B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN HUY THNH

ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị GãY liên MấU
CHUYểN
XƯƠNG ĐùI BằNG KếT HợP XƯƠNG NẹP KHóA
TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC
Chuyờn ngnh : Chn thng chnh hỡnh
Mó s

: CK. 62 72 07 25

LUN VN CHUYấN KHOA CP II
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS Nguyn Xuõn Thựy

H NI - 2018


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH

thay khớp; loại phương tiện nào là thích hợp dùng trong kết hợp xương.


6

Tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức gãy liên mấu chuyển xương đùi có
nhiều lựa chọn kỹ thuật phẫu thuật như thay khớp (ở người cao tuổi) hoặc kết
hợp xương (đóng đinh nội tủy, nẹp DHS, nẹp uốn, nẹp khóa). Mỗi kỹ thuật
phẫu thuật đều có những ưu điểm và nhược điểm riêng. Nhưng gãy liên mấu
chuyển xương đùi được kết hợp xương bằng nẹp khóa có ưu điểm là các vit
được bắt cố định vào nẹp ở một góc cố định mang lại sự vững chắc cho cấu
trúc mà không phụ thuộc vào lực ma sát giữa vit - nẹp - xương tạo nên sự
vững chắc cho khối mấu chuyển. Nhằm tổng kết các ca đã mổ gãy liên mấu
chuyển xương đùi ở mọi lứa tuổi, chúng tôi thực hiện đề tài: "Đánh giá kết
quả phẫu thuật kết hợp xương gãy liên mấu chuyển xương đùi bằng nẹp khóa
tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ tháng 9 năm 2016 đến tháng 9 năm 2018"
với hai mục tiêu:
1. Mô tả lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh các hình thái gãy liên mấu
chuyển xương đùi.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật kết hợp xương gãy liên mấu chuyển
xương đùi bằng nẹp khóa tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.


7

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu sinh lý đầu trên xương đùi liên quan đến
gãy liên mấu chuyển
1.1.1. Phân vùng đầu trên xương đùi

. Mặt ngoài lồi hình bốn cạnh, có gờ chéo để cơ mông nhỡ bám, ở trên và
dưới gờ có hai diện liên quan đến túi thanh mạc của cơ mông lớn và nhỏ.

Hình 1.2: Giải phẫu đầu trên xương đùi [2].
. Bờ trên có một diện để cơ tháp bám; bờ dưới có mào cơ rộng ngoài; bờ
trước có gờ để cơ mông nhỡ bám bờ sau liên tiếp với mào liên mấu, có cơ
vuông đùi bám.
+ Mấu chuyển nhỏ là một núm lồi ở mặt sau và dưới cổ khớp, có cơ thắt
lưng chậu bám. Từ núm đó có 3 đường tỏa ra một đi xuống dưới gặp đường ráp,
để cơ lược bám, còn hai đường khác chạy lên đi ra cổ khớp.


9

Vùng mấu chuyển có nhiều cơ khoẻ bám vào nên khi gãy liên mấu
chuyển (Khối mấu chuyển xương đùi) thường di lệch rất nhiều, nhất là di lệch
khép và xoay ngoài.
1.1.2. Độ góc cổ xương đùi
Đầu trên xương đùi có 2
góc quan trọng, làm cơ sở để
đặt phương tiện kết xương.
- Góc thân - cổ xương đùi:
Trên bình diện thẳng, trục cổ
giải phẫu hợp với trục thân
xương đùi một góc khoảng
125-1350. Góc này thay đổi
theo lứa tuổi; ở người trưởng
thành khoảng 120 - 1300.

Hình 1.3: Góc thân- cổ và góc nghiêng

Bè xương khối mấu
chuyển lớn

Bè xương chịu lực
căng chính


11

Tam giácWard
Bè xương nén ép phụ

Nhóm phụ chịu lực căng

Hình 1.5: Cấu trúc các bè xương đầu trên xương đùi theo Ward [40].
Trong cấu trúc của hệ thống các bè xương có một điểm yếu, đó chính là
"Tam giác Ward", chính là điểm giữa cổ xương đùi, nơi mà các bè xương chịu
lực không đan qua, điểm này yếu ở mọi lứa tuổi do cấu trúc.
Tại tâm chỏm sự giao thoa của các bè xương tạo một khối cầu đường
kính khoảng 2cm có độ rắn chắc hơn 3 lần so với vùng xương ngoại vi của
chỏm, ở người vận động nhiều hoặc chơi thể thao xương càng chắc. Ở người
cao tuổi, các bè xương thưa và mất dần nên ở vùng mấu chuyển trở nên giòn
và dễ gãy, đôi khi chỉ với một chấn thương nhẹ.
1.1.5. Vai trò của vùng mấu chuyển trong cơ sinh học khớp háng
Vùng mấu chuyển có nhiều cơ to khoẻ bám vào mấu chuyển lớn, đảm
bảo chức năng trong việc nâng đỡ khung chậu và phần trên cơ thể giúp cho sự
vận động khớp háng được linh hoạt. Biên độ vận động khớp háng như sau:
+ Gấp / duỗi: 1200/00/200.
+ Dạng / khép: 600/00/500.
+ Xoay trong / xoay ngoài: 300/00/400.

đánh giá tình trạng bệnh nhân để lên kế hoạch điều trị, gây mê hồi sức, chăm
sóc bệnh nhân trước và sau mổ. Xếp loại sức khỏe của bệnh nhân theo ASA:
+ ASA1: tình trạng sức khoẻ tốt.
+ ASA2: có một bệnh nhưng không ảnh hưởng đến sức khoẻ và sinh hoạt
hàng ngày.


13

+ ASA3: có một bệnh ảnh hưởng đến sức khoẻ và sinh hoạt hàng ngày
(tiểu đường, sỏi thận, sỏi gan, loét dạ dày-hành tá tràng...).
+ ASA4: bệnh nhân có bệnh nặng đe doạ đến tính mạng(bệnh van tim,
hen phế quản nặng, tim phổi mạn tính, tăng huyết áp...).
+ ASA5: tình trạng bệnh nhân quá nặng, hấp hối không có khả năng sống
được 24 giờ dù có mổ hay không.
+ ASA6: chết não.
1.2.3. Bệnh loãng xương
Ở người cao tuổi, loãng xương là yếu tố nguy cơ chính làm tăng tỷ lệ
gãy xương. 95% số gãy liên mấu chuyển xương đùi là những bệnh nhân trên
70 tuổi [53], [54], [57].
Bệnh loãng xương gặp nhiều ở phụ nữ tuổi mãn kinh, vì vậy tỷ lệ gãy
liên mấu chuyển xương đùi của phụ nữ cao hơn nhiều so với nam giới. Theo
Guyton, tỷ lệ gãy liên mấu chuyển xương đùi giữa nữ và nam là 3:1[40].
Trong quá trình điều trị gãy xương cho người cao tuổi, điều trị bổ trợ chống
loãng xương và phòng tránh gãy xương lần 2 là những khâu không được bỏ
qua.
Năm 1970, Singh chia loãng xương thành 6 độ dựa vào sự tiêu của các
bè xương và đánh giá độ loãng xương bằng đơn vị Hounsfield [61].
- Độ 6: tất cả các bè xương đều rõ trên Xquang, các bè xương nén ép và
căng giãn giao nhau rõ thậm chí trong tam giác Ward vẫn thấy các bè xương

Độ 1

Hình 1.6: Phân chia độ loãng xương theo Singh [61]
1.3. Phân loại gãy vùng mấu chuyển
Có nhiều cách phân loại khác nhau cho gãy liên mấu chuyển xương đùi
như: Evans (1949) [35]; Boyd và Griffin (1949); Ramadier (1956); Decoulx
và Lavarde (1969);Ender (1970); Tronzo (1973); Jensen cải tiến cách phân
loại của Evans (1975); Deburge(1976);Briot (1980)...[60].


16

Hình 1.7: Phân loại gãy của Evans [56].
1.3.1. Phân loại của Evans (1949)
Evans đã đưa ra cách phân loại đơn giản, được sử dụng rộng rãi dựa trên
sự vững chắc hoặc không vững chắc của các kiểu gãy và đã chia theo khả
năng nắn chỉnh chuyển từ kiểu gãy không vững có thể trở thành kiểu gãy
vững [35].
- Loại I: gãy liên mấu chuyển không di lệch.
- Loại II: gãy rời liên mấu chuyển.
- Loại III: gãy liên mấu chuyển, mất sự chống đỡ phía sau do vỡ 3 mảnh
mấu chuyển lớn.
- Loại IV: gãy liên mấu chuyển mất sự chống đỡ ở giữa do vỡ rời mấu
chuyển bé.
- Loại V: kết hợp kiểu 3 và kiểu 4.
- R : kiểu gãy xiên chéo đảo ngược.
Loại I, II được coi là gãy vững còn III, IV, V là gãy không vững. Theo lý
thuyết thì độ không vững tăng dần từ III đến V. Tuy nhiên, trong thực tế phân
biệt 3 loại gãy này không thật rõ ràng. Trong phân loại của Evans, loại gãy
xiên chéo đảo ngược không rõ ràng, không nhấn mạnh mức độ phức tạp của

A3-3: gãy A3-1 có kèm gãy mấu chuyển nhỏ.
Về ý nghĩa lâm sàng:
A1: là loại gãy vững dễ nắn chỉnh.
A2: là loại gãy không vững, đặc biệt là A2-3.
A3: là loại gãy rất không vững dễ di lệch, khó nắn chỉnh, hay di lệch khép.


18

Tùy trường phái và kinh nghiệm của phẫu thuật viên mà áp dụng cách
phân loại khác nhau. Chúng tôi thấy cách phân loại của AO cho các gãy vững
mấu chuyển khá rõràng, dễ áp dụng.
1.4. Điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi
1.4.1. Các phương pháp điều trị bảo tồn
Trước kia, đa số ủng hộ việc điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi
bằng bảo tồn kéo tạ. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong và tàn phế cao nên ngày nay
phương pháp này hầu như ít được áp dụng. Các phương pháp điều trị bảo tồn
có thể tóm tắt dựa trên 2 quan điểm khác nhau:
- Đầu tiên là quan điểm của Shaftan và cộng sự: tập vận động sớm, bệnh
nhân không phải kéo nắn, chỉ cho giảm đau và đặt ngồi mỗi ngày. Các bệnh
nhân điều trị bảo tồn phải chấp nhận các biến dạng varus, xoay ngoài và ngắn
chân, bởi vì các đường gãy không được nắn chỉnh.
- Quan điểm thứ hai của việc điều trị bảo tồn là kéo nắn để duy trì trục
của ổ gãy, vì thế giảm được các di lệch varus, chân ngắn, xoay ngoài.
+ Clawson sử dụng phương pháp kéo dọc trục qua xương để điều trị gãy
vùng mấu chuyển xương đùi không vững. Sự cần thiết phải điều chỉnh các di
lệch xoay, chụp Xquang kiểm tra thường xuyên để đánh giá mức độ nắn và
động viên bệnh nhân tập vận động mỗi ngày. Nếu chọn phương pháp điều trị
bảo tồn, cần đặc biệt quan tâm chăm sóc bệnh nhân để ngăn ngừa các biến
chứng thứ phát như viêm phổi, nhiễm trùng đường tiểu, loét tỳ đè vùng cùng

1.4.2.2. Nẹp vít trượt


20

Nẹp vít trượt là dạng phương tiện kết hợp xương do Danis đề xuất từ
năm 1933. Đây là loại nẹp có khe trượt cho chuôi đinh cổ xương đùi. Qua nhiều
cải tiến của Von Pohl 1950, Luck 1953, Plugh 1954, Schumpelick 1955,
Charnley và Brown 1957 cho đến thập niên 80 trở thành nẹp - vít động
(Dynamic Hip Screw: DHS) [31], [33], [40].

Hình 1.10: Kết xương bằng nẹp DHS [33].
Nẹp DHS thường được sử dụng trong các trường hợp gãy liên mấu
chuyển xương đùi vững hoặc không vững với những ưu điểm như cỡ vít to,
bắt sâu vào chỏm, đầu vít tù nên đỡ chui sâu vào khớp háng và hõm khớp.
Ống trượt kiểu giảm xóc ở cổ nẹp làm cho diện gãy được nén chặt nên
quan trọng cho liền xương, nhờ có trượt nên thân xương đùi rời chỗ vào
trong so với chỏm và cổ nên giúp liền xương, tuy nhiên cũng có thông báo
tỉ lệ hỏng lên đến 14%, và cách mổ này phải bóc tách nhiều, lâu hơn và mất
máu nhiều hơn.
1.4.2.3. Dụng cụ nội tủy

Ngày nay, với sự hiểu biết tốt hơn về vai trò của việc bảo toàn mô mềm
trong sự liền xương nên điều trị gãy xương bằng đinh nội tủy không mở ổ gãy
ngày càng được ứng dụng rộng rãi.
- Năm 1970, Hans Ender sử dụng đinh nội tủy mềm dẻo, mỏng đặt từ
đầu xa xương đùi để cố định Gãy liên mấu chuyển xương đùi mà không mở ổ


21

pháp kết hợp xương thông dụng; giúp bệnh nhân vận động sớm, tránh phải
mổ lại nhiều lần vì dụng cụ kết hợp xương có thể bị hỏng, tụt…
Tuy nhiên đây là phương pháp điều trị mới, chưa được áp dụng rộng rãi,
chỉ áp dụng có chọn lựa bệnh nhân (tình trạng sức khỏe của bệnh nhân, khả năng
đi đứng sinh hoạt trước mổ, khả năng chuyên môn đa khoa của bệnh viện như
nội khoa, chuyên khoa chỉnh hình, gây mê hồi sức, chống nhiễm khuẩn, vật lý trị
liệu...các hãng dụng cụ về khớp và khả năng kinh tế của bệnh nhân).
1.4.3. Kết xương bằng nẹp vis khóa
1.4.3.1.Vài nét về nẹp khóa

Kết xương bằng nẹp vít có nén ép thông thường mặc dầu đạt được
thành công ở hầu hết các trường hợp nhưng nó vẫn còn những tồn tại như
hiện tượng tiêu xương dưới vỏ, gãy lại sau tháo nẹp, không liền xương.
Các trường hợp loãng xương, xương xốp, xương gãy vụn, xương bệnh lý
có thể làm giảm lực tựa của đường ren, dẫn tới không đạt được một mô
men lực nhất định (1,5N) để cố định vững. Mặt khác bộc lộ rộng phần
mềm làm tăng diện tiếp xúc giữa nẹp và xương có thể làm tổn thương đến


23

nguồn cung cấp máu cho mảnh xương gãy và các vạt mô mềm. Ngoài ra,
nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ và để lại sẹo xấu sẽ làm ảnh hưởng đến kết
quả điều trị gãy xương bằng nẹp vít thông thường.
Những nghiên cứu sinh lý chỉ ra sự liền xương phụ thuộc rất lớn vào nuôi
dưỡng ở hai đầu gãy, các mảnh rời còn nuôi dưỡng, vai trò của cốt mạc và sự
“dịch chuyển” của mảnh gãy. Vì vậy, khi kết xương, cần cố định vững chắc,
không làm tổn thương đến cốt mạc, đối với thân xương dài chỉ cần thẳng trục
và không phụ thuộc vào việc nén ép giữa hai diện gãy [43].
Trên cơ sở đó, các tác giả đã có nhiều cải tiến nhằm tăng khả năng cố định

Hình 1.13: Cơ chế tác dụng của nẹp khóa [38].
1.4.3.2. Đặc điểm sinh học của nẹp khóa

Kết xương bằng nẹp vít thông thường để thực hiện được nguyên tắc kết
xương theo AO là phục hồi giải phẫu và cố định vững chắc, điều này đòi hỏi
phải bóc tách phần mềm rộng rãi đặc biệt ở những trường hợp gãy vụn nhiều


25

mảnh gây tổn thương mô nuôi dưỡng xương tại ổ gãy. Đồng thời, nẹp vít thông
thường tạo lực nén ép lớn lên bề mặt xương nên gây tiêu xương dưới nẹp và
ảnh hưởng quá trình liền xương do cốt mạc [42], [43]. Trong phẫu thuật, không
phải lúc nào cũng phục hồi được tối đa về giải phẫu và khi đó kết hợp xương sẽ
không hoàn toàn vững chắc. Hơn nữa, việc bộc lộ ổ gãy và sự ép chặt của nẹp
làm giảm cung cấp máu từ màng xương là những ảnh hưởng đến liền xương.
Sử dụng nẹp khóa là đang kiểm soát sự “chuyển động” của các mảnh gãy
trong một phạm vi nhỏ giúp cho quá trình liền xương diễn ra thuận lợi [50],
[62]. Đối với các ổ gãy vỡ vụn có thể được nắn chỉnh gián tiếp để khôi phục
lại trục và chiều dài chi thể mà không gây tổn thương nhiều cốt mạc cũng như
phần mềm nuôi dưỡng xương ổ gãy. Nẹp khóa có thể luồn ngoài cốt mạc và
không ép xuống xương nên môi trường sinh học tối ưu cho liền xương được
bảo vệ. Các vít có thể được bắt qua da nên ổ gãy không cần bộc lộ rộng rãi.
Quá trình liền xương kỳ 2 diễn ra thuận lợi [19], [62].
Đối với gãy đầu xương trong đó có Khối mấu chuyển xương đùi, nẹp
khóa được sử dụng có thiết kế phù hợp giải phẫu (anatomic plate) với các
hướng vít khác nhau giúp cho dễ dàng khi đặt nẹp và cố định các mảnh gãy.
Đồng thời, sự vững chắc của cấu trúc cho phép bệnh nhân vận động sớm sau
mổ, phục hồi chức năng và giảm các biến chứng.
1.4.4. Các vấn đề còn gây tranh cãi trong điều trị gãy khối mấu chuyển