở người lớn tuổi, được phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo bán
phần (Bipolar) tại Bệnh viện Xanh Pôn từ tháng 01/2016 đến tháng 12/2016.
2.1.1. Các tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Tất cả các bệnh nhân gãy kín liên mấu chuyển xương đùi do chấn
thương ở người lớn tuổi có chỉ định thay khớp háng bán phần.