1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vùng liên mấu chuyển xương đùi là vùng giữa hai mấu chuyển lớn và
nhỏ, hoàn toàn là xương xốp, tất cả các đường gãy xương nằm trong vùng liên
mấu chuyển xuống 2,5 cm dưới mấu chuyển nhỏ và 5cm dưới mấu chuyển
lớn được gọi là gãy liên mấu chuyển xương đùi. Đây là loại gãy xương khá
phổ biến, chiếm 55% các loại gãy đầu trên xương đùi; hay xảy ra ở người cao
tuổi, xảy ra ở phụ nữ nhiều gấp 2 - 3 lần nam giới. Nguyên nhân là do loãng
xương, có thể gây gãy xương chỉ do một chấn thương nhẹ như trượt chân ngã,
tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt. Gãy liên mấu chuyển xương đùi có thể
gây ra tàn tật và tử vong, nó đang là một vấn đề sức khỏe lớn và có thể sẽ trở
nên trầm trọng hơn bởi sự lão hóa của dân số.
Tại Mỹ người ta thống kê trong năm 2013 có xấp xỉ 250,000 trường hợp
gãy liên mấu chuyển xương đùi ở độ tuổi từ 65 tuổi trở lên trong khi ở Anh
con số này là 70,000. Với tính chất tăng tuổi thọ trung bình của dân số thì con
số này ngày càng nhiều hơn ở người già và yếu [1]. Chi phí y tế cho gãy LMC
xương đùi rất tốn kém, người ta thống kê tại Mỹ chi phí này vào khoảng 12 tỉ
đô la/năm trong khi ở Anh Quốc là 3 tỉ đô la/năm [2]. Gãy LMC xương đùi
nếu được phẫu thuật sớm, có chế độ chăm sóc toàn diện và phục hồi chức
năng tốt sau mổ sẽ cải thiện được kết quả điều trị, giảm thiểu tỉ lệ tử vong
cũng như tiết kiệm chi phí [3]. Theo dự báo vào năm 2040, số lượng người bị
gãy liên mấu chuyển xương đùi sẽ vào khoảng 500.000 người mỗi năm. Ở
Việt Nam chưa có thống kê đầy đủ, nhưng qua thực tế điều trị chúng tôi thấy
những năm gần đây tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức số bệnh nhân gãy liên
mấu chuyển xương đùi ngày càng gia tăng, gặp ở mọi lứa tuổi, chủ yếu ở
người già từ 65 tuổi trở lên.


2


3


4

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu sinh lý đầu trên xương đùi liên quan đến
gãy liên mấu chuyển
1.1.1. Phân vùng đầu trên xương đùi

1. Chỏm xương đùi
2. Cổ giải phẫu xương đùi
3. Vùng mấu chuyển
4. Vùng dưới mấu chuyển

Hình 1.1: Phân vùng đầu trên xương đùi [4]
- Chỏm xương đùi có kích thước khoảng từ 40 - 60mm, phần diện khớp
được bao bọc bởi một lớp sụn, là khối hình cầu (2/3 khối cầu), ngẩng lên trên,
vào trong và hơi chếch ra trước. Ở sau và dưới đỉnh chỏm có một chỗ lõm gọi
là hố dây chằng tròn đính chỏm xương đùi vào ổ cối.
- Cổ xương đùi là phần nối tiếp giữa chỏm và khối mấu chuyển xương
đùi, có hướng chếch lên trên và vào trong, độ dài 30-40mm, hình ống dẹt phía
trước và sau; nên có hai mặt hai bờ và hai đầu:
+ Mặt trước: phẳng có bao khớp che phủ.
+ Mặt sau: lồi chiều thẳng, lõm chiều ngang; chỉ có 2/3 phía trong có bao
khớp che phủ.
+ Bờ trên: ngắn, nằm ngang.
+ Bờ dưới: dài, chéo.
+ Đầu trong: dính vào chỏm có nhiều lỗ mạch máu.

- Góc thân - cổ xương đùi:
Trên bình diện thẳng, trục cổ
giải phẫu hợp với trục thân
xương đùi một góc khoảng
125-1350. Góc này thay đổi
theo lứa tuổi; ở người trưởng
thành khoảng 120 - 1300.

Hình 1.3: Góc thân- cổ và góc nghiêng
trước cổ xương đùi [6]

- Góc nghiêng trước cổ xương đùi: trục cổ giải phẫu hơi chếch ra trước
so với trục ngang của hai lồi cầu xương đùi, tạo thành một góc khoảng 15- 20 0
gọi là góc nghiêng trước cổ xương đùi (anteversion angle) [6].
1.1.3. Sự cấp máu cho đầu trên xương đùi
Nguồn mạch cung cấp máu cho đầu trên xương đùi là các động mạch
mũ, được tách ra từ động mạch đùi sâu gồm: động mạch mũ trước hay mũ
ngoài; động mạch mũ sau hay động mạch mũ trong.
Các động mạch thân xương đùi cho các nhánh cấp máu cho vùng mấu
chuyển và nền cổ. Ngoài ra, các nhánh của động mạch mũ còn nối với các
nhánh của động của động mạch thân xương tạo thành vòng nối quanh mấu
chuyển. Như vậy vùng mấu chuyển được cấp máu rất phong phú và dồi dào
trong xương xốp. Khi gãy liên mấu chuyển xương đùi, xương thường liền
nhanh, ít bị khớp giả.
Động mạch dây chằng tròn cấp máu cho chỏm đùi; ở người cao tuổi thì
động mạch này hầu như không còn [6].


7


và dễ gãy, đôi khi chỉ với một chấn thương nhẹ.
1.1.5. Vai trò của vùng mấu chuyển trong cơ sinh học khớp háng
Vùng mấu chuyển có nhiều cơ to khoẻ bám vào mấu chuyển lớn, đảm
bảo chức năng trong việc nâng đỡ khung chậu và phần trên cơ thể giúp cho sự
vận động khớp háng được linh hoạt. Biên độ vận động khớp háng như sau:
+ Gấp / duỗi: 1200/00/200.
+ Dạng / khép: 600/00/500.
+ Xoay trong / xoay ngoài: 300/00/400.
Năm 1977 Pauwels, cũng như các tác giả về sau này nghiên cứu cơ sinh
học khớp háng kết luận rằng khi đứng trên một chân, chỏm đùi bên chân trụ
chịu một lực tải gần 3 lần trọng lượng cơ thể, và hướng lực tác dụng vào cổ
chỏm đùi tạo một góc 1590 so với đường thẳng đứng. Hiểu biết này đòi hỏi


9

các loại nẹp vít phải có góc cổ thân gần với đường lực tác dụng cơ sinh học
mới có thể phát huy tác dụng giúp mặt gãy luôn áp sát trong quá trình liền
xương. Trong thực tế đặt vít vào cổ chỏm với góc ≥ 150 0 hầu như không thể
được, nên các dụng cụ kết xương hiện nay có góc cổ thân từ 125 0, 1300,
1350... để phẫu thuật viên lựa chọn cho từng bệnh nhân cụ thể.


10

1.2. Các yếu tố nguy cơ gây gãy liên mấu chuyển xương
đùi
1.2.1. Tuổi
Tuổi là yếu tố nguy cơ hàng đầu. Sau 60 tuổi, khi tuổi tăng 5 năm thì số
người bị gãy liên mấu chuyển xương đùi tăng 1,5 lần. Nguyên nhân do

liên mấu chuyển xương đùi của phụ nữ cao hơn nhiều so với nam giới. Theo
Guyton, tỷ lệ gãy liên mấu chuyển xương đùi giữa nữ và nam là 3:1[ 8].
Trong quá trình điều trị gãy xương cho người cao tuổi, điều trị bổ trợ chống
loãng xương và phòng tránh gãy xương lần 2 là những khâu không được bỏ
qua.
Năm 1970, Singh chia loãng xương thành 6 độ dựa vào sự tiêu của các
bè xương và đánh giá độ loãng xương bằng đơn vị Hounsfield [14].
- Độ 6: tất cả các bè xương đều rõ trên Xquang, các bè xương nén ép và
căng giãn giao nhau rõ thậm chí trong tam giác Ward vẫn thấy các bè xương
mỏng tuy không rõ ràng.
- Độ 5: thấy có cấu trúc của bè xương căng giãn và nén ép chính, lộ rõ
tam giác Ward, bè xương nén ép phụ không rõ.
- Độ 4: bè xương căng giãn chính giảm bớt số lượng nhưng vẫn kéo dài
từ vỏ xương bên ngoài tới phần trên của cổ xương đùi, tam giác Ward mở
rộng ra ngoài.
- Độ 3: mất liên tục của bè xương căng giãn chính ở mấu chuyển lớn, chỉ thấy
bè xương ở phần trên của chỏm. Ở mức độ này mới xác định rõ độ loãng xương.
- Độ 2: trên Xquang chỉ còn bè xương của nhóm nén ép, tất cả đều mất
gần như hoàn toàn.


12

- Độ 1: Tiếp tục mất các bè xương ngay cả bè xương nén ép cũng không
nhìn thấy trên Xquang.

Độ 6

Độ 5



14

- Loại IV: gãy liên mấu chuyển mất sự chống đỡ ở giữa do vỡ rời mấu
chuyển bé.
- Loại V: kết hợp kiểu 3 và kiểu 4.
- R: kiểu gãy xiên chéo đảo ngược.
Loại I, II được coi là gãy vững còn III, IV, V là gãy không vững. Theo lý
thuyết thì độ không vững tăng dần từ III đến V. Tuy nhiên, trong thực tế phân
biệt 3 loại gãy này không thật rõ ràng. Trong phân loại của Evans, loại gãy
xiên chéo đảo ngược không rõ ràng, không nhấn mạnh mức độ phức tạp của
loại gãy này.
1.3.2. Phân loại của AO/ASIF (1981-1987)
Gần đây Muller và nhóm AO (1981 - 1987), đã đưa ra cách phân loại
mới, dựa trên hướng đường gãy, số lượng mảnh vỡ, mức độ gãy vụn của
thành sau - trong (vùng mấu chuyển bé) [17].
Các tác giả của AO đã chia gãy liên mấu chuyển xương đùi thành 3
nhóm chính A1 - A2 - A3; trong mỗi nhóm chính lại có 3 tiểu nhóm: A1.1;
A1.2; A1.3...
- Loại A1: gãy đơn giản, có một đường gãy chạy từ mấu chuyển lớn đến
vỏ xương bên trong gồm 3 dạng sau:
A1.1: đường gãy nền cổ mấu chuyển.
A1.2: đường gãy liên mấu chuyển.
A1.3: đường gãy dưới mấu chuyển bé.
- Loại A2: gãy mấu chuyển có nhiều mảnh rời hướng đường gãy được xác
định giống loại A1 nhưng vỏ thân xương bên trong gãy thành 3 mức.
A2.1: gãy có một mảnh rời.
A2.2: gãy có 2 mảnh rời.
A2.3: gãy có nhiều hơn 2 mảnh rời.


(Osteoblast) được coi là một yếu tố chủ yếu của quá trình liền xương, mọi rối
loạn của quá trình này đều có liên quan đến các nguyên bào xương. Cũng không
ít các nghiên cứu thực nghiệm tìm hiểu cách đáp ứng của các nguyên bào xương
đối với thuốc, hormone, bệnh tật, rối loạn dinh dưỡng và nhiều yếu tố khác….
Những nghiên cứu gần đây còn tập trung vào cơ sở phân tử và gen của quá
trình liền xương. Người ta biết rằng để đạt được liền xương không chỉ cần
nguyên bào xương mà còn cần đến nhiều yếu tố khác. Những cơ chế trung gian
và tại chỗ, những yếu tố lý sinh và hóa sinh đều ảnh hưởng tới các tế bào vùng
gãy xương và quá trình liền xương. Những cơ chế này quyết định ở ñâu và khi
nào hình thành nên nguyên bào sợi, nguyên bào xương, hủy cốt bào, nguyên bào
sụn, hủy sụn bào mới với số lượng và thời gian trong bao lâu. Nhờ vào những
kiến thức mới, người ta bắt đầu tác động tới quá trình liền xương qua cơ chế
trung gian, có những điểm khác so với những hiểu biết kinh điển trước đây.
Việc hiểu biết quá trình liền xương cũng như các yếu tố ảnh hưởng rất quan
trọng trong việc điều trị bảo tồn cũng như phẫu thuật để có kết quả tốt, đạt được
liền xương và tránh được những biến chứng có thể xảy ra.
Khi gãy xương, mạch máu và tủy xương bị đứt vỡ. Tại chỗ gãy hình thành
cục máu đông cùng với tế bào chết, nền mô xương bị phá hủy đại thực bào tập
trung tới ổ gãy và bắt đầu dọn dẹp các mô hoại tử.Tại đây hình thành một khối
mô hạt gồm nhiều tế bào liên kết vào mao mạch. Màng xương quanh ổ gãy phản
ứng tăng sinh tiền cốt bào và tạo cốt bào. Khối mô hạt quanh ổ gãy xen giữa hai
đầu xương biến thành can xơ - sụn. Khối can xơ - sụn bắt đầu quá trình cốt hóa
bằng cả hai cánh cốt hóa trong màng và cốt hóa trên mô hình sụn. Kết quả là
những bè xương nguyên phát (xương lưới) hình thành nối hai đầu xương, đồng
thời sự sửa sang bắt đầu diễn ra, xương nguyên phát được thay thế bởi xương
thứ phát (xương lá). Kết thúc thời kì sửa sang, xương gãy được phục hồi gần như
cấu trúc bình thường [18].
Có hai kiểu liền xương:



để tăng sinh tế bào nội mạch và tế bào sợi non.
1.4.2.2. Giai đoạn tạo can xương

- Giai đoạn này tiếp theo giai đoạn viêm, kéo dài tùy thuộc vào những yếu tố ảnh


18

hưởng đến quá trình liền xương, song thường diễn ra trong khoảng tháng thứ 2,
thứ 3 sau gãy xương. Can xương được hình thành từ tổ chức hạt, qua các giai
đoạn:
- Can kỳ đầu (can mềm): Qua thời gian, các mô liên kết bao gồm những sợi
colagen, các mạch máu tân tạo, các nguyên bào xương và nguyên bào sụn tổng hợp
các chất gian bào dạng xương và dạng sụn, quá trình tăng sinh được thực hiện hình
thành nên can xương kỳ đầu, giai đoạn này can xương rất mềm và dễ gãy.
- Can xương cứng: Chất dạng xương dần dần được khoáng hóa tạo xương chưa
trưởng thành, quá trình khoáng hóa bắt đầu dọc theo các mao mạch, đầu tiên ở
chỗ tiếp giáp giữa các đầu xương bị gãy cho đến khi hai đầu gãy được nối liền
với nhau.
1.4.2.3. Giai đoạn sửa chữa hình thể can

Hình thể can xương được sửa chữa một cách phù hợp với chức năng của
xương, sự sửa chữa này được thực hiện bởi các hủy cốt bào và các tạo cốt bào,
quá trình này được lặp đi lặp lại. Việc sửa chữa phụ thuộc nhiều yếu tố trong ó
quan trọng là yếu tố cơ học, nếu bệnh nhân tập luyện vận động sớm là một yếu
tố thuận lợi để hình thành can và sửa chữa nhanh hơn, yếu tố định hướng về mặt
di truyền của các chất cảm ứng xương là thứ yếu trong việc sửa chữa can xương.
1.4.2.4. Giai đoạn sửa chữa hình thể xương

Giai đoạn này kéo dài trong nhiều năm, rất nhanh ở những tháng đầu, sau

thường nam giới vận động tập luyện tốt hơn, chịu đau tốt hơn liền xương diễn ra
nhanh hơn ở nữ giới.
- Tình trạng thiếu dinh dưỡng, mắc các bệnh mãn tính như lao, HIV/AIDS, đái
đường, các bệnh nội tiết đều làm quá trình liền xương diễn ra chậm hơn.

* Yếu tố tại chỗ:
Ngoài những yếu tố toàn thân những yếu tố tại chỗ như: Ổ gãy bất động
không tốt, cấp máu nuôi dưỡng nghèo nàn, kéo giãn, phần mềm xung quanh dập
nát nhiều, nhiễm trùng vv… là những yếu tố làm cho ổ gãy chậm liền.
- Bất động ổ gãy không tốt: Ổ gãy bất động không tốt làm tổn thương các tân
mạch tân tạo, làm chậm quá trình liền xương.
- Kéo giãn: Kéo giãn cùng với gián đoạn màng xương tạo điều kiện cho xơ phát
triển tại ổ gãy, là nguyên nhân tạo khớp giả. Thí nghiệm của Pichard (1963) cho


20

thấy: nếu màng xương còn nguyên vẹn, thì khoảng giãn cách có thể được bắc
cầu thành công.
- Phẫu thuật làm tổn thương thêm phần mềm xung quanh, bóc tách màng xương
nhiều, làm chậm lại quá trình liền xương.
- Nhiễm khuẩn: Khi nhiễm khuẩn, các độc tố được giải phóng gây phân giải
protein, tắc nghẽn các mạch máu tân tạo gây chết xương và hoại tử xương.
- Vận động tập luyện: Vận động tập luyện làm lưu thông mạch máu ổ gãy, các cơ hoạt
động làm tăng cường cấp máu cho ổ gãy đẩy nhanh quá trình liền xương [22].

1.5. Chẩn đoán
1.5.1. Lâm sàng
- Sau tai nạn bệnh nhân thấy đau chói ở vùng hông và không thể đứng lên được,
mất vận động hoàn toàn vùng khớp háng bên tổn thương.

lệch xoay, chụp Xquang kiểm tra thường xuyên để đánh giá mức độ nắn và
động viên bệnh nhân tập vận động mỗi ngày. Nếu chọn phương pháp điều trị
bảo tồn, cần đặc biệt quan tâm chăm sóc bệnh nhân để ngăn ngừa các biến
chứng thứ phát như viêm phổi, nhiễm trùng đường tiểu, loét tỳ đè vùng cùng
cụt, xương gót, biến chứng co rút gân gót và viêm tắc tĩnh mạch sâu.
+ Các phương pháp điều trị bảo tồn thường được chỉ định cho những
bệnh nhân không thể phẫu thuật được vì quá già yếu, có bệnh nội khoa nặng,
không đi lại được trước khi chấn thương hoặc bệnh nhân không đồng ý mổ.
1.6.2. Các phương pháp điều trị phẫu thuật
Ngày nay, cùng với sự phát triển mạnh mẽ của phương tiện kỹ thuật hiện
đại, các dụng cụ kết hợp xương phong phú, có nhiều ưu điểm tốt, phòng mổ
đạt tiêu chuẩn, phẫu thuật viên và bác sĩ gây mê có nhiều kinh nghiệm nên
việc chỉ định điều trị phẫu thuật kết xương ngày càng được ưu tiên vì có nhiều
ưu điểm: giúp vận động sớm, tránh được các biến chứng do bất động lâu ngày
như viêm phổi, loét, nhiễm trùng đường tiết niệu. Sau mổ bệnh nhân dễ chịu,
dễ chăm sóc, giảm ngày nằm viện, giảm tử vong.
Bên cạnh đó việc điều trị phẫu thuật cũng có những bất lợi riêng như:
nguy cơ nhiễm khuẩn, tai biến do gây mê, chi phí cao, đôi khi bị dị ứng kim
loại gây ra các đường rò, sưng nề, đau, nhiễm trùng…


22

1.6.2.1. Đinh nẹp một khối

Đinh Smith Peterson đã được giới thiệu năm 1930,được ứng dụng trong
điều trị gãy xương vùng khớp háng,tỏ ra tiến bộ vì nó cố định được ổ gãy và
bệnh nhân có thể tập vận động sớm. Sau đó, nhiều loại đinh nẹp một khối như
nẹp Mc Laughlin, nẹp Jewett, đinh I-beam, nẹp gập góc liền khối của AO...
với góc cổ thân đã được sử dụng. Tuy nhiên, do không tạo được sự nén ép ở

đầu xa xương đùi để cố định Gãy liên mấu chuyển xương đùi mà không mở ổ
gãy. Tuy nhiên, kỹ thuật này không đưa ra được kết quả ổn định, nên ngày
nay loại đinh này hầu như không còn được sử dụng.
- Dụng cụ nội tủy tiếp theo là loại đinh Y kuntscher. Đinh Y Kuntscher
có cấu tạo dạng ốc có thể luồn qua, đinh nội tủy ngắn được thiết kế phù hợp
với giải phẫu học đầu gần xương đùi, có hai lỗ ở đoạn xa để chốt tĩnh. Sherk
và Foster đã so sánh đinh Y Kuntscher với nẹp vít trượt và kết luận nẹp vít
trượt cho kết quả tốt hơn với gãy liên mấu chuyển xương đùi xương đùi.
- Dụng cụ nội tủy đang được ứng dụng rộng rãi là đinh nội tủy có chốt


24

ngang đó là đinh Gamma, những ưu điểm của đinh Gamma là:
+ Cố định được cổ và chỏm xương đùi.
+ Tạo sự nén ép lên mặt gãy để gia tăng độ vững.
+ Giảm cánh tay đòn lên đoạn gãy gần.
+ Lấy được xương ghép từ việc khoan lòng tủy.
+ Giữ được chiều dài và chống được di lệch xoay.
+ Cho phép chống chân sớm và phục hồi chức năng nhanh hơn.
Tuy nhiên có đến 3-6% bệnh nhân được điều trị bằng đinh Gamma có biến
chứng gãy đinh thứ phát ở vị trí lắp ráp đinh chết, ngược lại phương tiện này có ưu
việt là dễ thực hiện ở những vị trí gãy mà rất khó cố định bằng nẹp DHS.

Hình 1.11: Kết hợp xương bằng đinh Gamma [8].
1.6.2.4. Phẫu thuật thay khớp, thay chỏm xương đùi

Là khuynh hướng mới được áp dụng, có thể thay khớp bán phần hoặc
toàn phần với mục đích tạo sự vững chắc về cơ học ngay cho các trường hợp
gãy liên mấu chuyển xương đùi quá vụn, khó có thể cố định bằng các phương

không làm tổn thương đến cốt mạc, đối với thân xương dài chỉ cần thẳng trục
và không phụ thuộc vào việc nén ép giữa hai diện gãy [25].
Trên cơ sở đó, các tác giả đã có nhiều cải tiến nhằm tăng khả năng cố định
của nẹp thông thường nhưng vẫn không tổn hại đến xương hoặc ảnh hưởng
nuôi dưỡng tại ổ gãy như là: bơm xi măng để tăng bắt chắc các vít, dùng đai ốc
Schuhli, dùng nẹp Zespol, PC - Fix và nẹp cố định ít tiếp xúc vào thân xương
[26]. Các nghiên cứu cơ sinh học liền xương ổ gãy dẫn đến những nghiên cứu
cơ bản về nẹp khóa vào thập kỉ 70 của thế kỉ XX và nẹp khóa được chế tạo, sử
dụng ở thân xương vào những năm 90 của thế kỷ trước với mục đích cố định
vững chắc và bảo đảm tối đa nguồn nuôi dưỡng xương.