BỘ GIÁO DỤC VÀ ÐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ÐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ QUANG TRÍ

ÐIỀU TRỊ GÃY LIÊN MẤU CHUYỂN
XƯƠNG ÐÙI NGƯỜI GIÀ BẰNG KHUNG
CỐ ÐỊNH NGOÀI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh – 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ÐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ÐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ QUANG TRÍ

ÐIỀU TRỊ GÃY LIÊN MẤU CHUYỂN
XƯƠNG ÐÙI NGƯỜI GIÀ BẰNG KHUNG
CỐ ÐỊNH NGOÀI
Chuyên ngành : Chấn thương chỉnh hình
Mã số


DANH MỤC BIỂU ĐỒ .......................................................................................
ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 4
1.1. Đại cương về gãy liên mấu chuyển xương đùi ............................................. 4
1.2. Giải phẫu sinh lý liên quan đến gãy liên mấu chuyển xương đùi .............. 17
1.3. Các yếu tố nguy cơ và cơ chế chấn thương ............................................... 24
1.4. Biến chứng của gãy xương vùng mấu chuyển xương đùi .......................... 28
1.5. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước ................................................ 35
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............... 43
2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................... 43
2.2. Vật liệu và trang thiết bị nghiên cứu ......................................................... 43
2.3. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 47
2.4. Các biến số cần đánh giá ........................................................................... 53
2.5. Quản lý và phân tích số liệu ...................................................................... 56
2.6. Phương pháp khắc phục sai lệch ............................................................... 58
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................ 58
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 59
3.1. Đánh giá kết quả điều trị gãy vùng liên mấu chuyển xương đùi người già
bằng phương pháp cố định ngoài và phân tích sự khác biệt giữa hai hình
thức xuyên đinh vào thân xương đùi ở gần và xa ổ gãy ........................... 59


3.2. Các biến chứng thường gặp của gãy xương và quá trình điều trị ............... 83
Chương 4: BÀN LUẬN .................................................................................. 93
4.1. Đánh giá kết quả điều trị gãy vùng liên mấu chuyển xương đùi người già
bằng phương pháp cố định ngoài và so sánh sự khác biệt giữa hai hình
thức xuyên đinh vào thân xương đùi ở gần và xa ổ gãy ........................... 93
4.2. Các biến chứng thường gặp của điều trị gãy xương vùng mấu chuyển
xương đùi người già .............................................................................. 113
KẾT LUẬN .................................................................................................. 120


ASA

3

Association for the study of Internal Fixation
(Hội kết hợp xương bên trong)

ASIF

4

Người bệnh

NB

5

Compression hip screw
(Vít nén ép)

CHS

6

Cố định ngoài

CĐN

7


KCĐN

12

Kết hợp xương

KHX

13

Liên mấu chuyển

LMC

14

Liên mấu chuyển xương đùi

LMCXĐ

15

Orthofix Pertrochanteric Fixator
(Khung cố định vùng mấu chuyển Orthofix)

OPF

16



1

Bờ dưới cổ xương đùi, tiếp nối

TIẾNG ANH
Calcar

vào mấu chuyển bé
2

Chậm liền xương

Delayed consolidation

3

Can xương

Callus

4

Cố định ngoài mấu chuyển đùi

Orthofix Pertrochanteric Fixator

5

Đinh nội tủy có vít nén ép


Pseudarthrosis

11

Khớp lưỡng cực

Bipolar

12

Nẹp vít đầu nén ép động

DHS – Dynamic Hip Screw

13

Nhiễm trùng chân đinh

Wire tract infection


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. So sánh 2 phương pháp điều trị gãy LMC bằng dụng cụ KHX
bên trong và bên ngoài của Milenkovic ................................................... 38
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới ............. 59
Bảng 3.2. Phân bố đối tượng theo nguyên nhân gãy xương ..................... 60
Bảng 3.3. Phân bố NB theo phân loại gãy Jensen .................................... 61
Bảng 3.4. Phân bố NB theo chỉ số Singh và giới ..................................... 61

Bảng 3.30. Mối liên quan giữa nguy cơ PT và PHCN ............................. 83
Bảng 3.31. Tỷ lệ NB có tổn thương kết hợp theo nhóm nghiên cứu ........ 84
Bảng 3.32. Đánh giá góc cổ thân theo các thời điểm và nhóm nghiên cứu.....85
Bảng 3.33. Tỷ lệ NB có tình trạng ngắn chi ............................................. 88
Bảng 3.34. Đánh giá tình trạng các chân đinh theo nhóm nghiên cứu ...... 89
Bảng 3.35. Đánh giá tình trạng các chân đinh theo nhóm nghiên cứu ...... 90
Bảng 3.36. Mối liên quan giữa chỉ số Singh và tình trạng chân đinh ....... 91


DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Phân loại gãy của Evans ............................................................ 7
Hình 1.2. Phân loại gãy của AO ................................................................ 9
Hình 1.3. Phân loại Jensen ...................................................................... 10
Hình 1.4. Dụng cụ nẹp vít nén ép trượt .................................................... 12
Hình 1.5. Dụng cụ đinh vít nội tủy .......................................................... 14
Hình 1.6. Đinh nội tủy và vít đầu nén ép ................................................. 15
Hình 1.7. Khớp nhân tạo sau gãy LMC ................................................... 16
Hình 1.8. Phân vùng giải phẫu ngoại khoa đầu trên xương đùi ................ 17
Hình 1.9. Giải phẫu đầu trên xương đùi ................................................... 18
Hình 1.10. Chỗ bám các cơ hông đùi ....................................................... 19
Hình 1.11. Góc thân – cổ và góc nghiêng trước cổ xương đùi ................. 20
Hình 1.12. Mạch máu nuôi dưỡng cho cổ và chỏm xương đùi ................. 21
Hình 1.13. Cấu trúc các bè xương đầu trên xương đùi theo Ward ............ 22
Hình 1.14. Gãy LMCXĐ lần 2 do không được điều trị bổ trợ chống
loãng xương ........................................................................................... 27
Hình 1.15. Phân độ loãng xương theo Singh ............................................ 28
Hình 2.1. Dụng cụ dùng để thu thập số liệu ............................................. 44
Hình 2.2. Dụng cụ đặt CĐN VMCXĐ ..................................................... 44
Hình 2.3. KCĐN kim loại ........................................................................ 45

lần nam giới. Loãng xương là nguyên nhân chính dẫn đến chỉ một chấn
thương nhẹ đã có thể gây gãy liên mấu chuyển xương đùi. Người già
(trường hợp trên 70 tuổi) chiếm đến 95% trong tổng số các người bệnh gãy
liên mấu chuyển xương đùi [53], [70], [71].
Gãy liên mấu chuyển xương đùi có tần suất ngày càng tăng do tuổi
thọ tăng. Ở Mỹ, năm 2004 có 250.000 trường hợp; 90% ở độ tuổi trên 70;
tỷ lệ tử vong sau gãy từ 15% – 20%; chi phí điều trị khoảng 10 tỷ
USD/năm [71]. Ở Pháp, 50.000 trường hợp/năm, tiêu tốn hơn 1 tỷ Euro
[115], [113], [116]. Với sự già hóa dân số thì số người gãy đầu trên xương
đùi được dự báo là khoảng 500.000 người mỗi năm vào năm 2040.
Người già ngoài loãng xương còn có thể có các bệnh mạn tính kèm
theo như: bệnh tim mạch, bệnh về đường hô hấp, các bệnh lý về nội tiết và
rối loạn chuyển hóa, sa sút trí tuệ, thoái hoá hệ thống cơ xương khớp, v.v.
Do đó, trước đây bảo tồn là phương pháp điều trị chủ yếu. Tuy nhiên điều
trị bảo tồn (Kéo nắn bó bột, xuyên đinh kéo liên tục, bột chống xoay.v.v.)
đã gây rất nhiều biến chứng: loét do tỳ đè, viêm tắc mạch, viêm phổi do ứ
đọng, v.v. dẫn tới tỷ lệ tử vong rất cao. Theo một nghiên cứu trên thế giới
của Horowitz cho thấy điều trị bảo tồn dẫn đến tỷ lệ tử vong là 35% [10].
Trong nước, năm 1984 Nguyễn Trung Sinh đã công bố kết quả điều tra 50
người bệnh gãy liên mấu chuyển xương đùi bằng bó bột ngực chậu bàn chân


cho thấy: tỷ lệ phục hồi chức năng kém lên tới 40%; tử vong trong 3 tháng
đầu 26%; loét do tỳ đè 14% [16].
Ngày nay, nhờ sự phát triển của chuyên ngành Gây mê – Hồi sức,
công nghệ chế tạo các dụng cụ kết hợp xương, điều trị gãy liên mấu chuyển
xương đùi cho người già bằng phương pháp phẫu thuật đã được thống nhất,
hoặc phẫu thuật kết hợp xương bên trong hoặc thay khớp. Nhưng không
phải trường hợp nào cũng có thể thực hiện được, đặc biệt với những người
bệnh cao tuổi vốn có sức đề kháng suy yếu, gãy xương gây đau đớn lại

1. Đánh giá kết quả điều trị gãy vùng liên mấu chuyển xương đùi người
già bằng phương pháp cố định ngoài và phân tích sự khác biệt giữa hai
hình thức xuyên đinh vào thân xương đùi ở vùng gần và xa ổ gãy.
2. Xác định các biến chứng thường gặp của phương pháp cố định ngoài
trong điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi người già.


4

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về gãy LMCXĐ
Gãy LMCXĐ là loại gãy xương nặng hay gặp ở người lớn tuổi [10],
[53], [68]. Là loại gãy ngoài bao khớp, trong vùng xương xốp, có hệ thống
mạch máu nuôi dồi dào nên gãy xương thường mất máu nhiều và bất kỳ
phương pháp điều trị nào cũng dễ đưa đến kết quả liền xương. Tuy nhiên do
vùng LMC là nơi tiếp nối giữa hai hướng lực khác nhau tạo thành góc cổ
thân xương đùi và chịu ảnh hưởng bởi quá trình mất khối lượng xương, nên
luôn đối mặt với di lệch thứ phát và sự thất bại của các loại dụng cụ KHX.
1.1.1. Đặc điểm về bệnh lý và tổn thương giải phẫu bệnh.
Gãy LMCXĐ là một tổn thương bệnh lý nặng và hay xảy ra ở người
già; gặp ở nữ giới nhiều hơn nam giới. Tỷ lệ nữ/nam theo các nghiên cứu từ
2:1 đến 8:1 [11].
Do đặc điểm vùng mấu chuyển có nhiều cơ to khỏe bám vào, nên khi
gãy xương thường di lệch nhiều.
Vùng mấu chuyển được cấp máu rất dồi dào, nên liền xương dễ
dàng. Mặc dù xương gãy không được nắn chỉnh giải phẫu thì quá trình liền
xương vẫn diễn ra trong thời gian bình thường [11], [53]. Tuy nhiên, xương
gãy sẽ can lệch, ngắn chi, gây đau khi vận động làm ảnh hưởng đến chức
năng của NB. Tỷ lệ không liền xương hoặc hoại tử chỏm rất thấp dưới 1%.

LMC. Hậu quả của nó là:
+ 80% sau điều trị không lấy lại sự tự lập như trước gãy xương.
+ 40% đi lại cần hỗ trợ.
+ 25% chết trong vòng 1 năm.
+ Chi phí điều trị 1 tỷ Euro.
Ở Mỹ [71], có 1,5 triệu gãy xương do loãng xương/năm; 20% gãy lại
lần hai; trong đó có khoảng 250.000 gãy LMC.


6
+ 50% còn đi lại được.
+ 3 – 10% chết tại bệnh viện.
+ 14 – 36% chết sau 1 năm.
+ Chi phí điều trị hơn 10 tỷ đô la.
Ở Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Trung Sinh năm 1984; về kết
quả điều trị 50 NB gãy LMC và cổ xương đùi bằng bó bột Whitmann cho
thấy: tỷ lệ xấu lên tới 40%, trong đó có 26% tử vong trong 3 tháng đầu,
14% có loét điểm tỳ do nằm lâu. Hiện chưa có những nghiên cứu thống
kê toàn diện, nhưng thực tế chúng ta cũng thấy được những hậu quả của
gãy LMC đối với NB cũng như cho gia đình và xã hội [16], [71].
1.1.4. Phân loại gãy vùng mấu chuyển.
Trong hơn 60 năm qua, sự hiểu biết ngày càng sâu sắc hơn trong
điều trị gãy vùng LMCXĐ, bên cạnh đó không ít thất bại trong điều trị làm
cho các tác giả nghiên cứu về dạng gãy xương này đặc biệt chú ý về hình
thái giải phẫu và giải phẫu bệnh của vùng LMC, nhằm xác định hình thái
gãy nào là vững, loại nào là không vững để lựa chọn phương pháp điều trị
phù hợp. Đã có nhiều cách phân loại khác nhau cho gãy LMCXĐ, như
phân loại của Evans (1949); Boyd và Griffin (1949) Ramadier (1956);
Decoulx và Lavarde (1969); Ender (1970); Tronzo (1973); Jensen cải tiến
cách phân loại của Evans (1975); Deburge (1976); Briot (1980), v.v. Tuy

8
1.1.4.2. Phân loại của AO/ASIF (1981 – 1987)
Muller và nhóm AO (1981 – 1987), đã đưa ra cách phân loại mới,
dựa trên hướng đường gãy, số lượng mảnh vỡ, mức độ gãy vụn của thành
sau – trong (vùng mấu chuyển bé) [82] (hình 1.2).
Các tác giả của AO đã mã hóa gãy LMCXĐ thành loại gãy A và chia
thành 3 nhóm chính A1, A2, A3; trong mỗi nhóm chính lại có 3 tiểu nhóm:
A1.1; A1.2; A1.3, v.v.
* Loại A1: Loại gãy đơn giản có một đường gãy chạy từ mấu chuyển
lớn đến vỏ xương bên trong gồm 3 dạng sau:
+ A1-1: Đường gãy nền cổ mấu chuyển.
+ A1-2: Đường gãy đi qua hai mấu chuyển.
+ A1-3: Đường gãy dưới mấu chuyển bé.
* Loại A2: Loại gãy mấu chuyển có nhiều mảnh rời hướng đường
gãy được xác định giống loại A1 nhưng vỏ thân xương bên trong gãy
thành 3 mức.
+ A2-1: Gãy có một mảnh rời.
+ A2-2: Gãy có 2 mảnh rời.
+ A2-3: Gãy có nhiều hơn 2 mảnh rời.
* Loại A3: Đường gãy chạy từ vỏ thân xương đùi ngay dưới mấu
chuyển lớn chạy vào trong mấu chuyển bé, nếu đường gãy bên ngoài bắt
đầu từ dưới mấu chuyển lớn kết thúc bên trong trên mấu chuyển bé thì loại
gãy này cũng được xếp vào nhóm A3 (đường gãy nghịch).
+ A3-1: Đường gãy đơn giản (chéo, chếch lên).
+ A3-2: Đường gãy đơn giản (ngang).
+ A3-3: Gãy A3-1 có kèm gãy mấu chuyển nhỏ.
* Ý nghĩa lâm sàng:
+ A1: Là loại gãy vững dễ nắn chỉnh.
+ A2: Là loại gãy không vững, đặc biệt là A2-3.
+ A3: Là loại gãy rất không vững, dễ di lệch, khó nắn chỉnh, hay di

chọn phân loại này trong nghiên cứu.


11
1.1.5. Điều trị gãy LMC
Lịch sử điều trị gãy LMC đã có nhiều phương pháp từ bảo tồn đến
PT. Ở từng thời kỳ đã có nhiều phương pháp tiến bộ cùng với các dụng cụ
KHX. Tuy nhiên chưa có phương pháp nào là có hiệu quả tuyệt đối,
phương pháp điều trị cho từng đối tượng phụ thuộc rất nhiều vấn đề.
1.1.5.1. Các phương pháp điều trị bảo tồn
- Phương pháp bó bột (bột ngực chậu bàn chân, bột chống xoay)
- Phương pháp kéo liên tục (Steimann, Boehler)
- Phương pháp không cố định (Shaftan)
Ngày nay, phương pháp điều trị bảo tồn gãy LMC duy nhất; có ít
nhiều hiệu quả còn tồn tại đó là phương pháp kéo liên tục. Phương pháp
này chỉ còn được áp dụng ở những cơ sở không có điều kiện PT KHX hoặc
tạm thời trong khi chuẩn bị PT.
Phương pháp sử dụng dụng cụ CĐN, được coi là phương pháp điều
trị bảo tồn có can thiệp (xuyên đinh qua da, dưới tê vùng hoặc gây tê tại
chỗ), được chỉ định cho những TH quá già yếu, không còn khả năng đi lại
và không còn khả năng chịu đựng một PT lớn. Trước đây, do chưa có kinh
nghiệm trong điều trị nên nhiều tác giả nghiên cứu nhận được kết quả
nghiên cứu với tỷ lệ biến chứng: nhiễm trùng chân đinh, xuyên thủng qua
chỏm xương đùi vào ổ cối xương chậu, di lệch khép và cứng gối khá cao
[8], [20], [23].
1.1.5.2. Các phương pháp điều trị PT
Do các phương pháp điều trị bảo tồn để lại nhiều biến chứng, nên đa
số tác giả nghiên cứu gãy xương VMCXĐ đề nghị PT KHX bên trong vững
chắc là phương pháp điều trị tiêu chuẩn. Những biến chứng sau PT KHX
bên trong là ít và nhẹ hơn những biến chứng mà các phương pháp điều trị

đùi để cố định gãy LMC mà không mở ổ gãy. Ưu điểm là giảm tỷ lệ tử
vong sau PT, hạn chế tổn thương phần mềm do không mở ổ gãy, giảm
lượng máu mất và thời gian PT, chỉ định phù hợp cho người già. Mặc dù
những báo cáo đầu tiên có tỷ lệ thành công cao nhưng các nghiên cứu tiếp
sau đó cho thấy tỷ lệ cao của biến dạng khép và đau gối khi KHX bằng
đinh Ender vì xảy ra trôi đinh ở đầu xa, khi đó phải PT lại để lấy đinh và
sửa chữa các biến dạng. Biến chứng ngắn chi và xoay ngoài cũng gặp ở
nhiều TH. Đây là những tác động lớn đối với người già làm trầm trọng
thêm những nguy cơ gây tử vong. Vì vậy hầu hết những tác giả giới thiệu
loại đinh này đã không còn sử dụng nó trong KHX VMCXĐ [37], [93].
Tuy nhiên, một vài PT viên vẫn tin rằng có thể chỉ định đinh Ender ở
người già suy yếu, gãy LMC loại vững và chỉ chịu đựng được những can
thiệp tối thiểu.
Loại đinh nội tủy thứ hai được mô tả đầu tiên bởi Kuntscher và sau
đó là Harris với việc sử dụng đinh nội tủy hình chữ Y [55]. Thiết kế của
Harris nhằm hạn chế biến chứng khép và trôi đinh của đinh Ender nhưng
không ngăn được biến chứng do sự KHX không vững chắc như khép góc
cổ thân, ngắn chi và di lệch xoay.


14

Hình 1.5. Dụng cụ đinh nội tủy có vít ở đầu trung tâm
“Nguồn: Davis G.L.,2008” [40]
Loại đinh thứ 3 (hình 1.5) là các loại đinh nội tủy vít đầu như đinh
Gamma và các loại đinh vít nén ép nội tủy (Intramedullary hip screw nail IHSN), chỉ định tốt trong TH gãy LMC kèm gãy dưới mấu chuyển hoặc
đường gãy nghịch [21], [92].
Trong các loại đinh nội tủy hiện nay, đinh Gamma và đinh vít nén
ép nội tủy (IHSN) được sử dụng rộng rãi và hiệu quả. Cấu trúc của IHSN
có những đặc điểm hơn hẳn đinh Gamma như: có độ cong 40 trong ngoài