BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
PHÍ MẠNH CÔNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GẪY LIÊN
MẤU CHUYỂN XƯƠNG ĐÙI Ở NGƯỜI TRÊN 70 TUỔI
BẰNG KẾT XƯƠNG NẸP VÍT ĐỘNG TẠI
BỆNH VIỆN XANH PÔN VÀ BỆNH VIỆN 198

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NÔI - 2009

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
thành sau đại học.
Đặc biệt tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
+ TS.BSCKII. Nguyễn Đắc Nghĩa - Người thầy đã tận tâm giúp đỡ, đóng
góp nhiều ý kiến quý báu trong quá trình thực hiện luận văn này.
+ Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn đến GS.TS. Hà Văn Quyết chủ tịch
hội đồng chấm luận văn và các thầy trong hội đồng: PGS.TS. Đào Xuân
Tích, PGS.TS. Nguyễn Thái Sơn, TS. Nguyễn Công Tô, TS. Ngô Văn
Toàn, đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu để tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các anh chị và bạn bè đồng nghiệp đã sát cánh,
động viên giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu.
Tôi vô cùng biết ơn cha mẹ, anh chị em cùng vợ và các con tôi, đã luôn là
nguồn cổ vũ, động viên tôi vượt qua mọi khó khăn để có kêt quả như ngày
hôm nay!
Hà Nội, Ngày 28 tháng 10 năm 2009
PHÍ MẠNH CÔNG

Lời cam đoan
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả
các số liệu trong luận văn này là trung thực và cha từng đợc công bố trong
bất cứ công trình nghiên cứu nào khác. Phớ Mnh Cụng MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1


1.5. Phân loại gãy vùng mấu chuyển. 17

1.5.1. Phân loại của Evans . 17

1.5.2. Phân loại của AO . 19

1.6. Điều trị gãy liên mấu chuyển 20

1.6.1. Các phương pháp ñiều trị bảo tồn 20

1.6.2. Các phương pháp ñiều trị phẫu thuật 21

1.7. Các vấn ñề ñang tranh luận trong ñiều trị gãy liên mấu chuyển 24

1.8. Thời ñiểm phẫu thuật và khả năng lựa chọn dụng cụ kết xương 25

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1. Đối tượng nghiên cứu 27

2.1.1. Địa ñiểm nghiên cứu 27

2.1.2. Thời gian nghiên cứu. 27

2.1.3. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân. 27

2.1.4.Loại trừ 27

2.2. Phương pháp nghiên cứu 27

3.1.6. Cơ chế gãy LMCXĐ 42

3.1.7. Bệnh lý nội khoa mạn tính kèm theo 43

3.1.8. Tổn thương phối hợp 43

3.1.9. Phân loại GLMCXĐ theo AO 44

3.1.10. So sánh cơ chế chấn thương và loại gãy 45

3.1.11. Mức ñộ loãng xương 45

3.1.12. Thời gian từ khi gãy xương ñến khi nhập viện 46

3.1.13. Thời gian từ khi vào viện cho ñến khi ñược phẫu thuật 46

3.1.14. Loại nẹp DHS dùng ñể kết xương theo phân loại gãy 46

3.1.15. Lượng máu truyền trong và sau phẫu thuật 47

3.1.16. Phương pháp gây vô cảm 47

3.1.17. Thời gian nằm viện 48

3.2. Kết quả ñiều trị 48

3.2.1. Diễn biến tại vết mổ 48

3.2.2. Biến chứng sau phẫu thuật 49



4.8. Thời gian nằm viện. 61

4.9. Lựa chọn phương pháp vô cảm 61

4.10. Bàn luận về chỉ ñịnh ñiều trị bằng kết xương nẹp vít ñộng 62

4.11. Kết quả ñiều trị 63

4.12. Bệnh mạn tính và sự liên quan với tai biến, biến chứng sau phẫu
thuật ở BN cao tuổi 64

4.13. Giảm ñau sau phẫu thuật ở người cao tuổi 64

4.14. Điều trị chống loãng xương sau gãy LMCXĐ 65

4.15. Tập luyện phục hồi chức năng sau phẫu thuật 65

4.16. Biến chứng xa 67

KẾT LUẬN 68

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AO Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesenfragen
Viện Hàn lâm phẫu thuật chấn thương chỉnh hình Hoa Kỳ

Bảng 3.7. Loại nẹp DHS dùng ñể kết xương theo phân loại gãy 46

Bảng 3.8. Lượng máu truyền trong và sau phẫu thuật 47

Bảng 3.9. Phương pháp vô cảm 47

Bảng 3.10. Thời gian nằm viện 48

Bảng 3.11. Biến chứng sau phẫu thuật 49

Bảng 3.12. Sự liên quan giữa ASA và biến chứng sau phẫu thuật 49

Bảng 3.13. Kết quả kỹ thuật kết xương 50

Bảng 3.14. Biên ñộ vận ñộng khớp háng 51

Bảng 3.15. Tình trạng ngắn chi 51

Bảng 3.16. Kết quả liền xương 52

Bảng 3.17. Vị trí vít cổ chỏm 52

Bảng 3.18. Khả năng ñi lại và cảm giác ñau 53

Bảng 3.19. Kết quả chung 53

Bảng 3.20. Liên quan giữa Kết quả xa và Loại gãy 54

Bảng 4.1: So sánh tuổi trung bình và tỷ lệ giới 55



Hình 1.8. Phân ñộ loãng xương theo Singh 14

Hình 1.9. Phân loại gãy của Evans . 18

Hình 1.10. Phân loại gãy của AO . 19

Hình 1.11. Kết xương bằng nẹp DHS 22

Hình 1.12. Kết xương bằng ñinh Gamma 23

Hình 1.13. Thay khớp tái tạo ñầu trên xương ñùi 24

Hình 1.14. Kết xương bằng nẹp Medoff 24

Hình 1.15. Kết xương bằng nẹp DHS-TSP 25

Hình 2.1. Bộ nẹp vít DHS 135
0
của AO và kiểm tra dưới màn tăng sáng 31

Hình 2.2. Đường rạch da vào ổ gãy 32
Ảnh 1.1. Gãy LMCXĐ lần 2 ở bệnh nhân không ñược ñiều trị bổ trợ chống
loãng xương 13

Ảnh 2.1. Nắn chỉnh trên bàn chỉnh hình 31


bệnh nhân gãy LMCXĐ, trên 70 tuổi ngày càng tăng, từ 50 - 60 - 70
trường hợp / năm; bệnh viện 198 là 10 - 20 - 30 trường hợp / năm.
Người cao tuổi ngoài loãng xương còn có thể có các bệnh mạn tính
kèm theo như : bệnh tim mạch, bệnh về ñường hô hấp, tiểu ñường, sa sút trí
tuệ, mắt kém, thoái hoá các khớp…Do ñó trước ñây bảo tồn là phương
pháp ñiều trị chủ yếu. Tuy nhiên ñiều trị bảo tồn ñã gây nhiều biến chứng:
loét do tỳ ñè, viêm tắc mạch, viêm phổi do ứ ñọng…dẫn tới tỷ lệ tử vong
rất cao. Theo nghiên cứu của Nguyễn Trung Sinh, năm 1984, kết quả ñiều
tra 50 bệnh nhân gãy LMCXĐ bằng bó bột Whitmann cho thấy: tỷ lệ phục
2

hồi chức năng kém lên tới 40%; tử vong trong 3 tháng ñầu 26%; loét do tỳ
ñè 14% [14].
Ngày nay, nhờ sự phát triển của chuyên ngành Gây mê - hồi sức, công
nghệ chế tạo các dụng cụ kết xương, ñiều trị các gãy LMCXĐ cho người
cao tuổi bằng phẫu thuật ñã ñược thống nhất. Nắn chỉnh phục hồi giải phẫu,
cố ñịnh vững xương gãy bằng dụng cụ kết xương bên trong tạo ñiều kiện
cho bệnh nhân vận ñộng sớm, phục hồi chức năng sớm, tránh ñược các
biến chứng do nằm lâu. Chính vì vậy, Merle d
’
Aubigné (Pháp) ñã viết:
“Ngày nay không còn ñất cho ñiều trị bảo tồn gãy liên mấu chuyển xương
ñùi", nghĩa là ñiều trị phẫu thuật cho kết quả phục hồi chức năng tốt hơn, là
cách cứu sống các bệnh nhân cao tuổi [91].
Vấn ñề còn gây tranh luận hiện nay là: mổ kết hợp xương hay thay
khớp háng cho gãy LMCXĐ ở người cao tuổi? Mổ mở kinh ñiển hay mổ
mở tối thiểu? Nếu mổ kết hợp xương nên dùng loại phương tiện cố ñịnh
nào cho thích hợp? [7],[41].
Tại bệnh viện Xanh Pôn và bệnh viện 198, kỹ thuật kết hợp xương
bằng nẹp vít ñộng có sử dụng bàn chỉnh hình, màn tăng sáng ñược áp dụng

ñường kính từ 40-60 mm, phần diện khớp với ổ cối ñược bao bọc bởi một
lớp sụn (Hình 1.2).

Hình 1.2. Giải phẫu ñầu trên xương ñùi [13]
4

Cổ xương ñùi: là phần nối tiếp giữa chỏm và khối mấu chuyển xương ñùi,
có hướng chếch lên trên và vào trong, dài 30 - 40 mm, mang hình ống dẹt
từ trước và sau. Vì vậy, cổ xương ñùi có hai mặt, hai bờ và hai ñầu:
+ Mặt trước phẳng có bao khớp che phủ.
+ Mặt sau lồi theo chiều thẳng, lõm theo chiều ngang; chỉ có 2/3 phía
trong ñược bao khớp che phủ.
+ Bờ trên ngắn, nằm ngang.
+ Bờ dưới dài, nằm chéo.
+ Đầu trong gắn vào chỏm, có nhiều lỗ cho mạch nuôi ñi lên.
+ Đầu ngoài to hơn, gắn vào khối mấu chuyển:
- Giới hạn trước là một gờ ñi từ mấu chuyển lớn ñến mấu chuyển bé
(ñường liên mấu) nơi bám của bao khớp.
- Giới hạn sau là một gờ sắc và rõ nét hơn (mào liên mấu). Bao khớp
không dính vào mào liên mấu mà dính vào chỗ nối giữa 1/3 ngoài và 2/3
trong của cổ xương ñùi. Vì thế, khi gãy nền cổ xương ñùi, ñường gãy có
thể nội khớp ở phía trước nhưng ngoại khớp ở phía sau.
Khối mấu chuyển:
- Phía trên gắn liền với cổ, giới hạn bởi ñường viền bao khớp.
- Phía dưới tiếp với thân xương ñùi giới hạn bởi bờ dưới mấu
chuyển bé.
* Mấu chuyển lớn: Có 2 mặt và 4 bờ (Hình 1.3).
+ Mặt trong phần lớn dính vào cổ. Phía sau có hố ngón tay, nơi cơ bịt
ngoài và gân chung của ba cơ ( hai cơ sinh ñôi và cơ bịt trong ) bám vào.
+ Mặt ngoài lồi hình bốn cạnh, có gờ chéo ñể cơ mông nhỡ bám, ở

phía sau và dưới bao khớp tạo thành thừng buộc cổ xương ñùi.
Khi duỗi ñùi, thớ của các dây chằng quấn quanh cổ xương ñùi có tác
dụng ấn chỏm vào ổ cối và khi gấp khớp hông vào các thớ tháo dần ra ñể
chỏm dịch xa ổ cối (Hình 1.4).
Hình 1.4. Giải phẫu khớp háng [13]
Chính vì hệ thống dây chằng bao khớp có sự liên kết chắc chắn, khi
tiến hành phẫu thuật phải cố gắng không làm tổn thương nhiều dây chằng
ñể bảo ñảm cho khớp vững chắc nhằm hồi phục tối ña chức phận vận ñộng
của khớp sau này.
* Bao khớp: là bao sợi dầy chắc bọc quanh khớp hông dính vào cổ
giải phẫu ở phía trước vào ñường liên mấu, ở phía sau dính vào 2/3 trong
cổ giải phẫu xương ñùi, ñể hở 1/3 ngoài cổ và mào liên mấu sau. Khi phẫu
thuật vào khớp, thường mở bao khớp theo hình chữ T hay chữ Z.
7

* Màng hoạt dịch: là màng bao bọc mặt trong bao khớp, gồm bao
chính ñi từ chỗ bám của bao khớp quặt ngược lên cổ khớp tới chỏm xương
ñùi ñể dính vào sụn bọc; bao phụ bọc quanh dây chằng tròn dính vào hố

chằng tròn Đ
ộng mạch mũ
ñùi sâu
Động mạch nuôi
xương

+ Động mạch mũ ñùi trước chia thành các nhánh: nhánh lên,
nhánh ngang, nhánh xuống; từ các nhánh này cho các nhánh nhỏ ñi vào bao
khớp cấp máu cho vùng cổ chỏm và cấp máu cho vùng mấu chuyển.
+ Động mạch mũ ñùi sau chia thành hai nhánh cấp máu cho vùng
cổ chỏm và các nhánh cấp máu cho vùng mấu chuyển.
+ Động mạch dây chằng tròn cấp máu cho vùng chỏm; ở người
cao tuổi thì ñộng mạch này hầu như không còn tưới máu cho chỏm xương
ñùi [5],[13]. Động mạch mũ
ñùi ngòai

Nhãm chÝnh chÞu
B
è
x
ươ
ng n
én

épkhả năng chịu tải trọng cao gấp 2 - 3 lần trọng tải cơ thể, vì có cấu trúc ñặc
biệt của các bè xương. Các bè xương này ñược Ward mô tả vào năm 1838,
bao gồm 2 hệ thống chính và 3 hệ thống phụ (Hình 1.4):
- Các bè xương chịu lực nén ép chính (bè xương hình quạt): bè này
ñi từ bờ dưới trong nền cổ xương ñùi (gọi là cung Adam) toả lên tới sụn
của chỏm theo hình quạt.
- Các bè xương chịu lực căng giãn chính (bè xương hình vòm):
Chạy từ vỏ ngoài xương ñùi qua vùng mấu chuyển lớn dọc theo phần trên
cổ phía dưới vách xương, cắt vuông góc các bè xương của hệ quạt tới dưới
sụn của chỏm phía trong.
- Bè căng giãn phụ: Bắt ñầu từ vỏ xương ñùi phía ngoài dưới bè
xương căng giãn chính hướng vào giữa cổ.
- Bè xương nén ép phụ: Bắt ñầu từ vùng vỏ xương mấu chuyển bé
hướng tới mấu chuyển lớn.
- Bè xương khối mấu chuyển lớn: Bắt ñầu ở thành xương toả lên
mấu chuyển lớn.

chuyển ñảm bảo chức năng trong việc nâng ñỡ khung chậu và phần trên cơ
thể giúp cho sự vận ñộng khớp háng ñược linh hoạt. Biên ñộ vận ñộng
khớp háng như sau:
+ Gấp / Duỗi : 120
0
/0
0
/20
0

+ Dạng / Khép : 60
0
/0
0
/50
0

+ Xoay trong / Xoay ngoài: 30
0
/0
0
/40
0
.
Về lực tác dụng lên khớp háng: Thể trọng tạo một lưc tải lên ñầu trên
xương ñùi biểu thị bằng cánh tay ñòn thể trọng. Người ta tính ñược rằng,
bình thường cánh tay ñòn này gấp 2,5 lần cánh tay ñòn cơ dang. Năm 1977
Pauwels [93], cũng như các tác giả về sau này nghiên cứu cơ sinh học khớp
háng kết luận rằng khi ñứng trên một chân, chỏm ñùi bên chân trụ chịu một
lực tải gần 3 lần trọng lượng cơ thể, và hướng lực tác dụng vào cổ chỏm

nhiều tới ñộ vững chắc của các phương tiện kết xương[29],[84] (Biểu
ñồ 1.1).
Biểu ñồ 1.1. Mối liên quan giữa tuổi và sồ lượng gãy LMC ở một số quốc
gia trên thế giới ( Trích từ [84]).
1.2.2. Các bệnh nội khoa mạn tính.
Ở người cao tuổi sự suy thoái các cơ quan và việc mắc các bệnh mạn
tính với một tỷ lệ rất cao là một thách thức với ñiều trị; từ việc ñánh giá
Bán ñảo Scandinavie
Mỹ
Trung Quốc
Bỉ
Nghiên cứu trên 100.000 người/năm
12

Gãy ñầu trên xương ñùi do tai nạn
( 1000 người / năm )
tình trạng BN ñể lên kế hoạch ñiều trị cho ñến gây mê hồi sức, chăm sóc
BN trước và sau mổ. Xếp loại sức khỏe của BN theo ASA:
+ ASA1: Tình trạng sức khoẻ tốt.
+ ASA2: Có một bệnh nhưng không ảnh hưởng ñến sức khoẻ và sinh
hoạt hàng ngày của BN.


Bệnh loãng xương gặp nhiều ở phụ nữ tuổi mãn kinh; vì vậy tỷ lệ
gãy LMCXĐ của phụ nữ cao hơn rất nhiều so với nam giới. Theo Guyton,
tỷ lệ gãy LMCXĐ giữa nữ và nam là 3 : 1 [41]. Các nghiên cứu của hội
loãng xương quốc tế cho biết tỷ lệ loãng xương - gãy xương ở châu Á sẽ
tăng hơn gấp nhiều lần so với châu Âu trong thập kỷ 2010 - 2050 [19],
[29], [70]. Trong quá trình ñiều trị gãy xương cho người cao tuổi, ñiều trị
bổ trợ chống loãng xương và phòng tránh gãy xương lần 2 là những khâu
không ñược bỏ qua.
Ảnh 1.1. Gãy LMCXĐ lần 2 ở bệnh nhân
không ñược ñiều trị bổ trợ chống loãng xương
* Phân ñộ loãng xương:
Năm 1970, dựa vào sự tiêu ñi của các bè xương, ñọc trên phim X-
quang thường, Singh chia loãng xương thành 6 ñộ (Hình 1.8):
Độ 6 là xương bình thường, ñộ 1 là thưa xương rất nặng.
14