1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Glôcôm là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây mù không hồi
phục với ước tính khoảng hơn 3.9 triệu người bị mù hai mắt do căn bệnh này
gây nên tính đến năm 2010 và sẽ tăng lên tới trên 5.3 triệu năm 2020 [29].
Glôcôm nguyên phát thường gặp ở người già, do đó cùng với sự già hóa của
dân số thế giới số người bị bệnh glôcôm có xu hướng tăng lên và gia tăng
gánh nặng cho nền kinh tế cũng như cho xã hội.
Glôcôm nguyên phát được chia làm hai thể là glôcôm góc đóng nguyên
phát và glôcôm góc mở nguyên phát. Trong đó, glôcôm góc đóng nguyên phát
là thể hay gặp hơn ở người Châu Á [30]. Theo Đỗ Thị Thái Hà (2002) ở Việt
Nam glôcôm góc đóng chiếm tới 79,8%.Cơ chế gây bệnhglôcôm góc đóng
nguyên phát được cho là do sự dính áp của mống mắt chu biên vào vùng dẫn
lưu thủy dịch của góc tiền phòng do đó gây tổn hại tới vùng bè và sự hình
thành dính trước gây ra bít tắc một cách cơ học lên đường ra của thủy dịch tới
vùng bè. Những chỗ vùng bè không bị bít tắc bởi dính trước còn duy trì được
một phần chức năng, mặc dù chưa rõ chức năng của vùng này có như ở những
người bình thường không.Cũng như vùng bè phía sau của dính trước có còn
chức năng dẫn lưu thủy dịch hay không.
Phác đồ điều trị cho bệnh nhân glôcôm góc đóng nguyên phát thường
bắt đầu bằng dùng thuốc sau đó làm laser mống mắt chu biên. Tuy nhiên một
nghiên cứu hồi cứu trên trên 65 bệnh nhân glôcôm góc đóng nguyên phát
được làm laser mống mắt chu biên, sau 5 năm theo dõi, phần lớn bệnh nhân
cần phải áp dụng thêm các biện pháp điều trị khác (thuốc và/hoặc phẫu thuật)
để hạ nhãn áp [1]. Do đáp ứng điều trị kém của laser mống mắt chu biên đã
khiến nhiều nhà lâm sàng nghiên cứu hiệu quả hạ nhãn áp của phương pháp
phẫu thuật đục thủy tinh thể bởi việc lấy thể thủy tinh sẽ làm tiền phòng sâu
1
2
hơn và đồng thời mở góc tiền phòng do đó kiểm soát nhãn áp một cách hiệu
quả. [9,37]. Tuy nhiên việc mở góc tiền phòng bằng phương pháp này sẽ bị

Cựa củng mạc
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lược giải phẫu góc tiền phòng [3]
Góc tiền phòng là nơi tiếp nối giữa giác củng mạc ở phía trước, mống
mắt và thể mi ở phía sau. Bình thường khoảng 80% thủy dịch trong nhãn cầu
được thoát ra ngoài qua hệ thống vùng bè giác củng mạc.
Các thành phần của góc tiền phòng:
- Vòng schwallbe: là nơi kết thúc màng Descemet tiếp giáp giữa giác mạc và
củng mạc.
- Vùng bè: là một giải hình lăng trụ tam giác, màu xám nhạt kéo dài từ vòng
schwallbe ở phía trước tới cựa củng mạc ở phía sau, mặt ngoài vùng bè tiếp
xúc với ống Schlemm, mặt trong là giới hạn của góc tiền phòng. Vùng bè
gồm 3 phần từ trong ra ngoài là bè màng bồ đào, bè củng giác mạc và ống
Schlemm
+ Vùng bè màng bồ đào: tiếp giáp với góc tiền phòng, tạo thành một vòng từ chân
mống mắt thể mi tới phần tiếp giáp với đường Schwalbe. Vùng này gồm những
sợi mảnh hình cung gọi là sợi bè đường kính từ 5-12μm, gồm 4 lớp, cách nhau 20
μm, tạo nên một mạng lưới với các mắt lưới rộng từ 20-75 μm.
+ Vùng bè củng giác mạc: từ cựa củng mạc tới đường Schwallbe. Vùng này
gồm nhiều lá xếp chồng lên nhau phối hợp với các sợi chéo tạo thành những
lỗ nhỏ đường kính từ 2-12 μm.
+ Ống Schlemm: là ống nằm trong rãnh củng mạc có đường kính từ 190-
370μm. Ống Schlemm chạy hình vòng song song với chu vi của vùng rìa, dẫn
thủy dịch từ vùng bè tới hệ thống mạch nằm trong củng mạc.
- Cựa củng mạc: nơi gặp nhau của giác mạc và củng mạc. mép sau cựa củng
mạc là chỗ bám cho cơ thể mi.
- Dải thể mi: là phần thể mi sát với chân mống mắt, có màu nâu hoặc nâu sẫm.
3

Tình trạng
góc
Độ mở
của góc
Cấu trúc góc nhìn thấy
Độ 0 Đóng 45°- 35°
Thấy toàn bộ chi tiết góc tới dải thể
mi
Độ I Rất hẹp 35°-20°
Thấy chi tiết góc tới cựa củng mạc,
không thấy dải thể mi.
Độ Hẹp 20°-10°
Thấy chi tiết góc tới dải bè, không
thấy cựa củng mạc và dải thể mi.
Độ III Mở rộng <10° Chỉ thấy đường Schwalbe
Độ IV Mở rộng 0° Không thấy cấu trúc góc
5
6
 Hệ thống phân loại của speath(1971)
Hệ thống phân loại này dựa trên các đặc điểm : độ mở của góc, hình thể
của chân mống mắt.
Vị trí bám của chân
mống mắt
Độ mở
của góc
Hình dạng chân
mống mắt
Sắc tố
của vùng bè
A: Trước đường

Ảnh gián tiếp qua hai gương
Ảnh trực tiếp
Dụng cụ tách dính
8
 Kính sử dụng soi góc khi phẫu thuật
Kính phẫu thuật góc Mori, ưu điểm không cần thay đổi tư thế đầu bệnh
nhân cũng như sinh hiển vi trong quá trình phẫu thuật như kính Swan-Jacob
th   ng dùng.
1.3. Sinh lý quá trình lưu thông thủy dịch
8
9
Thủy dịch sau khi được sản xuất tại biểu mô không sắc tố của tua mi
được đưa vào hậu phòng sau đó lưu thông qua lỗ đồng tử ra tiền phòng sau đó
đến góc tiền phòng qua vùng bè ra ngoài nhãn cầu.
Thủy dịch được lưu thông khỏi nhãn cầu qua 2 con đường chính: bè
củng giác mạc và màng bồ đào:
+ 80% lượng thủy dịch được sản xuất được thoát ra ngoài nhãn cầu qua vùng
bè củng giác mạc (a) , qua ống Schlemm đến tĩnh mạch nước rồi đổ vào
đám rối tĩnh mạch thượng củng mạc, vào tĩnh mạch mắt rồi vào hệ tuần
hoàn chung.
+ 20% lượng thủy dịch được thoát ra ngoài qua con đường màng bồ đào củng
mạc (b) . Thủy dịch sau khi được sản xuất đi qua chân mống mắt và mô kẽ
của cơ thể mi đến khoang thượng hắc mạc, sau đó thoát ra ngoài qua các tấm
collagen qua củng mạc.
1.4. Cơ chế bệnh sinh trong glôcôm góc đóng.
Nghẽn đồng tử là cơ chế thường gặp và quan trọng nhất gây lên đóng
góc và nó thường kết hợp với cơ chế gây nghẽn góc tiền phòng. Bệnh nguyên
phát xảy ra trên mắt có các yếu tố giải phẫu như kích thước nhãn cầu nhỏ với
trục nhãn cầu ngắn, tiền phòng nông, góc tiền phòng hẹp.Vị trí và mối quan
9

Do sự ứ tắc thủy dịch ở hậu phòng làm cho mống mắt bị đẩy ra trước
và áp vào góc tiền phòng gây ra đóng góc lúc đầu là do áp,nêu qúa trình này
lặp đi lặp lại hoặc kéo dài sẽ hình thành lên dính trước.
1.5. Vai trò của thủy tinh thể trong sinh bệnh học glôcôm góc đóng.
Mắt glôcôm góc đóng có cấu trúc giải phẫu khac biệt nhiều so với mắt
bình thường. Đặc điểm dễ nhận thấy nhất ở những mắt này là tiền phòng
nông, góc tiền phòng hẹp. Độ sâu góc tiền phòng trung bình ở bệnh nhân này
khoảng 1,8 mm, ngắn hơn mắt bình thường khoảng 1mm [39] [20]. Giảm kích
thước góc tiền phòng đường kính giác mạc nhỏ, trục nhãn cầu ngắn là những
đặc điểm của glôcôm góc đong nguyên phát [18] [22]. Giải thích hợp lí nhất
cho việc giảm độ sâu tiền phòng theo tuổi là do sự tăng độ dày và ra trước của
thủy tinh thể
Trong nghiên cứu của mình Lowe ước tính sự tăng chiều dày thủy tinh
thể gây ra tiền phòng 0,35mm và tư thế ra trước gây nên 0,65mm [20]. Điều
này cũng một phần giải thích nguy cơ bị glôcôm góc đóng thường gặp ở bệnh
nhân già hơn là bệnh nhân trẻ.
1.6. Dính trước
Được hình thành do áp của mống mắt chu biên vào vùng bè củng giác
mạc lặp đi lặp nhiều lần hoặc xảy ra trong thời gian dài do một trong hai hoặc
cả hai cơ chế nghẽn đồng tử và nghẽn góc. Theo một nghiên cứu được tiến
hành năm 1993 [33] dính trước xuất hiện ở 86,6% mắt có cơn glôcom góc
đóng cấp, 51,4% trên mắt còn lại và 83,3% mắt glôcôm góc đóng mạn tính,
trong đó ở mắt glôcom góc đóng cấp tính dính trước thường rộng hơn và cao
hơn so với mắt glôcom góc đóng mạn tính.
Dính góc được phân loại dựa trên độ rộng như sau [19] góc tiền phòng
được chia làm 12 cung giờ, mỗi phần tương ứng với 30°.
11
12
1.7. Các phương pháp điều trị bệnh nhân glôcôm góc đóng có đục thể
thủy tinh.

Phẫu thuật phối hợp này mang lại hiệu quả hạ nhãn áp đáng kể điều này
được chứng minh qua nghiên cứu bởi Tham và cộng sự [37] tuy nhiên cũng
như phẫu thuật cắt bè đơn thuần phẫu thuật kết hợp này có tỷ lệ biến chứng
sau phẫu thuật như xẹp tiền phòng, bong hắc mạc, glôcôm ác tính, viêm mủ
nội nhãn Hơn nữa theo nghiên cứu này chỉ có 4/27 (14.8%) mắt trong nhóm
phẫu thuật phaco đơn thuần cần dùng thêm biện pháp can thiệp để hạ nhãn áp.
Điều đó cho thấy rằng phần lớn bệnh nhân không cần phải làm phối hợp cả
hai phẫu thuật này để kiểm soát nhãn áp.
1.7.4.Phẫu thuật phaco phối hợp với tách dính tiền phòng bằng nhầy
Phương pháp này đã được Varma and Fraser đề xuất trong nghiên cứu
của mình năm 2006 [41], [42]. Tác giả cho rằng việc sử dụng nhày bơm vào
góc tiền phòng sau phẫu thuật phaco sẽ có tác dụng tách dính góc và tránh các
biên chứng như xuất huyết tiền phòng hay tách thể mi mà các dụng cụ dùng
để tách dính gây ra. Tuy nhiên trong một nghiên cứu gần đây tiến hành trên
65 mắt so sánh hiệu quả của phương pháp phẫu thuật phaco phối hợp tách
13
14
dính bằng nhày, kết quả cho thấy phương pháp này có hiệu quả hạ nhãn áp
cũng như làm giảm dính trước từ 174° xuống còn 77,3° sau theo dõi 6 tuần.
Ngoài ra nghiên cứu này cũng chỉ ra rằng không có sự khác biệt đáng kể về
kết quả hạ nhãn áp giữa phẫu thuật phaco đơn thuần và phaco phối hợp với
tách dính góc tiền phòng bằng nhầy [6]. Hơn nữa trong những trường hợp
dính trước tồn tại lâu, việc chỉ dùng nhày bơm vào góc tiền phòng có đủ để
tách rời dính trước không điều đó cần một nghiên cứu độc lập đánh giá.
1.7.5. Phẫu thuật phaco phối hợp tách dính góc tiền phòng bằng dụng cụ
tách dính.
Đã có một vài nghiên cứu trên thế giới được tiến hành đánh giá kết quả
của phương pháp phối hợp phaco và tách dính góc tiền phòng điều trị bệnh
nhân glôcôm góc đóng nguyên phát. Nghiên cứu theo dõi của Teekhasaenee
và cộng sự tiến hành trên 52 mắt của 48 bệnh nhân Thái lan, kết quả hạ nhãn

cung bậc phía mũi) có PSD< 5%.
3. Dính trước ≥ 90° (không cần thiết phải liên tiếp nhau)
4. Đục thủy tinh thể (do phẫu thuật viên đánh giá) độ II
5. Đồng ý tham gia vào nghiên cứu.
2.3.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
1. Đã làm PT can thiệp nội nhãn trước đây (trừ laser MMCB)
2. Tiền sử có chấn thương mắt gây tổn hại góc tiền phòng (như lùi góc)
3. BN có dùng thuốc chống đông, xét nghiệm INR> 3,0 vào ngày PT
15
16
4. Bất kì tình trạng nào của người bệnh khiến không thể thực hiện làm thị
trường một cách chính xác hoặc không thể tuân thủ theo dõi sau phẫu thuật
6 tháng.
5. Glôcom giai đoạn trầm trọng tổn thương nặng thị trường cạnh tâm
hoặc toàn bộ thị trường làm bệnh nhân không định thị được.
Các đối tượng rút khỏi nghiên cứu sẽ không được thay thế, dữ liệu từ
lần khám lại gần nhất với mốc 6 tháng sẽ được phân tích tại phần kết luận của
nghiên cứu.
2.4. Phương pháp nghiên cứu:
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu can thiệp lâm sàng ngẫu nhiên
2.4.2. Cỡ mẫu nghiên cứu:
Áp dụng công thức tính cỡ mẫu:
n =
∆
−
−
2
2
2
1

- Máy Visante OCT (Carl Zeiss Meditec Inc., Dublin, California, USA).
- Máy chụp ảnh đáy mắt
- Máy đếm tế bào nội mô giác mạc
- Máy đo thị trường humphrey.
- Các loại thuốc: dung dịch tê tại chỗ Dicain 1%, dung dịch nhuộm giác mạc
Fluorescein, nước muối sinh lý 0,9%, gel cornergel.
2.4.3. Các bước tiến hành nghiên cứu:
Những bệnh nhân được lựa chọn vào nghiên cứu sẽ được hỏi bệnh,
khám, làm đầy đủ xét nghiệm và lập bệnh án nghiên cứu và theo dõi tại các
thời điểm 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng.
SƠ ĐỒ TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
17
18
1. Hỏi bệnh:
- Hành chính: tuổi, giới, lý do đến khám
2. Khám mắt
- Thử thị lực bằng bảng thị lực Snellen
- Khám trên sinh hiển vi và soi đáy mắt
- Đo nhãn áp bằng nhãn áp kế goldmann
- Soi góc đánh giá độ mở của góc tiền phòng bằng kính goldmann một mặt
gương.
- Soi góc ấn bằng kính Zeiss 4 mặt gương đánh giá dính trước.
3. Soi góc tiền phòng
- Soi góc đánh giá độ mở của góc tiền phòng bằng kính goldmann một mặt
gương. Độ mở của góc tiền phòng sẽ được phân loại theo hệ thống phân loại
shaffer (1960)
- Soi góc ấn bằng kính Zeiss 4 mặt gương đánh giá dính trước.
Độ rộng của dính trước sẽ được chia thành 12h giờ đồng hồ, dính góc
có thể liên tục hoặc không.
18

5. Đếm tế bào nội mô giácmạc
Đếm không tiếp xúc giác mạc sẽ được thực hiện ở trung tâm và ngoại
vi của giác mạc. sử dụng máy TOPCOM SP-2000p dùng đo đạc tình trạng
của tế bào nội mô giác mạc. các tham số được xác định là mật độ tế bào, diện
tích tế bào, hệ số phân tán của tế bào và hình dạng tế bào nội mô.
Các chỉ số cơ bản
Mật độ tế bào nội mô: thường giảm theo tuổi, thường trên 3500 tế
bào/mm2 ở trẻ em và giảm dần còn khoảng 2000 tế bào/ mm2 ở người già.
Mật độ tế bào trung bình ở người lớn là 2400 tế bào (1500- 3500), với diện
tích tế bào trung bình là 150-350 μm2. Giác mạc có mật độ tế bào nội mô ít
hơn 1000 sẽ không đủ điều kiện để làm can thiệp nội nhãn.
- Hệ số phân tán: bình thường < 0,3 nếu hệ số này > 0,4 thì không đủ điều kiện
để làm can thiệp nội nhãn.
- Phần trăm tế bào nội mô dạng lục lăng: bình thường 100% tế bào nội mô có
hình lục lăng, nếu chỉ có 50% thì không thể làm phẫu thuật trong nhãn cầu.
6. Chụp OCT bán phần trước
Chụp ảnh bán phần trước của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu bằng
máy Visante OCT, chụp ở chế độ All Scans – Anterior segment Quad.
Các chỉ số sau được ghi nhận trên hình ảnh chụp:
+ Độ sâu trung tâm TP (mm): khoảng cách từ bề mặt sau trung tâm giác
mạc cho đến bề mặt phía trước của thể thủy tinh
+ Số góc đóng: góc được đánh giá mỗi 45 độ,góc tiền phòng được đánh
giá là đóng hay mở theo tiêu chuẩn:
• Đóng: khi có sự tiếp xúc giữa móng mắt và vùng bè ở phía trước của cựa
củng mạc.
• Mở: khi không có sự tiếp xúc giữa mống mắt và vùng bè.
Mốc giải phẫu dùng để đánh giá góc là cựa củng mạc. Vị trí của cựa
củng mạc được xác định là nằm ở chỗ rộng nhất của củng mạc, biểu hiện như
20
21

1
Ngày
5
Tuần
4
Tháng
thứ
3
Tháng
thứ
6
Đồng ý tham gia PT
√
Thị trường
√ √ √ √ √ √
Khúc xạ chủ quan
√ √ √
Đo nửa thị trường
√ √ √
HRT
√ √
Đếm TB nội mô
√ √
Khám SHV
√ √ √ √ √ √
NA
√ √ √ √ √ √
Soi góc
√ √ √
Chụp ảnh đĩa thị

- Bơm nhày vào tiền phòng (dung dịch muối natri hyaluronat 4%
chondroitin sulfat)
23
24
- Xé bao
- Tách nước bằng nước muối đẳng trương.
- Tán nhuyễn nhân TTT bằng phaco
- Rửa hút cortex (chất nhân)
- Bơm thêm nhày tiền phòng, đặt IOL trong bao.
Tách dính góc tiền phòng sẽ được thực hiện sau khi bơm nhày vào tiền
phòng và các góc (Healon GV, AMO, douvisc)
Sử dụng kính soi góc để quan sát được những chỗ dính trước(đã được
xác định trước phẫu thuật). Nhày được sử dụng để phá vỡ bất cứ chỗ dính
mống mắt chu biên phía trước nào có thể mà không chạm tới dải bè và mống
mắt. Trong trường hợp nhày không có hiệu quả, một dụng cụ chuyên biệtsẽ
được sử dụng để tách dính những chỗ dính trước.
- Sau khi thực hiện xong, tiếp theo rửa hút toàn bộ nhày .
2.4.6. Xử lý số liệu:
Số liệu sẽ được xử lý bằng chương trình SPSS 16.0.
2.4.7. Tiêu chuẩn đạo đức nghiên cứu:
- Nghiên cứu được sự đồng ý của Bộ môn Mắt và phòng Đào tạo sau đại học
của trường Đại học Y Hà Nội, Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch Tổng hợp và
khoa Glôcôm, Bệnh viện Mắt Trung ương.
- Nghiên cứu được người bệnh tự nguyện tham gia
- Những đối tượng rút khỏi nghiên cứu vẫn sẽ được theo dõi bình thường tại
phòng khámglôcom.
24
25
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU