B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

-----***-----

NGUYN VN HNG

ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT NộI SOI
CắT ĐạI TRàNG PHảI DO UNG THƯ BIểU MÔ
TUYếN
TạI BệNH VIÊN HữU NGHị VIệT ĐứC
Chuyờn ngnh : Ngoi khoa
Mó s

: 60720123

CNG LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Nguyn c Tin

H NI - 2019


MỤC LỤC
DANH MỤC BẢNG 10
DANH MỤC BẢNG 10
DANH MỤC BIỂU ĐỒ 13
DANH MỤC BIỂU ĐỒ 13

1.1.3.2. Tĩnh mạch của đại tràng phải 8
1.1.4. Bạch huyết của đại tràng phải 8
1.1.5. Thần kinh của đại tràng phải 8
Thần kinh chi phối nửa phải đại tràng là các sợi thần kinh tự chủ (giao
cảm) xuất phát từ đám rối mạc treo tràng trên thuộc phân nhánh
của đám rối bụng. Từ đám rối thần kinh mạc treo tràng trên bao
quanh ĐMMTTT, các sợi đi theo các nhánh của động mạch đại
tràng giữa, đại tràng phải và hồi đại tràng để tới các đoạn ruột
tương ứng. Ngoài ra, đại tràng phải còn nhận thần kinh đối giao
cảm từ các dây X [12]. 8
1.1.6. Chức năng sinh lý của đại tràng 9
1.2. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ ĐẠI TRÀNG PHẢI 9
1.2.1. Lâm sàng 9
1.2.2. Cận lâm sàng 10
1.3. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG 15
1.3.1. Phẫu thuật 15
1.3.2. Điều trị phối hợp 16
1.4. QUY TRÌNH KỸ THUẬT PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT ĐẠI
TRÀNG PHẢI 17
1.4.1 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ 17


1.4.2 Quy trình phẫu thuật nội soi 17
1.4.3. Chuyển mổ mở 19
1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT ĐẠI
TRÀNG 20
1.5.1. Các nghiên cứu trên thế giới về phẫu thuật nội soi đại tràng 20
1.5.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam về phẫu thuật nội soi đại tràng 21

CHƯƠNG 2 23

3.1.5. Tiền sử vết mổ bụng cũ 32
3.1.6. Bệnh lý phối hợp 33
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 34
3.2.1. Thời gian từ khi có triệu chứng đến khi vào viện 34
3.2.2. Triệu chứng cơ năng 34
3.2.3. Triệu chứng thực thể 34
3.3. CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG 35
3.3.1. Xét nghiệm huyết học 35
3.3.2. Xét nghiệm hóa sinh 35
3.3.3. Kết quả chụp CT bụng 35
3.3.4. Kết quả siêu âm bụng 36
3.3.5. Kết quả nội soi đại tràng 36
3.4. ĐẶC ĐIỂM KHỐI U 36
3.4.1. Vị trí khối u 36
3.4.2. Kích thước khối u 37
3.4.3. Giải phẫu bệnh 37
Nhận xét: 37
3.4.4. Độ biệt hóa 37
Nhận xét: 38
3.4.5. Giai đoạn bệnh theo TNM 38


Nhận xét: 38
3.4.6. Giai đoạn theo AJCC 38
Nhận xét: 39
3.4.7. Liên quan CEA và giai đoạn bệnh 39
3.5. Kết quả sớm phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải 39
3.5.1. Trong phẫu thuật 39
3.5.2. Sau phẫu thuật 42
Mức độ đau 42

THỜI GIAN THỰC HIỆN 52
NHÂN LỰC/NGƯỜI CHỊU TRÁCH NHIỆM 52
NGÀY CÔNG 52
1. HOÀN THIỆN ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU 52
TỪ THÁNG 1/ 5 ĐẾN 10/7/2019 52
CHỦ TRÌ 52
NHÓM NGHIÊN CỨU 52
2. HOÀN TẤT THỦ TỤC HÀNH CHÍNH VỚI BV (XIN PHÉP
TRIỂN KHAI NGHIÊN CỨU) 52
TỪ 1/8 ĐẾN 15/8/2019 52
CHỦ TRÌ 52
NHÓM NGHIÊN CỨU 52
2 NGÀY 52
3. LẤY HỒ SƠ NGHIÊN CỨU 52
TỪ 8/2019 ĐẾN 5/2020 52
NHÓM NGHIÊN CỨU 52


180 NGÀY 52
4. THU THẬP SỐ LIỆU 52
TỪ 1/6 ĐẾN 1/7/2020 52
NHÓM NGHIÊN CỨU 52
20 NGÀY 52
5. LÀM SẠCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 52
TỪ 2/7 ĐẾN 1/8/2020 52
CHỦ TRÌ 52
NHÓM NGHIÊN CỨU 52
10 NGÀY 52
6. PHÂN TÍCH, THẢO LUẬN VÀ VIẾT BÁO CÁO HOÀN
CHỈNH 52

BẢNG 3.2: PHÂN BỐ BỆNH NHÂN THEO TÌNH TRẠNG
SỨC KHỎE ASA 32
BẢNG 3.3: TIỀN SỬ VẾT MỔ BỤNG CŨ 32
BẢNG 3.4: CÁC BỆNH LÝ PHỐI HỢP 33
BẢNG 3.5: THỜI GIAN TỪ KHI CÓ TRIỆU CHỨNG ĐẾN
KHI VÀO VIỆN 34
BẢNG 3.6: TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG 34
BẢNG 3.7: TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ 34
BẢNG 3.8: KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM HUYẾT HỌC 35
SỐ BN 35
TRUNG BÌNH 35
ĐỘ LỆCH CHUẨN 35
THẤP NHẤT 35


CAO NHẤT 35
TỔNG 35
BẢNG 3.9: XÉT NGHIỆM SINH HÓA 35
BẢNG 3.10: KẾT QUẢ CHỤP CT Ổ BỤNG 35
BẢNG 3.11: KẾT QUẢ SIÊU ÂM Ổ BỤNG 36
BẢNG 3.12: KẾT QUẢ NỘI SOI ĐẠI TRÀNG 36
BẢNG 3.13: VỊ TRÍ KHỐI U 37
BẢNG 3.14: KÍCH THƯỚC KHỐI U 37
BẢNG 3.15: GIẢI PHẪU BỆNH VI THỂ 37
BẢNG 3.16: ĐỘ BIỆT HÓA 37
BẢNG 3.17: GIAI ĐOẠN BỆNH THEO TNM 38
BẢNG 3.18: GIAI ĐOẠN BỆNH THEO AJCC 38
BẢNG 3.19: LIÊN QUAN CHỈ SỐ CEA VÀ GIAI ĐOẠN
BỆNH 39
BẢNG 3.20: THỜI GIAN MỔ 40

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC BẢNG 10
DANH MỤC BẢNG 10
DANH MỤC BIỂU ĐỒ 13
DANH MỤC BIỂU ĐỒ 13
ĐẠI TRÀNG PHẢI BAO GỒM: MANH TRÀNG, ĐẠI
TRÀNG LÊN, GÓC ĐẠI TRÀNG PHẢI (ĐẠI TRÀNG GÓC
GAN) VÀ PHẦN PHẢI CỦA ĐẠI TRÀNG NGANG [11]. 3
BIỂU ĐỒ 3.1: PHÂN BỐ BỆNH NHÂN THEO NHÓM TUỔI
(KẾT QUẢ GIẢ ĐỊNH) 31
BIỂU ĐỒ 3.2: PHÂN BỐ BỆNH NHÂN THEO GIỚI (KẾT
QUẢ GIẢ ĐỊNH) 32
BIỂU ĐỒ 3.3: THỜI GIAN SỐNG CHUNG CỦA CẢ 4 GIAI
ĐOẠN BỆNH.(KẾT QUẢ GIẢ ĐỊNH) 47

DANH MỤC HÌNH
HÌNH 1.1. CÁC NẾP PHÚC MẠC VÀ CÁC NGÁCH VÙNG
MANH TRÀNG 4
HÌNH 1.2. ĐỘNG MẠCH CUNG CẤP MÁU CHO ĐẠI
TRÀNG PHẢI 7
HÌNH 1.3. TƯ THẾ BỆNH NHÂN VÀ VỊ TRÍ KÍP PTNS CẮT
ĐẠI TRÀNG PHẢI 17


NGUỒN: THEO HUNT (2013) [38] 17
HÌNH 1.4. CẶP VÀ CẮT CUỐNG MẠCH HỒI ĐẠI TRÀNG 18
HÌNH 1.5. CẶP VÀ CẮT BÓ MẠCH ĐẠI TRÀNG PHẢI 19
NGUỒN: THEO DULUCQ (2005) [16] 19




Trên thế giới, phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại tràng phải đã được
chấp nhận kể từ khi một số thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, đa trung tâm với
số lượng lớn bệnh nhân được báo cáo là an toàn về mặt ung thư học [5],[6],
[7].
Ở Việt nam, phẫu thuật nội soi đã được áp dụng trong điều trị ung thư
đại tràng từ năm 2002-2003 tại các Bệnh viện trường đại học và trung tâm
PTNS [8],[9],[10]. Tuy nhiê n, phạm vi áp dụng? chỉ định hợp lý cho các giai
đoạn bệnh? khả năng tôn trọng nguyên tắc phẫu thuật ung thư?...là những
những câu hỏi lớn, mặc dù có những vấn đề đã được giải quyết nhưng cũng
còn nhiều tranh luận.
Chúng tôi tiến hành lựa chọn nghiên cứu đề tài: “ Đánh giá kết quả
phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải do ung thư biểu mô tuyến tại bệnh
viện hữu nghị Việt Đức.” Với hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bênh nhân được phẫu
thuật nội soi cắt đại tràng phải do ung thư biểu mô tuyến tại bệnh viện
Việt Đức giai đoạn 2016- 05/2020.

2.

Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải do ung thư
biểu mô tuyến tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2016T5/2020.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

- Mặt ngoài: liên quan với giãn thành đại tràng phải và hố chậu phải.
- Mặt trên: liên tiếp với đại tràng lên.
- Mặt dưới: đáy manh tràng nằm trong góc do lá thành phúc mạc từ hố
chậu phải lật lên thành bụng trước [12].

Hình 1.1. Các nếp phúc mạc và các ngách vùng manh tràng
Nguồn: theo Standring (2008) [13]
Trong phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải do ung thư, manh tràng và góc
hồi manh tràng thường được di động dễ dàng ra khỏi phúc mạc thành sau do
mô liên kết lỏng lẻo. Tuy nhiên cần chú ý phẫu tích tỉ mỉ để bảo tồn bó mạch
sinh dục và niệu quản phải [14],[15],[16].
1.1.1.2. Đại tràng lên
Vị trí, giới hạn, kích thước: đại tràng lên dài 15cm, hẹp hơn manh tràng,
và tiếp theo manh tràng từ góc hồi manh tràng đi lên, tới mặt dưới gan thì gấp
lại thành góc đại tràng phải.


5

Hình thể ngoài: đại tràng lên cũng có những đặc tính chung của ruột già
như: dải sán đại tràng, bướu phình đại tràng và các mẩu phụ hay mẩu treo mạc
nối.
Liên quan của đại tràng lên: đại tràng lên nằm ở bờ phải ổ bụng, từ
ngang mức mào chậu cho đến ngang mức xương sườn X, trên đường nách
giữa. Đại tràng lên liên quan:
- Ở sau: với hố chậu phải và vùng bên bụng phải, nằm đè lên cơ chậu,
mạc chậu và cơ vuông thắt lưng.
- Ở ngoài: với thành bụng bên, tạo cùng phúc mạc thành bụng bên một
rãnh cạnh đại tràng phải.
- Ở trong: với các khúc ruột non ở dưới và phần xuống tá tràng ở trên.

tràng giữa cần phải phẫu tích mạc treo đại tràng ngang ra khỏi tá tràng và đầu
tụy, cẩn thận không làm tổn thương tĩnh mạch tá tụy dưới khi phẫu tích.[14],
[15],[16].
1.1.2. Cấu tạo và hình thể trong của đại tràng phải
Đại tràng phải được cấu tạo bởi 4 lớp chính, (hay 5 lớp nếu kể cả tấm
dưới thanh mạc):
- Áo thanh mạc: là phúc mạc tạng của đại tràng, bọc hoàn toàn các đoạn
di động (manh trùng tràng, đại tràng ngang) trừ ở đường bám của mạc treo.
- Tấm dưới thanh mạc: là những thớ sợi liên kết dính áo thanh mạc vào áo cơ.
- Áo cơ: gồm 2 lớp sợi
+ Lớp dọc: phần lớn tập trung thành 3 dải sán đại tràng; phần nhỏ còn
lại trải đều rất mỏng.
+ Lớp vòng: mỏng hơn nhiều so với ruột non.
- Tấm dưới niêm mạc: là một lớp mô liên kết chứa nhiều mạch máu và
thần kinh.
- Áo niêm mạc: niêm mạc đại tràng phải nhẵn, không có các nếp vòng và
không có mao tràng. Các tuyến niêm mạc dài và nhiều hơn các tuyến ở ruột non,
nhưng chỉ tiết ra chất nhầy.[12].


7

1.1.3. Mạch máu của đại tràng phải
1.1.3.1. Động mạch của đại tràng phải
Đại tràng phải được nuôi dưỡng bởi động mạch mạc treo tràng trên.
ĐMMTTT cấp máu cho một phần tá tụy, toàn bộ hỗng hồi tràng và nửa phải
đại tràng. ĐMMTTT tách từ mặt trước động mạch chủ bụng, ở dưới thân động
mạch bụng độ 1cm, ngay trên mức nguyên ủy của các động mạch thận ở hai
bên, ngang mức bờ trên đốt sống thắt lưng I.[11],[12].


cuống mạch cùng tên: các hạch hồi đại tràng, các hạch đại tràng phải, các
hạch đại tràng giữa. Rồi đổ vào chuỗi hạch chính đi theo mạch mạc treo tràng
trên. [11],[12] [19].
1.1.5. Thần kinh của đại tràng phải
Thần kinh chi phối nửa phải đại tràng là các sợi thần kinh tự chủ (giao
cảm) xuất phát từ đám rối mạc treo tràng trên thuộc phân nhánh của đám rối
bụng. Từ đám rối thần kinh mạc treo tràng trên bao quanh ĐMMTTT, các sợi
đi theo các nhánh của động mạch đại tràng giữa, đại tràng phải và hồi đại
tràng để tới các đoạn ruột tương ứng. Ngoài ra, đại tràng phải còn nhận thần
kinh đối giao cảm từ các dây X [12].


9

1.1.6. Chức năng sinh lý của đại tràng
Hai chức năng chính của đại tràng là hình thành và thải phân ra ngoài,
việc hình thành qua 2 quá trình:
- Quá trình hoàn tất việc chuyển hóa các thành phần cuối cùng của thức
ăn hình thành các khí ở trong ruột với vai trò quan trong của quần thể vi
khuẩn đại tràng.
- Quá trình hút nước, điện giải và một phần chất hứu cơ, nước được hấp
thu và càng về cuối phân càng đặc dần. Đa phần nếu tổn thương ở đại tràng
phải sẽ gây lỏng, tổn thương đại tràng trái gây táo, phân có thể thay đổi màu
sắc do có máu hoặc nhầy, không được tiêu hóa đầy đủ do sống phân [20] [21]
[22] [23].
1.2. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ ĐẠI TRÀNG PHẢI
Ung thư đại tràng giai đoạn sớm thường không có triệu chứng, nhiều
triệu chứng của ung thư đại tràng lại không đặc hiệu, vì vậy ở các nước công
nghiệp phát triển như Mỹ, Anh, Pháp, Nhật. người ta tiến hành các chương
trình sàng lọc cộng đồng sử dụng Test máu ẩn trong phân nhằm phát hiện ung

xuất hiện rõ hơn.
- Chụp cắt lớp vi tính (CLVT): có tác dụng chẩn đoán xác định và rất hữu
ích trong việc đánh giá mức độ lan tràn ngoài ruột với UTĐT, phát hiện được
các tổn thương di căn trên 1cm.
- Chụp cộng hưởng từ (MRI): là phương pháp cho kết quả chính xác hơn
chụp CLVT song giá thành cao hơn.
- Chụp nhấp nháy miễn dịch phóng xạ với kháng thể đơn dòng đặc hiệu:
đang được nghiên cứu để chẩn đoán UTĐT di căn và tái phát bước đầu đã cho
kết quả tốt.
- Chụp X quang lồng ngực: phát hiện tổn thương di căn [27], [28] .


11

1.2.2.2. Nội soi đại tràng bằng ống soi mềm:
Cho phép quan sát trực tiếp từ hậu môn tới manh tràng và nội soi kết hợp
được với sinh thiết đã xác định chính xác bản chất của bệnh.
Theo Akoyama M. (1998) các khối u đại tràng qua nội soi gồm: 1- U sùi
loét, u cứng, đáy có nhày xám, dễ chảy máu khi va chạm chiếm 45%; 2- U
dạng polyp chiếm 33%; 3- Khối u dạng vòng nhẫn, loét to xâm lấn chu vi gây
hẹp lòng 15%; 4- U dạng thâm nhiễm cứng, phẳng hoặc bờ nhô lên bề mặt
nếp niêm mạc quy tụ về trung tâm.
Ngoài ra do trang thiết bị đắt tiền nên không phải ở bệnh viện nào cũng
có điều kiện làm được [29], [30].
1.2.2.3. Những dấu hiệu dịch thể khối u:
- CEA (Carcino Embryonic Antigen): tăng cao bất thường trong UTĐT và
các nơi khác thuộc ống tiêu hoá.
- Bình thường: Mức CEA nhỏ hơn hoặc bằng 5ng/ml. CEA lớn hơn
10ng/ml được coi là bệnh lý. Mức CEA trước mổ có ý nghĩa tiên lượng bệnh.
- CA 19-9 (Carbohydrat Antigen) bình thường nồng độ CA 19 - 9