Header Page 1 of 123.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ÐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ÐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ QUANG TRÍ

ÐIỀU TRỊ GÃY LIÊN MẤU CHUYỂN
XƯƠNG ÐÙI NGƯỜI GIÀ BẰNG KHUNG
CỐ ÐỊNH NGOÀI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh – 2014

Footer Page 1 of 123.


Header Page 2 of 123.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ÐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ÐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ QUANG TRÍ



Footer Page 3 of 123.


Header Page 4 of 123.

MỤC LỤC
Trang
LỜI CAM ĐOAN ...............................................................................................
MỤC LỤC ...........................................................................................................
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ...................................................................
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT ANH .................................................
DANH MỤC CÁC BẢNG ...................................................................................
DANH MỤC CÁC HÌNH ...................................................................................
DANH MỤC BIỂU ĐỒ .......................................................................................
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 4
1.1. Đại cương về gãy liên mấu chuyển xương đùi ............................................. 4
1.2. Giải phẫu sinh lý liên quan đến gãy liên mấu chuyển xương đùi .............. 16
1.3. Các yếu tố nguy cơ và cơ chế chấn thương ............................................... 23
1.4. Biến chứng của gãy xương vùng mấu chuyển xương đùi .......................... 27
1.5. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước ................................................ 34
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............... 42
2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................... 42
2.2. Vật liệu và trang thiết bị nghiên cứu ......................................................... 42
2.3. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 46
2.4. Các biến số cần đánh giá ........................................................................... 51
2.5. Quản lý và phân tích số liệu ...................................................................... 54
2.6. Phương pháp khắc phục sai lệch ............................................................... 56
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................ 56

Footer Page 5 of 123.


Header Page 6 of 123.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
STT

Từ gốc

Viết tắt

Arbeitsgemein – schaft fur Osteosynthesefragen
(Hội kết hợp xương AO)

AO

2

American Society of Anaesthesiologists
(Hội các nhà gây mê Hoa Kỳ)

ASA

3

Association for the study of Internal Fixation
(Hội kết hợp xương bên trong)

ASIF

(Kết hợp xương bên trong nén ép động)

DIF

9

Intramedullary hip screw
(Đinh nội tủy có vít chốt nén ép)

IMHS

10

Jewet hip screw
(Vít nén ép kiểu Jewet)

JHS

11

Khung cố định ngoài

KCĐN

12

Kết hợp xương

KHX



18

Phẫu thuật

PT

19

Vùng mấu chuyển xương đùi

VMCXĐ

1

Footer Page 6 of 123.


Header Page 7 of 123.

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT ANH

Stt

TIẾNG VIỆT

1

Bờ dưới cổ xương đùi, tiếp nối


Gãy mấu chuyển

Trochantric fracture

7

Gãy vùng mấu chuyển

Pertrochanteric fracture

8

Gãy liên mấu chuyển

Intertrochanteric fracture

9

Không liền xương

Nonunion

10

Khớp giả

Pseudarthrosis

11


Bảng 3.6. Tỷ lệ có bệnh kết hợp theo nhóm nghiên cứu .......................... 60
Bảng 3.7. Tình trạng đi lại của NB trước khi gãy xương ......................... 61
Bảng 3.8. Phân bố NB theo mức độ ASA và nhóm nghiên cứu ............... 61
Bảng 3.9. Thời điểm phẫu thuật .............................................................. 62
Bảng 3.10. Kết quả nắn xương khi PT theo nhóm nghiên cứu ................. 62
Bảng 3.11. Khoảng cách trung bình giữa đầu đinh và mặt sụn ............... 64
Bảng 3.12. Trung bình góc cổ thân ở các thời điểm theo nhóm nghiên cứu.....64
Bảng 3.13. Thời gian PT trung bình theo nhóm nghiên cứu ..................... 65
Bảng 3.14. Kết quả về tập phục hồi tại giường tại các thời điểm nghiên cứu..... 66
Bảng 3.15. Kết quả về khả năng đi nạng trong thời gian mang khung ..... 67
Bảng 3.16. Kết quả về khả năng chịu lực theo các thời điểm đánh giá ..... 68
Bảng 3.17. Tỷ lệ có gấp gối và tầm hoạt động trung bình khớp gối ở các
thời điểm theo nhóm nghiên cứu ............................................................. 69
Bảng 3.18. Liên quan giữa nguy cơ PT và thời gian lấy khung ................ 70
Bảng 3.19. Thời gian liền xương trung bình của nhóm nghiên cứu .......... 71
Bảng 3.20. Thời gian lấy khung theo giới ................................................ 71

Footer Page 8 of 123.


Header Page 9 of 123.

Bảng 3.21. Thời gian lấy khung theo chỉ số Singh ................................... 72
Bảng 3.22. Thời gian lấy khung theo phân loại gãy Jensen ...................... 73
Bảng 3.23. Liên quan giữa các hình thức vận động và thời gian lấy khung......74
Bảng 3.24. Thời gian liền chân đinh sau khi lấy KCĐN .......................... 75
Bảng 3.25. Kết quả PHCN theo Kyle ở thời điểm 6 tháng và 1 năm ........ 76
Bảng 3.26. Kết quả PHCN theo Kyle ở thời điểm 6 tháng và 1 năm theo
yếu tố có bệnh lý kết hợp ......................................................................... 77
Bảng 3.27. Sự thay đổi tình trạng PHCN ở thời điểm 6 tháng và 12 tháng ...78

Hình 1.13. Cấu trúc các bè xương đầu trên xương đùi theo Ward ............ 21
Hình 1.14. Gãy LMCXĐ lần 2 do không được điều trị bổ trợ chống
loãng xương ........................................................................................... 25
Hình 1.15. Phân độ loãng xương theo Singh ............................................ 27
Hình 2.1. Dụng cụ dùng để thu thập số liệu ............................................. 43
Hình 2.2. Dụng cụ đặt CĐN VMCXĐ ..................................................... 43
Hình 2.3. KCĐN kim loại ........................................................................ 44
Hình 2.4. KCĐN Composit ..................................................................... 45
Hình 2.5. Tư thế NB khi PT ..................................................................... 48
Hình 2.6. Xuyên kim định hướng vào cổ xương đùi ................................ 49
Hình 2.7. Khoan theo kim định hướng vào cổ xương đùi ........................ 49
Hình 2.8. Gá KCĐN vào 2 đinh cổ xương đùi ......................................... 50
Hình 2.9. KCĐN được lắp ráp hoàn chỉnh ............................................... 50
Hình 4.1. Biến chứng gãy đinh (bệnh án số 73) ..................................... 101

Footer Page 10 of 123.


Header Page 11 of 123.

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 1.1. Mối liên quan giữa tuổi và số lượng gãy LMC ở một số quốc
gia trên thế giới ....................................................................................... 23
Biểu đồ 1.2. Tỷ lệ gãy đầu trên xương đùi liên quan đến tuổi tác –
giới tính .................................................................................................. 25
Biểu đồ 3.1. Kết quả nắn xương theo phân loại Jensen ............................ 63
Biểu đồ 3.2. Phân bố NB có đau theo các mức độ sau PT......................... 84
Biểu đồ 3.3. Phân bố NB theo mức độ đau khi nghỉ ................................ 84
Biểu đồ 3.4. Phân bố NB theo mức độ đau theo các mốc thời gian .......... 85

trị bảo tồn (Kéo nắn bó bột, xuyên đinh kéo liên tục, bột chống xoay.v.v.)
đã gây rất nhiều biến chứng: loét do tỳ đè, viêm tắc mạch, viêm phổi do ứ
đọng, v.v. dẫn tới tỷ lệ tử vong rất cao. Theo một nghiên cứu trên thế giới
của Horowitz cho thấy điều trị bảo tồn dẫn đến tỷ lệ tử vong là 35% [10].
Trong nước, năm 1984 Nguyễn Trung Sinh đã công bố kết quả điều tra 50
NB gãy LMCXĐ bằng bó bột Whitmann cho thấy: tỷ lệ PHCN kém lên tới
40%; tử vong trong 3 tháng đầu 26%; loét do tỳ đè 14% [16].

Footer Page 12 of 123.


Header Page 13 of 123.

2

Ngày nay, nhờ sự phát triển của chuyên ngành Gây mê – Hồi sức,
công nghệ chế tạo các dụng cụ KHX, điều trị gãy LMCXĐ cho người già
bằng phương pháp PT đã được thống nhất, hoặc PT KHX bên trong hoặc
thay khớp. Nhưng không phải TH nào cũng có thể PT KHX bên trong, đặc
biệt với những NB cao tuổi vốn có sức đề kháng suy yếu, gãy xương gây
đau đớn lại càng suy yếu hơn và là điều kiện thuận lợi làm bùng phát các
bệnh lý nội khoa mãn tính, hoặc tại những cơ sở chưa có đủ điều kiện đảm
bảo các PT lớn, thiếu dụng cụ, thiếu máu, v.v. thì việc tìm kiếm một biện
pháp cố định xương gãy ít can thiệp là cần thiết. Vì vậy, tại các nước phát
triển như Pháp, Ý, Thổ Nhĩ Kỳ đã có những nghiên cứu sử dụng KCĐN
điều trị gãy LMCXĐ trên người già có nhiều bệnh lý nội khoa kết hợp [22],
[23], [78], [81], [106] do phương pháp này có những ưu điểm như: can
thiệp tối thiểu ít sang chấn thêm với kỹ thuật đơn giản; thời gian PT nhanh,
mất máu không đáng kể, cố định đủ vững giúp NB đỡ đau và tập PHCN
sớm tránh các biến chứng do nằm lâu.


Header Page 15 of 123.

4

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về gãy LMCXĐ
Gãy LMCXĐ là loại gãy xương nặng hay gặp ở người lớn tuổi [10],
[53], [68]. Là loại gãy ngoài bao khớp, trong vùng xương xốp, có hệ thống
mạch máu nuôi dồi dào nên gãy xương thường mất máu nhiều và bất kỳ
phương pháp điều trị nào cũng dễ đưa đến kết quả liền xương. Tuy nhiên
do vùng LMC là nơi tiếp nối giữa hai hướng lực khác nhau tạo thành góc
cổ thân xương đùi và chịu ảnh hưởng bởi quá trình mất khối lượng xương,
nên luôn đối mặt với di lệch thứ phát và sự thất bại của các loại dụng cụ
KHX.
1.1.1. Đặc điểm về bệnh lý và tổn thương giải phẫu bệnh.
Gãy LMCXĐ là một tổn thương bệnh lý nặng và hay xảy ra ở người
già; gặp ở nữ giới nhiều hơn nam giới. Tỷ lệ nữ/nam theo các nghiên cứu từ
2:1 đến 8:1 [11].
Do đặc điểm vùng mấu chuyển có nhiều cơ to khỏe bám vào, nên khi
gãy xương thường di lệch nhiều.
Vùng mấu chuyển được cấp máu rất dồi dào, nên liền xương dễ
dàng. Mặc dù xương gãy không được nắn chỉnh giải phẫu thì quá trình liền
xương vẫn diễn ra trong thời gian bình thường [11], [53]. Tuy nhiên, xương
gãy sẽ can lệch, ngắn chi, gây đau khi vận động làm ảnh hưởng đến chức
năng của NB. Tỷ lệ không liền xương hoặc hoại tử chỏm rất thấp dưới 1%.
Vấn đề nguy hiểm nhất hay gặp trong gãy LMCXĐ ở người già đó là
các biến chứng do nằm lâu: loét do tỳ đè, viêm tắc mạch, viêm phổi do ứ
đọng, v.v. dẫn tới tỷ lệ tử vong rất cao.

Ở Pháp [116], hàng năm có 150.000 người bị gãy xương do loãng
xương, trong đó có 70.000 gãy đầu trên xương đùi với khoảng 50.000 gãy
LMC. Hậu quả của nó là:
+ 80% sau điều trị không lấy lại sự tự lập như trước gãy xương.
+ 40% đi lại cần hỗ trợ.
+ 25% chết trong vòng 1 năm.
+ Chi phí điều trị 1 tỷ Euro.
Ở Mỹ [71], có 1,5 triệu gãy xương do loãng xương/năm; 20% gãy lại
lần hai; trong đó có khoảng 250.000 gãy LMC.

Footer Page 16 of 123.


Header Page 17 of 123.

6

+ 50% còn đi lại được.
+ 3 – 10% chết tại bệnh viện.
+ 14 – 36% chết sau 1 năm.
+ Chi phí điều trị hơn 10 tỷ đô la.
Ở Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Trung Sinh năm 1984; về kết
quả điều trị 50 NB gãy LMC và cổ xương đùi bằng bó bột Whitmann cho
thấy: tỷ lệ xấu lên tới 40%, trong đó có 26% tử vong trong 3 tháng đầu,
14% có loét điểm tỳ do nằm lâu. Hiện chưa có những nghiên cứu thống
kê toàn diện, nhưng thực tế chúng ta cũng thấy được những hậu quả của
gãy LMC đối với NB cũng như cho gia đình và xã hội [16], [71].
1.1.4. Phân loại gãy vùng mấu chuyển.
Trong hơn 60 năm qua, sự hiểu biết ngày càng sâu sắc hơn trong
điều trị gãy vùng LMCXĐ, bên cạnh đó không ít thất bại trong điều trị làm

chuyển lớn.
- Loại IV: Gãy LMC mất sự chống đỡ ở giữa do vỡ rời mấu chuyển bé.
- Loại V: Kết hợp kiểu 3 và kiểu 4.
- Loại VI: Kiểu gãy có đường gãy đảo ngược.
Loại I, II được coi là gãy vững còn III, IV, V là gãy không vững. Là
bước tiến bộ trong phân loại, theo lý thuyết thì độ không vững tăng dần từ
III đến V tuy nhiên trong thực tế phân biệt 3 loại gãy này không thật rõ
ràng. Hơn nữa, đối với loại gãy đường gãy đảo ngược, Evans không rõ ràng
trong xếp loại, cũng không nhấn mạnh tầm phức tạp của loại gãy này.
Footer Page 18 of 123.


Header Page 19 of 123.

8

1.1.4.2. Phân loại của AO/ASIF (1981 – 1987)
Muller và nhóm AO (1981 – 1987), đã đưa ra cách phân loại mới,
dựa trên hướng đường gãy, số lượng mảnh vỡ, mức độ gãy vụn của thành
sau – trong (vùng mấu chuyển bé) [82] (hình 1.2).
Các tác giả của AO đã mã hóa gãy LMCXĐ thành loại gãy A và chia
thành 3 nhóm chính A1, A2, A3; trong mỗi nhóm chính lại có 3 tiểu nhóm:
A1.1; A1.2; A1.3, v.v.
* Loại A1: Loại gãy đơn giản có một đường gãy chạy từ mấu chuyển
lớn đến vỏ xương bên trong gồm 3 dạng sau:
+ A1-1: Đường gãy nền cổ mấu chuyển.
+ A1-2: Đường gãy đi qua hai mấu chuyển.
+ A1-3: Đường gãy dưới mấu chuyển bé.
* Loại A2: Loại gãy mấu chuyển có nhiều mảnh rời hướng đường
gãy được xác định giống loại A1 nhưng vỏ thân xương bên trong gãy thành

cách phân loại đơn giản hơn gồm 3 loại (hình 1.3).
- Loại I: Đường gãy đi qua giữa 2 mấu chuyển, có thể không di lệch
(loại Ia) hoặc di lệch ổ gãy (loại Ib), tương ứng với loại 1 và 2 của Evans.
- Loại II: Gãy LMC có kèm hoặc mảnh gãy sau ngoài hoặc mảnh gãy
sau trong, tương ứng với loại 3 và 4 của Evans.

Footer Page 20 of 123.


Header Page 21 of 123.

10

- Loại III: Gãy LMC kèm cả 2 mảnh gãy của 2 mấu chuyển, tương
ứng với loại gãy 4 phần của Evans.

Hình 1.3. Phân loại Jensen
“Nguồn: Jensen J.S., 1980” [59]
Với phân loại này, Jensen cho thấy khả năng nắn chỉnh về mặt giải
phẫu đối với loại Ib là rất tốt, loại II chỉ nắn chỉnh được hoàn toàn trên một
bình diện là loại gãy không vững, đối với loại III thì rất khó nắn chỉnh trên
cả hai bình diện và rất không vững. Với sự phân loại đơn giản, dễ ghi nhớ,
có khả năng tiên lượng kết quả nắn chỉnh và kết quả PT, phân loại của
Jensen rất phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi ở đối tượng NB trên 60
tuổi, giúp ích trong việc điều trị và tiên lượng bệnh. Vì vậy, chúng tôi đã
chọn phân loại này trong nghiên cứu.
1.1.5. Điều trị gãy LMC
Lịch sử điều trị gãy LMC đã có nhiều phương pháp từ bảo tồn đến
PT. Ở từng thời kỳ đã có nhiều phương pháp tiến bộ cùng với các dụng cụ
KHX. Tuy nhiên chưa có phương pháp nào là có hiệu quả tuyệt đối,

bảo tồn để lại, điều trị PT đảm bảo cho NB tập PHCN sớm và giảm được
những nguy cơ do nằm lâu như viêm phổi, viêm đường tiết niệu, thuyên tắc
mạch và loét ở các điểm tì đè [40], [67].

Footer Page 22 of 123.


Header Page 23 of 123.

12

PT với dụng cụ nẹp vít nén ép trượt
Nẹp vít trượt được giới thiệu bởi các tác giả Schumpelick và Jantjen
[96], Pugh [89] và Massie [75] vào những năm 1950, sau đó được chính
thức sử dụng vào năm 1970. Nẹp vít trượt đã khắc phục được các nhược
điểm của các loại đinh nẹp một khối điều trị gãy xương VMCXĐ (nhiều
biến chứng, tăng tỷ lệ trồi đinh vào ổ khớp, không tạo được sự vững chắc
sau khi KHX, v.v.). Nhờ ưu thế nén ép, hiện nay nhiều PT viên ủng hộ việc
sử dụng nẹp vít nén ép trượt [60], loại được sử dụng thông dụng là DHS
(Dynamic Hip Screw). Ngoài những DHS truyền thống chỉ cung cấp sự nép
ép dọc theo cổ chỏm xương đùi, các loại DHS hiện nay còn có thêm sự nén
ép dọc theo thân xương đùi (dọc theo bản nẹp). Nhìn chung một DHS gồm
04 thành phần sau:
+ Vít đầu: hay còn gọi là vít trượt chỏm, có đường kính 14 mm,
chiều dài phần răng nổi 25 mm, chiều dài toàn bộ vít thay đổi từ 65mm –
115mm.
+ Nẹp trượt thân cổ: gồm có 02 phần kết hợp với nhau một góc dao
động 1300, 1350, 1400, 1450. Phần nòng: có 02 độ dài 30 mm và 45 mm. Vít
đầu có thể trượt dễ dàng trong nòng này. Mặt trong của nòng có gờ lồi dọc
theo chiều dài tương ứng với rãnh lõm của vít đầu; Phần thân nẹp có nhiều

sửa chữa các biến dạng. Biến chứng ngắn chi và xoay ngoài cũng gặp ở
nhiều TH. Đây là những tác động lớn đối với người già làm trầm trọng
thêm những nguy cơ gây tử vong. Vì vậy hầu hết những tác giả giới thiệu
loại đinh này đã không còn sử dụng nó trong KHX VMCXĐ [37], [93].

Footer Page 24 of 123.


Header Page 25 of 123.

14

Tuy nhiên, một vài PT viên vẫn tin rằng có thể chỉ định đinh Ender ở
người già suy yếu, gãy LMC loại vững và chỉ chịu đựng được những can
thiệp tối thiểu.
Loại đinh nội tủy thứ hai được mô tả đầu tiên bởi Kuntscher và sau
đó là Harris với việc sử dụng đinh nội tủy hình chữ Y [55]. Thiết kế của
Harris nhằm hạn chế biến chứng khép và trôi đinh của đinh Ender nhưng
không ngăn được biến chứng do sự KHX không vững chắc như khép góc
cổ thân, ngắn chi và di lệch xoay.

Hình 1.5. Dụng cụ đinh vít nội tủy
“Nguồn: Davis G.L.,2008” [40]
Loại đinh thứ 3 (hình 1.5) là các loại đinh nội tủy vít đầu như đinh
Gamma và các loại đinh vít nén ép nội tủy (Intramedullary hip screw nail IHSN), chỉ định tốt trong TH gãy LMC kèm gãy dưới mấu chuyển hoặc
đường gãy nghịch [21], [92].
Trong các loại đinh nội tủy hiện nay, đinh Gamma và đinh vít nén
ép nội tủy (IHSN) được sử dụng rộng rãi và hiệu quả. Cấu trúc của IHSN
có những đặc điểm hơn hẳn đinh Gamma như: có độ cong 40 trong ngoài
để đi từ đỉnh mấu chuyển lớn vào lòng tủy xương đùi dễ dàng. Độ ngả