BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHÍ MẠNH
CÔNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
GẪY LIÊN MẤU CHUYỂN XƯƠNG ĐÙI Ở NGƯỜI
TRÊN 70 TUỔI BẰNG KẾT XƯƠNG NẸP VÍT ĐỘNG
TẠI BỆNH VIỆN XANH PÔN VÀ BỆNH VIỆN 198

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NÔI - 2009


35


3

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đầu trên xương đùi được chia thành bốn vùng: (1) Chỏm xương đùi;
(2) Cổ xương đùi; (3) Vùng mấu chuyển; (4) Vùng dưới mấu chuyển. Gãy
liên mấu chuyển xương đùi (LMCXĐ) là loại gãy có đường gãy nằm trong
vùng 3. Đây là loại gãy ngoài khớp [56].
Gãy LMCXĐ khá phổ biến, chiếm 55% các gãy đầu trên xương đùi;
hay xảy ra ở người cao tuổi; phụ nữ bị nhiều gấp 2-3 lần nam giới. Loãng


biến chứng do nằm lâu. Chính vì vậy, Merle d Aubigné (Pháp) đã viết:
“Ngày nay không còn đất cho điều trị bảo tồn gãy liên mấu chuyển xương
đùi", nghĩa là điều trị phẫu thuật cho kết quả phục hồi chức năng tốt hơn, là
cách cứu sống các bệnh nhân cao tuổi [91].
Vấn đề còn gây tranh luận hiện nay là: mổ kết hợp xương hay thay
khớp háng cho gãy LMCXĐ ở người cao tuổi? Mổ mở kinh điển hay mổ
mở tối thiểu? Nếu mổ kết hợp xương nên dùng loại phương tiện cố định
nào cho thích hợp? [7],[41].
Tại bệnh viện Xanh Pôn và bệnh viện 198, kỹ thuật kết hợp xương
bằng nẹp vít động có sử dụng bàn chỉnh hình, màn tăng sáng được áp dụng
từ vài năm trở lại đây; dựa trên nghiên cứu y văn và kết quả thực tập ở
nước ngoài. Để góp phần đánh giá hiệu quả và qua đó đưa ra lựa chọn
phương pháp điều trị hợp lý cho các gãy LMCXĐ ở người cao tuổi, chúng
tôi tiến hành nghiên cứu: “ Đánh giá kết quả điều trị gãy liên mấu
chuyển xương đùi ở người trên 70 tuổi bằng kết hợp xương nẹp vít
động tại Bệnh viện Xanh Pôn và Bệnh viện 198 ”. Với 2 mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy liên mấu chuyển ở
người cao tuổi bằng kết xương nẹp vít động.
2. Rút ra một số nhận xét về chỉ định, kinh nghiệm điều trị, kỹ thuật
cố định gãy liên mấu chuyển ở người cao tuổi.


CHƯƠNG I: TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu sinh lý liên quan đến gãy LMCXĐ
1.1.1. Phân vùng giải phẫu ngoại khoa đầu trên xương đùi.
Trong ngoại khoa, đầu trên xương đùi được phân thành bốn vùng
(Hình 1.1):

1) Chỏm xương đùi

Khối mấu chuyển:
- Phía trên gắn liền với cổ, giới hạn bởi đường viền bao khớp.
- Phía dưới tiếp với thân xương đùi giới hạn bởi bờ dưới mấu
chuyển bé.
* Mấu chuyển lớn: Có 2 mặt và 4 bờ (Hình 1.3).
+ Mặt trong phần lớn dính vào cổ. Phía sau có hố ngón tay, nơi cơ bịt
ngoài và gân chung của ba cơ ( hai cơ sinh đôi và cơ bịt trong ) bám vào.
+ Mặt ngoài lồi hình bốn cạnh, có gờ chéo để cơ mông nhỡ bám, ở
trên và dưới gờ có hai diện liên quan đến túi thanh mạc của cơ mông
lớn và nhỏ.


Mặt trước

Mặt sau

Hình 1.3. Chỗ bám các cơ hông đùi [13]
+ Bờ trên có một diện để cơ tháp bám. Bờ dưới có cơ rộng ngoài bám.
Bờ trước có gờ để cơ mông nhỡ bám. Bờ sau liên tiếp với mào liên mấu, có
cơ vuông đùi bám.
* Mấu chuyển nhỏ là một núm ồi ở mặt sau và dưới cổ khớp, có cơ
thắt lưng chậu bám. Từ núm đó có 3 đường tỏa ra một đi xuống dưới gặp
đường ráp để cơ lược bám, còn hai đường khác chạy lên đi ra cổ khớp.
Ý nghĩa lâm sàng: Vùng mấu chuyển có nhiều cơ khỏe bám vào nên gãy
LMCXĐ thường bị di lệch rất nhiều, nhất là di lệch khép và xoay ngoài.
1.1.2. Khớp háng.
* Phương tiện giữ khớp
Đó là hệ thống các dây chằng bên trong và dây chằng bên ngoài (Hình
1.4). Dây chằng bên trong là dây chằng tròn, đi từ chỏm xương đùi vòng
xuống dưới ổ cối, bám vào khuyết ngồi mu và dây chằng ngang. Dây chằng

bởi trục cổ giải phẫu hợp với trục thân xương đùi. Góc này thay đổi theo
0

0

lứa tuổi; ở người trưởng thành góc này khoảng 125 - 130 (Hình 1.5).

Hình 1.5. Góc thân- cổ và góc nghiêng trước cổ xương đùi [5]
+ Góc nghiêng trước cổ xương đùi: trục cổ giải phẫu hơi chếch ra
trước so với trục ngang của hai lồi cầu xương đùi, tạo thành một góc
0

0

khoảng 15 - 20 gọi là góc nghiêng trước cổ xương đùi [5],[13].
1.1.5. Sự cấp máu cho đầu trên xương đùi
Nguồn mạch cung cấp máu cho đầu trên xương đùi là các động mạch
mũ, được tách ra từ động mạch đùi sâu gồm:


+ Động mạch mũ đùi trước chia thành các nhánh: nhánh lên,
nhánh ngang, nhánh xuống; từ các nhánh này cho các nhánh nhỏ đi vào bao
khớp cấp máu cho vùng cổ chỏm và cấp máu cho vùng mấu chuyển.
+ Động mạch mũ đùi sau chia thành hai nhánh cấp máu cho vùng
cổ chỏm và các nhánh cấp máu cho vùng mấu chuyển.
+ Động mạch dây chằng tròn cấp máu cho vùng chỏm; ở người
cao tuổi thì động mạch này hầu như không còn tưới máu cho chỏm xương
đùi [5],[13].
Nhìn trước



khả năng chịu tải trọng cao gấp 2 - 3 lần trọng tải cơ thể, vì có cấu trúc đặc
biệt của các bè xương. Các bè xương này được Ward mô tả vào năm 1838,
bao gồm 2 hệ thống chính và 3 hệ thống phụ (Hình 1.4):
- Các bè xương chịu lực nén ép chính (bè xương hình quạt): bè này
đi từ bờ dưới trong nền cổ xương đùi (gọi là cung Adam) toả lên tới sụn
của chỏm theo hình quạt.
- Các bè xương chịu lực căng giãn chính (bè xương hình vòm):
Chạy từ vỏ ngoài xương đùi qua vùng mấu chuyển lớn dọc theo phần trên
cổ phía dưới vách xương, cắt vuông góc các bè xương của hệ quạt tới dưới
sụn của chỏm phía trong.
- Bè căng giãn phụ: Bắt đầu từ vỏ xương đùi phía ngoài dưới bè
xương căng giãn chính hướng vào giữa cổ.
- Bè xương nén ép phụ: Bắt đầu từ vùng vỏ xương mấu chuyển bé
hướng tới mấu chuyển lớn.
- Bè xương khối mấu chuyển lớn: Bắt đầu ở thành xương toả lên
mấu chuyển lớn.

Bè xương chịu lực
căng chính

Bè xương chịu lực
nén
ép chính
Nhãm
chÝnh chÞu
Bè xương khối mấu
Nhãm bÌ mÊu
chuyển lớn


khớp háng như sau:
+ Gấp / Duỗi

: 1200/00/200
0

0

0

+ Dạng / Khép : 60 /0 /50

0

0

0

+ Xoay trong / Xoay ngoài: 30 /0 /40 .
Về lực tác dụng lên khớp háng: Thể trọng tạo một lưc tải lên đầu trên
xương đùi biểu thị bằng cánh tay đòn thể trọng. Người ta tính được rằng,
bình thường cánh tay đòn này gấp 2,5 lần cánh tay đòn cơ dang. Năm 1977
Pauwels [93], cũng như các tác giả về sau này nghiên cứu cơ sinh học khớp
háng kết luận rằng khi đứng trên một chân, chỏm đùi bên chân trụ chịu một
lực tải gần 3 lần trọng lượng cơ thể, và hướng lực tác dụng vào cổ chỏm
0

đùi tạo một góc 159 so với đường thẳng đứng . Hiểu biết này đòi hỏi các
loại nẹp vít trượt phải có góc cổ thân gần với đường lực tác dụng cơ sinh
học mới có thể phát huy tác dụng giúp mặt gãy luôn áp sát trong quá trình

cứ
u
trê
n
10
0.0
00
ng
ườ
i/n
ăm

Bán đảo Scandinavie
Mỹ
Trung Quốc
Bỉ

Biểu đồ 1.1. Mối liên quan giữa tuổi và sồ lượng gãy LMC ở một số quốc
gia trên thế giới ( Trích từ [84]).
1.2.2. Các bệnh nội khoa mạn tính.
Ở người cao tuổi sự suy thoái các cơ quan và việc mắc các bệnh mạn
tính với một tỷ lệ rất cao là một thách thức với điều trị; từ việc đánh giá


tình trạng BN để lên kế hoạch điều trị cho đến gây mê hồi sức, chăm sóc
BN trước và sau mổ. Xếp loại sức khỏe của BN theo ASA:
+ ASA1: Tình trạng sức khoẻ tốt.
+ ASA2: Có một bệnh nhưng không ảnh hưởng đến sức khoẻ và sinh
hoạt hàng ngày của BN.
+ ASA3: Có một bệnh ảnh hưởng đến sức khoẻ và sinh hoạt hàng

Biểu đồ 1.2. Tỷ lệ gãy đầu trên xương đùi liên quan đến tuổi tác và giới
tính ( Trích từ [26],[58])


Bệnh loãng xương gặp nhiều ở phụ nữ tuổi mãn kinh; vì vậy tỷ lệ
gãy LMCXĐ của phụ nữ cao hơn rất nhiều so với nam giới. Theo Guyton,
tỷ lệ gãy LMCXĐ giữa nữ và nam là 3 : 1 [41]. Các nghiên cứu của hội
loãng xương quốc tế cho biết tỷ lệ loãng xương - gãy xương ở châu Á sẽ
tăng hơn gấp nhiều lần so với châu Âu trong thập kỷ 2010 - 2050 [19],
[29], [70]. Trong quá trình điều trị gãy xương cho người cao tuổi, điều trị
bổ trợ chống loãng xương và phòng tránh gãy xương lần 2 là những khâu
không được bỏ qua.

Ảnh 1.1. Gãy LMCXĐ lần 2 ở bệnh nhân
không được điều trị bổ trợ chống loãng xương
* Phân độ loãng xương:
Năm 1970, dựa vào sự tiêu đi của các bè xương, đọc trên phim Xquang thường, Singh chia loãng xương thành 6 độ (Hình 1.8):
Độ 6 là xương bình thường, độ 1 là thưa xương rất nặng.


Độ VI

Độ V

Độ IV

Độ III

Độ II


cao tuổi; gặp ở nữ giới nhiều hơn nam giới. Tỷ lệ Nữ / Nam theo các
nghiên cứu từ 2:1 đến 8:1 [9] .
Do đặc điểm vùng mấu chuyển có nhiều cơ to khoẻ bám vào, nên khi
gãy xương thường di lệch nhiều.
Vùng mấu chuyển được cấp máu rất dồi dào, nên liền xương dễ
dàng. Mặc dù xương gãy không được nắn chỉnh giải phẫu thì quá trình liền
xương vẫn diễn ra trong thời gian bình thường [9], [41]. Tuy nhiên, xương
gãy sẽ can lệch, ngắn chi, gây đau khi vận động làm ảnh hưởng đến chức
năng của bệnh nhân. Tỷ lệ không liền xương hoặc hoại tử chỏm rất thấp,
dưới 1%.
Vấn đề nguy hiểm nhất hay gặp trong gãy LMCXĐ ở người cao tuổi
đó là các biến chứng do nằm lâu: loét do tỳ đè, viêm tắc mạch, viêm phổi
do ứ đọng,…dẫn tới tỷ lệ tử vong rất cao.
Về tổn thương giải phẫu bệnh: vùng mấu chuyển xương đùi là một
khối xương xốp, khi gãy có thể tạo nên các đường gãy rất đa dạng, tùy theo


lực và cơ chế gây chấn thương; ngoài ra còn phụ thuộc vào cả mức độ
loãng xương. Trong y văn ta vẫn thường sử dụng cụm từ "gãy LMCXĐ" để
chỉ các gãy vùng mấu chuyển, nhưng trong thực tế đường gãy có thể là:
� Gãy xuyên mấu chuyển (gãy vụn)
� Gãy liên mấu chuyển (gãy đơn giản)
� Gãy nền cổ (dạng gãy đặc biệt).
Chính vì vậy đã có nhiều cách phân loại đã được nghiên cứu và
đưa ra áp dụng. Nhưng chưa có cách phân loại nào mô tả hết được các dạng
gãy của vùng mấu chuyển.
1.4. Ảnh hưởng của gãy liên mấu chuyển tới sức khỏe bệnh nhân và
kinh tế xã hội.
Gãy LMCXĐ nếu không được điều trị tích cực sẽ dẫn đến các biến
chứng nặng nề như: loét do tỳ đè, tắc mạch, viêm phổi do ứ đọng ... dẫn

(1970); Tronzo (1973); Jensen cải tiến cách phân loại của Evans (1975);
Deburge (1976);Briot (1980);...
1.5.1. Phân loại của Evans (1949).
Evans đã đưa ra cách phân loại đơn giản, được sử dụng rộng rãi
trong cộng đồng các nước nói tiếng Anh dựa trên sự vững hoặc mất vững
của các kiểu gãy và dựa theo khả năng nắn chỉnh chuyển từ kiểu gãy không
vững trở thành kiểu gãy vững [37] (Hình 1.9).


Hình 1.9. Phân loại gãy của Evans [64][65].
- Loại I: Gãy liên mấu chuyển không di lệch.
- Loại II: Gãy rời liên mấu chuyển.
- Loại III: Gãy liên mấu chuyển, mất sự chống đỡ phía sau do vỡ 3
mảnh mấu chuyển lớn.
- Loại IV: Gãy liên mấu chuyển mất sự chống đỡ ở giữa do vỡ rời mấu
chuyển bé.
- Loại V: Kết hợp kiểu 3 và kiểu 4.
- R : Kiểu gãy chéo ngược.
Loại I, II được coi là gãy vững còn III, IV, V là gãy không vững.
Cách phân loại này dựa trên độ vững là bước tiến bộ trong phân loại. Tuy
nhiên, theo lý thuyết thì độ không vững tăng dần từ III đến V tuy nhiên
trong thực tế phân biệt 3 loại gãy này không thật rõ ràng, hơn nữa đối với
loại gãy chéo ngược, một loại gãy rất không vững, không được xếp loại.


1.5.2. Phân loại của AO (1981-1987).
Müller và nhóm AO (1981 - 1987), đã đưa ra cách phân loại mới,
dựa trên hướng đường gãy, số lượng mảnh vỡ, mức độ gãy vụn của thành
sau - trong (vùng mấu chuyển bé) [65] .
Các tác giả của AO đã chia gãy liên mấu chuyển xương đùi thành 3

khép.

A3: Là loại gãy rất không vững dễ di lệch, khó nắn chỉnh, hay di
lệch

Tùy vào trường phái và kinh nghiệm của phẫu thuật viên mà áp dụng
cách phân loại khác nhau. Chúng tôi thấy cách phân lọai của AO cho các
gãy vùng mấu chuyển khá rõ dàng, dễ áp dụng, nên chúng tôi cũng áp dụng
trong nghiên cứu này.
1.6. Điều trị gãy liên mấu chuyển
1.6.1. Các phương pháp điều trị bảo tồn
- Phương pháp bó bột (Whitmann, chống xoay)


- Phương pháp kéo liên tục (Steimann, Böehler)
- Phương pháp điều trị chức năng (Shaftan)
Ngày nay, phương pháp điều trị bảo tồn gãy LMCXĐ duy nhất còn
có ít nhiều hiệu quả, đó là phương pháp kéo liên tục [1]. Phương pháp này
chỉ còn được áp dụng ở những cơ sở không có điều kiện mổ kết hợp xương
hoặc tạm thời trong khi chờ đợi phẫu thuật thực thụ.
Phương pháp sử dụng dụng cụ cố định ngoài, nên được coi là
phương pháp điều trị bảo tồn (xuyên đinh qua da, dưới gây tê tại chỗ), được
chỉ định cho những trường hợp quá già yếu, không còn khả năng đi lại và
không còn khả năng phẫu thuật. Tỷ lệ biến chứng: nhiễm trùng chân đinh,
thủng chỏm xương đùi, di lệch khép và cứng gối khá cao [16],[23],[27].
1.6.2. Các phương pháp điều trị phẫu thuật
Nắn chỉnh và cố định xương bên trong:
Các phương pháp nắn chỉnh và cố định xương bên trong có thể chia
thành hai nhóm:
* Cố định ngoài ống tủy

xuyên qua đinh cố định toàn bộ khối thân xương vào cổ chỏm. Độ dài của


0

đinh có nhiều cỡ, đinh mở góc ra ngoài 7 . Đầu xa có chốt ngang chống
xoay…
Đinh gamma dùng để cố định các gãy LMCXĐ thuộc nhóm A2(2,3) và A3-(1.2.3)[25],[44] (Hình 1.12).
Đinh Ender, ngày nay không còn được sử dụng nữa do có nhiều biến
chứng [2],[25],[33] [41],[54] [92].

Hình 1.12. Kết xương bằng đinh Gamma[41].
* Phương pháp thay khớp nhân tạo: là khuynh hướng mới
được áp dụng, có thể thay khớp bán phần hoặc toàn phần với mục đích
tạo sự vững chắc về cơ học ngay cho các trường hợp gãy LMCXĐ
quá vụn, khó có thể cố định bằng các phương pháp kết hợp xương
thông dụng; giúp bệnh nhân vận động sớm, tránh phải mổ lại nhiều lần vì
dụng cụ kết hợp xương có thể bị hỏng, tụt (Hình 1.13). Phương pháp
thay khớp cũng còn có nhiều biến chứng như: trật khớp, gãy thân xương
đùi, mòn-thủng ổ cối, lỏng chuôi khớp[41]…