BỘ GIÁO DỤC VÀ ÐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ÐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
LÊ QUANG TRÍ
ÐIỀU TRỊ GÃY LIÊN MẤU CHUYỂN
XƯƠNG ÐÙI NGƯỜI GIÀ BẰNG KHUNG
CỐ ÐỊNH NGOÀI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh – 2014


bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả
Lê Quang Trí
MỤC LỤC

Trang
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT ANH
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1. Đại cương về gãy liên mấu chuyển xương đùi 4
1.2. Giải phẫu sinh lý liên quan đến gãy liên mấu chuyển xương đùi 16
1.3. Các yếu tố nguy cơ và cơ chế chấn thương 23
1.4. Biến chứng của gãy xương vùng mấu chuyển xương đùi 27
1.5. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước 34
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42
2.1. Đối tượng nghiên cứu 42
2.2. Vật liệu và trang thiết bị nghiên cứu 42

PHỤ LỤC 6: DANH SÁCH BỆNH NHÂN

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

STT Từ gốc Viết tắt
1
Arbeitsgemein – schaft fur Osteosynthesefragen
(Hội kết hợp xương AO)
AO
2 American Society of Anaesthesiologists
(Hội các nhà gây mê Hoa Kỳ)
ASA
3 Association for the study of Internal Fixation
(Hội kết hợp xương bên trong)
ASIF
4 Người bệnh NB
5 Compression hip screw
(Vít nén ép)
CHS
6 Cố định ngoài CĐN
7

1
Bờ dưới cổ xương đùi, tiếp nối
vào mấu chuyển bé
Calcar
2 Chậm liền xương Delayed consolidation
3 Can xương Callus
4 Cố định ngoài mấu chuyển đùi Orthofix Pertrochanteric Fixator
5 Đinh nội tủy có vít nén ép Intramedullary Nail Hip Screw
6 Gãy mấu chuyển Trochantric fracture
7 Gãy vùng mấu chuyển Pertrochanteric fracture
8 Gãy liên mấu chuyển Intertrochanteric fracture
9 Không liền xương Nonunion
10 Khớp giả Pseudarthrosis
11 Khớp lưỡng cực Bipolar
12 Nẹp vít đầu nén ép động DHS – Dynamic Hip Screw
13 Nhiễm trùng chân đinh Wire tract infection
DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang
Bảng 1.1. So sánh 2 phương pháp điều trị gãy LMC bằng dụng cụ KHX
bên trong và bên ngoài của Milenkovic 37

Bảng 3.27. Sự thay đổi tình trạng PHCN ở thời điểm 6 tháng và 12 tháng 78
Bảng 3.28. Tỷ lệ PHCN sau 6 tháng và 12 tháng ở các NB có/không sử
dụng dụng cụ hỗ trợ khi đi lại 79
Bảng 3.29. Mối liên quan phân loại gãy xương và kết quả PHCN 80
Bảng 3.30. Mối liên quan giữa nguy cơ PT và PHCN 81
Bảng 3.31. Tỷ lệ NB có tổn thương kết hợp theo nhóm nghiên cứu 82
Bảng 3.32. Đánh giá góc cổ thân theo các thời điểm và nhóm nghiên cứu 83
Bảng 3.33. Tỷ lệ NB có tình trạng ngắn chi 86
Bảng 3.34. Đánh giá tình trạng các chân đinh theo nhóm nghiên cứu 87
Bảng 3.35. Đánh giá tình trạng các chân đinh theo nhóm nghiên cứu 88
Bảng 3.36. Mối liên quan giữa chỉ số Singh và tình trạng chân đinh 89
DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang
Hình 1.1. Phân loại gãy của Evans 7
Hình 1.2. Phân loại gãy của AO 9
Hình 1.3. Phân loại Jensen 10
Hình 1.4. Dụng cụ nẹp vít nén ép trượt 13
Hình 1.5. Dụng cụ đinh vít nội tủy 14
Hình 1.6. Đinh nội tủy và vít đầu nén ép 15
Hình 1.7. Khớp nhân tạo sau gãy LMC 16
Hình 1.8. Phân vùng giải phẫu ngoại khoa đầu trên xương đùi 16
Hình 1.9. Giải phẫu đầu trên xương đùi 17
Hình 1.10. Chỗ bám các cơ hông đùi 18
Hình 1.11. Góc thân – cổ và góc nghiêng trước cổ xương đùi 19
Hình 1.12. Mạch máu nuôi dưỡng cho cổ và chỏm xương đùi 20
Hình 1.13. Cấu trúc các bè xương đầu trên xương đùi theo Ward 21
ĐẶT VẤN ĐỀ

Đầu trên xương đùi được chia thành bốn vùng: (1) Chỏm xương đùi;
(2) Cổ xương đùi; (3) Vùng mấu chuyển; (4) Vùng dưới mấu chuyển. Gãy
LMCXĐ là loại gãy có đường gãy nằm trong vùng 3. Đây là loại gãy ngoài
bao khớp [68], [116].
Gãy LMCXĐ khá phổ biến, chiếm 55% các loại gãy đầu trên xương
đùi; hay xảy ra ở người già; phụ nữ gặp nhiều gấp 2 – 3 lần nam giới.
Loãng xương là nguyên nhân chính dẫn đến chỉ một chấn thương nhẹ đã có
thể gây gãy LMCXĐ. Người già (TH trên 70 tuổi) chiếm đến 95% trong
tổng số các NB gãy LMCXĐ [53], [70], [71].
Gãy LMCXĐ có tần suất ngày càng tăng do tuổi thọ tăng. Ở Mỹ,
năm 2004 có 250.000 TH; 90% ở độ tuổi trên 70; tỷ lệ tử vong sau gãy từ
15% – 20%; chi phí điều trị khoảng 10 tỷ USD/năm [71]. Ở Pháp, 50.000
TH/năm, tiêu tốn hơn 1 tỷ Euro [115], [113], [116]. Với sự già hóa dân số
thì số người gãy đầu trên xương đùi được dự báo là khoảng 500.000 người
mỗi năm vào năm 2040.
Người già ngoài loãng xương còn có thể có các bệnh mạn tính kèm
theo như: bệnh tim mạch, bệnh về đường hô hấp, các bệnh lý về nội tiết và
rối loạn chuyển hóa, sa sút trí tuệ, thoái hoá hệ thống cơ xương khớp, v.v.
Do đó, trước đây bảo tồn là phương pháp điều trị chủ yếu. Tuy nhiên điều
trị bảo tồn (Kéo nắn bó bột, xuyên đinh kéo liên tục, bột chống xoay.v.v.)
đã gây rất nhiều biến chứng: loét do tỳ đè, viêm tắc mạch, viêm phổi do ứ
đọng, v.v. dẫn tới tỷ lệ tử vong rất cao. Theo một nghiên cứu trên thế giới
của Horowitz cho thấy điều trị bảo tồn dẫn đến tỷ lệ tử vong là 35% [10].
Trong nước, năm 1984 Nguyễn Trung Sinh đã công bố kết quả điều tra 50
NB gãy LMCXĐ bằng bó bột Whitmann cho thấy: tỷ lệ PHCN kém lên tới
40%; tử vong trong 3 tháng đầu 26%; loét do tỳ đè 14% [16].

người già bằng khung cố định ngoài”.

3 Đề tài được nghiên cứu với các mục tiêu sau:
1. Đánh giá kết quả điều trị gãy vùng LMCXĐ người già bằng phương
pháp CĐN và phân tích sự khác biệt giữa hai hình thức xuyên đinh vào
thân xương đùi ở vùng gần và xa ổ gãy.

2. Mô tả các biến chứng thường gặp của phương pháp CĐN trong điều trị
gãy LMCXĐ người già.

Về tổn thương giải phẫu bệnh: VMCXĐ là một khối xương xốp, khi
gãy có thể tạo nên các đường gãy rất đa dạng, tùy theo lực và cơ chế gây
chấn thương; ngoài ra còn phụ thuộc vào các mức độ loãng xương. Trong y
5 văn ta vẫn thường sử dụng cụm từ "gãy LMCXĐ" để chỉ các gãy vùng mấu
chuyển, nhưng trong thực tế đường gãy có thể là:
+ Gãy xuyên mấu chuyển (gãy vụn)
+ Gãy LMC (gãy đơn giản)
+ Gãy nền cổ (dạng gãy đặc biệt).
Chính vì vậy đã có nhiều cách phân loại đã được nghiên cứu và đưa
ra áp dụng. Nhưng chưa có cách phân loại nào mô tả hết được các dạng gãy
của vùng mấu chuyển.
1.1.2. Cơ chế chấn thương
Khác với người trẻ; gãy LMCXĐ xảy ra do chấn thương mạnh: tai
nạn ô tô, xe máy, ngã cao, v.v. Ngược lại, gãy LMCXĐ ở người già xảy
ra sau một chấn thương nhẹ như trượt chân ngã đập mông xuống sàn
nhà. Đó là hậu quả của bệnh loãng xương.
1.1.3. Ảnh hưởng của gãy LMC tới sức khỏe NB và kinh tế xã hội.
Gãy LMC nếu không được điều trị tích cực sẽ dẫn đến các biến
chứng nặng nề như: loét do tỳ đè, tắc mạch, viêm phổi do ứ đọng, v.v. dẫn
đến tử vong. Ngày nay, nhờ các tiến bộ trong điều trị tỷ lệ tử vong sau gãy
LMC đã giảm rất nhiều, nhưng khả năng PHCN sau PT vẫn còn rất hạn
chế, do bản chất bệnh lý suy thoái của hệ cơ – xương – khớp của người già.
Ở Pháp [116], hàng năm có 150.000 người bị gãy xương do loãng
xương, trong đó có 70.000 gãy đầu trên xương đùi với khoảng 50.000 gãy
LMC. Hậu quả của nó là:
+ 80% sau điều trị không lấy lại sự tự lập như trước gãy xương.
+ 40% đi lại cần hỗ trợ.

Evans đã đưa ra cách phân loại đơn giản, được sử dụng rộng rãi
trong cộng đồng các nước nói tiếng Anh dựa trên sự vững chắc hoặc không
vững chắc của các kiểu gãy và đã phân chia chủ yếu dựa vào khả năng nắn
chỉnh ổ gãy nhằm chuyển từ kiểu gãy không vững có thể trở thành kiểu gãy
vững [49] (hình 1.1).
7
Hình 1.1. Phân loại gãy của Evans
“Nguồn: Evans E.M.,1949” [48]

- Loại I: Gãy LMC không di lệch, đường gãy đi qua hai mấu chuyển,
nhưng hai đoạn gãy không di lệch.
- Loại II: Gãy rời LMC, đường gãy đi qua hai mấu chuyển và có sự
di lệch giữa hai đoạn gãy.
- Loại III: Gãy LMC, mất sự chống đỡ phía sau do vỡ 3 mảnh mấu
chuyển lớn.
- Loại IV: Gãy LMC mất sự chống đỡ ở giữa do vỡ rời mấu chuyển bé.
- Loại V: Kết hợp kiểu 3 và kiểu 4.
- Loại VI: Kiểu gãy có đường gãy đảo ngược.
Loại I, II được coi là gãy vững còn III, IV, V là gãy không vững. Là
bước tiến bộ trong phân loại, theo lý thuyết thì độ không vững tăng dần từ
III đến V tuy nhiên trong thực tế phân biệt 3 loại gãy này không thật rõ
ràng. Hơn nữa, đối với loại gãy đường gãy đảo ngược, Evans không rõ ràng
trong xếp loại, cũng không nhấn mạnh tầm phức tạp của loại gãy này.
8

9 + A3: Là loại gãy rất không vững, dễ di lệch, khó nắn chỉnh, hay di
lệch khép.

Hình 1.2. Phân loại gãy của AO
“Nguồn: Muller M.E., 1990” [83]

1.1.4.3. Phân loại Jensen [59]
Qua phân tích phân loại của Evans và các hệ thống phân loại khác về
khả năng nắn chỉnh ổ gãy và di lệch thứ phát sau KHX, Jensen đã đề nghị
cách phân loại đơn giản hơn gồm 3 loại (hình 1.3).
- Loại I: Đường gãy đi qua giữa 2 mấu chuyển, có thể không di lệch
(loại Ia) hoặc di lệch ổ gãy (loại Ib), tương ứng với loại 1 và 2 của Evans.
- Loại II: Gãy LMC có kèm hoặc mảnh gãy sau ngoài hoặc mảnh gãy
sau trong, tương ứng với loại 3 và 4 của Evans.
10 - Loại III: Gãy LMC kèm cả 2 mảnh gãy của 2 mấu chuyển, tương
ứng với loại gãy 4 phần của Evans.

Hình 1.3. Phân loại Jensen
“Nguồn: Jensen J.S., 1980” [59]

Với phân loại này, Jensen cho thấy khả năng nắn chỉnh về mặt giải

[8], [20], [23].
1.1.5.2. Các phương pháp điều trị PT
Do các phương pháp điều trị bảo tồn để lại nhiều biến chứng, nên đa
số tác giả nghiên cứu gãy xương VMCXĐ đề nghị PT KHX bên trong vững
chắc là phương pháp điều trị tiêu chuẩn. Những biến chứng sau PT KHX
bên trong là ít và nhẹ hơn những biến chứng mà các phương pháp điều trị
bảo tồn để lại, điều trị PT đảm bảo cho NB tập PHCN sớm và giảm được
những nguy cơ do nằm lâu như viêm phổi, viêm đường tiết niệu, thuyên tắc
mạch và loét ở các điểm tì đè [40], [67].
12 PT với dụng cụ nẹp vít nén ép trượt
Nẹp vít trượt được giới thiệu bởi các tác giả Schumpelick và Jantjen
[96], Pugh [89] và Massie [75] vào những năm 1950, sau đó được chính
thức sử dụng vào năm 1970. Nẹp vít trượt đã khắc phục được các nhược
điểm của các loại đinh nẹp một khối điều trị gãy xương VMCXĐ (nhiều
biến chứng, tăng tỷ lệ trồi đinh vào ổ khớp, không tạo được sự vững chắc
sau khi KHX, v.v.). Nhờ ưu thế nén ép, hiện nay nhiều PT viên ủng hộ việc
sử dụng nẹp vít nén ép trượt [60], loại được sử dụng thông dụng là DHS
(Dynamic Hip Screw). Ngoài những DHS truyền thống chỉ cung cấp sự nép
ép dọc theo cổ chỏm xương đùi, các loại DHS hiện nay còn có thêm sự nén
ép dọc theo thân xương đùi (dọc theo bản nẹp). Nhìn chung một DHS gồm
04 thành phần sau:
+ Vít đầu: hay còn gọi là vít trượt chỏm, có đường kính 14 mm,
chiều dài phần răng nổi 25 mm, chiều dài toàn bộ vít thay đổi từ 65mm –
115mm.
+ Nẹp trượt thân cổ: gồm có 02 phần kết hợp với nhau một góc dao
động 130
0

đùi để cố định gãy LMC mà không mở ổ gãy. Ưu điểm là giảm tỷ lệ tử
vong sau PT, hạn chế tổn thương phần mềm do không mở ổ gãy, giảm
lượng máu mất và thời gian PT, chỉ định phù hợp cho người già. Mặc dù
những báo cáo đầu tiên có tỷ lệ thành công cao nhưng các nghiên cứu tiếp
sau đó cho thấy tỷ lệ cao của biến dạng khép và đau gối khi KHX bằng
đinh Ender vì xảy ra trôi đinh ở đầu xa, khi đó phải PT lại để lấy đinh và
sửa chữa các biến dạng. Biến chứng ngắn chi và xoay ngoài cũng gặp ở
nhiều TH. Đây là những tác động lớn đối với người già làm trầm trọng
thêm những nguy cơ gây tử vong. Vì vậy hầu hết những tác giả giới thiệu
loại đinh này đã không còn sử dụng nó trong KHX VMCXĐ [37], [93].
14 Tuy nhiên, một vài PT viên vẫn tin rằng có thể chỉ định đinh Ender ở
người già suy yếu, gãy LMC loại vững và chỉ chịu đựng được những can
thiệp tối thiểu.
Loại đinh nội tủy thứ hai được mô tả đầu tiên bởi Kuntscher và sau
đó là Harris với việc sử dụng đinh nội tủy hình chữ Y [55]. Thiết kế của
Harris nhằm hạn chế biến chứng khép và trôi đinh của đinh Ender nhưng
không ngăn được biến chứng do sự KHX không vững chắc như khép góc
cổ thân, ngắn chi và di lệch xoay.

Hình 1.5. Dụng cụ đinh vít nội tủy
“Nguồn: Davis G.L.,2008” [40]
Loại đinh thứ 3 (hình 1.5) là các loại đinh nội tủy vít đầu như đinh
Gamma và các loại đinh vít nén ép nội tủy (Intramedullary hip screw nail -
IHSN), chỉ định tốt trong TH gãy LMC kèm gãy dưới mấu chuyển hoặc
đường gãy nghịch [21], [92].
Trong các loại đinh nội tủy hiện nay, đinh Gamma và đinh vít nén
ép nội tủy (IHSN) được sử dụng rộng rãi và hiệu quả. Cấu trúc của IHSN