1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đầu trên xương đùi được chia thành bốn vùng: (1) Chỏm xương đùi; (2)
Cổ xương đùi; (3) Vùng mấu chuyển; (4) Vùng dưới mấu chuyển. Góy liên mấu
chuyển xương đùi (LMCXĐ) là loại gãy có đường gãy nằm trong vùng 3. Đây là
loại gãy ngoài khớp [Error: Reference source not found],[Error: Reference
source not found].
Gãy LMCXĐ khá phổ biến, chiếm 55% cỏc góy đầu trên xương đùi; hay
xảy ra ở người cao tuổi; phụ nữ bị nhiều gấp 2-3 lần nam giới. Loãng xương là
nguyên nhân chính dẫn đến chỉ một chấn thương nhẹ đã có thể gây gãy
LMCXĐ. Người cao tuổi (trên 70 tuổi) chiếm đến 95% trong tổng số các bệnh
nhân gãy LMCXĐ [Error: Reference source not found],[Error: Reference source
not found],[Error: Reference source not found].
Gãy LMCXĐ có tần xuất ngày càng tăng do tuổi thọ tăng. Ở Mỹ, năm
2004 có 250,000 trường hợp; 90% ở độ tuổi trên 70; tỷ lệ tử vong sau gãy từ
15% - 20%; chi phí điều trị khoảng 10 tỷ USD / năm [Error: Reference source
not found]. Ở Pháp, 50000 trường hợp / năm, tiêu tốn hơn 1 tỷ Euro [Error:
Reference source not found][Error: Reference source not found], [Error:
Reference source not found]. Với sự già hoá dân số thì số người gãy đầu trên
xương đùi được dự báo là khoảng 500000 người mỗi năm vào năm 2040.
Ở Việt Nam chưa có số liệu thống kê đầy đủ, nhưng qua thực tế điều trị
chúng tôi thấy: tại bệnh viện Xanh Pụn, trong ba năm gần đây, số lượng bệnh
nhân gãy LMCXĐ, trên 70 tuổi ngày càng tăng, từ 50 - 60 - 70 trường hợp /
năm; bệnh viện 198 là 10 - 20 - 30 trường hợp / năm.
Người cao tuổi ngoài loãng xương còn có thể có các bệnh mạn tính kèm
theo như : bệnh tim mạch, bệnh về đường hô hấp, tiểu đường, sa sút trí tuệ, mắt
kém, thoái hoá các khớp…Do đó trước đây bảo tồn là phương pháp điều trị chủ
yếu. Tuy nhiên điều trị bảo tồn (Kéo nắn bó bột, xuyên đinh kộo liờn tục…) đã
1
2
gõy rất nhiều biến chứng: loột do tỳ đố, viờm tắc mạch, viêm phổi do ứ đọng…

3
2. Rút ra một số nhận xét về chỉ định, kinh nghiệm điều trị, kỹ thuật cố
định góy liờn mấu chuyển ở người cao tuổi.
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu sinh lý liên quan đến gãy LMCXĐ
1.1.1. Phân vùng giải phẫu ngoại khoa đầu trên xương đùi.
Trong ngoại khoa, đầu trên xương đùi được phân thành bốn vựng (Hỡnh
1.1):
1) Chỏm xương đùi
2) Cổ xương đùi
3) Vùng mấu chuyển
4) Vùng dưới mấu chuyển
Hình 1.1: Phân vùng giải phẫu ngoại khoa đầu trên xương đùi [Error:
Reference source not found],
Chỏm xương đùi: có hình cầu (độ 2/3 khối cầu), ngẩng lên trên, vào
trong và hơi chếch ra trước. Ở sau và dưới đỉnh chỏm, có một chỗ lõm gọi là hố
dây chằng trũn; dõy này chằng chỏm vào ổ cối. Chỏm xương đùi có đường kính
từ 40-60 mm, phần diện khớp với ổ cối được bao bọc bởi một lớp sụn (Hình
1.2).
Hình 1.2: Giải phẫu đầu trên xương đùi [Error: Reference source not
3
4
found]
Cổ xương đùi: là phần nối tiếp giữa chỏm và khối mấu chuyển xương đùi, có
hướng chếch lên trên và vào trong, dài 30 - 40 mm, mang hình ống dẹt từ trước
và sau. Vì vậy, cổ xương đùi có hai mặt, hai bờ và hai đầu:
+ Mặt trước phẳng có bao khớp che phủ.
+ Mặt sau lồi theo chiều thẳng, lõm theo chiều ngang; chỉ có 2/3 phía trong
được bao khớp che phủ.
+ Bờ trên ngắn, nằm ngang.

1.1.2. Khớp háng.
* Phương tiện giữ khớp
Đó là hệ thống các dây chằng bên trong và dây chằng bên ngoài (Hình 1.4).
Dây chằng bên trong là dõy chằng tròn, đi từ chỏm xương đùi vòng xuống dưới
ổ cối, bám vào khuyết ngồi mu và dây chằng ngang. Dây chằng tròn được coi
như là một phần của bao khớp, có mạch máu ở trong dây chằng để nuôi dưỡng
chỏm xương đùi. Dây chằng bên ngoài gồm
ba dây chằng: dõy chằng chậu đùi, dây chằng mu đùi hay còn gọi là dây chằng
hụng đựi, dây chằng ngồi đùi. Ngoài ra còn có dây chằng vòng ở phía sau và
dưới bao khớp tạo thành thừng buộc cổ xương đùi.
5
6
Khi duỗi đùi, thớ của các dây chằng quấn quanh cổ xương đùi có tác dụng
ấn chỏm vào ổ cối và khi gấp khớp hông vào các thớ tháo dần ra để chỏm dịch
xa ổ cối (Hình 1.4).

Hình 1.4: Giải phẫu khớp háng [Error: Reference source not found]
Chớnh vì hệ thống dây chằng bao khớp có sự liên kết chắc chắn, khi tiến
hành phẫu thuật phải cố gắng không làm tổn thương nhiều dây chằng để bảo
đảm cho khớp vững chắc nhằm hồi phục tối đa chức phận vận động của khớp
sau này.
* Bao khớp: là bao sợi dầy chắc bọc quanh khớp hông dính vào cổ giải
phẫu ở phía trước vào đường liên mấu, ở phía sau dính vào 2/3 trong cổ giải
phẫu xương đùi, để hở 1/3 ngoài cổ và mào liên mấu sau. Khi phẫu thuật vào
khớp, thường mở bao khớp theo hình chữ T hay chữ Z.
* Màng hoạt dịch: là màng bao bọc mặt trong bao khớp, gồm bao chính
đi từ chỗ bám của bao khớp quặt ngược lên cổ khớp tới chỏm xương đùi để dính
vào sụn bọc; bao phụ bọc quanh dây chằng tròn dính vào hố chỏm xương đùi và
đáy ổ cối.
1.1.3. Góc giải phầu đầu trên xương đùi

thì động mạch này hầu như không còn tưới máu cho chỏm xương đùi [Error:
Reference source not found],[Error: Reference source not found].
7
8

Động mạch dây chằng tròn
Động mạch mũ đùi sâu
Động mạch nuôi xương
Động mạch mũ
đựi ngũai
Hình 1.6: Mạch máu nuôi dưỡng cho cổ và chỏm xương đùi
(Trích từ [Error: Reference source not found])
Ý nghĩa lâm sàng: vùng mấu chuyển xương đựi cú hệ mạch máu phong phú, vì
vậy khi gãy LMCXĐ thường liền xương nhanh, ít bị khớp giả.
1.1.5. Cấu trúc xương vùng mấu chuyển và đầu trên xương đùi
Nhìn sauNhìn trước
Các động mạch lưới
Trên
Trước
Dưới
Các động mạch lưới
Trên
Sau
Dưới
Động mạch mũ đùi trong
8
9
Vùng mấu chuyển và cổ xương đùi chủ yếu là xương xốp, vỏ xương quanh
mấu chuyển mỏng hơn rất nhiều so với vỏ thân xương đùi, nhưng có khả năng
chịu tải trọng cao gấp 2 - 3 lần trọng tải cơ thể, vỡ cú cấu trúc đặc biệt của cỏc

Reference source not found].
Trong cấu trúc của hệ thống cỏc bố xương có 1 điểm yếu, đú chớnh là
"Tam giác Ward", chính là điểm giữa cổ xương đùi, nơi mà cỏc bố xương chịu
lực không đan qua, điểm này yếu ở mọi lứa tuổi do cấu trúc.
Theo Scheerlinck, tại tâm chỏm sự giao thoa của cỏc bố xương tạo một khối
cầu đường kính khoảng 2cm có độ rắn chắc lớn hơn 3 lần so với vùng xương
ngoại vi của chỏm [Error: Reference source not found].
Ở người cao tuổi cỏc bố xương thưa và mất dần đi nên ở vùng mấu chuyển
trở nên giòn và dễ gãy; với chỉ một chấn thương nhẹ [Error: Reference source
not found],[Error: Reference source not found].
1.1.6. Vai trò của vùng mấu chuyển trong cơ sinh học khớp háng
Vùng mấu chuyển có nhiều cơ to khoẻ bám vào mấu chuyển lớn, mấu
chuyển đảm bảo chức năng trong việc nâng đỡ khung chậu và phần trên cơ thể
giúp cho sự vận động khớp háng được linh hoạt. Biên độ vận động khớp háng
như sau:
+ Gấp / Duỗi : 120
0
/0
0
/20
0

+ Dạng / Khép : 60
0
/0
0
/50
0
+ Xoay trong / Xoay ngoài: 30
0

0
để
phẫu thuật viên lựa chọn cho từng bệnh nhân cụ thể [Error: Reference source not
found].
1.2. Các yếu tố nguy cơ và cơ chế chấn thương gõy góy liờn mấu chuyển ở
người cao tuổi
1.2.1. Tuổi
Tuổi tác là yếu tố nguy cơ hàng đầu. Sau 50 tuổi, số lượng gãy LMC tăng
1,5 lần khi tuổi tăng 5 năm. Nguyên nhân là do người già dễ bị trượt ngã, khối
lượng khoáng xương bị giảm nhiều, xương trở nên giòn và dễ gãy sau một chấn
thương nhẹ [Error: Reference source not found],[Error: Reference source not
found]. Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới, người cao tuổi được tính từ
tuổi nghỉ hưu (60 tuổi). Các nghiên cứu về sinh lý phát triển và lão hóa của hệ
xương cho biết, thường từ tuổi 70 trở lên [Error: Reference source not found],
[Error: Reference source not found], có những thay đổi rõ rệt mang tính bệnh lý
gây giảm sức bền và khả năng chịu lực; không những tăng nguy cơ gãy xương mà
còn ảnh hưởng nhiều tới độ vững chắc của các phương tiện kết xương (Biểu đồ
1.1).
Biểu đồ 1.1: Mối liên quan giữa tuổi và sồ lượng gãy LMC ở một số quốc gia
trên thế giới ( Trích từ [Error: Reference source not found]).
Nghi
ên
cứu
trên
100.
000
ngư
ời/n
ăm
Bán đảo Scandinavie

xương
đùi do
tai nạn
(
1000
người /
năm )
Nữ
Nam
Tuổi
12
13
Biểu đồ 1.2: Tỷ lệ gãy đầu trên xương đùi liên quan đến tuổi tác và giới tính
( Trích từ [Error: Reference source not found],[Error: Reference source not
found])
Bệnh loãng xương gặp nhiều ở phụ nữ tuổi mãn kinh; vì vậy tỷ lệ gãy
LMC của phụ nữ cao hơn rất nhiều so với nam giới. Theo Guyton, tỷ lệ gãy
LMC giữa nữ và nam là 3 : 1 [Error: Reference source not found]. Các nghiên
cứu của hội loãng xương quốc tế cho biết tỷ lệ loãng xương - gãy xương ở châu
Á sẽ tăng hơn gấp nhiều lần so với châu Âu trong thập kỷ 2010 - 2050 [Error:
Reference source not found], [Error: Reference source not found], [Error:
Reference source not found]. Trong quá trình điều trị gãy xương cho người cao
tuổi, điều trị bổ trợ chống loãng xương và phòng tránh gãy xương lần 2 là
những khâu không được bỏ qua.

Ảnh 1.1. Góy
LMCXĐ lần 2 do không được diều trị bổ trợ chống
loóng xương
* Phân độ loãng xương:
Năm 1970, dựa vào sự tiêu đi của cỏc bố xương, đọc trên phim X-quang

ụtụ, xe máy, ngã cao… Ngược lại, gãy LMCXĐ ở người cao tuổi xảy ra sau
một chấn thương nhẹ: ví dụ trượt chõn ngã đập hông xuống sàn nhà. Đó là
hậu quả của bệnh loãng xương.
1.3. Đặc điểm về bệnh lý và tổn thương giải phẫu bệnh.
Gãy LMCXĐ là một tổn thương bệnh lý nặng và hay xảy ra ở người cao
tuổi; gập ở nữ giới nhiều hơn nam giới. Tỷ lệ Nữ / Nam theo các nghiên cứu từ
2:1 đến 8:1[Error: Reference source not found] .
Do đặc điểm vùng mấu chuyển có nhiều cơ to khoẻ bám vào, nờn khi gãy
xương thường di lệch nhiều.
Vùng mấu chuyển được cấp máu rất dồi dào, nên liền xương dễ dàng.
Mặc dù xương gãy không được nắn chỉnh giải phẫu thì quá trình liền xương vẫn
diễn ra trong thời gian bình thường [Error: Reference source not found], [Error:
Reference source not found]. Tuy nhiên, xương gãy sẽ can lệch, ngắn chi, gây
đau khi vận động làm ảnh hưởng đến chức năng của bệnh nhân. Tỷ lệ không liền
xương hoặc hoại tử chỏm rất thấp, dưới 1%.
Vấn đề nguy hiểm nhất hay gặp trong gãy LMCXĐ ở người cao tuổi đó là
các biến chứng do nằm lâu: loột do tỳ đố, viờm tắc mạch, viêm phổi do ứ đọng,
…dẫn tới tỷ lệ tử vong rất cao.
Về tổn thương giải phẫu bệnh: vùng mấu chuyển xương đùi là một khối
xương xốp, khi gãy có thể tạo nên các đường gãy rất đa dạng, tùy theo lực và cơ
chế gây chấn thương; ngoài ra còn phụ thuộc vào cả mức độ loãng xương. Trong
y văn ta vẫn thường sử dụng cụm từ "gãy LMCXĐ" để chỉ cỏc góy vựng mấu
chuyển, nhưng trong thực tế đường gãy có thể là:
 Gãy xuyên mấu chuyển (gãy vụn)
15
16
 Gãy liên mấu chuyển (gãy đơn giản)
 Gãy nền cổ (dạng gãy đặc biệt).
Chớnh vì vậy đã có nhiều cách phân loại đã được nghiên cứu và đưa ra
áp dụng. Nhưng chưa có cách phân loại nào mô tả hết được các dạng gãy của

1.5. Phân loại góy vựng mấu chuyển.
Trong hơn 60 năm qua, đã có nhiều cách phân loại khác nhau cho góy liờn
mấu chuyển xương đùi, như phân loại của Evans (1949); Boyd và Griffin
(1949) Ramadier (1956); Decoulx và Lavarde (1969); Ender (1970); Tronzo
(1973); Jensen cải tiến cách phân loại của Evans (1975); Deburge (1976);Briot
(1980);
1.5.1. Phân loại của Evans (1949).
Evans đã đưa ra cách phân loại đơn giản, được sử dụng rộng rãi trong cộng đồng
các nước nói tiếng Anh dựa trên sự vững chắc hoặc không vững chắc của các
kiểu gãy và đã chia theo khả năng nắn chỉnh chuyển từ kiểu gãy không vững có
thể trở thành kiểu gãy vững [Error: Reference source not found].
17
18
Hình 1.9: Phân loại gãy của Evans [Error: Reference source not found]
[Error: Reference source not found].
- Loại I: Góy liờn mấu chuyển không di lệch.
- Loại II: Gãy rời liên mấu chuyển.
- Loại III: Góy liờn mấu chuyển, mất sự chống đỡ phía sau do vỡ 3 mảnh
mấu chuyển lớn.
- Loại IV: Góy liờn mấu chuyển mất sự chống đỡ ở giữa do vỡ rời mấu
chuyển bé.
- Loại V: Kết hợp kiểu 3 và kiểu 4.
- R : Kiểu góy xiờn chộo đảo ngược.
Loại I, II được coi là gãy vững còn III, IV, V là gãy không vững. Là bước
tiến bộ trong phân loại, theo lý thuyết thì độ không vững tăng dần từ III đến V
tuy nhiên trong thực tế phân biệt 3 loại gãy này không thật rõ ràng hơn nữa đối
với loại góy xuyờn chộo đảo ngược, Evans không rõ ràng trong xếp loại, cũng
không nhấn mạnh tầm phức tạp của loại gãy này.
1.5.2. Phân loại của AO/ASIF (1981-1987).
Mỹller và nhóm AO (1981 – 1987), đã đưa ra cách phân loại mới, dựa

A1: Là loại gãy vững dễ nắm chỉnh.
A2: Là loại gãy không vững, đặc biệt là A2-3.
A3: Là loại gãy rất không vững dễ di lệch, khó nắn chỉnh, hay di lệch
khép.
Tùy vào trường phái và kinh nghiệm của phẫu thuật viên mà áp dụng cách
phân loại khác nhau. Chúng tôi thấy cỏch phõn lọai của AO cho cỏc góy vựng
mấu chuyển khỏ rừ dàng, dễ áp dụng, nên chúng tôi cũng áp dụng trong nghiên
cứu này.
1.6. Điều trị góy liờn mấu chuyển
1.6.1. Các phương pháp điều trị bảo tồn
- Phương pháp bó bột (Whitmann, chống xoay)
- Phương phỏp kéo liên tục (Steimann, Bửehler)
- Phương phỏp không cố định (Shaftan)
Ngày nay, phương pháp điều trị bảo tồn gãy LMC duy nhất ; có ít nhiều
hiệu quả còn tồn tại đó là phương pháp kéo liên tục [Error: Reference source not
found]. Phương pháp này chỉ còn được áp dụng ở những cơ sở không có điều
kiện mổ kết hợp xương hoặc tạm thời trong khi chờ đợi phẫu thuật thực thụ.
Phương pháp sử dụng dụng cụ cố định ngoài, nên được coi là phương pháp điều
trị bảo tồn (xuyên đinh qua da, dưới gây tê tại chỗ), được chỉ định cho những
trường hợp quá già yếu, không còn khả năng đi lại và không còn khả năng phẫu
thuật. Tỷ lệ biến chứng: nhiễm trùng chân đinh, thủng chỏm xương đùi, di lệch
20
21
khép và cứng gối khá cao [Error: Reference source not found],[Error: Reference
source not found],[Error: Reference source not found].
1.6.2. Các phương pháp điều trị phẫu thuật
Nắn chỉnh và cố định xương bên trong:
Các phương pháp nắn chỉnh và cố định xương bên trong có thể chia
thành hai nhóm:
 Cố định ngoài ống tủy

đinh cố định toàn bộ khối thân xương vào cổ chỏm. Độ dài của đinh có nhiều
cỡ, đinh mở góc ra ngoài 7
0
. Đầu xa có chốt ngang chống xoay…
Đinh gamma dùng để cố định cỏc góy LMC thuộc nhóm A2-(2,3) và
A3-(1.2.3)[Error: Reference source not found],[Error: Reference source not
found].
Đinh Ender, ngày nay không còn được sử dụng nữa do có nhiều biến
chứng [Error: Reference source not found],[Error: Reference source not found],
[Error: Reference source not found] [Error: Reference source not found],[Error:
Reference source not found] [Error: Reference source not found].
22
23
Hình 1.12: Kết xương bằng đinh Gamma[Error: Reference source
not found].
 Phương pháp thay khớp nhân tạo: Là khuynh hướng mới được áp
dụng, có thể thay khớp bán phần hoặc toàn phần với mục đích tạo sự vững
chắc về cơ học ngay cho các trường hợp gãy LMC quá vụn, khó có thể cố
định bằng các phương pháp kết hợp xương thông dụng; giúp bệnh nhân vận
động sớm, tránh phải mổ lại nhiều lần vì dụng cụ kết hợp xương có thể bị
hỏng, tụt. Nhưng cũng gây nhiều biến chứng như: Trật khớp, góy thân xương
đùi, mũn-thủng ổ cối, lỏng chuôi khớp[Error: Reference source not found]…
23
24

Hình 1.13: Thay khớp [Error:
Reference source not found].
1.7. Các vấn đề còn gây tranh cãi trong điều trị góy liờn mấu chuyển.
- Thay khớp hay kết hợp xương?[Error: Reference source not found]
- Kết hợp xương bằng phương tiện nào?[Error: Reference source not

thô sơ đến hiện đại; sự cung cấp luôn luôn chậm hơn so với thông tin nghiên cứu
25